Alkuperäis­tutkimus 13/1998 vsk 53 s. 1493

Suhtautuminen alkoholin suurkulutuksen hoitoon terveydenhuollossa

Alkoholin suurkuluttajien mini-interventiohoidosta on lupaavia tutkimustuloksia potilaiden alkoholin kulutuksen vähentämisessä. Kuitenkaan mini-interventiota ei ole laajamittaisesti hyväksytty terveydenhuollon päivittäiseksi toiminnaksi. Pirkanmaalla tehdyn tutkimuksen mukaan alkoholin suurkuluttajat ovat merkittävä potilasryhmä niin perusterveydenhuollossa kuin erikoissairaanhoidossakin, ja terveydenhuollon työnantajat ja työntekijät pitävät näiden potilaiden alkoholiongelman hoitamista tärkeänä. Alkoholinkäyttö myös osataan ottaa puheeksi. Kuitenkin lisätietoja suurkuluttajien tunnistamisesta ja taitoja mini-intervention sisällön hallintaan tarvitaan. Koulutustarvetta on kaikilla terveydenhuollon tasoilla niin lääkäreillä kuin hoitajillakin.

Janne KääriäinenPekka SillanaukeePauli PoutanenKaija Seppä

Alkoholin suurkulutus on merkittävä riskitekijä, joka lisää sekä sairastavuutta että kuolleisuutta (1). Eri mittaustavoin arvioiden Suomessa on 250 000-500 000 alkoholin suurkuluttajaa. Suurkuluttajat käyttävät tutkitusti enemmän terveyspalveluja kuin vähemmän alkoholia käyttävä väestön osa. Alkoholin aiheuttamat suorat haittakustannukset ovat vuodessa 2,8-3,7 miljardia markkaa ja välilliset 9,9-18,1 miljardia markkaa (2). Vakavien alkoholihaittojen ehkäisemiseksi alkoholin suurkulutuksen riittävän varhainen tunnistaminen myös terveydenhuollossa on tärkeää (3,4). Sekundaariprevention kehittäminen päihdeongelmien ehkäisyssä on määritelty keskeiseksi kansanterveystyön haasteeksi sekä WHO:n Euroopan aluetoimiston Euroopan alkoholiohjelmassa että sosiaali- ja terveysministeriön esityksessä kansallisen alkoholiohjelman toimeenpanemiseksi.

Sekundaariprevention keinoista mini-interventio tarjoaa terveydenhuollon toimintoihin hyvin soveltuvan hoitomuodon puuttua alkoholin varhaiseen suurkulutukseen. Mini-interventioon kuuluu a) suurkulutuksen tunnistaminen, b) tiedottaminen alkoholinkäyttöön liittyvistä haitoista, c) motivointi kulutustottumusten muuttamiseksi, d) henkilökohtaisten tavoitteiden asettaminen, e) ohjeiden antaminen tavoitteiden saavuttamiseksi ja f) alkoholinkäytön seuranta (5). Mini-intervention sisältö - RAAMIT (taulukko 1) - on periaatteessa terveydenhuollon henkilökunnan perusosaamista (6). Tutkimuksissa mini-interventio on todettu tehokkaaksi (7,8,9,10,11,12,13,14) ja kustannuksiltaan edulliseksi hoitomuodoksi (4,15). Huolimatta hyvistä tutkimustuloksista Suomessa ja muualla maailmassa käytetään mini-interventiota varhaisen suurkulutuksen hoitomuotona terveydenhuollossa edelleen suhteellisen vähän (6). Syyksi tähän on todettu mm. terveydenhuollon konservatiivisuus, kiire, tiedon puute, vajavaiset taidot, negatiiviset asenteet sekä suhteellisen vähäiset kokemukset sekundaaripreventiivisestä työstä (16,17,18,19).

