Seulonnan merkitys rintasyövän toteamisessa

Suomessa noin joka kymmenes nainen sairastuu elämänsä aikana rintasyöpään. Nykyisin maassamme todetaan uusia rintasyöpiä vuosittain yli 3 800. Vaikka uusien rintasyöpätapausten määrä jatkuvasti kasvaa, on kuolleisuus pysynyt vuosikymmenet tasaisena, ja on noin 800 tapausta vuodessa (1).

Tärkeimmät taudin ennusteeseen vaikuttavat tekijät ovat edelleenkin kasvaimen koko ja levinneisyys leikkaushetkellä (2). Taudin varhainen toteaminen, kasvaimen biologisten ominaisuuksien tunteminen ja solunsalpaajahoidon kehittyminen ovat parantaneet potilaan ennustetta. Toisaalta säästävän leikkauksen ja vartijaimusolmuketekniikan käyttöönotto ovat keventäneet rintasyövän kirurgista hoitoa (3,4,5).

Mammografiaan perustuvalla seulonnalla tarkoitetaan lakisääteistä, naisille ilmaista, joka toinen vuosi suoritettavaa rintojen kuvausta. Epäilyttävät löydökset ohjataan radiologiseen paksuneulabiopsiaan, kirurgiseen biopsiaan tai leikkaushoitoon. Suomessa valtakunnallinen seulontamammografia aloitettiin 50-59-vuotiaille naisille vuonna 1987, ja myöhemmin seulonnan piiriin on useissa kunnissa kutsuttu myös 60-64-vuotiaat ja jopa 40-74-vuotiaat naiset (3,6,7).

Nykyisin noin joka viides rintasyöpä löytyy mammografiaseulonnassa. Vastikään on julkaistu yhteenveto koko Suomen mammografiaseulonnan tuloksista (8). Yli 1,5 miljoonasta seulontamammografiaan osallistuneesta vain 0,65 % lähetettiin kirurgiseen jatkotutkimukseen, ja yli puolelta heistä löytyi rintasyöpä (8). Omassa sairaalassamme selvitimme aikaisemmin mammografiaseulonnan vaikutusta kirurgian poliklinikan kuormitukseen ennen seulonnan aloittamista ja sen jälkeen (9). Totesimme, että seulonnasta lähetettiin vuosina 1990 ja 1995 noin 20 naista/100 000 asukasta kirurgiseen biopsiaan, ja noin puolelta heistä löytyi syöpä. Alkuvaiheessa mammografiaseulonta lisäsi kirurgian poliklinikan kuormitusta noin 30 % (9). Tässä tutkimuksessa selvitimme laajemmin vuosien 1987-2002 seulonnan vaikutusta rintasyövän löytymiseen ja hoitoon keskussairaalamme alueella.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Mikkelin keskussairaalan väestöpohja on noin 105 000 asukasta. Tutkimukseen otettiin mukaan kaikki potilaat, joille tehtiin rintasyövän vuoksi anestesiaa vaativa leikkaus keskussairaalassa vuosina 1987-2002. Syöpätapausten löytämiseksi tutkittiin leikkaus- ja anestesiayksikön hoitopäiväkirjat, pyydettiin sairaalan tietokonekeskuksesta toimenpide- ja diagnoosinumeroihin perustuva haku sekä analysoitiin Suomen Syöpärekisterin ja Väestörekisterin tiedostot.

Sairauskertomuksista kerättiin lähetetiedot (seulonta), preoperatiiviset tiedot (oireet ja diagnostiikka), operatiiviset tiedot (leikkauksen suorittaja, leikkausmenetelmä, hoitoaika ja komplikaatiot), kasvaimen biologiset tiedot ja liitännäishoidot (säde-, hormoni- ja solunsalpaajahoito). Suomen Radiologiyhdistyksen mammografiatyöryhmältä saatiin valtakunnalliset seulontamammografiaa koskevat tiedot ajalta 1993-2000 (Dean, Peter B., henkilökohtainen tiedonanto).

