Synnyttäjien sairaalainfektiot Kanta-Hämeen keskussairaalassa

Sairaalainfektio on määritelty infektioksi, joka ilmenee tai on saanut alkunsa sairaalassa (1). Tutkimuksemme tarkoitus oli kartoittaa Kanta-Hämeen keskussairaalan synnytysvuodeosaston potilaiden vuosina 1989-92 sairastamat sairaalainfektiot ja infektioluokat sekä sairaalainfektioiden määrässä tapahtuneet muutokset.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimus käsittää kaikki kunkin vuoden ensimmäisen kuuden kuukauden aikana synnyttäneet äidit. Synnytyksiä oli yhteensä 2 916. Näistä 479 oli keisarileikkauksia (16,4 %). Sektioista oli elektiivisiä 222 (46 %). Tiedot infektoituneista saatiin sairaalainfektiorekisteristä. Ilmoittamisaktiivisuus kontrolloitiin tarkistamalla kunkin vuoden tammikuun kaikkien synnyttäjien synnytyskertomukset (n = 493) ja vertaamalla näin löydettyjen tulehdusten määrää infektiorekisterin tietoihin.

Sairaalainfektioksi tulkittiin tässä tutkimuksessa tulehdus, jossa äidillä oli paikallisoireen lisäksi kuumetta tai infektioparametrit olivat koholla. Korionamnioniitin kriteerinä oli äidin kuumeilun lisäksi sikiön sykekäyrän tulehdukseen viittaava muutos tai istukan mikroskooppisella tutkimuksella varmistettu infektio.

Epäsäännöllisenä alatiesynnytyksenä pidettiin synnytystä, johon liittyi imukuppiavustus, istukan käsinirrotus, kaavinta tai ennenaikainen vedenmeno yli 24 tuntia ennen synnytystä.

Sektio- ja alatiesynnytysten välistä suhteellista infektioriskiä laskettaessa molemmista ryhmistä poistettiin synnytykset, joihin liittyi korionamnioniitti, joka sinänsä voi olla keisarileikkauksen indikaatio ja aiheuttaisi tilastollisen harhan.

TULOKSET

Sairaalainfektioista 73 % ilmoitettiin infektiorekisteriin. Sairaalainfektio todettiin kaikkiaan 50 synnytyksessä eli 1,7 %:ssa kaikista synnytyksistä. Infektoituneista synnytyksistä yli puolet eli 29 tapahtui keisarileikkauksella ja 20 oli alatiesynnytyksiä. Yhdellä sektiopotilaalla oli kaksi eri tulehdusta. Infektoituneista alatiesynnytyksistä (n = 20) oli säännöllisiä 8 ja epäsäännöllisiä 12. Keisarileikkaukseen (n = 479) liittyi tulehdus 6,1 %:lla potilaista (elektiivisiin sektioihin 4,1 %:lla ja päivystyssektioihin 7,8 %:lla) ja alatiesynnytyksiin (n = 2 437) 0,8 %:lla potilaista (taulukko 1). Sektiopotilailla oli lähes kuusinkertainen riski sairastua sairaalainfektioon alateitse synnyttäneisiin verrattuna (riskisuhde 5,97; 95 %:n luottamusväli 3,0-11,9).

Sektiopotilaiden sairaalainfektiot

Sektiopotilaiden sairaalainfektiot (n = 30) on esitetty kuviossa 1. 29:stä infektoituneesta sektiopotilaasta 15:llä oli genitaali-infektio. Kaikissa korionamnioniittitapauksissa tulehdus oli myös sektion syy. Toiseksi yleisin infektioryhmä oli virtsatieinfektiot (11 kpl), haavainfektioita oli vain 3. Tulehduksista 9 liittyi elektiiviseen sektioon.

Alateitse synnyttäneiden sairaalainfektiot

Alateitse synnyttäneillä esiintyi kaikkiaan 20 sairaalainfektiota, ja nämä on esitetty kuviossa 2. Infektoituneista synnytyksistä 12 oli epäsäännöllisiä alatiesynnytyksiä ja 8 säännöllisiä alatiesynnytyksiä. Tulehduksista noin kaksi kolmannesta liittyi synnytinelimiin, episiotomiahaava infektoitui kolmella synnyttäjällä.

