Sydäninfarkti- ja aivohalvausriskin arviointi FINRISKI-tutkimuksessa

Sepelvaltimotautiriskin arvioinnissa on perinteisesti käytetty Framighamin tutkimukseen perustuvia riskinarvioita (1,2). Viime vuosina on käyttöön tullut myös tanskalaisten kehittämä Precard-riskinarviointiohjelma (3), joka perustuu sekä useisiin seurantatutkimuksiin että kliinisiin kokeisiin. Vuonna 2003 julkaistiin eurooppalaiset SCORE-riskitaulukot, jotka perustuvat 12 eurooppalaiseen seurantatutkimukseen (4). SCORE arvioi ainoastaan sydän- ja verisuonitautikuoleman riskiä. Johonkin väestöön perustuvat riskin laskukaavat usein joko ali- tai yliarvioivat muiden väestöjen riskejä.

Olemme aiemmin julkaisseet Pohjois-Karjala-projektin aineistosta riskifunktion, joissa riskin arviointi perustuu tupakointiin sekä verenpaine- ja kolesterolitasoihin (5). Tässä artikkelissa julkaistaan FINRISKI-tutkimukseen perustuvat sepelvaltimotautiriskin, aivohalvauksen sekä näiden yhteisen riskin laskentakaavat, joissa riskitekijöinä on mukana tupakoinnin, verenpaineen ja kolesterolin lisäksi HDL-kolesteroli, diabetes ja sukurasitus (isän tai äidin sairastama sydäninfarkti tai aivohalvaus).

Aineisto ja menetelmät

Vuosina 1982, 1987 ja 1992 tutkittiin edustava otos Pohjois-Karjalan, Kuopion läänin ja Turun ja Loimaan seudun 25-64-vuotiaasta väestöstä. Otos oli ositettu iän ja sukupuolen mukaan niin, että tutkittavia kutsuttiin vuodesta riippuen 250 tai 500 jokaisesta miesten ja naisten kymmenvuotisikäryhmästä. Näinä kolmena tutkimusvuotena tutkimukseen osallistui yhteensä 9 391 miestä ja 10 056 naista. Aineistoa analysoitaessa nuorin ikäryhmä 25-29-vuotiaat on jätetty aineistosta pois, koska heillä ei ollut seuranta-aikana tautitapauksia.

Tutkittaville lähetettiin täytettäväksi kyselylomake ja sen mukana kutsukirje, jossa heitä pyydettiin tulemaan täytetty lomake mukanaan terveystutkimukseen lähimpään terveyskeskukseen. Tupakointia kysyttiin lomakkeella kysymyssarjalla. Aineistossa tupakoivaksi määriteltiin henkilö, joka oli tupakoinut säännöllisesti vähintään yhden vuoden ajan ja oli tupakoinut edeltäneen kuukauden aikana. Verenpaine mitattiin kaksi kertaa istuvassa asennossa oikeasta olkavarresta viiden minuutin levon jälkeen. Tutkimuksen yhteydessä otetusta verinäytteestä analysoitiin Kansanterveyslaitoksen biokemian laboratoriossa kolesteroli- ja HDL-kolesterolipitoisuus tuoreesta seerumista. Kolesterolimäärityksissä käytettiin entsymaattista menetelmää ja HDL-kolesteroli mitattiin dekstraanisulfaatti-magnesiumkloridisaostuksen jälkeen. Lomakkeessa kysyttiin, onko lääkäri todennut vastaajalla diabeteksen, ja lisäksi diabeetikoiksi laskettiin kaikki, joilta löytyi hoitoilmoitusrekisteristä diabetesdiagnoosi. Isän tai äidin sairastamasta sydäninfarktista kysyttiin tieto lomakkeella. Tutkimusmenetelmät on kuvattu tarkemmin aikaisemmin (6).