Koulutustarpeen selvittämiseksi tutkittiin Pirkanmaan sairaanhoitopiirin alueella terveydenhuollon henkilökunnan tietoja, taitoja, asenteita ja valmiuksia suhteessa alkoholin suurkulutukseen ja mini-interventiohoitoon.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä (väestöpohja 436 000 henkilöä) ryhdyttiin vuonna 1996 totetuttamaan koko alueen terveydenhuollon kattavaa mini-interventiotoimintaa (20). Alueella on yliopistosairaala, kolme aluesairaalaa sekä 20 terveyskeskusta, joissa osassa on useita toimipisteitä. Käynnistämisvaiheessa lähetettiin terveydenhuollon henkilöstölle alkutilannetta kartoittava kysely. Kyselylomakkeita postitettiin alueen erikoissairaanhoitoon osastoittain, perusterveydenhuoltoon ja työterveyshuoltoon toimipisteittäin yhteensä 139 toimipisteeseen. Perusterveydenhuollon työterveyshuollon yksiköiden ohella kysely postitettiin kaikille yksityisille työterveysasemille. Kustakin yksiköstä pyydettiin anonyymi vastaus yhdeltä lääkäriltä ja yhdeltä hoitajalta. Kyselylomakkeita lähetettiin yhteensä 473 kappaletta.

Kyselylomakkeessa oli neljäkymmentä stukturoitua kysymystä. Alussa selvitettiin vastaajan sukupuoli, ikä, toimi taikka tehtävä, ammatissa toimimisen kesto ja toimipaikka. Jatkossa tiedusteltiin toimenkuvaa ja päihdepotilaiden kohtaamista ja hoitoa sekä asenteita ja taitoja alkoholinkäytön ottamisessa puheeksi, vastaajien omaa alkoholinkäyttöä, tietoja nykyisistä suurkulutuksen rajoista sekä suurkuluttajien tunnistamiseen liittyvistä asioista sekä oman työpaikan päihdeilmapiiriä ja työnantajan suhtautumista suurkuluttajien hoitoon. Kysymyksissä oli 2-6 vastausvaihtoehtoa.

Kyselylomakkeita palautettiin 39 % (186/473). Toimipisteittäin palautusprosentti oli 51 % (71/139). Joissakin lomakkeissa yksittäisiin kysymyksiin oli vastattu puutteellisesti, mikä pienentää kokonaisvastausmäärää näiden kysymysten kohdalla (n = 149-186). Kyselyn vastauksien analysoinnissa käytettiin BMDP-tilasto-ohjelmaa. Muuttujien keskinäistä riippuvuuden tilastollista merkitsevyyttä testattiin khi2-testillä. Tilastollisen merkitsevyyden rajaksi asetettiin p < 0,05.

Kyselyyn vastanneista oli miehiä 46 (25 %) ja naisia 140 (75 %). Lääkäreitä oli 98 (53 %) ja hoitajia 88 (47 %). Vastaajien keski-ikä oli 43 vuotta (vaihteluväli 26-61 vuotta). Ammatissaan vastaajat olivat toimineet keskimäärin 17 vuotta (vaihteluväli 0,3-35 vuotta). Erikoissairaanhoidon toimipisteistä kyselyyn vastasi 39 % (60/152), perusterveydenhuollosta 44 % (69/157) ja työterveyshuollosta 35 % (57/164).

TULOKSET

Suurkuluttajat terveydenhuollon asiakkaina

Vastanneista 42 % (79/186) piti alkoholia erittäin tai melko usein potilaiden hoitoon hakeutumisen syynä; erikoissairaanhoidossa 55 %, perusterveydenhuollossa 45 % ja työterveyshuollossa 26 % (p < 0,001) (kuvio 1). Päihtyneitä ilmoitti kohtaavansa työssään erittäin tai melko usein 47 % vastanneista; toimipisteittäin ei havaittu merkitseviä eroja. Alkoholin suurkuluttajien katsottiin käyttävän enemmän terveydenhuollon palveluja kuin muiden potilaiden: tätä mieltä oli 85 % vastaajista (93 % erikoissairaanhoidossa, 86 % perusterveydenhuollossa ja 76 % työterveyshuollossa; p < 0,05).

Henkilökunnan asenteet

Potilaiden alkoholinkäytön kysymistä pidettiin mielekkäänä työnä terveydenhuollossa: erittäin tai melko mielekkäänä sitä piti lääkäreistä 64 % (62/97) ja hoitajista 55 % (48/88) (p > 0,05). Mies- ja naisvastaajien tai perus-, työterveyshuollon ja erikoissairaanhoidon välillä ei myöskään havaittu merkitseviä eroja.

