Sikiön kolmiulotteisen kaikututkimuksen ongelmalliset rajat
Lääketiedettä vai kaupallista viihdettä?

Kaikututkimus on lääkärin tärkein obstetrinen apuväline. Kuten monta muutakin lääketieteen menetelmää, sitä alettiin käyttää apuna kliinisessä työssä ilman selvää käsitystä saadusta hyödystä. Kukaan ei kuitenkaan kiistä obstetrisen kaikututkimuksen merkitystä varhaisraskauden ongelmien, sikiön epämuodostumien, sikiön kasvun häiriöiden, monisikiöisyyden sekä etisen istukan havaitsemisessa. Saadusta hyödystä näiden ongelmien yhteydessä on myös kvantitatiivisia arvioita, tosin enimmäkseen vain epämuodostumadiagnostiikasta.

Kolmiulotteinen (3D) ja lähes reaaliaikainen liikkuva kolmiulotteinen (4D) kaikututkimus, jota on laajemmin ollut tarjolla maailmalla noin 10 vuoden ajan, on potilaan kannalta ilmeeltään erilainen kuin kaksiulotteinen menetelmä. 3/4D-tutkimuksesta maallikkokin saa helpommin visuaalisen käsityksen sikiön ulkonäöstä, liikkeistä ja käyttäytymisestä (kuvat 1 ja 2). Lisäksi on jonkin verran näyttöä siitä, että 3/4D-tekniikka lisää joidenkin sikiön rakenteiden kuvantamistarkkuutta ja helpottaa mm. niskapoimumittausta (1,2). Mielenkiinto 3/4D-kuvantamiseen on voimakkaasti stimuloinut laitekehitystä, joka on tuottanut medisiinisesti arvokkaita erikoistekniikkoja mm. sikiön sydämen ominaisuuksien tutkimusta ja erilaisia tilavuusmittauksia varten (3,4). Toistaiseksi 3/4D-tekniikan antamasta lisähyödystä sikiön rakenneseulonnoissa ei ole kunnollista tietoa.

3/4D-menetelmien lääketieteellisen hyödyntämisen oheen on joka puolella maailmaa ilmaantunut menetelmän muuta käyttöä. Taustalla on odottavan perheen mielenkiinto tulevaa lasta kohtaan: halutaan nähdä sikiön ulkonäkö, ilmeet, liikkeet ja usein tietää tulevan lapsen sukupuoli. Monissa maissa tällaisen sikiökuvauksen suorittavat muut kuin sikiödiagnostiikkaan perehtyneet henkilöt, usein jopa kokonaan ilman lääketieteellistä koulutusta. Näin on syntynyt yhä laajeneva kaupallinen toiminta, jolle ei ole selkeitä lääketieteellisiä aiheita ("boutique, elective, fetal keepsake, entertainment ultrasonography"). Tämän ilmiön haittoja ja rajoja on alettu pohtia länsimaissa ja useat tieteelliset yhdistykset ja terveydenhuoltoa ohjaavat tahot ovat esittäneet asiaa koskevia suosituksia ja näkemyksiä. Varsinaisia tieteellisiä tutkimuksia ilmiön taustoista ja seurauksista on kuitenkin erittäin vähän.

Tässä artikkelissa termillä "lääketieteellinen kaikututkimus" tarkoitetaan sitä, että tutkimus sisältää sikiön terveydentilan ja obstetrisen tilanteen lääketieteellisen arvioinnin, ja termillä "kaupallinen kaikututkimus" sitä, että tällaista arviointia ei tapahdu ja tehdään pelkästään sikiön kasvojen, ilmeiden ja liikkeiden sekä sukupuolen kuvaus ilman lääketieteellistä aihetta.

Halusimme tällä tutkimuksella kartoittaa syitä ja taustatekijöitä, miksi Suomessa halutaan hakeutua yksityissektorin obstetriseen 3/4D-tutkimukseen ja miten realistisia ovat äidin odotukset tämän tutkimuksen hyödystä. Samoin halusimme tietää, mikä merkitys on tutkimuksesta saaduilla dokumenteilla myöhemmin raskauden aikana.

