Sydäninfarktin sekundaaripreventio

Sepelvaltimotaudin vaaratekijöitä on kartoitettu epidemiologisilla tutkimuksilla, joista tunnetuimmat ja laajimmat ovat Framinghamin tutkimus (1) ja Multiple Risk Factor Intervention Trial (2). Kolme tärkeintä vaaratekijää ovat tupakointi, dyslipidemia ja hypertensio (3). Mitä useampia vaaratekijöitä henkilöllä on, sitä tarpeellisempia hänelle ovat aktiivinen terveysneuvonta ja hoitointerventiot. Samat vaaratekijät ovat tärkeitä sydäninfarktin primaari- ja sekundaaripreventiossa. Sepelvaltimotaudin toteamisen yhteydessä tulee entistä huolellisemmin harkita ehkäisevän lääkehoidon tarve. Poikkeavien lipidiarvojen yhteydessä on käytettävä seerumin kolesterolipitoisuutta pienentävää lääkitystä ja verenpainepotilaille riittävän tehokasta verenpainelääkitystä.

Sydäninfarktin sekundaaripreventiolla tarkoitetaan toimenpiteitä, joilla pyritään ehkäisemään infarktin uusimista ja pienentämään potilaan sydänkuoleman vaaraa. Akuutin sydäninfarktin hoito on kehittynyt huomattavasti viime 20 vuoden aikana ja vähentänyt työikäisten kuolleisuutta sydäninfarktiin (4). Samoin sydäninfarktin jälkeinen lääkehoito ja muu sekundaaripreventio ovat edistyneet viime vuosina. Sydäninfarktin esiintyvyys lisääntyy yli 70-vuotiailla ja on edelleen vanhusten yleisin (30 %) yksittäinen kuolinsyy (5).

BEETASALPAAJAT

Fataaleja rytmihäiriöitä ja äkkikuolemia ehkäisevien vaikutustensa vuoksi beetasalpaajat ovat vakiintuneet sydäninfarktin jälkihoidoksi. Norjassa timololin avulla tehty tutkimus sydäninfarktin sairastaneille vahvisti beetasalpaajien asemaa tässä (6). Plasebovertailun avulla tehdyssä kaksoissokkotutkimuksessa kuolleisuus pieneni hoitoryhmässä 39 % ja uusintainfarktien esiintyvyys 28 % kontrolliryhmään verrattuna.

Myös metoprololilla tehdyssä MAPHY-tutkimuksessa (Metoprolol Atherosclerosis Prevention in Hypertensives Study) hypertensiota sairastavien työikäisten miesten aineistossa beetasalpaajaa käyttäneiden kardiovaskulaarikuolleisuus oli noin viiden vuoden seurannan aikana 22 % pienempi kuin diureettilääkitystä käyttäneiden (7).

Asebutololilla tehdyssä APSI-tutkimuksessa (Acebutolol et Prevention Secondaire de l'Infarctus) alle 76-vuotiailla sydäninfarktin sairastaneilla lisääntyneen vaaran potilailla kokonaiskuolleisuus väheni beetasalpaajaryhmässä vuoden seurannan aikana 48 % ja kardiovaskulaarikuolleisuus 58 % plaseboryhmään verrattuna (8).

Beetasalpaajia käytetään varsin yleisesti angina pectoris -oireiston hoitoon. Lisäksi niillä on todettu olevan kammiotakykardiaa ja kammiovärinää vähentävä vaikutus varsinkin myokardiumin iskemian yhteydessä.

KALSIUMINESTÄJÄT

Kalsiuminestäjät ovat vakiintuneet beetasalpaajien ohella angina pectoriksen hoitoon. Tavallisesti niitä käytetään samanaikaisesti beetasalpaajien ja pitkävaikutteisten nitrojen kanssa. Joidenkin kalsiuminestäjien käyttöön on plasebovertailuissa todettu liittyneen kuolleisuuden lisääntymistä.