Vastanneista 32 % (58/182) oli sitä mieltä, että alkoholiasioista kysyminen on potilaan yksityisasioihin puuttumista, jota vastaaja ei hyväksy; lääkärien ja hoitajien, miesten ja naisten tai perusterveydenhuollon, työterveyshuollon ja erikoissairaanhoidon välillä ei todettu merkitseviä eroja. Toisaalta 38 % (69/182) piti kysymistä täysin hyväksyttävänä (kuvio 2).

Alkoholin suurkulutuksen varhaisen tunnistamisen ja hoidon katsoi soveltuvan melko hyvin, hyvin tai erittäin hyvin omaan toimenkuvaansa 71 % vastanneista (131/185); työterveyshuollossa 95 % (54/57), perusterveydenhuollossa 75 % (51/68) ja erikoissairaanhoidossa 43 % (26/60) (p < 0,001). Vastaajien iän, sukupuolen, toimenkuvan tai ammatissa toimimisen suhteen ei todettu merkitseviä eroja.

Tiedot ja taidot

Alkoholin suurkulutuksen suhteen kertakulutuksen ja viikkokulutuksen (21) riskirajat miehille tunnettiin hyvin. Vastaajista tunsi kertakulutusrajat 89 % (142/159) ja viikkokulutusrajat 75 % (122/162). Naisten riskirajat tunnettiin vieläkin paremmin: kertakulutusrajat tunsi 96 % ja viikkokulutusrajat 90 %.

Vastanneista mini-interventio-termin tunsi 66 % (122/184); lääkärien ja hoitajien tai miesten ja naisten kesken ei todettu merkitseviä eroja. Erikoissairaanhoidossa termin tunsi 47 % vastanneista (28/60), työterveyshuollossa 74 % (42/57) ja perusterveydenhuollossa 78 % (52/67) (p < 0,001).

Vastaajista 68 % (125/185) osaa mielestään ottaa päihdeongelman puheeksi erittäin tai melko hyvin. Toisaalta vain 18 % (32/182) vastanneista piti taitoaan motivoida potilasta haluamaan muutosta juomiseensa erittäin tai melko hyvinä (kuvio 3). Vain 19 % (28/149) uskoi pystyvänsä vaikuttamaan potilaansa juomiseen erittäin tai melko tehokkaasti mini-interventiota käyttäen; vastaajan sukupuolen, iän, toimenkuvan, ammatissa toimimisvuosien tai toimipisteen suhteen ei ollut eroja (kuvio 3).

Mini-interventiohoidon sisällön tunsi kaikista vastanneista erittäin tai melko hyvin 28 % (51/184). Huonosti tai ei lainkaan sisällön tunsi erikoissairaanhoidossa 63 % (38/60), perusterveydenhuollossa 33 % (22/67) ja työterveyshuollossa työskentelevistä 32 % (18/57) (p < 0,01). Sisällön tuntemisessa ei ollut tilastollisesti merkitseviä eroja vastaajan sukupuolen, iän, toimenkuvan tai ammatissa toimimisvuosien suhteen.

Vastaajista 48 % (88/184) oli sitä mieltä, että pelkästään juomamääriä kysymällä voi tunnistaa alkoholin suurkulutuksen. Vastaajista 53 % (94/177) piti alkoholin suurkuluttajien tunnistamista mahdollisena vähintään puolessa tapauksissa yksittäistä laboratorio-osoitinta hyväksikäyttäen. Vastanneista 75 % (140/186) ei tuntenut mitään alkoholin suurkuluttajien tunnistamiseksi kehitettyä kyselytestiä. Audit-kyselyn (22) tunsi 10 % (19/186) vastanneista, Cage-kyselyn (23) tunsi 19 % (35/186) ja Mm-Mast-kyselytestin (24) tunsi 15 % (28/186). Vastanneista 13 % (24/186) tunsi useamman kuin yhden kyselytestin.