Aineisto ja menetelmät

Yksityisessä lääkärikeskuksessa tehtiin kyselytutkimus kaikille naisille, jotka hakeutuivat 3/4D-kaikututkimukseen raskauden 19.-29. viikkojen aikana. Ennen tutkimuksen alkua potilaalta pyydettiin suostumus osallistumiseen. Potilas vastasi kysymyksiin ennen kaikututkimusta. Jäsennellyllä lomakkeella kysyttiin hänen käsityksiään kaikututkimuksen periaatteista ja diagnostisesta tarkkuudesta sekä syytä nimenomaan 3/4D-tutkimukseen hakeutumiseen. Kahden kuukauden seuranta-aikana tutkimukseen saatiin 76 peräkkäistä perhettä. Yksikään perhe ei kieltäytynyt tutkimuksesta. Kyselyyn vastaava nainen sai keskustella kysymyksistä puolisonsa kanssa, eikä vastauksissa erotella naisen ja puolison osuutta. Kuukausi myöhemmin 50:lle satunnaisesti valitulle perheelle lähetettiin lisäkysely, jossa tiedusteltiin kaikututkimuksesta saatujen dokumenttien myöhempää käyttöä.

3/4D-tutkimus kesti noin 30 minuuttia. Se sisälsi sikiön ja istukan koon ja rakenteen yksityiskohtaisen tutkimuksen, liikkeiden ja hengitysliikkeiden toteamisen sekä kohtu- ja napavaltimoiden ja ductus venosuksen dopplertutkimukset. Lisäksi mitattiin kohdunkaulan pituus. Euroopan ultraääniseurojen yhdistyksen EFSUMB:n suositusten mukaan sikiön kasvoja ja liikkeitä seurattiin vain siinä määrin, mitä tarvitaan poikkeavuuksien poissulkemiseksi (5). Sama tutkija teki kaikki tutkimukset. Tutkimuksen hinta oli 230 euroa, josta sairausvakuutus korvasi potilaalle 34 euroa. Perhe sai halutessaan tutkimuksesta paperikuvat ja DVD-tallenteen.

Tutkituista 76 raskaudesta 88 %:ssa 3/4D-tutkimuslöydös luokiteltiin normaaliksi. Neljässä tapauksessa havaittiin 3/4D-tutkimuksessa sikiön rakenteellinen poikkeavuus. Yhdessä tapauksessa saatiin jälkikäteen tieto siitä, että normaaliksi luokitellulla sikiöllä paljastui neonataalivaiheessa synnynnäinen sairaus (sappitieatresia).

Tulokset

Tutkittujen naisten ikä oli 29,9 vuotta (20-39 v) ja 54 % heistä oli ensi kertaa raskaana. Niskapoimumittaus oli suoritettu 11.-13. viikoilla 74 raskaudessa ja 2D-seulontakaikututkimus 19.-23. viikoilla 68 raskaudessa (90 %). Valtaosassa tutkimustilanteista (90 %) puoliso oli mukana ja osassa (16 %) myös perheen aikaisempia lapsia.

Syyksi 3/4D-kaikututkimukseen hakeutumiseen ilmoitettiin useimmin halu varmistaa, onko kaikki raskaudessa normaalisti. Lähes kaikki potilaat raportoivat useita syitä tutkimukseen. Kukaan ei vastannut, että syynä oli yksinomaan halu nähdä sikiön kasvot ja ilmeet tai saada pelkästään tietää sikiön sukupuoli. 76 perheestä 5 ei missään tapauksessa halunnut saada tietoa tai viitettä tulevan lapsen sukupuolesta. Päätös pyytää tai jättää pyytämättä tieto sikiön sukupuolesta oli kaikissa tapauksissa naisen ja puolison yhteinen. Yksi nainen ei halunnut nähdä sikiötä, koska hän halusi jättää tämän positiiviseksi otaksumansa kokemuksen tapahtuvaksi synnytyksen jälkeen.

Kaikututkimuksen periaatteet tunsi noin puolet (53 %) vastaajista. Samoin vajaa puolet heistä (47 %) otaksui, että melkein kaikki sikiön epämuodostumat voidaan todeta tässä tutkimuksessa. Ennen 3/4D-tutkimusta 78 % naisista oli joskus ajatellut mahdollisuutta, että tutkimus paljastaa sikiön epämuodostuman, mutta he kaikki pitivät tätä tilannetta omalla kohdallaan erittäin epätodennäköisenä. 62 % naisista oli keskustellut asiasta puolison kanssa.