Riskitekijämittauksiin yhdistettiin sairaaloiden hoitoilmoitusrekisteristä ja kuolemasyyrekisteristä kyseisten henkilöiden sydän- ja verisuonitautitapahtumat ja -kuolemat. Sekä pää- että sivudiagnoosit huomioitiin. Tutkittavien seuranta-aika oli 10 vuotta. Tutkimukseen otettiin mukaan sydäninfarkti tai sairaalahoitoa vaatinut epästabiili angina pectoris -kohtaus hoitoilmoitusrekisteristä tai kuolema sepelvaltimotautiin. Aivohalvauksiin laskettiin mukaan sekä vuodot että infarktit, jotka olivat johtaneet sairaalahoitoon tai kuolemaan (Liitetaulukko 1 lehden internetsivuilla artikkelin pdf-version liitteenä; www.laakarilehti > Sisällysluettelot > 48/2007).

Tutkimusaineiston 8 659 miehestä seuranta-aikana sepelvaltimotautikohtaukseen sairastui tai kuoli 560 ja 9 106 naisesta 192. Aikaisemman sydäninfarktin tai sairaalahoitoa vaatineen epästabiilin angina pectoriksen oli sairastanut 184 miestä ja 40 naista. Siten tutkimusaineistoon jäi 376 miestä ja 152 naista, joille seurannan aikana tuli vakava sepelvaltimotautikohtaus ensimmäisen kerran tai jotka kuolivat sepelvaltimotautiin. Seurannan aikana ensimmäisen aivohalvauksen sai 190 miestä ja naisista 119.

FINRISKI-tutkimuksen riskilaskukaava laskettiin logistisella regressioanalyysillä erikseen miehille ja naisille ja erikseen molemmille tautiryhmille. Sydän- ja verisuonitautien kokonaisriski saatiin laskemalla molempien tautien riskit yhteen. Tapaus huomioitiin vain kerran, joko sepelvaltimotautina tai aivohalvauksena sen mukaan, kumpaan henkilö sairastui ensiksi.

Saadulla logistisella regressioyhtälöllä laskettiin FINRISKI 2002 -aineistosta (7) väestön keskimääräisiä riskejä erilaisilla riskitekijöiden yhdistelmillä. Tämä aineisto käsittää kuusi aluetta (Pohjois-Karjala, Pohjois-Savo, Helsinki ja Vantaa, Turku ja 12 Loimaan alueen kuntaa, Oulun lääni, Lapin lääni). Riskilaskuri on käytettävissä Kansanterveyslaitoksen sivuilla http://www.ktl.fi/finriski-laskuri.

Tulokset

Tupakointi, seerumin kokonais- ja HDL-kolesterolipitoisuus, systolinen verenpaine, diabetes ja vanhempien sairastama infarkti ennustivat akuuttia sepelvaltimotautikohtausta (taulukko 1). Riskitekijöiden ennustearvo oli lähes samanlainen miehillä ja naisilla. Kokonaiskolesterolin vaikutus näyttää olevan hiukan voimakkaampi miehillä kuin naisilla, mutta ero mahtui 95 %:n luottamusvälin sisälle. Aivohalvausta ennustivat voimakkaimmin tupakointi, systolinen verenpaine ja diabetes. Kokonaiskolesterolipitoisuus ei ennustanut aivohalvausriskiä, ja siksi se on jätetty pois aivohalvausta ennustavista kaavoista.

Taulukossa 2 on esitetty riskin laskemisen kaavat. Yksittäisen henkilön riski voidaan laskea sijoittamalla kaavaan 0, jos henkilö ei tupakoi, hänellä ei ole diabetesta eikä sydäninfarktisukurasitusta, ja vastaavasti 1 tupakoiville, diabeetikoille ja niille, joiden vanhemmalla on ollut infarkti alle 60-vuotiaana. Muiden tekijöiden osalta kaavaan sijoitetaan kyseisen henkilön kolesterolin ja HDL-kolesterolin arvo (mmol/l) ja systolinen verenpaine (mmHg). Ikä laitetaan kaavaan vuosina. Kaavassa oleva kerroin kuvaa riskin lisääntymistä. Riskin lisääntyminen yhtä mittayksikköä kohden näkyy taulukon 2 riskisuhteista. Eri mittayksiköitä käyttävien muuttujien riskitulosuhteita ei siis voi suoraan verrata keskenään.

