Sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöiden muutokset FINRISKI-tutkimuksessa 1972-1997

Suomessa on vuodesta 1972 lähtien seurattu väestön sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöiden kehitystä viiden vuoden välein tehdyillä väestötutkimuksilla. Ensimmäiset tutkimukset tehtiin Pohjois-Karjala-projektin vaikuttavuuden arvioimiseksi 1972 ja 1977 (1). Vuosien 1982 ja 1987 tutkimukset liittyivät FINMONICA-projektiin, joka on osa kansainvälistä WHO:n MONICA-tutkimusta. Vuodesta 1992 lähtien tutkimuksen nimenä on ollut FINRISKI (2,3).

Sydän- ja verisuonisairauksien ehkäisemiseen suuntautuva työ on Suomessa kohdistunut tärkeimpien riskitekijöiden vähentämiseen ja ehkäisyyn. Riskitekijäkartoitukset ovat olleet merkittävä työväline tämän kehityksen arvioimiseksi. Tässä artikkelissa kuvataan riskitekijöiden kehitystä viimeksi kuluneiden 25 vuoden aikana.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Väestötutkimukset on toteutettu viiden vuoden välein vuodesta 1972 alkaen Pohjois-Karjalan ja Kuopion lääneissä, Lounais-Suomi (Turku ja 12 Loimaan alueen kuntaa) on ollut mukana vuodesta 1982 lähtien ja Helsingin ja Vantaan kaupungit vuodesta 1992. Tuoreimmassa kartoituksessa vuonna 1997 on uutena alueena Oulun lääni.

Jokaisena vuonna tutkimukset on tehty riippumattomalle otokselle alueen väestöstä. Vuosina 1972 ja 1977 otos oli 6,6 % vuosina 1913-47 syntyneestä väestöstä. Vuodesta 1982 alkaen otos edusti 25-64-vuotiasta väestöä siten, että kussakin sukupuoli- ja kymmenvuotisikäryhmässä on ollut 250 tai 500 tutkittavaa tutkimusvuosittain ja alueittain vaihdellen.

Kaikissa tutkimuksissa yhteinen ikäryhmä on ollut 30-59-vuotiaat. Tutkimuksissa on käytetty mahdollisimman identtisiä ja standardoituja menetelmiä vertailukelpoisuuden ylläpitämiseksi, ja tutkimukset on tehty kevättalvella, tammikuusta huhtikuuhun. Tutkimukseen on sisältynyt lomake, joka on lähetetty ennen tutkimusta tutkittaville kotiin täytettäväksi, sekä koulutettujen tutkimushoitajien tekemät mittaukset tavallisimmin paikallisen terveyskeskuksen tiloissa. Tässä yhteydessä on otettu myös erilaisia verinäytteitä. Menetelmät ovat noudattaneet kansainvälistä, erityisesti WHO:n MONICA-tutkimuksen mallia (4).

Verenpaine mitattiin oikeasta kädestä viiden minuutin levon jälkeen tutkittavan istuessa. Vuonna 1972 tehtiin vain yksi verenpaineen mittaus, ja tässä artikkelissa ilmoitetut verenpainelukemat perustuvat kaikkina vuosina ensimmäiseen mittaukseen. Seerumin kolesterolipitoisuus määritettiin vuosina 1972 ja 1977 Liebermann-Burchardin menetelmällä ja sen jälkeen entsymaattisella menetelmällä (CHOD-PAP Boehringer-Mannheim). Liebermann-Burchardin menetelmällä saatiin 63:sta rinnakkain tehdystä näytteestä keskiarvoksi 6,179 mmol/l ja entsymaattisella menetelmällä 6,036 mmol/l. Mittausten välinen korrelaatio oli 0,989. Entsymaattisella menetelmällä määritetty arvo oli 2,4 % pienempi, joten kolesteroliarvot vuosilta 1972 ja 1977 on korjattu tämän mukaisesti. Laboratorio on standardoitu vuodesta 1977 lähtien WHO:n referenssilaboratorioon. Vuosikymmenien aikana kolesterolitason määrityksissä laboratoriossa ei ole tapahtunut oleellisia muutoksia. Taulukko 1 osoittaa otoskoot ja osallistumisprosentit eri vuosina. Osallistumisaktiivisuus oli alussa huomattavan hyvä ja on sen jälkeenkin pysynyt tyydyttävänä.

