Alkuperäis­tutkimus 3/1997 vsk 52 s. 191

Syöpäpotilaan ravitsemustilan hoito

Lähes kaikilla syöpään sairastuneilla on ruokailuongelmia ja noin puolet syöpäpotilaista kärsii aliravitsemuksesta jossakin sairautensa vaiheessa. Syöpätauti ja hoitomenetelmät kuihduttavat paitsi toiminnallisten häiriöiden, myös negatiivisten metabolisten vaikutusten kautta joko tuottamalla tai indusoimalla metaboliatasapainoon, ruoansulatuselinten toimintaan, infektioalttiuteen, ruokahaluun tai mielentilaan ja -vireyteen vaikuttavia aineita. Selvässä aliravitsemustilassa olevia syöpäpotilaita tulee tutkia ja hoitaa myös ravitsemustilan kannalta, koska sillä pystytään vaikuttamaan elämänlaatuun ja myös varsinaisesta taudista toipumiseen. Lievissä tapauksissa riittää useimmiten ravitsemusohjaus ja syiden seulontaan perustuva lääkitys. Vaikeissa tiloissa kannattaa käyttää myös lisäravinteita joko enteraalisessa tai parenteraalisessa muodossa. Hivenaineiden, vitamiinien ja antioksidanttien saantia voi lisätä syömällä tuoreita vihanneksia, marjoja ja hedelmiä.

Lauri NuortioHelena SelkäläPentti Gröhn

Ravitsemustila on syövän hoidon kannalta monella tapaa merkittävä tekijä. Ensinnäkin elimistön kyky korjata elinvaurioita on yhteydessä energian ja rakennusaineiden saantiin. Toisaalta hyvään ravitsemustilaan liittyy elämänlaatuun ratkaisevasti vaikuttavia subjektiivisia kokemuksia, kuten suurempi kylmän, infektiotorjunnan ja rasituksen kestävyys, jotka helpottavat sel-viytymistä itse syöpäsairauden kanssa.

SYÖVÄN VAIKUTUKSET RAVITSEMUSTILAAN

Noin puolet syöpää sairastavista on aliravittuja ja 20 % on selvästi kuihtuneita jossain taudin vaiheessa. Aliravitsemus on yleistä keuhko-, haima-, maksa-, maha-, paksusuoli-, rinta- ja eturauhassyöpäpotilailla. Tyypiltään syöpäpotilaan aliravitsemus on yleisimmin marasmusta eli energiansaannin puutteesta johtuvaa kuihtumista, joskin valkuaispuutteen aiheuttamaa turvotusta ja askitesmuodostusta kvasiorkorin tapaan esiintyy myös, samoillakin potilailla. Syöpään liittyvän nälkiintymisen taustalla on monia mekanismeja, kuten sairauden aiheuttamia psyykkisiä, fysiologisia tai metabolisia muutoksia tai hoitojen toksisia sivuvaikutuksia.

Vähentyneen ravinnonsaannin syynä voi olla anoreksia, pahoinvointi tai oksentelu, kasvaimen aiheuttama ruoansulatuskanavan obstruktio tai malabsorptio. Lisääntynyt energiankulutus ja tehoton energian käyttö sekä se, että syöpäsairaan elimistö ei pysty vähentämään perusaineenvaihdunnan tasoa energian saannin vähentyessä, voivat johtaa sepsiksen kaltaiseen, hypermetaboliseen tilaan. Tämä tila pahenee taudin edetessä ja ravinnonsaannin edelleen vaikeutuessa.

Eräissä koe-eläinmalleissa kakeksian on todettu hidastavan kasvainten kehittymistä. On mahdollista, että ihmisellä syöpään liittyvä kuihtuminen on elimistön syövänkasvua hillitsevä reaktio, mutta selvästä ravinnonsaannin rajoituksesta ei ole osoitettu olevan hoidossa hyötyä. Todennäköisempää onkin, että syöpäsairaudet ovatkin elinvaikutuksiltaan laaja-alaisempia kuin niiden kasvainilmenemät ja kakeksiaan johtavat syyt ovat osa sairauden peruspatogeneesiä (1,2).