Logistista regressiomallia sovellettiin FINRISKI 2002 -aineistoon 30-64-vuotiaille miehille ja naisille (taulukko 3). Vakavan sepelvaltimotautikohtauksen laskennallinen riski oli miehillä noin 2-3-kertainen naisten riskiin verrattuna ja aivohalvauksen riski lähes kaksinkertainen.

Absoluuttinen riski kasvaa voimakkaasti iän myötä. Tutkimushetkellä (seurannan alussa) alle 35-vuotiaan sairastumisriski on hyvin vähäinen. Vanhimmassa ikäryhmässä miesten keskimääräinen riski saada vakava sepelvaltimotautikohtaus tai aivohalvaus seuraavien 10 vuoden aikana oli 17,2 % ja naisten vastaavasti 6,8 %. Verenpaine nousee iän myötä, tupakointi vähenee, kolesteroliarvo nousee miehillä 50-54 ikävuoteen saakka ja alkaa sen jälkeen laskea. Naisilla kolesterolitason nousu jatkuu hiukan pitempään kuin miehillä. HDL-kolesterolissa ei tapahtunut iän myötä oleellisia muutoksia.

Kuviossa 1 on laskettu eri riskitekijäyhdistelmillä 50-vuotiaan miehen riski saada kuolemaan tai sairaalahoitoon johtava sepelvaltimotautikohtaus seuraavien 10 vuoden aikana. Henkilön, jolla ei ole yhtään riskitekijää, (kolesteroliarvo 4,5 mmol/l, systolinen verenpaine 120 mmHg, ei tupakoi, ei sairasta diabetesta, HDL-kolesteroli keskiarvotasoa 1,32 mmol/l) riski sairastua sydäninfarktiin ennen 60 vuotissyntymäpäiväänsä on hiukan alle 1 %. Yksi riskitekijä nostaa sairastumisriskin noin 2 %:iin, kaksi riskitekijää 4-6 %:iin, kolme riskitekijää 8-10 %:iin ja kaikki riskitekijät yhdessä 18 %:iin (tupakoi, diabetes, kolesteroliarvo 7 mmol/l, verenpaine 160 mmHg). Naisilla riskitekijöiden suhteellinen merkitys oli hyvin samankaltainen kuin miehillä, mutta sairastumisriski vähäisempi. Ilman riskitekijöitä 50-vuotiaan naisen riski saada kuolemaan tai sairaalahoitoon johtava sepelvaltimotautikohtaus seuraavan 10 vuoden aikana oli 0,2 %. Jos kaikki riskitekijät olivat vaikuttamassa, sairastumisriski kasvoi 4,1 %:iin (kuvio 2).

Pohdinta

Tässä artikkelissa julkaistut kaavat akuutin sepelvaltimotaudin (sydäninfarkti tai epästabiili angina pectoris tai sepelvaltimotautikuolema), aivohalvauksen ja näistä yhteenlasketusta valtimotautiriskistä on helppo asentaa laskimeen tai tietokoneohjelmaan sairaaloissa tai terveyskeskuksissa. Tulevaisuudessa tulisi pyrkiä siihen, että potilastietojärjestelmissä olisi käytössä riskilaskuri, johon rutiininomaisesti kirjattavat riskitekijätiedot ohjautuisivat automaattisesti. Ohjelma ilmoittaa potilaan riskiarvion ja hänelle voi tulostaa tiedot sekä yksinkertaiset ohjeet riskin alentamiseksi.