Tutkimusaikana tehtiin sairaalassamme 823 naiselle rintasyöpäleikkaus. Potilaiden keski-ikä oli 61 ± 13 vuotta (vaihteluväli 27-93 vuotta). Potilaista 120 (15 %) tuli lakisääteisessä mammografiaseulonnassa tehdyn löydöksen perusteella (ikäryhmä 50-59-vuotiaat) ja 134 (16 %) oli seulontaikäisiä, mutta syöpä löytyi seulontakertojen välillä tai potilas ei ollut osallistunut seulontakuvaukseen. Nämä kaksi ryhmää muodostivat seulontaan kutsuttujen tutkimusryhmän (n = 254, 31%). Todellisia seulontakertojen välillä ilmaantuvia syöpiä, (ns. intervallisyöpiä) ei eroteltu omaksi ryhmäkseen, koska taannehtivassa tutkimuksessa emme pystyneet tätä luotettavasti tekemään.

Kaikki verrokkipotilaat (n = 569, 69 %) olivat kokonaan seulontaiän ulkopuolelta (ikä alle 50 tai yli 59 vuotta).

Potilaista 174 (21 %) oli alle 50-vuotiaita, 254 (31 %) oli 50-59-vuotiaita ja 395 (48 %) oli yli 59-vuotiaita. Yhteensä 389 potilaalta otettiin poliklinikkakäynnin yhteydessä ohutneulanäyte. Lisäksi 183 potilaalta otettiin paksuneulanäyte joko kirurgian poliklinikalla tai röntgenissä (n = 150), ja 391 potilaalta otettiin myös kirurginen biopsia.

Kaikista leikkausnäytteistä tehtiin mikroskooppinen tutkimus ja kasvaimet luokiteltiin TNM-luokituksen mukaisesti. Patologian tiedoista saatiin kainalon imusolmukestatus, kasvaimen histologinen luokitus, gradus, hormonireseptorimääritys ja valikoidusti vuodesta 1996 lähtien HER-2/neu-onkogeenin määritys. Jääleiketutkimusta käytettiin, mikäli syöpädiagnoosia ei ollut ennen leikkausta määritetty. Tutkimusajan alkuvaiheessa tehtiin palpoitumattomista muutoksista (38 %) preoperatiivinen lankamerkkaus joko kaikututkimusta tai mammografiaa apuna käyttäen. Leikkausmenetelmänä käytettiin joko rintaa säästävää leikkausta eli resektiota (n = 272) tai rinnan poistoleikkausta eli ablaatiota (n = 551). Kainalorasva imusolmukkeineen poistettiin patologille näytteeksi. Vartijaimusolmukemenetelmää alettiin käyttää vasta vuonna 2001.

Ryhmien välinen ero analysoitiin ristiintaulukoinnilla ja tilastollinen merkitsevyys Pearsonin khi²-testillä. Studentin t-testiä käytettiin ryhmien keskiarvojen vertailuun. Kaikki tilastolliset testit suoritettiin SPSS 11.5 -ohjelmalla. Pisimmillään potilaiden seuranta aika oli 18 vuotta (keskimääräinen seuranta-aika oli 6,7 ± 4,5 vuotta).

TULOKSET

Seulontaikäisiä (50-59-vuotiaita) rintasyöpäpotilaita oli kaikista alueemme uusista rintasyöpäpotilaista vain vajaa kolmannes (kuvio 1). Tutkimusaikana ei seulonnassa löytyneiden rintasyöpien prosenttiosuus juurikaan kasvanut kaikista löydetyistä rintasyövistä (kuvio 1). Lakisääteisen seulonnan avulla löytyi vain 120 (15 %) syöpää 16 vuoden aikana, ja seulonnan ulkopuolelta löytyi seulontaikäisiltä potilailta 134 (16 %) syöpää joko oireiden vuoksi tai seulonnasta ei ollut sairauskertomuksessa merkintöjä. Edelleenkin kyhmy rinnassa oli tärkein potilaan oire hakeuduttaessa hoitoon (n = 507, 62 %). Harvinaisempia rintasyövän oireita olivat kipu rinnassa (29 potilasta), erite nännistä (13 potilasta), mastiitti (5 potilasta) tai ihottuma (6 potilasta). Oireettomia potilaita, joilla tuumori tai mikrokalkit näkyivät vain mammografiassa tai kaikututkimuksessa, oli 225 (27 %).

