Sepelvaltimotautitapahtumien ilmaantuvuus on vähentynyt ja ennuste parantunut FINAMI-tutkimuksen tuloksia 1993-2007

Vaikka maamme sepelvaltimotautikuolleisuus on vähentynyt 1970-luvun alun huippuvuosista noin 85 %, on sepelvaltimotauti edelleen yksi tärkeimpiä kansanterveysongelmiamme. Vuosittain maamme sairaaloissa hoidetaan noin 17 000 akuuttia sepelvaltimotautikohtausta ja sen lisäksi joka vuosi kuolee sepelvaltimotautiin noin 6 000 henkilöä joko sairaalan ulkopuolella tai matkalla sairaalaan (1). Viime aikoina akuutin sepelvaltimotautikohtauksen taudinkuva näyttää jonkin verran muuttuneen, ja tauti on siirtynyt vanhempiin ikäluokkiin, entistä enemmän myös naisiin (2,3). Diagnostiset kriteerit ovat samoin muuttuneet ja diagnostiikassa käytettävät merkkiaineet ovat tulleet jatkuvasti herkemmiksi (4,5). Akuutin sepelvaltimotapahtuman hoitokäytäntö on tullut aktiivisemmaksi, minkä voidaan olettaa parantavan sairastuneiden ennustetta. Samaan aikaan maailmalla on julkaistu ristiriitaisia arvioita sepelvaltimotapahtumien esiintyvyyden kehityssuunnista. Joissakin raporteissa on hieman provokatiivisestikin arvioitu sydäninfarktin olevan katoava sairaus (6), mutta toisaalla on herätetty huoli siitä, että sepelvaltimotautikuolleisuuden lasku voisi olla pysähtymässä, erityisesti nuoremmissa ikäluokissa (7). Syynä suotuisan kehityksen pysähtymiseen voisi olla väestön lihominen ja siihen liittyvä epäsuotuisa riskitekijäkehitys.

Edellä esitetyn perusteella on ilmeistä, että on olemassa jatkuva tarve seurata sepelvaltimotautikohtausten esiintyvyyttä ja ennustetta väestössä. Vain siten voidaan saada luotettava kuva taudin esiintyvyysmuutoksista sekä arvioida ennaltaehkäisy- ja hoitotoimien mahdollisia vaikutuksia. Suomessa sepelvaltimokohtausten esiintymistä on seurattu standardoituja tiedonkeruumenetelmiä käyttävillä infarktirekistereillä, jotka antavat luotettavan kuvan esiintyvyysmuutoksista myös taudin kliinisten diagnoosikriteerien muuttuessa. Viimeksi infarktirekisterituloksia on esitelty Suomen Lääkärilehdessä vuonna 2007 (8). Tämän artikkelin tarkoituksena on kuvata tuoreimmat tulokset sepelvaltimokohtausten ilmaantuvuudesta ja ennusteesta neljällä alueella Suomessa vuosina 1993-2007. FINAMI-alueiden yhdistetyt tulokset on hiljattain julkaistu englanninkielisessä artikkelissa (9). Tässä suomenkielisessä artikkelissa keskitymme kuitenkin tutkimusaluekohtaisiin tuloksiin.

