Sydänjärjestön neuvonta- ja ryhmätoimintaohjelman vaikutus iäkkäiden sepelvaltimotautipotilaiden elämänlaatuun

Väestön ikääntyessä vanhusten toimintakyvyn ja terveyden ylläpitäminen on suuri haaste yhteiskunnalle. Ateroskleroosiin liittyvät sairaudet, erityisesti sepelvaltimotauti, halvaukset ja dementia, heikentävät ikäihmisten toimintakykyä ja lisäävät kalliin laitoshoidon tarvetta (1).

Vanhusten sydän- ja verisuonisairauksien ehkäisystä ja hoidosta on tehty vähän satunnaistettuja, kontrolloituja tutkimuksia, vaikka ateroskleroosiin liittyvistä sairauksista tietoja löytyy paljon (2). Ruotsissa on liikuntainterventioiden avulla pystytty vaikuttamaan myönteisesti iäkkäiden (65-84-vuotiaiden) (3) ja heitä hieman nuorempien (keski-ikä 62 +- 10 vuotta) (4) sydänsairauksia sairastavien elämänlaatuun. Äkillisestä sepelvaltimotautitapahtumasta toipuvien vanhusten oman arvion mukaan myönteisiä muutoksia ilmeni fyysisen aktiivisuuden tasossa, kunnossa ja hyvinvoinnissa 3-6 kuukauden mittaisen aerobisen ryhmäliikunnan ansiosta (3). Myös nuorempien sydämen vajaatoimintaa sairastavien naisten fyysinen kunto ja elämänlaatu paranivat kahdeksan viikon aerobisen harjoittelun ansiosta (4).

Tämän satunnaistetun, kontrolloidun interventiotutkimuksen tarkoituksena on kuvata neuvonta- ja ryhmätoimintaohjelma ja sen vaikutukset iäkkäiden sepelvaltimotautia sairastavien elämänlaatuun.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimuksen aineisto muodostettiin kodeissaan asuvista yli 65-vuotiaista, jotka osallistuivat Liedossa vuosina 1998­99 suoritettuun väestötutkimukseen ja jotka Härkätien kuntayhtymän terveyskeskuksen terveys- ja sairauskertomustietojen tai lääkärin kliinisen tutkimuksen perusteella sairastivat sepelvaltimotautia tai olivat sairastaneet sydäninfarktin (n = 268) (5,6) (kuvio 1). Osallistujat jaettiin arpomalla iän (65­74- ja „ 75-vuotiaat) ja sukupuolen mukaisissa ositteissa kahteen ryhmään, neuvonta- ja vertailuryhmään. Tämän jälkeen jaettiin vielä ensimmäisessä arvonnassa eri ryhmiin joutuneet, samoissa talouksissa asuvat avio- tai avoparit uudelleen, jotta he tulisivat samaan ryhmään.

Neuvontaryhmään arvotuille Varsinais-Suomen Sydänpiiri järjesti Härkätien kuntayhtymän terveyskeskuksen avustuksella sepelvaltimotaudin sekundaari- ja tertiaaripreventioon tähtäävää neuvontaa ja ryhmätoimintaa syyskuun 1999 ja vuoden 2000 lopun välisenä aikana. Vertailuryhmä hoidettiin tavanomaisten terveyspalvelujen piirissä.

Neuvonta- ja ryhmätoimintaohjelman vaikutusten arviointi perustuu Liedon väestötutkimuksessa kerättyihin tietoihin (perusmittaukset) ja ohjelmaan osallistuneille sekä vertailuryhmässä vuoden 2000 lopulla suoritettuihin seurantamittauksiin (6). Kaikkiaan 268:sta kodeissaan asuvasta, sepelvaltimotautia sairastavasta 12 (4 %) ei halunnut osallistua ohjelmaan eikä kuulua vertailuryhmään. Seuranta-aikana kuoli 29 (11 %). Perus- ja seurantamittauksiin osallistuneen neuvontaryhmän koko oli siten 118 (58 miestä ja 60 naista), ja vertailuryhmä koostui 109 henkilöstä (54 miestä ja 55 naista).

Kaikki eivät halunneet osallistua terveyteen liittyvän elämänlaadun kyselyyn. Elämänlaadun analyysiin otettiin mukaan vain ne, jotka olivat vastanneet vähintään 80 %:iin elämänlaatumittarin kysymyksistä (12:een 15:sta). Elämänlaatua käsittelevä seuranta-aineisto koostui 214 osallistujasta, joista 113 (53 miestä ja 60 naista) kuului neuvonta- ja 101 (51 miestä ja 50 naista) vertailuryhmään.

