Suomessa oli vuonna 1998 ylemmän erityiskorvausryhmän lääkkeisiin oikeutettuja glaukoomapotilaita 57 365 (1). Glaukoomalääkkeistä maksettiin sairausvakuutuskorvauksia 62,8 miljoonaa markkaa, mikä on noin 3 % erityiskorvattavista lääkkeistä maksetuista korvauksista. Keskimääräinen kustannus vuosittain yhtä glaukoomapotilasta kohden oli 1094 markkaa. Glaukooman hoidossa on siis kyse suurista potilasmääristä ja merkittävistä kustannuksista. Kustannukset ovat tulevaisuudessa vieläkin suuremmat, koska glaukoomapotilaiden määrän on laskettu kasvavan 70 000:een vuoteen 2005 mennessä (Tuulonen Anja, Silmälääkäriyhdistyksen vuosikokous 2.1.2001).

Glaukoomalääkityksen aloittamiseen vaikuttavat silmän anatomian, silmänpaineen, näkökentän ja näköhermon tilan lisäksi muun muassa sukuanamneesi ja potilaan ikä sekä saatavilla olevien lääkkeiden määrä ja laatu. Useimmiten lääkitystä aloitettaessa vauriot eivät vielä ole suuria ja silmänpaine on verraten helposti hallittavissa. Glaukooman monivivahteisuuden vuoksi on mielenkiintoista tarkastella vallitsevaa lääkityskäytäntöä kokonaisuutena.

Uusien lääkkeiden, paikallisesti käytettävän hiilihappoanhydraasin estäjän (dortsoliamidi), alfa2-adrenergisten agonistien (brimonidiini) ja prostaglandiinianalogien (latanoprosti) tultua markkinoille on aloituslääkitystä jouduttu arvioimaan uudelleen. Näistä kaksi ensin mainittua lääkettä laskevat silmänpainetta vähentämällä kammionesteen muodostusta, prostaglandiinianalogi taas lisää uveoskleraalista ulosvirtausta.

Vuonna 1998 Euroopan glaukoomayhdistys on antanut ohjeeksi hoidon aloittamisen beetasalpaajalla. Beetasalpaajat (timololi, betaksololi) ovat sivuvaikutuksistaan huolimatta hyvin siedettyjä. Jos silmänpaineen lasku ei ole riittävä tai tulee sivuvaikutuksia, on seuraavana vaihtoehtona joko alfa2-agonisti (brimonidiini), prostaglandiinianalogi (latanoprosti) tai paikallisesti käytettävä hiilihappoanhydraasin estäjä (dortsoliamidi). Kolmantena vaihtoehtona voisi kokeilla adrenaliinia tai pilokarpiinia, ja vasta sen jälkeen tulee kyseeseen yhdistelmähoito (3). Brimonidiini ja dortsoliamidi tuntuvat olevan sopiva aloituslääke potilaille, jotka eivät siedä beetasalpaajaa (2). Nykykäytäntö on useimmiten, että potilas tiputtaa yhden silmätipan aamuin ja illoin tai kaksi eri silmätippaa aamuin ja illoin.

Suomalainen glaukooman käypä hoito -ohje on työryhmän valmisteltavana, ja se valmistunee tänä vuonna.

Uusien lääkkeiden tullessa markkinoille hoitokäytännöt usein muuttuvat. Hoitokäytännön muutos kuvastaa tavallaan vallalla olevan hoidon aktiivisuutta. Kustannuskehityksen ennakoimiseksi on tärkeää tietää, missä määrin tällaista lääkehoidon vaihtuvuutta tapahtuu Suomessa. Niinpä selvitimme, miten aloitushoitokäytäntö on muuttunut viime vuosien aikana, kuinka monelle potilaalle hoito oli aloitettu yhdellä silmätippavalmisteella ja kuinka monelle kahdella silmätipalla tai yhdistelmätipoilla.

AINEISTO

Silmänpainetautipotilaiden lääkityksen vaihtumista ja lääkityskäytäntöä kartoitettiin Kansaneläkelaitoksen rekisterien ja B-todistusten avulla. Tätä tutkimusta varten valittiin satunnaisesti 100 B-todistusta vuodelta 1996 ja 100 vuosilta 1998- 99. Lisäksi tietoja hoidon jatkumisesta saatiin reseptitiedostoista niistä potilaista, joista oli käytettävissä B-todistukset vuodelta 1996. Reseptitiedot poimittiin kolmen kuukauden välein kolme kertaa ajalta 1.10. 1998-31.3.1999. Koko maata edustavassa otoksessa potilaat olivat 50-74-vuotiaita.