Aineisto ja menetelmät

FINAMI-infarktirekisteri ja sen menetelmät on kuvattu aiemmin Suomen Lääkärilehdessä (8). Rekisterin tavoitteena on kerätä tiedot kaikista seuranta-alueiden väestöissä esiintyvistä kliinisesti oireisista sepelvaltimotautitapahtumista (sydäninfarkti, epästabiili angiina tai sepelvaltimotautikuolema). Monitorointialueita olivat Turun kaupunki, Kuopion kaupunki, Joensuun kaupunki ja eräät lähiympäristön maaseutualueet (Ilomantsi, Juuka, Lieksa) sekä Oulun kaupunki. Oulussa on kerätty tiedot vuosilta 1993, 1997, 1999 ja 2001-2007. Muilta alueilta on käytettävissä tiedot kaikilta vuosilta, paitsi Kuopiossa ja Pohjois-Karjalan maaseutu-alueilla ei rekisteröity vuotta 1998 eikä Turussa vuosia 1999 ja 2005. Yli 75-vuotiaiden sepelvaltimotapahtumat on kattavasti rekisteröity vuodesta 1995 eteenpäin, mutta Turussa on rekisteröity vain parittomina päivinä syntyneet. Analyyseja varten Turun tämä ikäluokka on kerrottu kahdella. FINAMI-alueiden väestöpohja vähintään 35-vuotiaiden ikäryhmässä oli rekisteröintijakson puolivälissä vuonna 2000 yhteensä 182 000 henkilöä. Samana vuonna Pohjois-Karjalan tutkimusalueella 59 % (n = 27 536) väestöstä asui Joensuun kaupungissa ja 41 % edellämainituilla maaseutu-alueilla. On kuitenkin syytä huomata, että vuonna 2005 Tuupovaaran ja Kiihtelysvaaran kunnat liitettiin Joensuun kaupunkiin ja siitä eteenpäin niistä tulevat tapaukset luetaan Joensuun tapauksiksi.

FINAMI-rekisterin ensisijaiset tiedonlähteet tapausten tunnistamisessa olivat sairaaloiden lähetediagnoosit, poistodiagnoosit ja kuolintodistukset. Koulutetut rekisterihoitajat keräsivät yhteistyössä rekisterilääkärien kanssa tiedot sairauskertomusasiakirjoista, kuolintodistuksista ja ruumiinavauskertomuksista käyttäen tarkoitukseen suunniteltua sähköistä tiedonkeruulomaketta. Paikallisista rekisterikeskuksista kerätty data lähetettiin määrävälein Terveyden ja hyvinvoinnin laitokseen, jossa se tarkistettiin loogisuus- ym. virheiden suhteen ja liitettiin yhteiseen tietokantaan. Rekisteröinnin täydellisyys tarkistettiin vuosittain tekemällä ristiintarkistus Tilastokeskuksen kuolinsyyrekisterin ja sairaaloiden hoitoilmoitusrekisterin kanssa. Ristiintarkistuksessa todetut, FINAMI-rekisteristä puuttuvat tapaukset toimitettiin paikalliselle rekisteriryhmälle, joka tarkisti sairauskertomustiedot ja arvioi tapaukset tutkimusprotokollan mukaisesti.

Tapaukset luokiteltiin oireiden, sydänlihasvaurion merkkiaineiden, sarjaelektrokardiografian (EKG) ja kuolemaan päättyneissä tapauksissa ruumiinavauslöydösten ja sepelvaltimotautihistorian perusteella viiteen diagnostiseen luokkaan vuonna 2003 julkaistun kansainvälisen suosituksen mukaisesti (10): 1) varma infarkti tai sepelvaltimotautikuolema; 2) todennäköinen infarkti tai sepelvaltimotautikuolema; 3) mahdollinen infarkti tai sepelvaltimotautikuolema; 4) pitkittynyt rintakipu; 5) ei infarktia. Tilastoanalyyseissä käsiteltiin pääsääntöisesti kategorioita 1-3 yhdistettynä. Yhden tapahtuman aikaikkuna oli 28 vuorokautta oireiden alusta. Vakavimpia sinä aikana todettuja löydöksiä käytettiin diagnostisen luokittelun perusteina. Infarkti katsottiin ensimmäiseksi, jos sairauskertomus- tai kuolintodistusasiakirjoista ei löytynyt merkintää aiemmasta kliinisesti todetusta infarktista. 28 päivän kohtaustappavuus määriteltiin kuolemaan johtaneiden tapahtumien prosenttiosuutena kaikista tapahtumista. Kuolema katsottiin sairaalan ulkopuoliseksi, jos potilas menehtyi ennen ensiavun saapumista, kuljetuksen aikana tai sairaalan ensiapupoliklinikalla. Ensiapupoliklinikalta eteenpäin siirretyt mutta myöhemmin menehtyneet katsottiin sairaalakuolemiksi.