Kakeksian mekanismit

Eräillä syöpäsolukoilla, varsinkin pitkälle kehittyneinä, on niin suuri kasvu- ja hajoamisnopeus, että se johtaa aineenvaihdunnan kataboliseen tilaan, vaikka ravinnonotto pysyykin normaalitasolla. Useimmissa kasvaintaudeissa ilmenee metabolisia muutoksia niin energia-, hiilihydraatti-, rasva- kuin valkuaisaineenvaihdunnankin alueella.

Rasvakudoksen hajoaminen eli lipolyysi aktivoituu ja rasvan synteesi vähenee. Sokeria käytetään huonolla hyötysuhteella Corin syklin aktivoituessa: kudokset tekevät glukoosista laktoosia, joka maksassa muuttuu takaisin glukoosiksi kuluttaen samalla energiaa. Lisäksi kudoksissa esiintyy insuliiniresistenssiä, insuliinintuotanto voi vähentyä ja glukakonin tuotanto lisääntyä. Lihas-, side- ja luukudoksen proteiinien hajoaminen lisääntyy, kun aminohappoja kuluu syöpäkudoksen rakennusaineeksi. Edetessään tämä katabolia koskee ensin rasvana olevaa ravintovarastoa ja siihen sitoutuneita rasvaliukoisia vitamiineja ja hormoneja, mutta ravinnonsaannin pysyessä pienenä myös elimistön rakennevalkuaisten ja hivenaineiden kato lisääntyy johtaen erityisesti lihas-, sidekudos- ja luumassan pienenemiseen.

Kiihtyneen palamisen seurauksena solukalvon oksidaatioentsyymit saturoituvat (eri peroksidaasit) ja tästä seuraa solukalvon rasvojen härskiintymistä, mikä estää solukalvojen eri entsyymijärjestelmien normaalia toimintaa.

Kasvaimet voivat tuottaa tai indusoida muita kudoksia tuottamaan aineenvaihduntaan vaikuttavia mediaattoreita. Suoraa negatiivista metaboliatasoa tai kakeksiaa tiedetään indusoituvan useiden sytokiinien, kuten interleukiinit 1 ja 6, tuumorinekroositekijä alfa (TNF-alfa), transformoiva kasvutekijä beeta (TGF-beeta) ja gammainterferoni (IFN-gamma), soluvaikutusten seurauksena. Sytokiineilla on suoria kytkentöjä solujen energiatasapainon säätelymekanismeihin G-proteiinien kautta, solunjakautumiseen insuliini- ja interleukiinireseptoriperheiden kautta proteiinikinaasien välityksellä sekä sekundaarisesti niin autonomisen hermoston, hormonaalisten vaikutusten kuin puolustusmekanismienkin kautta.

Interleukiini 1:n ja TNF-alfa:n ja osittain tuntemattomien ilmeisesti toksisten metaboliittien tuotannon kautta useat kasvaimet aktivoivat elimistön syöttösoluja sekä eosino- ja basofiileja vapauttamaan aktiivisia amiineja, esimerkiksi histamiinia, serotoniinia ja dopamiinia. Nämä välittäjäaineet vaikuttavat monin tavoin ravinnonsaantia ja -käyttöä estävästi, herkistävät infektioille ja hidastavat kudosvaurioitten korjaantumista. Histamiini vaikuttaa lisäksi histaminergisten reseptorien kautta autonomiseen hermostoon ja sileään lihaksistoon aiheuttaen ruokahaluttomuutta ja pahoinvoinnin tunnetta. Suuret histamiinipitoisuudet estävät lymforetikulaarista infektiopuolustusta esimerkiksi suolessa ja altistavat näin infektioille. Muuttunut serotoniinitaso vaikuttaa ravitsemustilaan indusoimalla keskushermoston ja periferian 5-HT3-reseptorien välityksellä yleisen vireyden heikentymistä, masentuneisuutta, unihäiriöitä, pahoinvointia ja ruokahaluttomuutta. Serotoniinilla on osoitettu olevan myös pitoisuudesta riippuvaista säätelyvaikutusta infektiopuolusjärjestemän soluihin; suuret pitoisuudet ovat immuunipuolustusta estäviä.

