Syöpäkivun hoito edelleen puutteellista Tutkimus syöpään kuolleiden potilaiden kipulääkityksestä Kymenlaakson keskussairaalassa vuosina 1991 ja 1994

Noin 10 000 suomalaista kuolee vuosittain syöpään (1). Joka toisella kaikista syöpäpotilaista ja kolmella neljästä pitkälle edennyttä tautia sairastavasta on kipua (2,3). Syöpäkipu on useimmiten luonteeltaan nosiseptiivistä eli kasvaimen aiheuttamaa kudosärsytystä ja siitä johtuvaa kipua. Jos kasvain painaa sisäelimiä tai venyttää niiden kipuherkkiä kapseleita, syntyy viskeraalista kipua. Hermokompressio tai -infiltraatio puolestaan tuottaa neuropaattista kipua. Valtaosalla syöpäkipupotilaista on samanaikaisesti usealla eri mekanismilla syntyvää kipua (4).

WHO julkaisi syöpäkivun porrasteisen hoitokaavion vuonna 1986 (5). Sen mukaisesti edetään tulehduskipulääkkeistä vahvoihin opiaatteihin. Suurin osa potilaista tarvitsee vahvoja opiaatteja. 80 % syöpäkivuista on hallittavissa opiaattilääkityksellä (6). Mikäli yksinkertaisella suun kautta annettavalla lääkityksellä ei päästä riittävään kivunlievitykseen, on syytä käyttää erityismenetelmiä (epiduraalikatetri, neurolyyttiset puudutukset, neurokirurgia jne.) (4).

Suomessa lääkintöhallitus antoi terminaalihoitoa koskevat ohjeet jo vuonna 1980, ja niissä korostetaan hyvää kivun ja muiden oireiden hoitoa (7). Suomessa on pidetty paljon koulutustilaisuuksia sekä lääkäreille että hoitajille syöpäkivun hoidosta ja asiasta on julkaistu useita lehtiartikkeleita ja ohjekirjoja. Kipulääkkeiden - myös vahvojen opiaattien - saatavuus on Suomessa hyvä. Tästä huolimatta selvitysten mukaan syöpäkivun hoito on Suomessa ollut varsin puutteellista (8,9,10). Samanlaisia tuloksia on saatu myös muista maista (11,12,13,14).

Tämän tutkimuksen tarkoituksena on verrata syöpäkivun hoidon toteutumista Kymenlaakson keskussairaalassa vuosina 1991 ja 1994.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Aineistona tässä retrospektiivisessä tutkimuksessa olivat Kymenlaakson keskussairaalassa vuosina 1991 ja 1994 syöpään kuolleet potilaat. Ikä, sukupuoli, osasto, diagnoosi, sairastamisaika (kuukausina diagnoosista kuolemaan) ja lääkitys kirjattiin potilasasiakirjoista. Osastot olivat sädehoidon, kirurgian ja sisätautien osastot sekä muut osastot (naistentaudit, keuhkosairaudet ja neurologia).

Lääkityksestä kirjattiin sekä säännöllinen kipulääkitys (yli kolmen vuorokauden ajan) että tarvittaessa annettu lisälääkitys seitsemältä vuorokaudelta ennen kuolemaa. Opiaattiannokset (morfiini, oksikoni ja buprenorfiini) muutettiin vastaamaan parenteraalista morfiinia (9). Opiaateista laskettiin keskimääräinen vuorokausiannos erikseen sekä säännöllisestä että lisälääkityksestä niiltä päiviltä, jolloin niitä annettiin. Näiden keskiarvojen summa laskettiin kuvaamaan keskimääräistä päivittäistä opiaattiannosta. Muiden kipulääkkeiden keskiarvoja ei laskettu. Kodeiini ja dekstropropoksifeeni kirjattiin erikseen samoin kuin epiduraalinen opiaatti. Keskiarvot laskettiin koko sairaalan osalta ja osastoittain. Lääkitystietojen lisäksi poimittiin hoitajien kipukommentit.