42 perhettä (84 %) vastasi kaikututkimuksesta saatujen dokumenttien myöhempää käyttöä koskevaan jälkitiedusteluun. Yksi odottavista naisista ei ollut halunnut itse katsoa tallenteita, mutta oli näyttänyt niitä puolisolle. Kaikki muut olivat kuukauden seuranta-aikana katselleet tallenteita useita kertoja. Valtaosa naisista (74 %) oli näyttänyt tallenteita myös muille kuin oman perheen jäsenille, kuten sukulaisille ja ystäville. 48 % (95 %:n LV 32-64 %) naisista ajatteli, että 3/4D-tallenteilla oli positiivinen vaikutus heidän asennoitumiseensa raskautta kohtaan ja 52 % piti näitä tallenteita ainoastaan dokumentoituna muistona tutkimuksesta. Yksi odottava nainen vastasi saavansa henkistä lohtua tallenteista odottaessaan vaikeasti sairasta lasta, jonka ongelma oli paljastunut 3/4D-tutkimuksessa. Yksi vastaajista ajatteli, että tallenteet voivat vähentää synnytyksen jälkeisen masennuksen riskiä, koska lapsi on tullut konkreettiseksi ja näkyväksi persoonaksi jo raskauden aikana. Neljä vastanneista 42 perheestä piti DVD-tallennetta ja kuvia epäselvinä ja vain osittain havainnollisina.

Pohdinta

Puhtaasti kaupallisia 3/4D-sikiötutkimuksia ilman lääketieteellistä tarkoitusta ei Suomessa tietääksemme tehdä. Yksityissektorin tutkimukset tekee aina alaan perehtynyt lääkäri. Oma aineistomme osoitti, että kaupallisen tutkimuksen piirteet eivät ole keskeisessä asemassa tai ainakaan ainoita syitä tilanteessa, jossa perhe hakeutuu 3/4D-tutkimukseen. Aineistomme potilaat maksoivat itse pääosan tutkimuksen hinnasta ja hakivat tutkimuksen yksiköstä, joka oli perehtynyt nimenomaan sikiödiagnostiikkaan. Tällöin aineistoon saattoi valikoitua perheitä, joissa oltiin erityisen kiinnostuneita raskauteen liittyvistä terveydellisistä asioista, eivätkä pelkkä uteliaisuus ja positiivisen elämyksen hakeminen olleet yhtä keskeisiä tekijöitä. Samoin voi olettaa, että ainakin osa aineistomme perheistä oli tietoisia siitä keskustelusta, mitä maailmalla käydään 3/4D-sikiötutkimuksen aiheista, eikä halunnut vastauksissaan korostaa tilanteeseen liittyviä henkilökohtaisia (paramedisiinisiä) toiveitaan.

Halu nähdä sikiön ulkonäkö ja liikkeet tuli esille yhtenä osasyynä yli puolella vastanneista. Tutkimuksen elämyksellistä puolta ilmentää puolison ja muidenkin perheenjäsenten mukanaolo. Tärkeintä oli kuitenkin saada tieto, onko raskaudessa kaikki hyvin. Yli puolet vastaajista tunsi kaikututkimuksen periaatteet ja suurella osalla heistä oli kohtalaisen hyvä ennakkokäsitys tutkimuksen diagnostisesta tarkkuudesta. Tulos on yllättävän hyvä ja kuvaa ehkä sitä, että aineisto saattoi poiketa keskimääräisestä raskaana olevasta väestöstä. Toisaalta, vaikka tutkimuksen keskeinen syy oli raskautta uhkaavan ongelman poissulku, poikkeavan löydöksen mahdollisuutta ei etukäteen pidetty omalla kohdalla mahdollisena eikä siihen varauduttu.

Valtaosa näistä naisista oli jo käynyt julkisen terveydenhuollon tavanomaisessa 2D-rakennekaikututkimusseulonnassa. Halu vielä tämän jälkeen investoida 3/4D-tutkimukseen voi ilmaista epäluottamusta tai negatiivista kokemusta aikaisempaa tutkimusta kohtaan, tietoa tai luuloa siitä, että on olemassa "vielä parempi" sikiön tutkimuskeino, tai sitä, että perheenlisää odottavassa väestössä odotetaan sikiötutkimuksilta jotain enemmän kuin mitä rutiinijärjestelmä tarjoaa. Jo tässä pienessä aineistossamme korostui tarve rutiinirakenneseulonnan laadun arviointiin ja -tarkkailuun, vaikkakin suuri oikeiden epämuodostumalöydösten osuus 3/4D-tutkimuksessa oli todennäköisesti enemmän sattumaa kuin todellista diagnostista tasoeroa 2D-tutkimukseen nähden. Uudet STM:n ohjeet korostavat monia sikiöseulontoihin liittyviä laatunäkökohtia, ja tulevaisuudessa voi odottaa julkisen sektorin rakenneseulontojen diagnostisen tarkkuuden paranevan (6). Tällöin perheiden halu hakeutua lääketieteellisistä syistä myöhempiin kaikututkimuksiin voi vähentyä.