Etelä-Savon sairaanhoitopiirin alueen lakisääteisen mammografiaseulonnan tulokset ovat melko yhdenmukaiset koko maan vastaavien lukujen kanssa (taulukko 1). Kaikista seulontaan kutsutuista naisista noin 90 % tuli kuvauksiin, uusintakuvaus tehtiin noin 3 %:lle naisista ja kirurgiseen tai nykyisin radiologiseen koepalan ottoon lähetettiin puoli prosenttia kaikista osallistuneista. Yli 60 prosentilta näistä naisista löytyy nykyisin rintasyöpä (taulukko 1).

Seulontaikäisten potilaiden säästävien leikkausten määrä ja rintasyövän leviäminen eivät eronneet merkittävästi verrokkiryhmästä (taulukko 2). Syövän leviämisessä kainaloon ei myöskään ollut eroja, tosin varsinaisista seulonnassa löytyneistä syövistä vain 20 % oli levinnyt kainalon imusolmukkeisiin. Seulontaan kutsuttujen potilaiden syövät olivat useammin histologisesti varhaisvaiheen syöpiä (DCIS) kuin verrokkiryhmän syövät, mutta muu histologinen luokittelu ei eronnut ryhmien välillä (taulukko 3). Seulontaan kutsuttujen syövät olivat myös kooltaan pienempiä, mutta estrogeeni- ja progesteronireseptorin pitoisuudessa tai erilaistumisessa ei ollut eroja ryhmien välillä (taulukko 3).

Vuodesta 2000 lähtien olemme käyttäneet mahdollisuuksien mukaan radiologista stereotaktista paksuneulabiopsiaa seulonnassa löytyvien syöpien kirurgisessa diagnostiikassa. Epäilyttävistä seulontamuutoksista otettiin vuosina 2000-02 yhteensä 73 stereotaktista paksuneulabiopsiaa, ja näistä löytyi 36 syöpää (49 %). Uusi paksuneulabiopsia jouduttiin ottamaan epäilyttävistä, mutta histologisesti hyvänlaatuisista muutoksista 8 kertaa (11 %), ja vain yksi syöpä löytyi myöhemmin tässä ryhmässä. Ohutneulabiopsioita otettiin vajaalta puolelta kaikista potilaista. Yhteensä 106 (27 %) potilaan ohutneulanäyte todettiin aluksi hyvänlaatuiseksi (luokka I-III), vaikka myöhemmin leikkauksessa todettiinkin syöpäkasvain.

POHDINTA

Tutkimuksemme osoittaa, että lakisääteisessä mammografiaseulonnassa löydetään vain viidennes uusista rintasyövistä, kun kohderyhmänä on 50-59-vuotiaat naiset. Seulonnasta lähetetään 20-30 naista 100 000 asukasta kohti vuosittain sairaalamme alueella kirurgiseen tai radiologiseen biopsiaan, ja runsaalta puolelta heistä löytyy rintasyöpä. Seulonnan ansiosta rintasyöpä todetaan yhä useammin varhaisvaiheessa. Turun seudulla vuosina 1987-94 uusista rintasyöpätapauksista jopa 66 % todettiin T1-asteisina (7,10). Koko aineistossamme T1N0-asteisten rintasyöpien osuus oli 47 % ja seulonnassa löytyneiden rintasyöpien 70 %.