Tilastollisena menetelmänä käytettiin varianssianalyysiä alueiden ja vuosien välisen eron merkitsevyyden testaamiseen. Kunakin vuonna eri alueiden välisistä eroista on raportoitu pienin merkitsevä ero (5). Prosenttiosuuksien erojen testaamiseen käytettiin loglineaarista mallia. Tilastollisesti merkitsevät erot on ilmoitettu seuraavasti: p < 0,05 *, p < 0,01 ** ja p < 0,001 ***.

TULOKSET

Kolesteroli

Vuonna 1997 miesten seerumin kolesterolipitoisuus oli suurin Oulun läänissä, 5,73 mmol/l, ja pienin Lounais-Suomessa, 5,49 mmol/l (taulukko 2, kuviot 1 ja 2). Pareittain testattuna pääkaupunkiseudun ja Lounais-Suomen miehillä oli tilastollisesti merkitsevästi matalammat kolesteroliarvot kuin Oulun läänissä, Pohjois-Karjalassa tai Kuopion läänissä asuvilla miehillä. Vuonna 1997 kaikkien alueiden miesten kolesterolipitoisuuden keskiarvo oli 5,61 mmol/l. Myös naisten kolesterolipitoisuuden keskiarvo oli suurin Oulun läänissä, mutta pienin keskiarvo oli Helsingissä ja Vantaalla. Oulun läänissä ja Pohjois-Karjalassa kolesterolipitoisuuden keskiarvo oli tilastollisesti merkitsevästi korkeampi kuin muilla alueilla. Kaikkien alueiden naisten kolesterolipitoisuuden keskiarvo oli 5,45 mmol/l.

Viimeksi kuluneiden viiden vuoden aikana, vuodesta 1992 vuoteen 1997, kolesterolipitoisuuden keskiarvo pieneni miehillä 4,1 % ja naisilla 1,3 %. Miesten kolesterolipitoisuuden pieneneminen oli tilastollisesti merkitsevästi suurempi kuin naisten. 25 vuoden aikana kolesterolipitoisuus on pienentynyt Pohjois-Karjalassa 18 % sekä miehillä että naisilla ja Kuopion läänissä 15 % miehillä ja 19 % naisilla. Lounais-Suomessa ensimmäinen tutkimus tehtiin vuonna 1982, ja sen jälkeen kolesterolipitoisuus on laskenut 9 % sekä miehillä että naisilla.

Kaikilla alueilla yhteensä seerumin kolesterolipitoisuus oli alle 5 mmol/l vain 28 %:lla miehistä ja 35 %:lla naisista. Noin puolella tutkituista oli kolesterolipitoisuus lievästi suurentunut eli 5-6,5 mmol/l. Suurentuneita arvoja oli 18 %:lla miehistä ja 15 %:lla naisista. Vain 1,6 %:lla kolesterolipitoisuus oli 8 mmol/l tai enemmän.

Verenpaine

Systolinen verenpaine oli vuonna 1997 lounaissuomalaisilla miehillä tilastollisesti merkitsevästi matalampi kuin itäsuomalaisilla tai Oulun läänissä asuvilla (taulukot 3 ja 4, kuviot 3, 4, 5 ja 6). Naisten verenpaine oli tilastollisesti merkitsevästi matalampi Lounais-Suomessa kuin Pohjois-Karjalassa tai Kuopion läänissä. Kaikkien alueiden miesten systolisen verenpaineen keskiarvo oli 138 mmHg ja naisten 131 mmHg. Miesten systolinen verenpaine on laskenut viimeksi kuluneiden viiden vuoden aikana 1,5 mmHg ja naisten 2,9 mmHg. Muutos on tilastollisesti merkitsevä mutta sukupuolten välinen ero ei (p = 0,07). Pohjoiskarjalaisten miesten systolinen verenpaine on laskenut 25 vuoden aikana 9 mmHg ja Kuopion läänin miesten 7 mmHg; naisten vastaavat luvut ovat 20 mmHg ja 14 mmHg. Lounaissuomalaisten miesten systolinen verenpaine on laskenut viimeksi kuluneiden 15 vuoden aikana noin 8 mmHg ja naisten 6 mmHg. Miehistä 12 %:lla ja naisista 9 %:lla systolinen verenpaine oli vuonna 1997 yli 160 mmHg.