Vastaajien alkoholinkulutus

Täysin raittiita viimeksi kuluneen vuoden ajan oli ollut 5 % vastanneista (10/183); sukupuolen, iän, toimenkuvan, ammatissa toimimisvuosien tai toimipisteen suhteen ei ollut merkitseviä eroja. Humalahakuisesti (yli 6 annosta kerralla) ainakin kerran vuodessa ilmoitti juovansa 43 % (79/185) ja viikoittain 3 % (5/185). Humalahakuinen juominen oli miehillä yleisempää kuin naisilla (p < 0,001) ja nuorilla (alle 35-vuotiaat) yleisempää kuin vanhemmilla (p < 0,001). Miehet (43/183) joivat viikossa keskimäärin 5,2 annosta, naiset (140/183) vastaavasti 2,5 annosta (p < 0,0001). Vastaajien alkoholinkulutus ei merkitsevästi vaikuttanut asenteita, tietoja tai taitoja mittaaviin vastauksiin.

Mini-interventiotyön mahdollisuudet käytännön työssä

Potilaiden suhtautumista alkoholinkäytön puheeksiottamiseen piti melko tai erittäin myönteisenä 51 % vastanneista (94/183). Vastanneista 10 % arvioi potilaiden suhtautuvan kielteisesti; vastaajan sukupuolen, iän, toimenkuvan, ammatissa toimimisvuosien tai toimipisteen suhteen ei ollut merkitseviä eroja.

Vastaajista 82 % (147/179) koki työnantajansa ja 82 % (151/185) työyhteisönsä pitävän alkoholin suurkuluttajien hoitoa tärkeänä. Erittäin tärkeänä työyhteisö piti suurkuluttajien hoitoa työterveyshuollon vastaajista 37 %:lla (21/57), perusterveydenhuollon vastaajista 13 %:lla (9/68) ja erikoissairaanhoidon vastaajista 7 %:lla (4/60) (p < 0,01).

Vastaajista 81 % (150/185) katsoi työpaikallaan kaivattavan lisäkoulutusta alkoholin suurkulutuksen tunnistamisesta ja 85 % (150/177) mini-interventiohoidon käytännön toteuttamisesta.

POHDINTA

Huolimatta alkoholin suurkuluttajien mini-interventiotutkimuksissa saaduista hyvistä tuloksista ei terveydenhuollon kenttä ole ottanut tätä toimintaa laajamittaisesti käyttöönsä. Pirkanmaan alueella aloitettuun mini-interventiotoimintaan liittyen kartoitimme hoitajien ja lääkärien tietoja, taitoja ja asenteita alkoholin suurkulutuksen hoitoa kohtaan Tarkoituksena oli alkuselvityksen pohjalta suunnitella projektin toteutumista tukeva alueellinen koulutusohjelma (20) ja seurata henkilökunnan valmiuksien muuttumista projektin aikana.

Alkoholin suurkuluttajat mielletään terveydenhuollossa helposti vaikeasti ongelmaisiksi, alkoholisteiksi ja toivottomiksi tapauksiksi. Heikko vastausprosentti saattaa heijastaa tällaista asennetta ja kuvastaa mini-intervention tutkimisen ja toteuttamisen ongelmallisuutta. Suurin osa vastaajista on ilmeisesti valikoitunut siten, että he ovat kyseisellä työpaikalla päihdeasioista kiinnostuneita. Pienempi osa on todennäköisesti joutunut vastaamaan "käskystä" esimiesten katsoessa vastaamisen tärkeäksi, vaikkei vapaaehtoisia ole löytynyt. Tämä osittain selittää vastausten suurta hajontaa tutkimuksessamme. Kokonaan vastaamatta jättäneet toimipisteet edustavat luultavimmin kielteisempää asennetta ja niukempaa tietämystä päihdeasioista verrattuna vastanneisiin. Tämä merkitsee, että tutkimuksemme tulokset ovat koko terveydenhuollon kentän tilannetta valoisammat.