Tämän riskilaskurin etuna Framinghamin tai SCORE:n laskukaavaan verrattuna on se, että se perustuu suomalaiseen väestöaineistoon. Siten kaavasta lasketut absoluuttiset riskit ovat mahdollisimman todenperäisiä suomalaiselle väestölle. Absoluuttisen riskin määrittämiseen vaikuttaa voimakkaasti se, mitä lopputapahtumia ennustetaan. Framinghamin alkuperäisessä laskentakaavassa sydäntapahtumina oli mukana myös angina pectoris. Näitä tapahtumia oli jopa 40 % kaikista tapahtumista. Tämän vuoksi Framinghamin laskukaava osittain yliarvioi vakavan sepelvaltimotautikohtauksen riskiä useimmissa maissa, joissa on pyritty ennustamaan fataaleja ja ei-fataaleja sydäninfarkteja. Painetun riskiarviotaulukon haittana on lisäksi se, että siihen voidaan ottaa mukaan vain rajallinen määrä riskitekijöitä. ATK-pohjaiseen laskuriin voidaan ottaa mukaan kaikki keskeiset riskitekijät. Tarkemmasta riskiarviosta on hyötyä erityisesti silloin, kun suppeammalla riskitekijämäärällä arvioitu riski asettuu toimintarajojen välimaastoon.

Eri riskifunktioiden absoluuttisia riskejä verrattaessa on tärkeää huomioida päätetapahtumien erilainen määrittely: Framinghamin kaavassa päätetapahtumana on kuolema tai sairastuminen, SCORE ennustaa vain kuolemaa ja FINRISKI-funktio kuolemaa tai sairaalahoitoa vaatinutta sepelvaltimotautikohtausta tai aivohalvausta. Britanniassa suuririskisiksi arvioidaan henkilöt, joilla Framinghamin riskifunktion perusteella on 10 seuraavan vuoden aikana yli 20 %:n riski sairastua tai kuolla akuuttiin sydän- ja verisuonisairauteen. SCORE-projektin riskilaskurissa, jossa ennustetaan sepelvaltimotauti- tai aivohalvauskuolemaa, pidetään suuren riskin rajana 5 %. FINRISKI-aineistossa kuolemien määrä oli noin kolmasosa kaikista tautitapauksista. Siten SCORE-aineistossa 5 %:n kuoleman riski periaatteessa vastaisi FINRISKI-aineiston 15 %:n eli kolminkertaista sairastuvuusriskiä. FINRISKI 2002 -aineistosta analysoituna käyttäen tässä artikkelissa julkaistua FINRISKI-funktiota 10 vuoden sairastumisriski 30-64-vuotiaiden aineistossa oli 4,7 %, SCORE-kaavalla laskettu 2,6 % ja Framinghamin kaavalla 11,0 %. Tämän perusteella FINRISKI- ja SCORE-funktion ero onkin vain 1,8-kertainen; oletettua pienempi absoluuttisen riskien ero johtuu mitä ilmeisemmin siitä, että SCORE-funktiota laskettaessa on käytetty vanhempia, 1970-luvulta alkaen kerättyjä kohortteja, joiden jälkeen kuolleisuus on voimakkaasti pienentynyt, kun taas FINRISKI-funktiota laskettaessa on käytetty vuosien 1982, 1987 ja 1992 kohortteja. Jos siis SCORE-funktiota sovelletaan Suomen nykyiseen tilanteeseen, sen 5 %:n kuolleisuusriski vastaa suurusluokaltaan 10 %:n sairastumisriskiä FINRISKI-funktiolla laskettuna. Framinghamin riskifunktiolla laskettuna 10 vuoden sairastumisriski oli FINRISKI 2002 -aineistoon sovellettuna oli yli kaksinkertainen FINRISKI-funktiolla laskettuun riskiin nähden. Siten Framinghamin riskifunktio näyttää yliarvioivan suomalaisten riskiä. Tämä todennäköisesti johtuu erilaisesta päätetapahtumien määrittelystä, erityisesti angina pectoris -potilaiden mukaanotosta päätetapahtumaksi Framinghamin tutkimuksessa. FINRISKI-funktion ja SCORE-funktion välinen korrelaatio oli 0,85. Suurimmat erot yksilökohtaisissa riskeissä johtuivat siitä, että SCORE hyödyntää tietoa iän lisäksi vain kokonaiskolesterolista, verenpaineesta ja tupakoinnista. FINRISKI-funktio hyödyntää näiden lisäksi tietoa diabeteksesta, HDL-kolesterolista ja vanhempien infarktista tai aivohalvauksesta.