Sikiön sukupuolen halusi tietää 57 % perheistä. Tuoreessa Yhdysvalloissa tehdyssä tutkimuksessa todettiin, että tyytymättömyys aikaisempaan informaatioon sikiön sukupuolesta oli tärkein syy hakeutua uuteen kaikututkimukseen (7). Sama tutkimus paljasti, että muita tyytymättömyyden syitä olivat epäystävällinen henkilökunta, liian nopeasti tehty seulontatutkimus ja epäselvät, laadultaan huonot kuvat sikiöstä. On syytä muistaa, että osa perheistä ei edelleenkään halua tietää tulevan lapsen sukupuolta ennen synnytystä ja että sikiön sukupuolta koskeva pettymys voi pahimmillaan johtaa perinataalisen hoidon laiminlyönteihin ja obstetrisiin komplikaatioihin (8). Euroopan ultraääniseurojen yhdistyksen EFSUMB:n kanta on, että sukupuoli voidaan ilmoittaa, mikäli perhe näin haluaa eikä sukupuolen määritys pidennä tutkimusaikaa. Toistaiseksi merkittävin havainto sikiön sukupuolen määrityksen vaikutuksesta liittyy syntyvän lapsen sukupuolen valintaan kehitysmaissa, jossa tapahtuu selektiivistä tyttösikiöiden abortoimista (9).

Normaaliraskauden kaikututkimuksella sinänsä on positiivinen vaikutus äiti-sikiökiintymyssuhteeseen ja äidin raskaudenaikaiseen terveyskäyttäytymiseen (10,11). Joissakin tutkimuksissa on havaittu 3/4D-kuvantamisen vaikutus voimakkaammaksi kuin 2D-kuvauksen (10,12), joissakin taas eroja ei ole todettu (11,13).

Tutkimuksia 3/4D-kuvauksen dokumenttien käytöstä ja niiden merkityksestä perheelle ei ole. Omassa aineistossamme dokumenttien myöhempi käyttö oli yllättävän laajaa. Vastausten perusteella voi myös otaksua, että ainakin osalla naisista dokumenteilla oli kiintymyssuhdetta lisäävää vaikutusta ja siten positiivista merkitystä raskauden kannalta. Vuonna 2005 American Institute of Ultrasound in Medicine suhtautui kielteisesti perheelle jaettavien dokumenttien tuottamiseen. Euroopassa on otettu kanta, että niitä voidaan tuottaa, mikäli tämä ei pidennä tutkimusaikaa (5). Oma kokemuksemme näistä dokumenteista oli myönteinen, mutta lisää tietoa seurauksista tarvitaan ainakin tilanteista, joissa havaitaan sikiön poikkeavuus.

Kaupallinen kaikututkimus ilman lääketieteellistä aihetta aiheuttaa ylimääräisiä kustannuksia. Ylimääräisen enenergia-altistuksen aiheuttama kudosvaurioriski on ilmeisesti erittäin pieni, mutta koska erityisesti 4D-menetelmästä ei ole riittävästi kokemuksia ja tutkimuksia, riskiä ei voi pitää täysin olemattomana. Turhien kustannusten ohella suurin haitta kaupallisista kaikututkimuksista on väärä turvallisuuden tunne silloin, kun sikiöllä onkin poikkeavuus, jota ei todeta tai johon ei oteta kantaa, sekä turha huolestuminen, kun tutkimuksessa ei saada esille kaikilta osin maallikolle selkeää näkymää sikiöstä.