TULOKSET

Vuoden 1996 aineistossa glaukooma diagnosoitiin miehillä keskimäärin 66,5 vuoden iässä (34 potilasta) ja naisilla 68,4 vuoden iässä (66 potilasta). Vuosien 1998-99 aineistossa miespotilaiden ikä diagnoosin varmistuessa oli 64,0 vuotta (28 potilasta) ja naisten 63,9 vuotta (72 potilasta) (taulukko 1).

Aineiston jakauma glaukoomatyypeittäin (taulukko 2) vuosina 1996 ja 1999 oli melko lailla samanlainen. Ainoa ero oli se, että vuoden 1999 B-todistuksissa oli sekundaariglaukoomia (7 %), joita vuoden 1996 otoksessa ei ollut yhtään.

Hoito aloitettiin yleisimmin yhdellä silmätipalla sekä vuonna 1996 (82 %) että vuonna 1999 (81 %) (taulukko 3). Yhdistelmäsilmätippojen käyttö aloitushoitona oli vuonna 1996 hieman yleisempää kuin kahden eri silmätipan käyttö (13 % ja 5 %), vuonna 1996 ero oli tasoittunut (10 % ja 9 %).

Lasertrabekuloplastian käyttö aloitushoitona vähentyi tutkimusvuosien välillä: vuonna 1996 sitä käytettiin 14 %:ssa glaukoomahoidoista, vuonna 1999 vain 7 %:ssa.

Aloitustippana käytettiin vuonna 1996 useimmiten beetasalpaajia (68 %) (taulukko 4). Beetasalpaajista tavallisin oli timololimaleaatti (78%) ja toiseksi tavallisin betaksololi (22 %). Kolinergisten silmätippojen osuus vuoden 1996 aloitushoidoista oli 15 %. Vuonna 1999 beetasalpaajia käytettiin aloitushoitona edelleen useimmin (70 %); tavallisin beetasalpaaja oli vieläkin timololimaleaatti (65 %) mutta betaksololin osuus oli kasvanut (35 %). Timololimaleaattivalmisteista yleisimmin oli käytössä Blocanol depot sekä vuosina 1996 että 1999. Uusien prostaglandiinianalogien osuus kaikista aloitukseen käytetyistä silmätipoista vuonna 1999 oli 11 %. Kolinergisilla silmätipoilla oli hoito aloitettu enää 3 potilaalle vuonna 1999, kun vuonna 1996 niitä oli saanut aloitushoidoksi 15 potilasta.

Reseptitiedostosta selviää, että vuonna 1996 lääkityksen yhdellä silmätipalla aloittaneista 54 %:lla oli vuonna 1999 edelleen käytössä sama silmätippa, jolla hoito oli aloitettu. Potilaista 85 % käytti vain yhtä silmätippaa ja 5 %:lle oli lisätty toinen silmätippa. 9 % on joutunut käyttämään kahta eri silmätippaa. Kokonaan lääkitys oli muutettu 1 %:lla potilaista (taulukko 5).

POHDINTA

Erityiskorvattaviin lääkkeisiin oikeutettuja henkilöitä koskeva Kelan rekisteri mahdollistaa mm. lääkehoidon yleisyyden seuraamisen ja reseptilääketiedostosta voidaan saada tietoja käytetyistä lääkkeistä. Näin kattavia arvokkaita tietolähteitä ei monessakaan maassa ole. Käytimme tässä tutkimuksessa näitä koko maan kattavia tietolähteitä glaukooman hoidon selvittämiseen.

Glaukooman hoitolinjat näyttävät jo vuosia pysyneen aika samanlaisina ja vastaavan suosituksia. Kolinergiset silmätipat ovat saaneet väistyä uusien silmätippojen, kuten esimerkiksi prostaglandiinianalogien vallatessa alaa glaukooman hoidossa.

Sekundaariglaukoomien aikaisempaa runsaampi esiintyminen saattaa liittyä harmaakaihileikkausten lisääntymiseen viime vuosina. Vuonna 1996 Suomessa tehtiin 30904 kaihileikkausta, vuonna 1998 jo selvästi enemmän, 36 575.

Glaukooman hoito saattaa toisinaan olla ongelmallista. Useimmiten näyttää kuitenkin siltä, että hoidossa selvitään yhdellä silmätipalla. Tähän tulisi pyrkiäkin glaukoomapotilaan elämänlaatua ja hoitomyöntyvyyttäkin ajatellen. Tämän tutkimuksen valossa nykyinen hoitokäytäntö vaikuttaa tarkoituksenmukaiselta.