Lue myös

Kysely osoitti, että alkoholin suurkulutusta pidetään suurena ongelmana terveydenhuollossa. Lähes puolet vastaajista piti alkoholia usein potilaan hoitoon hakeutumisen syynä tai kohtasi päihtyneitä työssään usein; erikoissairaanhoidossa työskentelevät useimmin ja työterveyshuollossa harvimmin. Lisäksi 85 % vastaajista arvioi alkoholin suurkuluttajien käyttävän terveydenhuollon palveluja enemmän kuin muut potilaat. Tulokset ovat yhtenevät aikaisemman kirjallisuuden kanssa (25,26).

Vaikka yli puolet vastaajista piti alkoholiasioiden kysymistä potilailta mielekkäänä ja yli kaksi kolmasosaa arvioi alkoholin suurkulutuksen varhaisen tunnistamisen ja hoidon soveltuvan hyvin toimenkuvaansa, silti kolmasosa vastaajista koki alkoholiasioista puhumisen potilaan yksityisasioihin puuttumiseksi. Toisaalta jo Wallace ym. (27) ovat tutkimuksessaan vuonna 1984 todenneet, että potilaat odottavat lääkärin kysyvän heidän alkoholinkulutustaan ja muita terveydellisiä riskitekijöitä. Vastaaviin tuloksiin ovat viime vuonna tulleet Herbert ja Bass (28) Kanadassa, jossa 85 % potilaista odotti lääkärin kysyvän alkoholinkäyttöön liittyviä asioita. Samansuuntaiseen tulokseen päästiin myös omassa tutkimuksessamme: hoitohenkilökunnan mielestä ainoastaan 9 % vastanneista koki potilaidensa suhtautuneen negatiivisesti alkoholiasioista puhumiseen.

Tutkimuksessamme mini-interventio-termi tunnettiin kohtuullisen hyvin, kun taas sen sisältö oli varsin huonosti tunnettu. Eri terveydenhuollon alojen kesken oli suuria eroja. Erikoissairaanhoidon vastaajat tunsivat mini-intervention selvästi huonommin kuin työterveyshuollon ja perusterveydenhuollon vastaajat. Erikoissairaanhoidossa työskentelevät katsoivat myös alkoholin suurkulutuksen varhaisen tunnistamisen ja hoidon soveltuvan toimenkuvaansa huonommin kuin perusterveydenhuollossa ja työterveyshuollossa työskentelevät. Tulos on looginen: kun toiminta ei sovellu omaan toimenkuvaan, ei sen sisältöäkään tarvitse tuntea. Kuitenkin mini-interventioon kuuluva alkoholinkäytön tunnistaminen ja alkoholiopastuksen antaminen tulisi toteuttaa kaikilla terveydenhuollon tasoilla (8,29). Hoidon jatkaminen taas soveltuu parhaiten perusterveydenhuoltoon ja työterveyshuoltoon. Erikoissairaanhoidossa onkin tärkeää herättää potilas huomaamaan ongelma ja varmistaa, että tieto mini-interventiohoidon jatkamisen tarpeesta tavoittaa jatkohoitotason asiallisten sairauskertomusmerkintöjen välityksellä (30). Drummond ym. (31) ovat tutkimuksissaan todenneet, että yleislääkärin antama hoito vaikuttaa vähintään yhtä tehokkaasti alkoholinkäyttöön ja siihen liittyvien ongelmien vähentämiseen kuin spesialistin antama hoito.

Päihdeongelman osaa ottaa puheeksi reilusti yli puolet vastaajista, mutta vain noin viidesosa uskoo voivansa vaikuttaa potilaansa päihdekäyttäytymiseen tai hallitsee motivointitaidot. Mini-interventiotutkimuksella on Suomessa pitkä perinne (4,6,12,29). Laaja-alainen toiminnan käyttöönotto terveydenhuollossa on prosessi, joka tutkimuksemme mukaan on hyvällä alulla: nyt osataan ja halutaan tunnistaa, enemmän tarpeita on hallita motivointitaitoja ja saada itseluottamusta hoidon onnistumisesta.

Tulostemme mukaan vastaajien alkoholinkulutusmäärillä ei ollut vaikutusta heidän tietoihinsa, taitoihinsa tai asenteisiinsa. Vastanneissa oli vähemmän absolutisteja ja myös vähemmän suurkuluttajia kuin väestössä yleensä. Päätelmiä terveydenhuollon henkilöstön alkoholinkäytöstä laajemmin ei tämän tutkimuksen pohjalta voida tehdä. Ääriryhmien pienuus saattaa kuitenkin selittää tutkimuslöydöksemme.