Neuvonta- ja ryhmätoimintaohjelma alkoi elokuussa 1999 ja päättyi joulukuussa 2000. Ohjelma koostui 16 asiantuntijaluennosta, 8 pienryhmätilaisuudesta ja 6 pienryhmäliikuntatilaisuudesta sekä 3 suuremmasta vapaa-ajanviettotilaisuudesta, joista 2 oli liikunnallisia (6).

Asiantuntijaluennot olivat nimensä mukaisesti eri alojen asiantuntijoiden (mm. lääkäri, ravitsemusterapeutti, fysioterapeutti, kunnan liikuntasihteeri, Sydänpiirin toiminnanjohtaja ja terveydenhoitaja, sairaanhoitaja, suuhygienisti, psykologi, Kelan edustaja, sosiaalijohtaja, psykologi ja seurakunnan lehtori) luentoja sepelvaltimotautiin ja sen hoitoon sekä ikääntymiseen liittyvistä asioista. Osallistujat saivat luennon jälkeen esittää kysymyksiä luennoitsijoille. Osallistujille jaettiin tilaisuuksissa lisäksi kirjallista materiaalia (6).

Neuvontaryhmään kuuluvat jaettiin kahdeksaan pienryhmään, jotka kokoontuivat noin kerran kuukaudessa. Tilaisuuksissa oli alustus, jonka yleensä piti ryhmien toiminnasta vastaava terveydenhoitaja. Pienryhmissä myös keskusteltiin terveydenhoitajan opastuksella edellisillä asiantuntijaluennoilla esiin nousseista asioista ja mietittiin, miten tietoja olisi mahdollista soveltaa käytännössä (6).

Liikunta- ja ulkoilutilaisuudet toteutettiin useimmiten pienryhmissä. Joitakin tapahtumia järjestettiin koko neuvontaryhmälle tai siten, että ryhmä oli jaettu kahteen osaan. Pienryhmissä toteutettu liikunta oli kävelyä, sauvakävelyä ja tuoli- ja sauvavoimistelua. Lisäksi liikuntatilaisuuden päätteeksi tehtiin rentoutusharjoitus (6).

Elämänlaatua arvioitiin ennen ohjelman alkua ja sen jälkeen geneerisen ja standardoidun 15D-mittarin avulla, joka koostuu 15 eri ulottuvuudesta: liikuntakyky, näkö, kuulo, hengitys, nukkuminen, syöminen, puhuminen, eritystoiminta, tavanomaiset toiminnot, henkinen toiminta, vaivat ja oireet, masentuneisuus, ahdistuneisuus, energisyys ja sukupuolielämä. Mittariin liittyy arvostusalgoritmi, jonka avulla yksilön tilanne tai ryhmän keskimääräinen tilanne eri ulottuvuuksilla voidaan esittää sekä 15-ulotteisena profiilina että kokonaistilannetta kuvaavana yhtenä indeksilukuna (15D-lukemana) 0­1-asteikolla (1 = ei mitään ongelmia millään ulottuvuudella ja 0 = kuollut). 15D-lukeman muutos „ |0,03| on kliinisesti tai käytännössä merkitsevä (7). 15D-mittarin avulla määritetystä elämänlaadusta on olemassa väestöotokseen perustuvat suomalaiset vertailuarvot (8).

Mittarin sukupuolielämäkysymykseen olivat erityisesti useat naiset jättäneet vastaamatta. Alkumittauksessa neuvontaryhmän miehistä 83 % ja naisista 55 % ja loppumittauksessa miehistä 94 % ja naisista 72 % vastasi tähän kysymykseen. Vertailuryhmän miehistä 91 % ja naisista 62 % vastasi kysymykseen sekä alku- että loppumittauksessa. Puuttuvat tiedot korvattiin mittarin käyttöä koskevien ohjeiden mukaisesti lineaarisen regressioanalyysin ennusteiden avulla käyttäen selittävinä muuttujina ikää, sukupuolta sekä mittaustuloksia muilla dimensioilla. Tällä menettelyllä puuttuvat tiedot saadaan korvatuiksi oikein 70­80 %:n todennäköisyydellä edellyttäen, että niitä ei ole paljon (9).

Tilastolliset menetelmät

Ryhmien välisiä eroja keski-iän suhteen testattiin kahden otoksen t-testillä. Eroja muiden taustamuuttujien suhteen testattiin c2-riippumattomuustestillä ja Fisherin tarkalla testillä. Muuttujien jakaumien normaalisuuden testauksissa käytettiin Kolmogorov-Smirnovin testiä. Alku- ja lopputilanteessa ryhmien välisiä eroja eri dimensioissa testattiin Mann-Whitneyn U-testillä, ja eroja kokonaisindekseissä testattiin kahden otoksen t-testillä. Ohjelman vaikutusta eli ryhmien välisiä eroja dimensioiden arvojen muutoksissa (loppumittaus ­ alkumittaus) testattiin Mann-Whitneyn U-testillä ja eroja kokonaisindeksin muutoksessa kahden otoksen t-testillä. Tilastollisesti merkitsevänä pidettiin p-arvoa, joka oli 0,05 tai sitä pienempi, ja p-arvoa välillä 0,051­0,080 pidettiin tilastollisesti suuntaa-antavana. Tilastolliset analyysit tehtiin SPSS- (versio 11.0) ja SAS (versio 8.02) -tilasto-ohjelmilla.