Omassa aineistossamme edelleen 60 % kaikista rintasyövistä löytyi tunnettavan kyhmyn avulla ja "radiologisia" syöpiä oli vain 30-40 %. FinOHTAn raportissa on vastikään pohdittu seulonnan laajentamisen kansantaloudellisia ja -terveydellisiä vaikutuksia (6). Tärkein odotettavissa oleva hyöty seulonnan laajentamisesta lienee rintasyöpäkuolleisuuden väheneminen ja hoidon keventyminen. Haittoja ovat väärät positiiviset seulontalöydökset, lisääntynyt säderasitus ja erityisesti lisääntyneet kustannukset kuntataloudelle. Tutkijat arvioivat seulonnan laajentamisen (60-69-vuotiaat) keskimääräiset kustannukset säästettyä elinvuotta kohti olevan noin 6 100 euroa (6). Yhden rintasyöpäkuoleman estämiseksi olisi tarpeen tehdä 1 800 seulontatutkimusta (ns. NNT-luku).

Seulontaan kutsutuilta potilailta löytyneen rintasyövän histologinen kuva ja aggressiivisuus eivät eronneet merkitsevästi verrokkiryhmästä. Klemin ym. turkulaisessa aineistossa duktaalinen invasiivinen syöpä oli yleisempi kliinisissä kasvaimissa, kun taas lobulaarista syöpää esiintyi enemmän seulonnassa löytyneissä syövissä (7,10). Omassa aineistossamme emme löytäneet tätä histologista eroa, mutta varhaisvaiheen syöpiä löytyi enemmän seulontaan kutsuttujen ryhmästä. Ilmeisesti varhaisempi syövän toteaminen mammografian avulla (kasvaimen pienempi koko) selittää ainakin osan seulonnassa löytyneiden syöpien paremmasta ennusteesta (11). Syöpäsolujen jakaantumisnopeus ja erilaistumisaste ovat myös erilaisia muutoin kuin seulonnassa löytyneisiin syöpiin verrattuna, mikä parantaa ennustetta (11). Omien tulostemme lisäksi useissa muissa tutkimuksissa on osoitettu, että seulonnassa löytyvät syövät ovat pienempiä, ne eivät ole levinneet niin usein kainaloon ja ovat paremmin erilaistuneita kuin kliiniset syövät (7,11,12,13). Seulonnassa löytyvät syövät eroavat myös HER-2/neu-onkogeenin ilmentymän suhteen kliinisistä syövistä, ja erityisesti seulontojen välillä diagnosoiduista syövistä (ns. intervallisyövät) (13).

Stereotaktisen paksuneulanäytteen käyttöönotto on huomattavasti vähentänyt myös omassa sairaalassamme kirurgisen avobiopsian tarvetta. Nykyisin avobiopsia tehdään vain, jos radiologisesti epäilyttävästä tuumorista ei paksuneulanäytteen avulla saada diagnoosia. Radiologista paksuneulabiopsiaa käyttämällä pystytään melko luotettavasti poissulkemaan pahanlaatuiset kasvaimet ja menetelmä on huomattavasti luotettavampi kuin ohutneulabiopsia. Rintasyövän hoito on muuttunut rintaa säästävämpään suuntaan. Se on tiimityötä, johon osallistuvat kirurgi, patologi, radiologi, onkologi, syöpähoitaja ja fysioterapeutti. Omassa aineistossamme kuitenkin vain kolmannes rintasyöpäleikkauksista tehtiin säästävällä tekniikalla. Yhtenä syynä tähän on erityisesti vanhempien potilaiden haluttomuus matkustaa säästävän leikkauksen jälkeiseen sädehoitoon. Nykyisin sairaalamme säästävien leikkausten määrä on noin 40 %. Tutkimuksemme osoittaa, että 50-59-vuotiaiden seulontatutkimuksessa löydetään vain vajaa neljännes kaikista diagnosoiduista rintasyövistä. Edelleenkin kyhmy rinnassa on tärkein rintasyövän oire.