Mielenkiintoista tulostemme mukaan on myös, ettei eroja tiedoissa, taidoissa tai asenteissa havaittu mies ja naisvastaajien kesken, kuten ei myöskään hoitajien ja lääkärien kesken. Tämä poikkeaa yleisestä käsityksestä, jonka mukaan naiset auliimmin kuin miehet ja hoitajat auliimmin kuin lääkärit tekisivät mini-interventiotyötä. Koska näin ei välttämättä olekaan, jättää tämä huomattavasti vapaammat kädet yksittäisten työpisteiden yksilöllisille ratkaisumalleille.

Mini-intervention laaja-alaisessa toteuttamisessa potilaan asenteet eivät näytä muodostuvan esteeksi, koska potilaiden suhtautumista alkoholinkäytön puheeksiottamiseen pidettiin varsin myönteisenä. Myös työnantajan ja työyhteisön todettiin suhtautuvan hyvin alkoholin suurkuluttajien hoitoon. Kriittisiksi tekijöiksi nousevat terveydenhuollon henkilökunnan tiedot, taidot ja asenteet mini-interventiohoitoa kohtaan. Henkilökunnan motivointi, niin hoitajien kuin lääkärienkin, kaikilla terveydenhuollon tasoilla ja lisäkoulutus etenkin taidollisissa valmiuksissa ovat edellytyksenä alkoholin suurkuluttajien laaja-alaiselle tunnistamiselle ja hoidolle.

KIRJALLISUUTTA

Kirjoittajat

Kirjoittajat
Janne Kääriäinen
LL
Tampereen yliopisto, lääketieteen laitos
Pekka Sillanaukee
dosentti, tutkimusjohtaja
Pharmacia Upjohn Ltd, Diagnostics, Alcohol-related Diseases, Uppsala
Pauli Poutanen
hallintoylilääkäri
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri
Kaija Seppä
apulaisprofessori, apulaisylilääkäri
Tampereen yliopisto, lääketieteen laitos
TAYS