TULOKSET

Kymenlaakson keskussairaalassa kuoli syöpään 145 potilasta vuonna 1991 ja 95 potilasta vuonna 1994; vuoden 1994 potilaista 89:n tiedot olivat käytettävissä. Vuonna 1991 potilaiden keski-ikä oli 66 vuotta (20-91 v) ja vuonna 1994 puolestaan 65 vuotta (31-92 v). Vuoden 1991 potilailla keskimääräinen sairastamisaika oli 12 kuukautta ja vuoden 1994 potilailla 27 kuukautta. Ikä- ja sukupuolijakaumissa koko sairaalan ja eri osastojen aineistoissa ei ollut suuria eroja. Ruoansulatuskanavan syöpiä oli vuonna 1994 suhteellisesti vähemmän ja hematologisia syöpiä enemmän kuin vuonna 1991. Muiden syöpätyyppien osuudet eivät oleellisesti muuttuneet (taulukko 1).

Säännöllistä kipulääkitystä sai 63 % vuonna 1991 syöpään kuolleista potilaista ja 52 % vuonna 1994. Morfiinia tai oksikodonia sai 36 % potilaista vuonna 1991 ja 31 % vuonna 1994. Epiduraalilääkitystä saaneiden osuus oli 6 % vuonna 1991 ja 9 % vuonna 1994. Tulehduskipulääkkeitä (NSAID) saaneiden osuus puolestaan oli 26 % vuonna 1991 mutta vain 19 % vuonna 1994. Muita analgeetteja ja psyykenlääkkeitä saaneiden osuus oli sama kumpanakin tarkasteluvuonna (taulukko 2).

Opiaattia tarvittaessa annettavana lisälääkityksenä sai vuonna 1991 syöpään kuolleista potilaista 30 % ja vuonna 1994 kuolleista 78 %. Tulehduskipulääkkeitä lisälääkityksenä saaneiden osuus oli 11 % vuonna 1991 ja 45 % vuonna 1994. Lisälääkityksenä annettujen opiaattien kerta-annos oli yleensä 4-6 mg parenteraalista morfiinia kumpanakin vuonna (taulukko 3).

Vuonna 1991 sädehoidon osaston potilaista 92 %:lla oli säännöllinen kipulääkitys ja vuonna 1994 vain 65 %:lla. Ensimmäisenä tarkasteluvuonna 55 % ja toisena 26 % sädehoidon osastolla kuolleista potilaista sai parenteraalista morfiinia. Ryhmässä muut osastot (naistentaudit, keuhkosairaudet ja neurologia) vastaavat osuudet olivat 13 % ja 0 %. Epiduraalista lääkitystä käytettiin eniten kirurgian osastolla, 16 %:lla potilaista vuonna 1991 ja 29 %:lla vuonna 1994. Tulehduskipulääkkeitä käytettiin eniten sädehoidon osastolla, säännöllisenä lääkityksenä 38 %:lla potilaista vuonna 1991 ja 33 %:lla vuonna 1994 (taulukko 4).

Kaikkien potilaiden keskimääräinen vahvojen opiaattien vuorokausiannos oli 58 mg vuonna 1991 ja 43 mg vuonna 1994. Sädehoidon osaston potilaiden keskimääräinen vuorokausiannos oli 103 mg vuonna 1991 ja 56 mg vuonna 1994. Naistentautien, keuhkosairauksien ja neurologian osastoilla annokset olivat 32 mg vuonna 1991 ja 19 mg vuonna 1994. Muiden kuin sädehoidon osaston keskiarvo oli 23 mg vuonna 1991 ja 29 mg vuonna 1994. Suurin vuorokausiannos koko sairaalassa oli ensimmäisenä tarkasteluvuonna 780 mg ja toisena 418 mg. Pienimmät annokset olivat vastaavasti 2 mg ja 4 mg. Yli 60 mg/vrk sai 27 % potilaista vuonna 1991 ja 19 % potilaista vuonna 1994 (taulukko 5).

Opiaattien käyttö lisälääkityksenä oli kaikilla osastoilla yleisempää jälkimmäisenä tarkasteluvuonna. Kirurgisella osastolla kaikki syöpään kuolleet potilaat saivat opiaattilisälääkitystä (taulukko 3). Vuonna 1991 kaikki potilaat saivat jotain kipulääkitystä. Vuonna 1994 kuusi potilasta ei saanut minkäänlaista kipulääkitystä viimeisen elinviikkonsa aikana. Merkintöjä kivusta löytyi hoitokertomuslehdiltä 77 %:lta vuonna 1991 ja 44 %:lta vuonna 1994. Mainintoja, että kipua ei ollut, oli 24 %:lla vuonna 1991 ja 15 %:lla vuonna 1994. Kipumittaria (VAS) käytettiin vuonna 1994 yhden potilaan hoidossa.