Diastolisen verenpaineen keskiarvo oli miehillä 85 mmHg ja naisilla 80 mmHg. Eri alueiden välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevä eroja kummankaan sukupuolen tuloksissa. Diastolisen verenpaineen aleneminen näyttää pysähtyneen viimeksi kuluneiden viiden vuoden aikana. Miesten diastolinen verenpaine on laskenut vuoden 1972 tasosta 6 mmHg ja naisten 11 mmHg. Vaikka muutokset 1980-luvulla ovat olleet pienehköjä, on keskiarvon aleneminen kuitenkin ollut tilastollisesti merkitsevä, lukuun ottamatta viimeksi kuluneen viisivuotiskauden tuloksia. Miehistä 20 %:lla ja naisista 9 %:lla diastolinen verenpaine oli vuonna 1997 yli 95 mmHg.

Paino

Lihavia (painoindeksi vähintään 30 kg/m2) oli 19 % miehistä ja 18 % naisista (taulukko 2, kuviot 7 ja 8). Normaalipainoisia (painoindeksi alle 25 kg/m2) oli 33 % miehistä ja 49 % naisista. Miehistä 49 % ja naisista 33 % sijoittui ylipainoisten ryhmään. Helsingissä ja Vantaalla miesten painoindeksi oli tilastollisesti merkitsevästi pienempi kuin Lounais-Suomessa, Pohjois-Karjalan ja Kuopion lääneissä. Naisilla painoindeksi oli pienempi pääkaupunkisudulla kuin Lounais-Suomessa tai Oulun läänissä.

Miesten painoindeksiarvo on suurentunut 1970-luvulta lähtien varsin tasaisesti. Naisilla painoindeksin keskiarvo pieneni 1970-luvulla, mutta 1980-luvulla se kääntyi nousuun. Viimeksi kuluneiden viiden vuoden aikana miesten painoindeksiarvo nousi 0,33 kg/m2 ja naisten 0,23 kg/m2. Miehillä muutos oli tilastollisesti merkitsevä (p = 0,008) mutta naisilla se jäi 5 % riskirajan alapuolelle (p = 0,09). Varianssianalyysissä miesten ja naisten painoindeksin muutos ei kuitenkaan ollut tilastollisesti merkitsevästi erilainen (p = 0,594).

Tupakointi

Miesten tupakointi on edelleen vähentynyt (taulukko 2, kuviot 9 ja 10). Tutkimuspäivänä tai sitä edeltäneenä päivänä tupakoineiden osuus eri alueilla oli 31-34 %. Väheneminen johtui lähinnä siitä, että nuoremmista ikäluokista harvempi on aloittanut tupakoinnin kuin vanhemmista. Vuonna 1972 itäsuomalaisista miehistä 29 % ei ollut koskaan tupakoinut säännöllisesti elämänsä aikana, vuonna 1997 vastaava luku oli 40 %. Lopettaneiden osuus kasvoi 1970-luvulla, mutta on pysynyt sen jälkeen lähes samana, noin 30 %:ssa.

Naisten tupakoinnin yleistyminen on taittunut viimeksi kuluneiden viiden vuoden aikana. Tupakoivia naisia oli eri alueilla 16-26 %. Naisten tupakointi on yleisintä Helsingissä. Tupakoinnin väheneminen oli suurin pääkaupunkiseudulla. Vuonna 1972 naisista 87 % ilmoitti, ettei ollut koskaan elämänsä aikana tupakoinut, ja vuonna 1997 vastaava osuus oli 67 %. Tupakoivien osuuden väheneminen johtui pääosin siitä, että tupakoinnin lopettaminen naisten keskuudessa on yleistynyt. Vuonna 1972 lopettaneita oli 2 % väestöstä ja vuonna 1997 osuus oli 16 %.