HINT (Holland Interuniversity Nifedipine/ Metoprolol Trial) -tutkimus jouduttiin keskeyttämään, koska pelkästään nifedipiiniä käyttäneiden epästabiilia angina pectorista sairastavien kuolleisuus ja infarktit lisääntyivät (9). SPRINT (Secondary Prevention Reinfarction Israeli Nifedipine Trial) -tutkimuksessa, jossa sydäninfarktin sairastaneille annettiin vuoden ajan nifedipiiniä tai plaseboa, ryhmien välillä ei todettu kuolleisuuden eroa (10). SPRINT II -tutkimuksessa nifedipiiniä käyttävien infarktin sairastaneiden potilaiden kuolleisuus oli kuuden kuukauden seurannassa suurempi kuin plaseboryhmässä (11).

Nisoldipiinilla ja nifedipiinillä tehdyissä tutkimuksissa on todettu lääkitystä saaneiden kuolleisuuden ja infarktien lisääntymistä ilmeisesti proiskeemisten komplikaatioiden vuoksi (12). Verapamiililla ei myöskään ole saatu suotuisaa tulosta infarktin sekundaaripreventiossa (13).

ACE-ESTÄJÄT

Laajassa sekä anteriorisessa että inferiorisessa infarktissa vaurioalueen akineettisyys voi johtaa vasemman kammion uudelleen muovaantumiseen (remodelling) ja pahenevaan vajaatoimintaan. Nekroottinen alue ohenee, sen pinta-ala suurenee, ja vasemman kammion tilavuus lisääntyy. Infarkti- alueen laajeneminen on yleinen löydös, joka voidaan todeta sydämen kaikututkimuksella jo muutamien tuntien kuluttua Q-aaltoinfarktin kehittymisestä (14). Myöhemmin aktivoituva reniini-angio-tensiini-aldosteronijärjestelmä lisää sydämen jälkikuormaa, jolloin myokardiumin lihakset kasvavat paksuutta enemmän kuin pituutta. Jos hypertrofioituminen ei riitä korvaamaan infarktin aiheuttamaa pumppausvajausta, vasen kammio laajenee ja sen seinämät ohenevat. ACE-estäjien on oletettu estävän tätä haitallista uudelleen muovaantumista ja vähentävän infarktin haitallisia humoraalisia vaikutuksia.

CONSENSUS II -tutkimuksessa sydäninfarktin akuutissa vaiheessa annettu enalapriili ei vähentänyt kuolleisuutta puolen vuoden seurannan aikana (15). SAVE (Survival and Ventricular Enlargement Study) -tutkimuksessa aloitettiin kaptopriilihoito keskimäärin 11. päivänä sydäninfarktista potilaille, joiden ejektiofraktio oli alle 40 %. Neljän vuoden seurannan aikana hoitoa saaneiden kokonaiskuolleisuus väheni 19 %, kardiovaskulaarikuolleisuus 21 % ja uusien infarktien määrä 25 % plaseboryhmään verrattuna (16). SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction) -tutkimuksessa verrattiin enalapriilihoitoa plaseboon 3,5 vuoden seurannan aikana potilailla, joista 85 %:lla oli iskeeminen sydänsairaus ja joilla ejektiofraktio (EF) oli alle 35 % mutta ei kliinistä sydämen vajaatoimintaa (17). Koko 6 797 potilaan aineistossa sydäninfarktin vaara pieneni 29 % (p < 0,001) ja sydänkuolemien 14 % plaseboryhmään verrattuna.

ACE-estäjistä saadut tutkimustulokset ovat osittain ristiriitaisia, ja tarvittaneen vielä lisätutkimuksia ennen kuin voidaan esittää virallisesti uusia aiheita niiden käytölle sydäninfarktin sekundaaripreventiossa. Infarktin akuutissa vaiheessa ne saattavat pahentaa myokardiumin iskemiaa, ja voimakas vasodilataatio voi aiheuttaa hypotensiota sekä lisätä mortaliteettia.

Valikoidulle sepelvaltimotautipotilaiden alaryhmälle, jolla esiintyy vasemman kammion toimintahäiriö (EF < 40 %), ACE-estäjähoidosta näyttäisi SAVE- ja SOLVD- tutkimusten perusteella olevan hyötyä, kun hoito aloitetaan vasta muutaman päivän kuluttua infarktista.