Kasvainten leviämiseen kudosrajojen läpi liittyy osin erilaisten sytokiinien laukaisema tulehdusreaktio, jossa solukalvon syklo- ja lipo-oksygenaasit aktivoituvat ja arakidonihaposta syntetisoidaan prostaglandiineja ja leukotrieenejä. Näillä tulehduksen välittäjäaineilla on osoitettu olevan ruoansulatuskanavan limakalvoilla joko sytoprotektiivista tai ärsytysvaikutusta pitoisuuden ja ainetyypin mukaan. Joillakin niistä on osoitettu olevan ravitsemustilan kannalta kielteisiä vaikutuksia niin ruoansulatuselinten toimintaan, kipuaistimuksen syntyyn kuin vastustuskykyynkin. Niillä on myös todettu olevan säätelyvaikutusta solukalvon antioksidatiiviseen entsyymijärjestelmään.

Endokriinisten rauhaselinten primaariset ja metastaattiset syövät vaikuttavat suoraan isäntäelimensä hormonituotantoon ja sitä kautta elimistön energiatasapainoon. Toisaalta kasvutekijöiden ja sytokiinien tiedetään säätelevän endokriinisten elinten toimintoja suoraan tai hypotalamus-aivolisäke-takaisinkytkennän kautta, ja näin ollen myös muiden elinten syövät ja etäpesäkkeet voivat sytokiinin tuotannon kautta aiheuttaa energiatasapainon kannalta epäedullisia hormonaalisia muutoksia (1-13).

Hoidon aiheuttamat ravitsemusongelmat

Syövän leikkaushoidossa joudutaan usein kulkemaan "pienimmän pahan tietä" ja typistämään tai poistamaan ravitsemustilan kannalta oleellisia mahaa tai suolta. Myös rintakehän tai abdominaali-alueen muiden elinten leikkausten jälkitilana voi vuosienkin kuluessa kehittyä ruoansulatusta estäviä arpeutumia eli kiinnikkeitä.

Ruoansulatuselimien kudoksiin osuva, noin 0,8 Gy:n kertannokset ylittävä sädehoito, aiheuttaa nopeasti jakautuvan limakalvon solukon tuhoutumista ja aikaisen sädevaurion noin 10 päivän kuluessa hoidon alkamisesta. Vaurio jatkuu samanlaisella annostelulla samanlaisena noin 10 päivää hoitojakson jälkeenkin. Suuresta, yli 2,5 Gy:n kerta-annoksesta syntyvät pitkäaikaisvauriot, joiden perusprosessi on kapillaarisuonten endoteelivauriosta johtuva arpikudoksen ja kiinnikkeiden muodostuminen, ilmenevät useita k> 5 l) kattava sädehoito johtaa myös suureen yleisempään solutuhoon ja näin ollen merkittävään kataboliseen vaikutukseen.

Solunsalpaajien myrkkyvaikutukset kohdistuvat kaikkiin soluihin ja aiheuttavat kataboliaa ja kudostuhoa useissa elimissä. Myös nopeasti jakautuvat ruoansulatuskanavan limakalvojen ja rauhasten solukot vaurioituvat aineen ja annoksen mukaisesti. Limakalvoille ovat erityisen myrkyllisiä metotreksaatti, fluorourasiili, syklofosfamidi, platina- ja nitrosoureayhdisteet sekä näiden yhdistelmät. Ne estävät myös infektiopuolustusta tuhoamalla lymforetikuloendoteliaalisen järjestelmän (L-RES) soluja niin suoliston alueen paikallisessa puolustusjärjestelmässä kuin muuallakin herkistäen suolistoinfektioille.