POHDINTA

Tulokset osoittavat, että sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijätaso laskee edelleen Suomessa. Viimeksi kuluneiden viiden vuoden aikana miesten seerumin kolesterolipitoisuus pieneni 4,1 % ja naisten 1,3 %. Tähän asti naisten kolesterolitason pieneneminen on ollut suurempi kuin miesten, mutta nyt miehet näyttävät ottavan hiukan kiinni. 25 vuoden aikana kolesteroliarvot ovat pienentyneet noin 15 %. Pääsyynä kolesterolipitoisuuden pienenemiseen on ollut erittäin suuri ruokavalion muutos. Näin suuren muutoksen perusteella voidaan arvioida sydän- ja verisuonisairauksien vähenevän 30-40 % pelkästään kolesterolipitoisuuden pienenemisen vuoksi (6).

Systolisen verenpaineen myönteinen kehitys näyttää jatkuneen, ja arvoissa oli selvä lasku sekä miehillä että naisilla. Sen sijaan diastolisen verenpaineen aleneminen näyttää nyt pysähtyneen. Yksi selitys tähän ilmiöön on se, että systolinen verenpaine alenee edelleen ateroskleroosin vähentymisen vuoksi, koska pulssipaineen ei tarvitse olla niin suuri. Edulliset ruokavalion rasvan laadun ja suolan käytön muutokset ovat todennäköisesti heijastuneet verenpainetasoon. On mahdollista, että ylipainon hienoinen lisääntyminen vaikuttaa verenpainetasoa nostavasti. Näin voitaisiin selittää, miksi systolinen verenpaine laskee, mutta diastolisen verenpaineen lasku on pysähtynyt.

Väestön painoindeksiarvot näyttävät kasvavan. Sekä miehistä että naisista on lihavia lähes yhtä suuri osuus. Miesten korkeamman painoindeksiarvon selittää lievästi ylipainoisten suurempi osuus. Itäsuomalaisilla miehillä on viimeksi kuluneiden 25 vuoden aikana tullut keskimäärin 3 kg lisää painoa, lounaissuomalaisille taas viimeksi kuluneiden 15 vuoden aikana noin 1,5 kg. Vaikka keskiarvomuutokset eivät tunnu kovin suurilta, pienikin siirtymä väestön keskiarvossa voi merkitä suuria muutoksia väestön terveyttä ajatellen. Ylimääräistä painoa tässä ikäryhmässä voidaan arvioida olevan noin 27 miljoonaa kiloa ja viiden viime vuoden aikana ylimääräistä painoa on tullut lisää 0,6 miljoonaa kiloa. Tarkkaa tietoa lihomisen syistä ei ole, mutta yksi selitys voi olla, että normaali arkiliikunta on vähentynyt. Vaikka vapaa-ajan liikunta on lisääntynyt, sen merkitys on vähäinen suhteessa arkiliikuntaan (7). Yhteiskunnassa tulisikin tehdä rakenteellisia uudistuksia niin, että arkiliikunta lisääntyisi. Myös alkoholin kulutuksen lisääntyminen saattaa olla lihomisen taustalla.

Naisten tupakointi näyttää olevan kääntymässä laskuun. Samanlaisia viitteitä on viime vuosilta saatu myös Aikuisväestön terveyskäyttäytymistutkimuksesta (8). Maailmassa on vain muutamia maita, Yhdysvallat, Australia ja Uusi-Seelanti, joissa naisten tupakointi on vuosikymmeniä jatkuneen nousun jälkeen kääntynyt laskuun, ja näyttää siltä, että Suomessa ollaan nyt pääsemässä tähän tilanteeseen. Useimmissa muissa Euroopan - erityisesti Itä-Euroopan - maissa naisten tupakointi lisääntyy edelleen.

Miesten tupakoinnin väheneminen johtuu lähinnä siitä, että sellaisten miesten osuus, jotka eivät koskaan elämänsä aikana ole tupakoineet, lisääntyy. Miesten tupakoinnin lopettamisessa ei viime vuosina ole tapahtunut oleellista muutosta. Naisten tilanne oli hiukan toinen: tupakoinnin kääntyminen hienoiseen laskuun selittää suurelta osalta tupakoinnin lopettamisen lisääntyminen. Tupakoinnin aloittaminen yleistyy edelleen naisten keskuudessa.