Kuinka suurta kuoleman tai sairastumisen riskiä pidetään pienenä tai suurena, on ennen kaikkea arvo- ja tarkoituksenmukaisuusvalinta. Riskitekijöiden vaikutus sairastumisriskiin on jatkuva, eikä siinä ole mitään luonnollista rajaa, jolloin riskiä voidaan pitää suurena tai pienenä. Ehkäisyn kannalta viesti on selvä: mitä matalammat riskitekijätasot, sen parempi. Kuoleman tai sairastumisen riskin 10 %:n rajaa FINRISKI-laskurissa tai vastaavaa SCORE-taulukon 5 %:n kuolemanriskiä voidaan pitää tasona, jonka täyttyessä terveydenhuollossa tulisi erityisesti arvioida toimenpiteitä riskin pienentämiseksi.

Parhaiten riskilaskuri soveltuu keski-ikäisen väestön riskin arviointiin. Kliinisessä työssä laskuri soveltuu huonosti nuoren väestön riskin arviointiin, koska heidän absoluuttinen riskinsä on iän mukaisesti hyvin pieni. Nuorten aikuisten riskiä ja riskitekijöiden muutostarvetta on tapana arvioida asettamalla yhtälöön heidän mitatut riskitekijänsä ja panna iäksi 60 vuotta, jolloin saadaan heidän sairastumisriskinsä 60-vuotiaana, jollei riskitekijöitä muuteta. Toinen tapa arvioida heidän riskiään on verrata sitä suhteessa samanikäisiin, joilla ei ole riskitekijöitä tai joilla on keskimääräinen riskitekijätaso. Nettisivulla olevassa laskurissa on mahdollisuus tehdä tällainen vertailu. Mikäli kiinnitetään huomiota pelkästään absoluuttiseen riskiin, johon iän vaikutus on suuri, ehkäisevät toimenpiteet keskittyvät liiaksi vanhempiin ikäryhmiin, vaikka suurin hyöty pitkällä aikavälillä saataisiinkin nuoriin aikuisiin ja varhaiseen keski-ikään kohdennettavilla toimenpiteillä. Sepelvaltimotautiin johtavat muutokset alkavat hyvin varhain nuoruudessa tai jopa lapsuudessa, mikä edelleen korostaa tarvetta ehkäisytoimenpiteisiin lapsilla ja nuorilla. Näiden toimenpiteiden tulisi jatkua koko elämän ajan. Hyvin iäkkäiden henkilöiden riskiä tällä funktiolla ei pidä arvioida, koska heitä ei ollut perusaineistossa.

Riskin vähentämiseksi tulisi terveydenhuollossa aina pohtia elämäntapojen muutosten tarve ja mahdollisuus ennen lääkehoidon aloittamista. Veren kolesterolitasoon voidaan tehokkaasti vaikuttaa vähentämällä tyydyttyneen rasvan käyttöä ja korvaamalla ne moni- tai monotyydyttymättömillä rasvoilla. Tyydyttyneen rasvan osuus energiansaannista on suomalaisten ruokavaliossa 15 % eli varsin suuri, kun suositus on 10 %. Tämä selittää suomalaisten kansainvälisesti edelleen korkean keskimääräisen kolesterolitason 5,6 mmol/l, vaikka ruokavaliomuutosten ansiosta kolesterolin keskiarvo onkin laskenut lähes 20 %. Tärkein ohje potilaille on maitorasvan ja muun tyydyttyneen rasvan käytön vähentäminen mahdollisimman niukaksi ja sen korvaaminen juoksevilla kasviöljyillä. Varsinkin nuorissa ikäryhmissä pizza ja erityisesti naisilla suklaa ovat tulleet tärkeiksi tyydyttyneen rasvan lähteiksi. Juustoista on perinteisten rasvaisen maidon ja kerman lisäksi tullut erittäin suuri tyydyttyneen rasvan lähde.