ACE-estäjien käyttöön sydäninfarktin jälkeisessä hoidossa on ollut hiljattain perusteellinen katsaus Duodecimin pääkirjoituksessa (18).

ASETYYLISALISYYLIHAPPO

Asetyylisalisyylihappo pieninä annoksina estää trombosyyttien aggregaatiota ja tromboosien muodostumista. Aikaisemmissa tutkimuksissa sen avulla on saatu primaariprevention yhteydessä ei-fataalien infarktien määrä vähenemään 44 % (19). Uusi ruotsalainen tutkimus osoittaa hyvin pienten asetyylisalisyylihappoannosten (75 mg/vrk) olevan tässä tehokkaita (20). Tutkimuksessa annettiin rasitusrintakipupotilaille peruslääkkeeksi kaikille sotalolia. Ryhmässä, joka sai tämän lisäksi asetyylisalisyylihappoa, todettin äkkikuolemien ja sydäninfarktien vähentyneen plaseboryhmään verrattuna 34 % (p = 0,003).

Yksittäiset sekundaaripreventiotutkimukset ovat osoittaneet asetyylisalisyylihapon vaikutuksen koronaarikuolleisuuteen jääneen usein vaatimattomaksi. Uudessa meta-analyysissa nämä tutkimukset on yhdistetty, jolloin asetyylisalisyylihapon todettiin vähentävän kokonaiskuolleisuutta hoitoa saaneiden 14 %, uusintainfarkteja ja aivohalvauksia jopa 30 % verrattuna kontrolliryhmään (21).

ANTIKOAGULANTTIHOITO

Aikaisemmat tulokset sydäninfarktin sekundaaripreventiosta varfariinilla olivat ristiriitaisia. Meta-analyysin mukaan antikoagulanttihoidon teho näyttäisi kuitenkin olevan suotuisa (21): 12 tutkimuksen lähes 5 000 potilasta käsittäneessä aineistossa ero varfariinilla hoidettujen eduksi oli tilastollisesti merkitsevä (p < 0,001). Melko tuoreessa 1 214 potilasta käsittäneessä WARIS (Warfarin Reinfarction Study) -tutkimuksessa uusien infarktien määrä väheni varfariiniryhmässä 34 % plaseboryhmään verrattuna (22).

RYTMIHÄIRIÖLÄÄKKEET

Rytmihäiriölääkkeiden käytöstä infarktin jälkeisessä hoidossa on ristiriitaisia kokemuksia niiden proarytmisen vaikutuksen vuoksi. Enkainidi ja flekainidi lisäsivät CAST (Cardiac Arrythmia Suppression Trial) -tutkimuksessa kammioarytmioiden hoidossa kuolleisuutta plaseboon verrattuna (23).

Amiodaroni on todettu tehokkaimmaksi lääkkeeksi uusiutuvien kammiotakykardioiden ja kammiovärinöiden estohoidossa (24). Sen käyttöä rajoittavat kuitenkin sivuvaikutukset (keuhkomuutokset, thyreoidea-arvojen huononeminen, maksaentsyymiarvojen suureneminen), joita esiintyy annoksesta riippuen 10-30 %:lla potilaista (25,26).

Beetasalpaajat ovat osoittautuneet iskeemisessä sydänsairaudessa turvallisimmiksi ja tehokkaiksi kammioarytmioita ehkäiseviksi lääkkeiksi.

HYPERLIPIDEMIOIDEN HOITO

Uudessa koronaariangiografioilla varmistetussa SCOR (Atherosclerosis specialized Center of Research Intervention Trial) -tutkimuksissa seerumin kolesterolipitoisuutta pienentävillä lääkkeillä (lovastatiini + kolestipoli tai nikotiinihappo + kolestipoli) on saatu merkitsevä sepelvaltimotaudin progression hidastuminen 33 %:lle potilaista, joilla oli familiaarinen hyperkolesterolemia (27). Perinnöllistä sepelvaltimotautia sairastavista 32-39 %:lle saatiin FATS (Familial Atherosclerosis Treatment Study) -tutkimuksessa sekä lovastatiinin ja kolestipolin että nikotiinihapon ja kolestipolin yhdistelmällä aikaan sepelvaltimoiden aterooman regressiota (28).