Tilastolliset menetelmät

Sepelvaltimotapahtumien esiintyvyys ilmaistiin 100 000 asukasta kohti ja ikävakioitiin 5-vuotisikäryhmittäin suoralla menetelmällä Euroopan standardiväestöön. Nimittäjänä käytetyt vuosittaiset väestötiedot saatiin väestörekisteristä. 95 %:n luottamusvälit laskettiin perustuen binomijakauman normaaliapproksimaatioon. 28 päivän kohtaustappavuus ikävakioitiin 5-vuotisikäryhmittäin käyttäen standardina WHO:n MONICA-projektin infarkti- ja aivohalvausrekistereihin kirjattujen potilaiden ikäjakaumia. Sepelvaltimotapahtumien ja kohtaustappavuuden kehityssuunnat estimoitiin käyttäen Poisson- ja logistisia regressiomalleja, joissa selittäjänä oli vuosi.

Tulokset

Tutkimusjakson 1993-2007 aikana todettiin FINAMI-alueiden vähintään 35-vuotiaassa väestössä yhteensä 24 905 akuuttia sepelvaltimotautitapahtumaa, joista 15 776 oli ensimmäisiä. Ensimmäisten tapahtumien jakauma alueittain ja sukupuolittain on esitetty taulukossa 1. Kaikista sepelvaltimotapahtumista 11 564 (46,4 %) johti kuolemaan 28 vuorokauden sisällä oireiden alusta.

Ikävakioitu sepelvaltimotautikuolleisuus väheni merkitsevästi kaikilla tutkimusalueilla (kuvio 1). Keskimääräinen vuosittainen vähenemä vaihteli miehillä Pohjois-Karjalan 3,3 %:sta Turun 5,1 %:iin. Naisilla vastaava vaihtelu oli Pohjois-Karjalan 3,1 %:sta Kuopion 6,2 %:iin. Ensikohtausten ilmaantuvuus pieneni vähemmän kuin kuolleisuus (kuvio 2). Vähenemistä havaittiin kuitenkin kaikilla alueilla, mutta miehillä se ei saavuttanut tilastollista merkitsevyyttä Turussa eikä Oulussa. Naisilla tilastollinen merkitsevyys jäi saavuttamatta Oulussa.

Akuutin sepelvaltimotapahtuman 28 päivän kohtaustappavuus pieneni merkitsevästi molemmilla sukupuolilla kaikilla muilla alueilla paitsi Pohjois-Karjalassa (kuvio 3). Pääosa kohtaustappavuuden vähenemisestä näyttää tapahtuneen 2000-luvun puolella ja näyttää olevan seurausta kohtaustappavuuden vähentymisestä sairaalaan hengissä ehtineillä potilailla. Keskimääräiset vuosittaiset muutosprosentit sairaalahoitoon hengissä ehtineiden potilaiden 28 päivän kohtaustappavuudessa olivat miehillä Turussa -8,0 %, Oulussa -8,4 %, Kuopiossa -5,2 % ja Pohjois-Karjalassa +0,6 %. Naisilla vastaavat muutosprosentit olivat Turussa -7,7 %, Oulussa -9,8 %, Kuopiossa -9,4 % ja Pohjois-Karjalassa -1,2 %.

Pohjois-Karjalan aineistosta analysoimme erikseen maaseutu- ja kaupunkialueiden sairastuvuutta ja kuolleisuutta. Satunnaisvaihtelun vähentämiseksi vuosien 1995-2007 aineisto yhdistettiin näissä analyyseissa. Tulokset osoittavat, että sepelvaltimotautikuolleisuus oli molemmilla sukupuolilla merkitsevästi suurempaa Pohjois-Karjalan maaseudulla (Ilomantsi, Juuka ja Lieksa) kuin Joensuussa (kuvio 4). Maaseutualueilla sekä kohtaustappavuus että sairaalaan ehtimättä kuolleiden osuus olivat suuremmat (kuvio 5).