TULOKSET

Taustatiedot

Neuvontaryhmän miesten keski-ikä +- keskihajonta oli 72,1 +- 4,8 vuotta ja naisten 75,5 +- 6,6 vuotta. Vastaavat luvut vertailuryhmässä olivat 72,5 +- 5,5 ja 74,9 +- 6,2 vuotta. Miesten tai naisten ryhmät eivät poikenneet toisistaan iän, sosioekonomisten tai kliinisten taustamuuttujien suhteen (taulukko 1).

Neuvonta- ja ryhmätoimintaohjelman vaikutukset elämänlaatuun

Alkutilanteessa miesten ryhmät poikkesivat toisistaan tilastollisesti suuntaa-antavasti tai merkitsevästi ahdistuksen (p = 0,057) ja naisten ryhmät liikuntakyvyn (p = 0,025) ja tavanomaisista toiminnoista selviytymisen (p = 0,076) osioissa (kuvio 2). Näissä osioissa keskimääräiset pisteet olivat alkutilanteessa neuvontaryhmässä matalammat kuin vertailuryhmässä.

Molemmissa ryhmissä sekä miesten että naisten keskimääräinen 15D-kokonaisindeksiarvo laski hieman, mutta muutoksen ero ryhmien välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Neuvontaryhmän miesten tavanomaisista toiminnoista selviytyminen heikkeni seuranta-aikana, kun taas vertailuryhmässä se pysyi ennallaan; seuranta-aikana tapahtuneen muutoksen ero oli ryhmien välillä tilastollisesti suuntaa-antava (p = 0,057). Neuvontaryhmän naisilla ahdistuneisuus lisääntyi ja vertailuryhmän naisilla väheni seuranta-aikana, ja tässäkin tapauksessa ryhmien välisen muutoksen ero oli tilastollisesti suuntaa-antava (p = 0,062).

POHDINTA

Reilun vuoden mittaisella neuvonta- ja ryhmätoimintaohjelmalla ei ollut tilastollisesti merkitseviä vaikutuksia iäkkäiden sepelvaltimotautipotilaiden 15D-mittarilla mitattuun elämänlaatuun. Kyseessä on kuitenkin ryhmätason tulos, joka ei sulje pois sitä mahdollisuutta, että ohjelma on esimerkiksi saattanut vaikuttaa suotuisasti runsaista masennusoireista kärsivien elämänlaatuun. Tätä tukevat mm. tämän tutkimuksen aikaisemmat analyysit, jotka osoittivat ohjelman vähentäneen masennusoireita niistä kärsivillä miehillä.

Lisäksi ohjelmalla oli myönteisiä vaikutuksia naisten kokonaiskolesteroli- ja LDL-kolesteroliarvoihin. Naisten lipidiarvojen myönteinen muutos todennäköisesti johtuu ohjelmaan osallistuneiden naisten lisääntyneestä lipidilääkkeiden käytöstä. Myös ohjelmaan osallistuneiden miesten lipidilääkkeiden käyttö lisääntyi (6). Näyttää siis siltä, että tällaisella 16 kuukauden mittaisella, neuvonta- ja ryhmätoimintaohjelmalla pystytään lisäämään osallistujien tietoisuutta asianmukaisen lääkityksen tarpeesta ja vähentämään jossain määrin depressiivisiä oireita.

Tutkimuksessamme elämänlaadun arviointiin käytetty 15D-mittari sisältää 15 eri elämänlaatua mittaavaa ulottuvuutta (7,8). Monet ulottuvuuksista, kuten liikuntakyky, näkö, kuulo, eritystoiminta ja tavanomaiset toiminnot (esim. kotityöt, asioiden hoitaminen kodin ulkopuolella ja harrastustoiminta), heikkenevät iän myötä. Tämä selittää osaltaan sitä, että elämänlaatua mittaava 15D-kokonaisindeksiarvo laski molemmissa ryhmissä. Elämänlaadun heikkeneminen vertailuryhmässä (n. 0,01) on samansuuruinen kuin Terva-aineiston perusteella samanikäisessä, kotona asuvassa väestössä tällaisena ajanjaksona tapahtuu (10).