CLAS (Cholesterol-Lowering Atherosclerosis Study) -tutkimuksessa saatiin nikotiinihapon ja kolestipolin yhdistelmällä 16,2 %:lle sepelvaltimotautipotilaista merkitsevä ateroomien regressio verrattuna plaseboryhmään (29). STARS (St Thomas' Atherosclerosis Regression Study) -tutkimuksessa koronaaritautia sairastavat jaettiin kolmeen ryhmään: tavanomaista hoitoa, dieettihoitoa ja kolestyramiinia saavat. Koronaariangiografiassa todettiin ateroomien regressiota 4 %:lla tavallista hoitoa saaneista, 38 %:lla dieettihoitoa saaneista ja 33 %:lla kolestyramiinihoitoa saaneista kolmen vuoden seurannassa (30).

Ainakin vaikeassa perinnöllisessä lipidisairaudessa, johon liittyy sepelvaltimotauti, näyttää kontrolloiduissa tutkimuksissa saavutetun seerumin kolesterolipitoisuutta pienentävillä lääkkeillä sepelvaltimotaudin etenemisen hidastumista ja jopa ateroomien pienenemistä. Sekundaaripreventio näillä lääkkeillä voidaan katsoa aiheelliseksi aina, kun potilaalla todetaan selvä hyperlipidemia koronaaritaudin yhteydessä. Sen sijaan on kiistanalaista, pitääkö myös pieniä kolesteroliarvoja hoitaa vain sen vuoksi, että potilaalla on sepelvaltimotauti. Jotkut kotimaiset asiantuntijat ovat tätä esittäneet vedoten siihen, että taudin ilmeneminen on osoitus LDL-kolesterolin aterogeenisuudesta, vaikka sen pitoisuus olisi pieni. Näin ei välttämättä ole, vaan koronaaritautia voi kehittyä myös muilla mekanismeilla kuten perinnöllisen sepelvaltimotaudin ja vanhusten yleisen ateroskleroosin yhteydessä tiedetään tapahtuvan.

Sepelvaltimotautipotilaille, joiden lipidiprofiili on hyvä, voi antioksidanttien käyttö olla tulevaisuudessa perusteltua. Tällä hetkellä niiden käyttö laajamittaisesti sydäninfarktin sekundaaripreventiossa on edelleen kiistanalaista. Näiden lääkeaineiden asema arvioidaan lähitulevaisuudessa tarkemmin, kun uusista laajoista kliinisistä tutkimuksista saadaan tuloksia.

TUPAKOINTI

Epidemiologisten tutkimusten mukaan tupakointi lisää sepelvaltimotautiin sairastumisen vaaran 1,6-kertaiseksi tupakoimattomiin verrattuna (31). Tupakansavu sisältää bentsopyreeniä, joka vaurioittaa verisuonten endoteeliä (32). Tupakointi lisää verihiutaleiden adheesio- ja aggregaatiotaipumusta, mikä puolestaan lisää tromboosien muodostumista.

Tupakointi lisää sydäninfarktin ja äkkikuoleman vaaraa enemmän kuin obduktiossa todetut lievät verisuoniahtaumat edellyttäisivät. Koronaariangiografioilla varmistetuissa tutkimuksissa on todettu tupakoivilla olevan myös lievien ahtaumien yhteydessä suurentunut vaara saada sydäninfarkti (33). Kammiovärinä ja äkkikuolemat ovat yleisempiä tupakoivilla kuin tupakoimattomilla sekä oireettomilla että angina pectorista sairastavilla (34). Tupakoinnin lopetus pienentää sepelvaltimotautikuolleisuuden kymmenen vuoden kuluessa tupakoimattomien tasolle (35,36). Tämä viittaa siihen, ettei lopettamisesta koituva hyöty selity sepelvaltimoiden ahtaumien vähenemisestä, vaan trombogeenisyyden ja kammiovärinäalttiuden vähenemisen kautta.