Verenpaineeseen voidaan vaikuttaa vähentämällä suolan saantia ja liiallista alkoholinkäyttöä sekä liikkumalla ja laihduttamalla. Tyypin 2 diabetes näyttää johtuvan pääasiassa ylipainosta ja vähäisestä liikunnasta (8). HDL-kolesteroliin vaikuttaminen on oleellisesti vaikeampaa. Liikunta lisää HDL-kolesterolia jonkin verran, samoin kuin runsas alkoholinkäyttö. Muutoksia on yksilötasolla vaikea havaita, koska ne helposti peittyvät laboratorion mittausvirheen sisälle. Ylipaino ja lihavuus vaikuttavat sepelvaltimotautiriskiin osin itsenäisesti ja osin muiden riskitekijöiden välityksellä. Vaikka painoindeksin itsenäinen merkitys voi olla monimuuttujamallissa verrattain vähäinen, ylipaino on keskeinen tekijä kohonneen verenpaineen ja diabeteksen taustalla.

Sydän- ja verisuonitaudit ovat Suomessa edelleen keskeinen kansanterveysongelma. Sairastuvuutta voitaisiin nykyisen lääketieteellisen tiedon pohjalta vielä aivan oleellisesti vähentää. Tavoitteena voitaisiin pitää sitä, ettei juuri kukaan kuolisi sepelvaltimotautiin tai sairastuisi aivohalvaukseen työikäisenä. Menestyksellinen ehkäisy siirtää taudit mahdollisimman myöhäiseen ikään ja merkitsee näin samalla tervettä ikääntymistä. Koko väestön elämäntapoihin suuntautuvan strategian ohella on terveydenhuollossa toteutettavalla suuren riskin strategialla tärkeä merkitys. Tässä julkaistu riskilaskuri voi olla hyödyllinen apuväline suuren riskin tunnistamiseen ja tarvittavien toimenpiteiden suunnitteluun. Erityisen tärkeää olisi, että terveydenhuollon informaatioteknologiaa kehitettäessä tällainen riskin arviointi ja sen hyvä hyödynnettävyys saataisiin rutiiniksi suomalaisessa terveydenhuollossa.

Riskilaskuri löytyy Kansanterveyslaitoksen verkkosivuilta osoitteesta http://www.ktl.fi/finriski-laskuri

Tästä asiasta tiedettiin

- Sydän- ja verisuonisairauksien riskien arvioinnissa on käytetty ulkomaisia riskifunktioita, jotka perustuvat lähinnä amerikkalaiseen Framigham-tutkimukseen ja eurooppalaisiin kohortteihin pohjautuvaan SCORE-aineistooon.

Tämä tutkimus opetti

- FINRISKI-aineistosta on laskettu suomalainen riskifunktio, joka ennustaa akuuttia sepelvaltimotautikohtausta, aivohalvausta ja näiden yhteistä sairastumisriskiä 10 vuoden seurannassa.

- Ennustavat tekijät ovat tupakointi, systolinen verenpaine, kokonaiskolesteroli, HDL-kolesteroli, diabetes ja vanhempien sairastuminen sydäninfarktiin tai aivohalvaukseen.

- Riskifunktioon pohjautuva riskilaskuri on käytettävissä Kansanterveyslaitoksen verkkosivuilla.

- Riskilaskuria voidaan käyttää sekä lääkehoitoa harkittaessa että neuvontatyössä.