Pohdinta

Tutkimuksemme osoitti, että FINAMI-alueiden asukkaiden sepelvaltimotautikuolleisuus on edelleen laskenut ajanjaksolla 1993-2007. Ensimmäisten sepelvaltimotautikohtausten ilmaantuvuuden kehitys on myös aleneva, joskin laskun nopeus oli selvästi pienempi kuin kuolleisuuden laskun. 28 päivän kohtaustappavuus on pienentynyt voimakkaasti ja pääosa muutoksesta näyttää tapahtuneen 2000-luvulla ja sairaalaan hengissä ehtineillä potilailla. Pohjois-Karjalan maaseutualueilla sepelvaltimotautikuolleisuus on yleisempää kuin Joensuussa. Maaseutualueilla myös kohtaustappavuus oli suurempi kuin Joensuussa, mikä näytti johtuneen siitä, että maaseutualueiden potilaista suurempi osuus menehtyi kohtaukseensa ehtimättä sairaalaan. Löydös oli erityisen selvä miehillä, mutta samansuuntainen myös naisilla. Maaseutu- ja kaupunkialueiden erilaisuus on saattanut osaltaan vaikuttaa myös siihen, että ilmaantuvuuden ja kohtaustappavuuden vähenemät olivat Pohjois-Karjalassa pienempiä kuin muilla tutkimusalueilla.

Tuloksemme ovat sopusoinnussa kansainvälisen kirjallisuuden kanssa, jossa on varsin yhdenmukaisesti useista länsimaista raportoitu vähenevä trendi kuolleisuudessa ja ilmaantuvuudessa sekä pienenevä kohtaustappavuus (3,11). Ilmaantuvuuden hitaampi väheneminen tutkimuksessamme johtunee osittain troponiinien käyttöönotosta, joka tapahtui Suomen sairaaloissa pääosin 1990-luvun lopussa. Troponiinit ovat aiempaa herkempiä sydänlihasvaurion merkkiaineita ja niiden avulla todetaan useampia infarkteja (12). Kohtaustappavuuden aleneminen puolestaan johtunee ainakin osittain aktiivisemmasta hoitokäytännöstä, koska erityisen vahvasti se näkyy sairaalahoitoon hengissä ehtineillä potilailla. Esimerkiksi kahden vuorokauden sisällä sepelvaltimotautitapahtuman alusta tehtyjen pallolaajennusten tiedetään selvästi lisääntyneen tutkimusjaksomme aikana (13).

Kirjallisuudessa on kuitenkin esitetty huoli siitä, että nuorimmissa ikäluokissa sepelvaltimotautikuolleisuuden väheneminen saattaisi olla pysähtymässä tai kääntymässä nousuun väestön lihomisen ja diabeteksen yleistymisen takia (7). FINAMI-alueilla hidastumiseen viittaavaa ei ollut havaittavissa tämän tutkimuksen tarkastelujaksolla. On kuitenkin selvää, että tapausmäärät nuorissa ikäluokissa ovat pieniä eikä tutkimuksemme tilastollinen voima todeta vähenemisen mahdollista hidastumista ole kovin hyvä. Uuden huolenaiheen meillä muodostaa veren kolesterolipitoisuus, joka FINRISKI 2012 -väestötutkimuksen perusteella näyttää hieman nousseen (14). Mikäli tällainen kehitys jatkuu, se epäilemättä ennen pitkää heijastuu myös sepelvaltimotautisairastuvuuteen ja -kuolleisuuteen. Hiljattain julkaisemiemme ennustemallien mukaan on kuitenkin todennäköistä, että akuuttien sepelvaltimotautitapahtumien ilmaantuvuuden pieneneminen jatkuu tulevaisuudessakin, eikä edes väestön ikärakenteen vanheneminen näytä lisäävän absoluuttisia tapausmääriä (9).