Vastasyntyneiden infektiot

Sairaalainfektion sairastaneiden äitien (n = 49) vastasyntyneistä (n = 51) 10 sai antibioottihoitoa infektioepäilyn takia. Selvä enemmistö eli 41 lasta pysyi sairaalassaoloajan oireettomina eikä antibiootteja tarvittu. Korionamnioniittipotilaiden lapsista (n = 11) viidellä ei ollut infektiota eikä antibioottihoitoa, kuusi lasta sai hoitoa pintaviljelyn perusteella tai CRP:n nousun takia. Näistä kolmella oli kliinisiä oireita, ja hoidon aloittamisen syy oli sepsisepäily. Veriviljelyn perusteella sepsis todettiin yhdellä lapsella.

Tutkimusvuosien tammikuiden aikana synnytti 478 äitiä, jotka eivät sairastaneet sairaalainfektiota. Näiden synnyttäjien lapsista 16:lla (3,3 %) todettiin sairaalassaoloaikana infektio. Enemmistöllä tulehdus oli paikallinen, kuten konjunktiviitti tai impetigo, kahdella lapsella oli sepsis. Näistä toinen menehtyi.

Synnyttäjien infektioiden hoito

Profylaktista antibioottihoitoa käytettiin lievissä infektioepäilyissä, jotka perustuivat esimerkiksi siihen, että potilaalla oli kuumetta, mutta ei muita kliinisiä oireita, tai siihen, että vedenmenosta oli kulunut pitkä aika. Elektiivisissä sektioissa ei käytetty antibioottiprofylaksiaa. Aiheuttajabakteerit oli viljelty ainoastaan virtsatie- ja haavainfektioissa. Tavallisimmat virtsatieinfektion aiheuttajat olivat St. saprophyticus ja E. coli. Resistenttejä sairaalabakteereita ei aineistossa todettu, ei myöskään yhtään vaikeaa infektiota, kuten sepsistä tai pyometraa. Suun kautta otettavista antibiooteista yleisimmin käytettiin 1. polven kefalosporiineja ja penisilliiniä joko yksin tai yhdistettynä anaerobiantibioottiin sekä pivmesillinaamia. Suonensisäisesti käytettiin yleisimmin kefuroksiimi-tinidatsoli-yhdistelmää.

TOIMENPIDEKOHTAINEN RISKI EI NÄY REKISTERISTÄ

Tutkimuksessamme sairaalainfektioista 73 % oli ilmoitettu rekisteriin. Osaston spontaaniin raportointiin perustuvissa järjestelmissä on yleensä päästy korkeintaan 60 %:n kattavuuteen (2), mutta toisaalta vasta yli 80 %:n ilmoitusaktiivisuuden katsotaan mahdollistavan epidemioiden aikaisen toteamisen (3,4).

Yhdysvalloissa on sairaalainfektioiden esiintymisen seuraamiseksi ja sairaaloiden välisten vertailujen mahdollistamiseksi luotu järjestelmä, jonka tarkoituksena on yhdenmukaistaa maassa käytettävät tulehdusten seurantamenetelmät (NNIS = National Nosocomial Infections Surveillance). Siinä pyritään ilmoitusmenettelyyn, jossa infektiot ilmoitetaan sijaintikohtansa mukaan kussakin toimenpideryhmässä erikseen (esim. keisarileikkaukseen liittyvät haavainfektiot). Suurista aineistoista on laskettu erilaisten tulehdusten eri toimenpiteisiin liittyvät keskimääräiset esiintyvyydet, ja näihin keskiarvoihin kukin sairaala voi verrata omia tuloksiaan (5). Kanta-Hämeen keskussairaalassa, kuten valtaosassa Suomen sairaaloista, infektiot ilmoitetaan rekisteriin infektioluokittain, mutta ainoastaan osastokohtaisesti. Meillä käytössä olevan järjestelmän luonteen vuoksi eri toimenpiteisiin liittyvää tulehdusriskiä ei pystytä suoraan näkemään infektiorekisteristä.

Tutkimuksessamme riski saada sairaalainfektio alatiesynnytyksen yhteydessä oli pieni (8:1 000), säännöllisen alatiesynnytyksen yhteydessä ainoastaan 3:1 000. Tulehdukset liittyivät siis pääosin sektiosynnytyksiin (60:1 000). Tosin 2 %:ssa kaikista sektioista (n = 479) syynä keisarileikkaukseen oli juuri infektioepäily.