Monet tieteelliset järjestöt ja viranomaiset ovat ohjeillaan pyrkineet linjaamaan sikiön 3/4D-tutkimuksia. Kaupallista kaikututkimusta pidetään ohjeissa epäasiallisena ja mahdollisesti vaarallisena. Tämä ei ole estänyt kaupallisten tutkimusten yleistymistä joka puolella maailmaa. Kehitystä on turha yrittää pysäyttää, ellei ilmaannu nykyistä vahvempaa näyttöä ilmiön todellisista vaaroista. Ainoa keino olisi kriminalisoida kaupallinen kaikututkimus, mutta se ei Suomessa liene mahdollista. Kansaneläkelaitos tarkisti helmikuussa 2009 obstetristen kaikututkimusten sairausvakuutuskorvattavuutta (14). Korvaus annetaan vain sikiöseulonta-asetuksen mukaisista tutkimuksista sekä niistä tutkimuksista, joihin on selvä lääketieteellinen aihe. Sairausvakuutuskorvauksella tapahtuva säätely on jo nyt merkitykseltään vähäinen, eikä korvauksen poistaminen käsittääksemme oleellisesti vähennä kaupallisen 3/4D-tutkimuksen leviämisen uhkaa. Kansaneläkelaitoksen sinänsä oikeasuuntaisen linjauksen voi kuitenkin toivoa ohjaavan sekä potilaita että yksityissektorin tutkimuksia tekeviä lääkäreitä järkevään, lääketieteellisesti perusteltuun 3/4D-tekniikan käyttöön.

Aiheellisen ja aiheettoman - lääketieteellisen ja kaupallisen - 3/4D-tutkimuksen rajanveto on vaikeaa. Kuten oma aineistommekin osoitti, yksityissektorin tutkimusten taustalla oli samanaikaisesti sekä lääketieteellisiä että ei-lääketieteellisiä syitä. Selvää lienee, että mikäli tutkimuksen tekee lääketieteellisesti kouluttautumaton henkilö, tutkimuksen negatiivisten seurauksien riski kasvaa ilman selvää lääketieteellistä hyötyä. Perusteltavissa ei ole myöskään se, että sikiö altistetaan pitkälle tutkimukselle turhaan, ilman diagnostista tarkoitusta. Julkinen sikiöseulontajärjestelmä joutuu luultavasti ennemmin tai myöhemmin noteeraamaan sen jännitteen, joka vallitsee nykyisten lääketieteellisinä pidettyjen (rakenneseulonta, 2D, lääketieteelliset aiheet) ja kaupallisten (osa 3/4D-tutkimuksen piirteistä, elämykset, sukupuoli) näkemyksien välillä. Naisen ja perheen halu saada 3/4D-tutkimuksen informaatio ja kokea tämä tutkimus on tosiasia, jota ei pitäisi suoralta kädeltä pitää turhana ja tuomittavana. Maallikolle ymmärrettävällä visuaalisella kuvalla uudesta perheenjäsenestä voi olla positiivista merkitystä, koska kiinnostus ja sitoutuminen ovat myös raskauden ennustetekijöitä. 3/4D-laitteet yleistyvät, paranevat ja halpenevat, ja osa sikiön seulonnanomaisista rakennetutkimuksista (luusto, pinta-anatomia, raajat) saadaan jo nyt parhaiten 3/4D-menetelmällä. Mielestämme seulontajärjestelmässä tulisi vakavasti pohtia, millä tavoin ja missä laajuudessa 3/4D-tutkimuksen ominaisuuksia ja maallikon kannalta havainnollista informaatio-arvoa voitaisiin käyttää seulontojen yhteydessä. Jos tämä on mahdollista vaarantamatta potilasta ja lisäämättä kustannuksia, seurauksena on potilastyytyväisyyden ja ehkä myös diagnostisen tason paraneminen. Samalla tarve hankkia myöhempiä, "täydentäviä" tutkimuksia häviää. Käytettiinpä mitä tekniikkaa tahansa, rakenneseulonnan tärkein asia on kuitenkin diagnostinen taso ja sitä kautta saavutettava potilaiden luottamus tutkimukseen.

Puhtaasti kaupallista 3/4D-tutkimusta ei pitäisi sallia Suomessa. Onneksi ainakin tässä - tosin valikoituneessa - suomalaisessa aineistossa perheet näyttivät ymmärtävän 3/4D-tutkimuksen tärkeimmän tarkoituksen, joka on sikiön terveydentilan tutkiminen.

Tästä asiasta tiedettiin

- Kaupallisia ja lääketieteellisiä sikiön kolmiulotteisia kaikukuvauksia tehdään yhä enemmän joka puolella maailmaa.

- Syitä, miksi tutkimukseen hakeudutaan, on tutkittu tieteellisesti vähän.

Tämä tutkimus opetti

- Lääketieteelliset syyt ovat keskeisiä hakeuduttaessa 3/4D-tutkimukseen.

- Halu nähdä sikiö, tietää sukupuoli ja saada tutkimuksesta positiivinen kokemus olivat myös osasyinä yli puolella perheistä.

- Tutkimuksesta saaduilla tallenteilla on positiivista vaikutusta perheen suhtautumiseen raskauteen.