POHDINTA

Syöpään kuolevien potilaiden vuosittainen määrä on vähentynyt Kymenlaakson keskussairaalassa 1990-luvulla. Potilaita, jotka eivät enää ole parantavien hoitojen piirissä, on tietoisesti siirretty jatkohoitoon terveyskeskuksiin. Vastuu näiden potilaiden hoidosta siirtyy yhä enemmän avohoitoon. Säännöllisen lääkityksen määrällä ja opiaattien vuorokausiannosten suuruudella mitattuna Kymenlaakson keskussairaalassa kuolleiden syöpäpotilaiden kivun hoidossa oli tapahtunut selvää huononemista vuodesta 1991 vuoteen 1994. Toisaalta vuoteen 1987 verrattuna on tilanne pysynyt edelleen parempana (8).

Vuoden 1994 aineistossa oli enemmän hematologisia syöpiä ja vähemmän vatsan alueen syöpiä kuin vuonna 1991. Hematologista syöpää sairastavilla esiintyy tunnetusti loppuvaiheessa selvästi vähemmän ja vatsan alueen syöpää sairastavilla selvästi enemmän kipuja kuin muissa syövissä keskimäärin (2). Tämä ei kuitenkaan selitä huonoa tulosta. Myös usealla sellaisella syöpäpotilaalla, jonka tautiin tiedetään liittyvän kipua (haimasyöpä, keuhkosyöpä) oli kivun hoito erittäin puutteellinen. Oli myös potilaita, joilla papereiden merkintöjen mukaan oli kipuja mutta jotka saivat kipulääkettä varsin niukasti tai eivät lainkaan.

Sädehoito-osastolla kuolleiden potilaiden lääkitys oli molempina vuosina selvästi parempi, vaikka myös siellä vuorokausiannokset olivat pienemmät ja säännöllistä lääkitystä saavien potilaiden osuus oli vähäisempi jälkimmäisenä tarkasteluvuonna. Sädehoito-osaston potilaat saivat myös harvemmin lisäkipulääkitystä kuin muut, mikä on merkki siitä, että heidän säännöllinen kipulääkityksensä oli paremmin kohdallaan. Osastosulut, muut säästötoimet ja lisääntyneet työpaineet ovat myös voineet vaikuttaa kivun hoidon laatuun Kymenlaakson keskussairaalassa.

WHO käyttää morfiinin lääketieteellistä kulutusta kriteerinä kunkin maan syöpäkivun hoidon tasosta. Teollisuusmaiden välillä on huomattavia eroja morfiinin kulutuksessa. Englanti, Yhdysvallat, Kanada, Australia ja muut Pohjoismaat paitsi Suomi kuuluvat ryhmään, jossa morfiinin kulutus on varsin suuri. Suomessa, Ranskassa, Espanjassa, Saksassa, Belgiassa, Kreikassa ja Japanissa morfiinin kulutus on puolestaan erittäin vähäistä. Tanskassa DDD-yksiköinä mitattu kulutus miljoonaa asukasta kohti on yli kymmenkertainen Suomen vastaavaan lukuun verrattuna. Suomi ja Portugali ovat ainoat Euroopan maat, joissa morfiinin kulutus on WHO:n tilastojen mukaan vähentynyt 1990-luvulla (15,16,17). Selityksenä tuskin on epiduraalisten hoitojen tai esimerkiksi puudutusten runsaampi käyttö. Tämän tutkimuksen potilaista 8 sai morfiinia epiduraalisesti. Kaikki varsin pieniä annoksia (2-4 mg/vrk) ja suurella osalla epiduraalinen kivun hoito liittyi leikkauksen jälkeiseen kivun hoitoon. Neurolyyttisiä puudutuksia (esim. plexus coeliacus, paravertebraalipuudutus jne.) ei käytetty yhdenkään potilaan kivun hoidossa. On myös pidettävä taitovirheenä, jos potilasta, joka pystyy ottamaan lääkkeen suun kautta, hoidetaan monimutkaisilla puudutuksilla ja katetritekniikoilla ennen kuin suun kautta annettavan morfiinin vuorokausiannos on nostettu riittävän suureksi. Valtaosa loppuvaiheen syöpäkivuista on hallittavissa yksinkertaisella suun kautta tapahtuvalla morfiinilääkityksellä (6).