Osa hoitojen negatiivisista vaikutuksista kehittyy paikalliseen ja yleiseen solutuhoon liittyen sytokiini-mediaattoriakselin välityksellä. Se on päämekanismi syövän biologisten hoitojen katabolisten vaikutusten kehittymisessä; nämä lääkkeethän ovat joko sytokiineja tai mediaattorimodulaattoreita. Sekä erilaiset interferoni- että interleukiinihoidot aiheuttavat elimistössä kataboliaa ja "flu like"-oireyhtymää, jonka yksi osatekijä on ruokahaluttomuus. Myös useat muut lääkeaineet, jotka ovat potilaan hoidossa tarpeellisia, kuten tulehduskipulääkkeet, opiaatit tai masennuslääkkeet, voivat olla syynä ruoansulatuskanavan toimintahäiriöihin mediaattorivaikutuksensa takia.

Jotkut potilaat käyttävät ylisuuria vitamiini- ja hivenaineannoksia, jotka aiheuttavat sekä pahoinvointia, ripulia että maksavauriota. Samoin eräät luonnonlääkinnässä käytetyt valmisteet, mm. koivuntuhkalipeä ja mustajuuri, ovat suurina annoksina ruoansulatuskanavaa ärsyttäviä (14-19).

Hoidon aiheuttamat ravitsemusongelmat esiintyvät yksilöllisesti eriasteisina, päällekkäisinä ja toisiinsa vaikuttavina painottaen kuitenkin aliravitsemuksen kokonaiskuvaa elinoireiden kautta niin, että niiden muistamisella voi olla kliinistä käyttöarvoa esimerkiksi lääkehoitoa toteutettaessa (kuvio 1).

RAVITSEMUSTILAN ARVIOINTI

Elimistön lepoenergiankulutuksen (resting energy expenditure, REE) voi laskea seuraavilla Harris-Benedictin kaavoilla:

Terveen aktiivisen aikuisen energiantarve metabolisessa tasapainotilassa (1,3 x REE) on noin 120 kJ (29 kcal)/kg/vrk. Tällä ravinnonsaannilla elimistö pysyy ihannepainotaulukon rajoissa. Sairaalla ihmisellä energiantarve on suurentunut seuraavien kertoimien mukaisesti: nälkiintyminen 0,85; elektiivinen leikkaus 1,0-1,2; sepsis 1,4-1,8; kuume 1,0-(+ 0,13/aste); peritoniitti 1,2-1,5; syöpä 1,1-1,45.

Kliininen havainnointi ja tutkiminen ovat peruslähtökohdat potilaan ravitsemustilaa arvioitaessa ja erilaiset mittaukset ja laboratoriokokeet ovat varmistavia apuneuvoja hoidon toteuttamisessa.

Anamneesi

Selvä kakeksia tai marasmus ovat silminnähtäviä, mutta myös hienovaraisempi diagnostiikka on usein tarpeen tilan arvioinnissa. Suorituskyvyn ja ruumiinvoimien muutokset sekä ruoansulatuskanavan toiminnot on syytä selvittää kyselemällä. Ravitsemustilan kannalta oleellisia esitietoja ovat ruokahalun heikkeneminen, makuaistimuksiin liittyvät outoudet, pahoinvoinnin esiintyminen, ripulointi ja painon lasku. Merkittäväksi painon laskuksi katsotaan yli 2 % viikossa, 5 % kuukaudessa tai 10 % puolessa vuodessa.

Kliininen status

Lihasmassaa voi arvioida inspektion ja palpaation avulla sekä puristus- tai ponnistusvoimaa mittaamalla. Selvimpiä muutokset ovat suurten lihasten kuten reisi-, hartia- ja hauislihaksien alueella. Kuoppaturvotus ja askites ovat vaikean aliravitsemuksen merkkejä. Ihon, hiusten, kynsien, limakalvojen ja silmän sidekalvojen atrofia ja kuivuminen viittaavat pitkään kestäneeseen tilaan, jolloin esiintyy myös vitamiinien ja hivenaineiden puutoksia. Rasvakudoksen määrää voi arvioida inspektiolla ja palpaatiolla. Triceps-ihopoimun mittaus antaa luotettavampaa seurantatietoa: alle 1,0 cm miehillä ja alle 1,2 cm naisilla osoittavat selvää aliravitsemusta. Paino ja pituus sekä niistä laskettava painoindeksi (paino/pituuden neliö, kg/m2) ovat tärkeitä potilaan seurannassa, ja myös olkavarren ympärysmittaa voidaan käyttää.