Tutkimuksemme vahvuuksia ovat 1) väestöpohjainen tiedonkeruu, jossa on kerätty tiedot kaikista tutkimusalueiden väestöissä esiintyneistä sepelvaltimotapahtumista, sekä 2) suuri, yhtenäisin kriteerein luokiteltu tapausmäärä, joka mahdollistaa kehityssuuntien luotettavan arvioinnin. Merkittävin rajoitus on rekisteröinnin aiheuttamasta työmäärästä johtuva tiedonkeruun suppeus, mikä on pakottanut jättämään pois useita periaatteessa tärkeitä yksityiskohtia. FINAMI-data ei esimerkiksi mahdollista ST-nousuinfarktin ja ei-ST-nousuinfarktin erottamista toisistaan. Kirjallisuudessa on raportoitu sairastuvuuden vähenemisen koskevan erityisesti ST-nousuinfarktia, kun sen sijaan ei-ST-nousuinfarktin esiintyvyys lienee jonkin verran jopa lisääntynyt (15). Toinen rajoitus on ollut tiedonkeruun keskittyminen kaupunkiväestöihin. Ainoastaan Pohjois-Karjalassa oli mahdollista toteuttaa rekisteröinti myös rajatuilla maaseutu-alueilla. Käytännössä kuntaliitokset ovat saattaneet jonkin verran laimentaa maaseutu-kaupunkieroja. Vuonna 2005 Joensuun kaupunkiin liitettiin Tuupovaaran ja Kiihtelysvaaran kunnat, jotka ovat maaseutu-alueita mutta joiden tapaukset tulevat mukaan Joensuun tapausmääriin vuodesta 2005 eteenpäin.

Yhteenvetona toteamme sepelvaltimokuolleisuuden ja ensikohtausten ilmaantuvuuden vähentyneen sekä kohtausten ennusteen parantuneen ajanjaksolla 1993-2007. Tämä johtunee sekä ennaltaehkäisyn että varsinkin hoidon tehostumisesta. Pohjois-Karjalan tulokset viittaavat kuitenkin huomattaviin alue-eroihin yhdenkin keskussairaalapiirin sisällä. Maaseutualueiden asukkaiden viiveettömään hoitoon pääsyyn ja hoitoon hakeutumiseen tulisikin jatkossa kiinnittää enemmän huomiota.

FINAMI-tutkimus on saanut taloudellista tukea Sydäntutkimussäätiöltä.

Kiitämme FINAMI rekisterihoitajia heidän keskeisestä panoksestaan tiedonkeruussa. Turku: Tuija Vasankari ja Kristiina Lahtonen; Oulu: Pia Ojala; Kuopio: Päivi Kiljander ja Pirjo Kylmäoja; Pohjois-Karjala: Jaana Lankinen ja Sari Lamminsalo.

Tästä asiasta tiedettiin

Suomen keski-ikäisen väestön sepelvaltimotautikuolleisuus on laskenut 1970-luvun alun huippuvuosista noin 85 %.

Akuuttien sepelvaltimotautikohtausten taudinkuva, diagnostiset kriteerit ja sydänlihasvaurion biologiset merkkiaineet ovat jatkuvasti muuttuneet, mikä vaikeuttaa taudin esiintymismuutosten objektiivista arviointia.

Akuuttien sepelvaltimokohtausten hoito on muuttunut selvästi aktiivisemmaksi, minkä voi olettaa heijastuvan myös ennusteeseen.

Tämä tutkimus opetti

Sepelvaltimotautikuolleisuuden väheneminen on jatkunut ripeänä ajanjaksolla 1993-2007 kaikilla tutkimusalueilla. Myös ensikohtausten ilmaantuvuus on pienentynyt, mutta vähemmän kuin kuolleisuus.

28 vuorokauden kohtaustappavuus on vähentynyt selvästi. Pääosa vähenemisestä näyttää tapahtuneen sairaalahoitoon hengissä ehtineillä potilailla.

Pohjois-Karjalan maaseutualueilla kuolleisuus oli korkeampaa kuin Joensuussa. Maaseutualueiden potilaista myös suurempi osa menehtyi kohtaukseensa sairaalaan ehtimättä.