Kirjallisuutta
1
Sillanaukee P, Mäkelä R, Kiianmaa K, Seppä K. Alkoholin suurkulutus ja alkoholisimi. Duodecim 1996;112:1918-1927.
2
Salomaa J. Alkoholin käytön haittakustannukset ja verotaso Suomessa. Alkoholipoliittinen suunnittelu ja tiedotus, tutkimusseloste nro 22. Helsinki: Oy Alko Ab 1993.
3
Saunders J, Conigrave K. Early identification of alcohol problems. Can Med Assoc J 1990;143:1060-1069.
4
Sillanaukee P, Sillanaukee PA, Suokas A, Kiianmaa K, Seppä K. Alkoholihaittojen sekundaaripreventio - perusterveydenhuollon tärkeä haaste. Suom Lääkäril 1994;49:671-675.
5
Sillanaukee P, Sinclair D, Kiianmaa K. Alkoholihaittojen hallitseminen - kohderyhmäksi suurkuluttajat. Alkoholipolitiikka 1993;58:259-264.
6
Seppä K. Mini-interventiohoidon teho alkoholihaittojen ehkäisyssä. Katsaus terveydenhuollossa tehtyihin tutkimuksiin. Suom Lääkäril 1996;51:1431-1439.
7
Kristenson H, Öhlin H, Hultén-Nosslin M-B, Trell E, Hood B. Identification and intervention of heavy drinking in middle-aged men: results and follow-up of 24-60 months of long-term study with randomized controls. Alcohol: Clin Exp Res 1983;7:203-209.
8
Chik J, Lloyd G, Crombie E. Counselling problem drinkers in medical wards: a controlled study. BMJ 1985;290:965-967.
9
Wallace P, Cutler S, Haines A. A randomised controlled trial of general practitioner on patients with excessive alcohol consumption. BMJ 1988;297:663-668.
10
Andersson P, Scott E. The effect of general practitioner's advice to heavy drinking men. Br J Addict 1989;84:1319-1327.
11
Bien T, Miller W, Tonigan S. Brief interventions for alcohol problems: a review. Br J Addict 1993;88:315-336.
12
Suokas A. Brief intervention of heavy drinking in primary health: Hämeenlinna study: Academic dissertation, University of Helsinki, Helsinki 1992.
13
Babor TF, Grant M. Programme on substance abuse: Project on identification and management of alcohol-related problems. Report on phase II: a randomized clinical trial of brief intervention in primary health care. World Health Organization, WHO/PSA/91.5, 1992.
14
Wilk AI, Jensen NM, Havighurst TC. Meta-analysis of randomized control trials addressing brief interventions in heavy alcohol drinkers. J Gen Intern Med 1997;12:274-283.
15
Holder HD, Hallan JB. The cost effectiveness of treatment for alcohol problems: a first approximation. J Studies on Alcohol;52:517-540.
16
Salaspuro M, Kauttu K. Onko lääkäreillä valmiuksia hoitaa alkoholiongelmaisia? Suom Lääkäril 1987;42:2467-2468.
17
Clement S. The identification of alcohol-related problems by general practitioners. Br J Addict 1986;81:257-264.
18
Roche AM, Parle MD, Campbell J, Saunders JB. Substance abuse disorders: psychiatric trainees' knowledge, diagnostic skills and attitudes. Aus N-Z J Psychiatry 1995 Dec;29(4):645-652.
19
Weller DP, Litt JCB, Pols RG, Ali RL, Southgate DO, Harris RD. Drug and alcohol related health problems in primary care - what do GPs think? Med J Aust 1992;156:43-48.
20
Kääriäinen J, Sillanaukee P, Poutanen P, Seppä K. Alkoholin suurkuluttajien mini-intervention alueellinen käynnistäminen terveydenhuollossa Pirkanmaalla. Posteriesitys. Kroonisten tautien ehkäisy ja terveyden edistäminen. II Valtakunnalliset Kansanterveyspäivät ja XVII Terveyskasvatuksen seminaari. Abstraktikirja 1996.
21
Sillanaukee P, Kiianmaa K, Roine R, Seppä K. Alkoholin suurkulutuksen kriteerit. Suom Lääkäril 1992;47:2919-2921.
22
Saunders JB, Aasland OG. WHO Collaborative project on identification and treatment of person with harmful alcohol consumption. Report on Phase I. Development of a Screening Instrument (MNH/DAT/86.3), WHO, Geneva, 1987.
23
Ewing J, Rouse R. Identifying the hidden alcoholic. Presented at the 29th International Congress on Alcoholism and Drug Dependence. Sydney. 1970.
24
Kristenson H, Trell E. Indicators of alcohol consumption: comparisons between a (mmMast), interviews and serum gamma glutamyl transferase (GGT) in a health survey of middle aged males. Br J Addict 1982;77:297-304.
25
Royal Collage of Physicians. A great and Groving evil: The medical concequences of alcohol abuse. Lontoo 1987.
26
Rush B, Brennan M. Is the health profile of problem drinkers different from that of other patients? J Family Practice 1990;31:42-46.
27
Wallace P, Haines A. General practitioners and health promotion: what patients think. BMJ 1984;289:534-536.
28
Herbert C, Bass F. Early at-risk alcohol intake. Definitions and physicians' role in modifying behaviour. Can Fam Physician 1997;43:639-644.
29
Antti-Poika I. Alcohol intoxication and abuse in injured patients. Väitöskirja, Helsingin yliopisto 1988.
30
Sillanaukee PA, Sillanaukee P, Anttila R, Seppä K. Päihdediagnoosit ja päihdepotilaiden hoitokustannukset yliopistosairaalassa. Suom Lääkäril 1994;49:3490-3496.
31
Drummond DC, Thom B, Brown C, Edwards G, Mullan MJ. Specialist versus general practitioner treatment of problem drinkers. Lancet 1990;336:915-918.

Taulukot
Lääkäriliitto Fimnet Lääkärilehti Potilaanlaakarilehti Lääkäripäivät Lääkärikompassi Erikoisalani Lääkäri 2030