Tupakoinnin merkityksestä sepelvaltimotaudin vaaratekijänä on ollut tässä lehdessä hiljattain kattava kirjoitus (37).

KOHONNEEN VERENPAINEEN HOITO

Laajat verenpainetutkimukset ovat osoittaneet verenpainetaudin hoidon hyödyn aivohalvausten ehkäisyssä, mutta sepelvaltimotaudin preventiossa ei tällä ole saatu toivottua tulosta (38). On epäilty verenpainelääkkeiden tehoa ja hyötyä, jopa haitallisuutta.

Kun metabolinen oireyhtymä tuli tunnetuksi, huomattiin sepelvaltimotaudilla ja verenpainetaudilla olevan yhteinen nimittäjä: insuliiniresistenssi (39). Tämän lisäksi on todettu vanhempien verenpainelääkkeiden kuten ei-selektiivisten beetasalpaajien ja diureettien lisäävän insuliiniresistenssiä, jolloin myös lipidiprofiili huononee (40). Varsinkin miehillä pieni HDL-kolesteroliarvo ja kohonnut triglyseriditaso ovat yleisiä sepelvaltimotaudin ja hypertension yhteydessä (41,42). Tämän vuoksi diureetteja ja ei-selektiivisiä beetasalpaajia tulisi välttää työikäisten miesten verenpainelääkkeinä.

Hypertensiota sairastavien infarktipotilaiden sekundaaripreventiosta ei vielä ole julkaistu tutkimuksia, mutta epidemiologisten ja metabolisten tutkimusten perusteella lipidineutraaleista ja insuliiniresistenssiä parantavista lääkkeistä voidaan odottaa hypertension hoidossa suotuisia tuloksia. Uusi lupaava aine on beetasalpaaja seliprololi, joka lisää veren HDL-kolesterolipitoisuutta ja clamp-tutkimusten perusteella parantaa insuliiniresistenssiä.

MUUT TOIMENPITEET

Erilaiset kuntoutustutkimukset ovat osoittaneet, ettei tehostetusta liikunnasta ole hyötyä sydäninfarktin sekundaaripreventiossa (43). Meta-analyysin perusteellakin sen hyöty on marginaalista (21). Sen sijaan säännölliset kuntoutustapahtumat ovat psyykkisesti suotuisia ja antavat potilaille turvallisuuden tunnetta, jonka he kokevat positiivisena.

Liikunnan lisääminen parantaa myokardiumin toimintaa ja lisää veren HDL-kolesterolipitoisuutta.

Laihduttaminen on ylipainoisille potilaille edullista, koska lipidiprofiili usein paranee sen yhteydessä. Varsinkin liikunnan lisääminen ja laihduttaminen yhdessä suurentavat HDL-kolesterolipitoisuutta ja pienentävät LDL-kolesteroli- ja triglyseridiarvoja. Erityisen tärkeitä nämä ovat diabetesta sairastaville infarktipotilaille, joilla uusintainfarktin vaara on poikkeuksellisen suuri.

SYDÄNINFARKTIKUOLLEISUUDEN VÄHENEMINEN USEIDEN TEKIJÖIDEN TULOS

Sepelvaltimotaudin ilmaantuvuuden ja sepelvaltimotautikuolleisuuden väheneminen työikäisessä väestössä johtuu useista tekijöistä. Elintapojen ja ruokailutottumusten muutokset ovat keskeisesti vaikuttaneet kuolleisuuteen. Samoin sydäninfarktin akuuttihoidon parantuminen liuotushoitoineen ja beetasalpaajien sekä asetyylisalisyylihapon lisääntynyt käyttö ovat vähentäneet työikäisten kuolleisuutta sydäninfarkteihin. Toisaalta sepelvaltimotauti on siirtynyt vanhempiin ikäluokkiin ja sydäninfarktista on tullut vanhusten sairaus.

Tehostettu sydäninfarktin sekundaaripreventio tulisi kohdistaa henkilöihin, joilla on useita sepelvaltimotaudin vaaratekijöitä.

KIRJALLISUUTTA