Mittaukset on suoritettu 25 vuoden aikajaksolla, mikä tekee mittausten standardoinnin erityisen haasteelliseksi. Kolesterolin määritysmenetelmä muuttui vuoden 1977 ja 1982 välillä. Rinnakkaisnäytteiden perusteella Liebermann-Burchardin menetelmällä määritettyjä vuosien 1972 ja 1977 arvoja on laskettu 2,4 %. WHO:n referenssilaboratorion kontrollimittaukset ovat pysyneet vuosien ajan samalla tasolla, joten ei ole syytä epäillä, että kolesterolin lasku johtuisi laboratoriomuutoksista. Havaittu seerumin kolesterolipitoisuuden pieneneminen on myös suuruusluokaltaan sellainen, joka sen ruokavaliomuutosten perusteella pitäisikin olla. Verenpaineen mittauksen standardointi näin pitkällä aikavälillä on erityisen vaikeaa, koska käyttökelpoista objektiivista menetelmää ei ole olemassa. Ainoa vaihtoehto on standardoida mittaustilanne ja menetelmä mahdollisimman hyvin ja antaa hyvä koulutus mittaajille. Ainoa menetelmän muutos on siirtyminen vuoden 1982 mittauksesta alkaen pitempään mansettiin. Vuoden 1972 ja 1977 mansettikoko oli 12,5 x 23 cm ja vuodesta 1982 lähtien 12,5 x 42 cm. Näin ollen vuosien 1977 ja 1982 välinen verenpaineen lasku saattaa olla vähäisempi kuin mittauksessa saatu. Tupakointia on mitattu samalla kysymyssarjalla. Vuoden 1992 mittauksessa tutkittavilta mitattiin kotiniini verestä. Vastaukset tupakointikysymyksiin osoittautuivat varsin luotettaviksi, sillä vain 1-2 %:lla henkilöistä, jotka ilmoittivat olevansa tupakoimattomia, kotiniiniarvo oli niin korkea, että sitä on vaikea selittää muulla kuin tupakoinnilla. Siten on epätodennäköistä, että tupakoinnin vähenemistä voitaisiin selittää raportoinnin muutoksella.

Osallistumisaktiivisuus tutkimukseen oli 1970-luvulla erittäin hyvä, mutta sen jälkeen se on heikentynyt. Tuoreimpaan tutkimukseen osallistui 72 % tutkittavista, mitä voidaan pitää tyydyttävänä. Osallistumisprosentit ovat matalampia miehillä ja nuorilla sekä Oulun läänissä ja pääkaupunkiseudulla. Vuonna 1992 tehdyn erillisen katoanalyysin perusteella voitiin todeta, että tutkimuksesta pois jääneet tupakoivat yleisemmin kuin osallistuneet. Tupakoitsijoiden osuus olisi 1-2 % suurempi, mikäli siihen tehtäisiin kadon aiheuttaman harhan mukainen korjaus. Verenpainetta ja kolesterolia ei katotutkimuksessa voitu mitata, koska se perustui puhelinhaastatteluun ja postikyselyyn. Kadon suureneminen saattaa pienentää verenpaineen ja kolesterolitason muutoksia, koska kato on suurempi nuoremmissa ikäryhmissä, joissa myös verenpaine ja kolesteroli on matalampi.

Sydän- ja verisuonisairauksien keskeisten riskitekijöiden kehitys Suomessa on siis ollut erityisen myönteistä viimeksi kuluneiden viiden vuoden aikana. Tämä sopii hyvin yhteen sepelvaltimotautikuolleisuutta koskevien tietojen kanssa, jotka osoittavat työikäisen väestön kuolleisuuden vähenentyneen ennätyksellisen nopeasti. Poikkeuksena myönteiseen kehitykseen on ylipainon lisääntyminen, joka näyttää jatkuvan. Veren kolesteroli, systolinen verenpaine ja tupakointi vähenivät. Diastolisessa verenpaineessa ei tapahtunut oleellista parannusta. Sekä kansainvälisesti verrattuna että tavoitetasoon nähden suomalaisten riskitekijätaso on kuitenkin vielä korkeahko. Sitä laskemalla voidaan edelleen vähentää sairastuvuutta ja kuolleisuutta sydän- ja verisuonisairauksiin.

KIRJALLISUUTTA