Tämän tutkimuksen potilaat edustavat hyvin suomalaisen sairaalan syöpään kuolevia potilaita. Voimme myös olettaa, että tutkimustulokset edustavat suomalaista syöpäkivun hoitokäytäntöä yleisesti. Merkittäviä eroja esimerkiksi opiaattien kulutuksessa ei valtakunnallisesti ole (taulukko 6).

Syöpäkivun puutteelliseen hoitoon on esitetty useita syitä. Yksi on lääketieteellisen kulttuurimme taipumus aliarvioida "subjektiivisia" oireita (18). Krooninen kipuoire on myös sairaus, eikä se parane perustautia hoitamalla. Terveydenhuoltojärjestelmässämme ei oireiden hoitoa ole arvostettu.

Kivun ja hoitotulosten mittaaminen ja kirjaaminen sairauskertomukseen saattaisi myös parantaa kivun hoidon tasoa, koska se tekisi kivusta "näkyvän". Tällä hetkellä on yleistä, että kivun hoidon onnistumista ei kontrolloida. On pidettävä lääketieteellisesti epäasiallisena, että hoidossa käytetään menetelmiä, joiden tuloksia ei kontrolloida. Ruotsissa Karoliinisessa sairaalassa on päädytty suositukseen, että syöpäpotilaan kipuarvo VAS-skaalalla mitattuna ei saa olla suurempi kuin 3 (Visual Analog Scale, 0-10) ilman, että on ryhdytty toimenpiteisiin. Tämän tutkimuksen potilaista vain yhden kipua oli seurattu VAS-mittarilla.

Morfiinin pelko, "opiofobia", on myös syvälle juurtunut meidän yhteiskunnassamme (19,20). Asiaan ei ole vaikuttanut sekään, että opiaattien tiedetään erittäin harvoin aiheuttavan esimerkiksi riippuvuutta kipupotilaille (21). Paitsi lääkäreillä, hoitajilla ja potilailla, myös omaisilla on näitä pelkoja (22). Julkisuudessa ei aina osata erottaa kipulääkkeiden lääketieteellistä ja huumaavassa tarkoituksessa tapahtuvaa, rikollista käyttöä.

Suomessa ns. metadonijupakka vuonna 1980 on ilmeisesti vaikuttanut etenkin vanhempien lääkärien haluttomuuteen kirjoittaa vahvoja kipulääkkeitä potilailleen ja jopa päätökseen, että koskaan ei käytä huumausainereseptiä. On syytetty myös viranomaisia vahtimisesta ja leimaamisesta. Suomalaista reseptikäytäntöä vahvoja kipulääkkeitä määrättäessä on kuitenkin pidettävä varsin helppona eikä mitenkään poikkeavana. Lääkärit joutuvat jokapäiväisessä työssään täyttämään huomattavasti monimutkaisempiakin lomakkeita. Voidaan tietenkin keskustella, vaatiiko näiden lääkkeiden tehokas valvonta tietokoneaikana erityisreseptiä. Viranomaisten suhtautumista syöpäkipupotilaiden vahvojen kipulääkkeiden käyttöön ei kuitenkaan voi pitää kielteisenä. Myös siltä taholta on ilmaistu huoli syöpäkivun hoidon toteutumisesta.

Suomessa on viimeksi kuluneiden kymmenen vuoden aikana järjestetty runsaasti koulutustilaisuuksia syöpäkivun hoidosta. Asiasta on julkaistu artikkeleja lääketieteellisissä julkaisuissa ja ohjeita on laadittu. Näyttää kuitenkin siltä, että syöpäkivun hoidon kohentumisen esteenä oleviin seikkoihin ei ole pystytty riittävästi vaikuttamaan.

On myös esitetty, että vastuu syöpäkivun hoidon toteutumisesta on liiaksi hajautettu. Asialle olisi varmasti eduksi, jos Suomeen perustettaisiin enemmän aktiivisesti toimivia kipupoliklinikoita ja palliatiivisen hoidon yksiköitä. Syöpäkivun hoito ei ole helppoa, se vaatii perehtymistä asiaan, eikä sovi kaikille. Kyse on lääketieteellisestä, eettisestä ja päätöksentekoon liittyvästä ongelmasta, jonka kohteet eivät yleensä ole jälkikäteen meille kertomassa kokemuksistaan.

KIRJALLISUUTTA