Sukupuolielämää koskevat tiedot jäivät puuttumaan naisilta erityisen usein. Tämä johtuu leskien suuresta määrästä iäkkäiden naisten keskuudessa (n. 50 %). Aviopuolison kuoleman jälkeen leskellä ei juurikaan ole mahdollisuuksia sukupuoliseen kanssakäymiseen. Yhden osa-alueen tuloksilla ei kuitenkaan ole ratkaisevaa merkitystä 15D-kokonaisindeksiin ja vielä vähemmän ryhmien välisiin eroihin, koska puuttuvat tiedot korvattiin suunnilleen samalla osuudella kummassakin ryhmässä.

Voidaan luonnollisesti kysyä, onko 15D riittävän herkkä havaitsemaan ohjelman vaikutuksia. Tämä mittari on kuitenkin ollut herkin geneerisistä yhden indeksiluvun tuottavista elämänlaadun mittareista (11).

Joillakin aikaisemmilla, iäkkäille ja nuoremmille sydänsairaille kohdistetuilla liikuntainterventioilla on ollut myönteistä vaikutusta osallistujien elämänlaatuun (3,4). Sen sijaan useissa interventiotutkimuksissa, joita ei ole kohdistettu jotakin tiettyä sairautta sairastaviin, iäkkäiden elämänlaadussa ei ole havaittu muutoksia (12,13,14) tai muutokset ovat olleet vähäisiä (15). Hoitokokeiluasetelmalla (intention-to-treat) toteutetussa tutkimuksessa (15) voidaan välttää se, että niukasti hyödynnettävä ohjelma arvioitaisiin todellista hyödyllisemmäksi tutkimushenkilöiden valikoivan poisjäännin vuoksi. Tutkimuksessamme ei käytetty hoitokokeiluasetelmaa, ja tämä voidaan katsoa tutkimuksen heikkoudeksi. Ohjelmaan osallistumisaste oli kuitenkin hyvä ja keskeyttäneitä hyvin vähän, mikä kertoo siitä, että ohjelma koettiin myönteiseksi.

Useissa tutkimuksissa on osoitettu fyysisen aktiivisuuden ja harjoittelun edistävän iäkkäiden hyvinvointia ja itsenäistä suoriutumista (16,17,18) sekä vähentävän ahdistuneisuutta ja masentuneisuutta (17). Liedon neuvontaryhmän miehistä ja naisista suurin osa oli itsenäisesti ilman apuvälinettä liikkuvia, selvästi alle puolet oli sairastanut infarktin, ja vain viidennes miehistä ja harvempi kuin joka kymmenes naisista oli läpikäynyt sydänleikkauksen. Voidaan siis sanoa, että ohjelmaan osallistuneet olivat fyysisesti melko hyväkuntoisia sepelvaltimotautipotilaita. Koska ohjelma oli melko lyhyt ja fyysisen toimintakyvyn kohentamisen osalta kevyt, ei sillä pystytty vaikuttamaan näinkin hyväkuntoisten vanhusten elämänlaatuun. Tulevaisuuden haasteena niin sydänyhdistyksille kuin muillekin vastaavantyyppisiä ohjelmia järjestäville tahoille onkin löytää ja saada osallistumaan ohjelmista eniten hyötyvät eli fyysiseltä ja sosiaaliselta toimintakyvyltään heikossa asemassa olevat sekä masennusoireista kärsivät sydänpotilaat. Toisaalta haasteena on ohjelman sisällön parantaminen niin, että sillä voisi olla vaikutusta terveyteen liittyvään elämänlaatuun.

ENGLISH SUMMARY: EFFECTS OF GROUP COUNSELLING AND ACTIVATION PROGRAMME ON THE QUALITY OF LIFE OF ELDERLY PATIENTS WITH CORONARY HEART DISEASE

A group counselling and activation programme aimed to maintain and improve functional capacity, health, and health-related quality of life (HRQoL) of aged coronary heart disease (CHD) patients was implemented between 1999 and 2000 in cooperation with the South-Western Heart District of Finland, a voluntary organization, and the Härkätie Health Centre. The aim of this randomized, controlled study was to describe the programme and its effects on the HRQoL of aged (>= 65 yrs.) CHD patients.

The present analysis used data of 214 persons (113 in the intervention group and 101 in the control group) living at home and suffering from CHD as indicated by the medical records of the Lieto Health Centre and clinical examinations performed during the survey. The programme which consisted of lectures by professionals (16 occasions), group discussions (8), exercise in groups (6), and social activities in groups (3) had no effect on the HRQoL of the aged CHD patients as measured with the 15D Measurement of Quality of Life. HRQoL (15D score) decreased in the intervention and in the control group both among men and women.