Kun korionamnioniittipotilaat poistettiin molemmista ryhmistä, oli sektiopotilailla alateitse synnyttäneisiin verrattuna lähes kuusinkertainen riski saada sairaalainfektio. Molemmissa ryhmissä infektioita vähentävä virhelähde lienevät osastolla alkunsa saaneet, mutta vasta kotona ilmenneet tulehdukset, jotka on hoidettu avohoidossa. Tällaisten tapausten määrä lisääntyy hoitoaikojen lyhentymisen myötä.

Yhdysvaltalaisessa yli 30 000 sektiopotilasta käsittävässä monikeskustutkimuksessa sairaalainfektioita esiintyi 6,7 %:lla (6), kun Kanta-Hämeen keskussairaalassa vastaava luku oli 6,1 %. Myös infektioluokat vastasivat hyvin toisiaan. Ainoastaan virtsatieinfektioiden osuus oli aineistossamme suurempi ja haavainfektioiden osuus pienempi kuin kyseisessä tutkimuksessa.

Kanta-Hämeen keskussairaalassa puolet sektiopotilaiden tulehduksista liittyi synnytinelimiin, ja peräti yli kolmasosa oli virtsatieinfektioita. Hätäsektioita lukuun ottamatta sektiopotilaille laitettiin kestokatetri, mikä lisännee virtsatieinfektioiden määrää tässä ryhmässä. Koska kuitenkin kaikista sektiopotilaista vain 2 % sai virtsatieinfektion, ei rutiininomaisen antibioottiprofylaksian käyttöön liene aihetta. Sen sijaan on syytä harkita kestokatetroinnista luopumista. Kokemuksemme mukaan tämä on mahdollista myös epiduraali- tai spinaalianestesiassa tehdyissä keisarileikkauksissa. Virtsarakko voidaan tyhjentää punktoimalla ennen haavan sulkua, ja jatkossa voidaan tarvittaessa turvautua kertakatetrointiin.

Satunnaistetuissa tutkimuksissa on osoitettu, että antibioottiprofylaksia sekundaarisen keisarileikkauksen yhteydessä vähentää äidin infektioita. Profylaktisen antibiootin käyttöä onkin suositeltu, jos synnytys on ollut käynnissä yli 8 tuntia tai jos vedenmenosta on kulunut yli 6 tuntia ennen keisarileikkausta (7). Aineistomme potilaat saivat herkästi antibioottihoitoa infektioepäilyn perusteella, mutta synnytyksen kesto tai vedenmenosta kulunut aika ei yksinään määrännyt antibioottien käyttöä. On mahdollista, että suositellulla profylaksialla tulehduksia olisi voitu jonkin verran vähentää. Jatkossa harkitsemmekin tällaista menettelyä.

Sen sijaan profylaksian käytöstä elektiivisten sektioiden yhteydessä on esiintynyt ristiriitaisia käsityksiä (7,8). Aineistossamme profylaksiaa ei käytetty. Tulehduksia oli tässä ryhmässä (n = 222) 4,1 %:lla eli selvästi vähemmän kuin päivystyssektioissa (n = 259), joissa tulehduksia oli 7,8 %:lla. Koska lisäksi virtsatietulehdusten osuus elektiivisten sektioiden ryhmässä oli suuri (neljä yhdeksästä tulehduksesta), hyvään tulokseen päästäneen ilman antibioottiprofylaksiaa katetrointikäytäntöä muuttamalla.

Bakteeriresistenssi ei synnytysosaston kaikkiaan pienen infektiomäärän takia osoittautunut ongelmaksi, joten perusantibiooteissa saatettiin pitäytyä eikä erityisen laajakirjoisia lääkkeitä tarvittu.

Valtaosa sairaalainfektion sairastaneiden äitien (n = 49) vastasyntyneistä oli kliinisesti oireettomia. Niistäkin kymmenestä lapsesta, jotka saivat antibioottihoitoa infektioepäilyn takia, ainoastaan kolmella oli kliinisiä oireita.

KIRJALLISUUTTA