Laboratoriotutkimukset

Biokemiallisista mittareista luotettavimmin ravitsemustilaan korreloivat seerumin albumiini, transferriini ja kreatiniini-pituusindeksi sekä veren lymfosyyttimäärä. Tärkeitä seurannassa ovat lisäksi perusverenkuva ja elektrolyytit sekä urea ja soluimmuniteettia mittaavat ihokokeet (taulukko 1).

Näitä mittareita on syytä käyttää kliinisen tutkinnan ja seurannan tukena, laboratoriotutkimuksia lähinnä parenteraalisen ja enteraalisen lisäravitsemuksen tehon seurannassa (1,2,20,21).

RAVITSEMUSTILAN HOITO

Kunnollinen potilaan elämäntilanteeseen paneutuminen, ravitsemusongelmien perussyitä luotaava esitietojen selvittely, mittaukset ja analysointi antavat hoidon lähtökohdat.

Laskimoruokinta

Selvästi aliravitsemustilassa olevat potilaat (painonlasku yli 10 %, seerumin albumiiniarvo alle 25 g/l ja transferriiniarvo alle 1,5 g/l), joilla on pahoinvointia, oksentelua, suolisto-obstruktio, fisteli, malabsorptio tai heikentynyt tajunnan taso, tarvitsevat laskimoruokintaa, yleensä keskuslaskimokatetrin kautta (total parenteral nutrition, TPN). Energian tarjonnan tulisi olla 1,1-1,3 x laskettu energian kulutus. Energiasta 30-50 % annetaan rasvana ja loput sokerina, lisäksi annetaan aminohappoja 1-1,5 g/kg/vrk. Saatavilla on valmiita vuorokausiannospakkauksia kolme eri vahvuutta: kevyin sisältää non-proteiinienergiaa (glukoosia ja rasvaa) 1 800 kcal ja aminohappoja 70 g, seuraava vahvuus vastaavasti 2 200 kcal ja 85 g ja vahvin 2 800 kcal ja 142 g.

Letkuruokinta

Jos potilaan ruoansulatuskanavan kunto ja muu toimintakyky sen sallivat, on suositeltavinta käyttää nasoenteraalista letkuruokintaa (nasoenteral nutrition, NEN). Kaulan, ruokatorven tai mahalaukun tukkivaa syöpää sairastaville tai näille alueille radikaaliannoksista säde- tai induktiosolunsalpaajahoitoa saaville voidaan laittaa nasointestinaalinen tai endoskooppisesti tai kirurgisesti asennettava syöttöletku. Apteekista saatavat letkuruokintavalmisteet sisältävät energiaa 1,2 kcal/ml, riittävästi proteiineja sekä tarvittavat elektrolyytit ja hivenaineet; keskimääräinen vuorokausiannos on 1,5 litraa.

Syöpäpotilaan ravinto

Aliravitsemustilassa olevan syöpäpotilaan hoidossa runsasenergiainen, hivenaineita ja valkuaista sisältävä ruokavalio on yksinkertainen perushoito. Ravitsemusterapeutin tai diabeteshoitajan kanssa laadittu ruokailuohjelma ja ruokapäiväkirjan pitäminen helpottavat hoidon toteuttamista, mikäli normaali ruokailukäytäntö ei tuota tulosta. Energian tarjonnan tulisi ylittää 40-60 %:lla REE-taso, eikä potilaan saama kolesteroli ole tässä yhteydessä suurin huolenaihe.

Antioksidantteja, vitamiineja ja hivenaineita sekä suolen bakteeriflooralle tarpeellisia kuituja saa riittävästi tuoreista vihanneksista, marjoista ja hedelmistä sekä viljatuotteista, kuten ruisleivästä.

Hivenaineista lähinnä kaliumin, natriumin, kloridin, kalsiumin, magnesiumin, raudan ja kuparin määrää elimistössä tulee seurata ajoittaisilla laboratoriokokeilla, noin 2 viikon välein, ja varmistaa niiden riittävä saanti lisäruokinnan yhteydessä (1,2, 23,24).

RAVITSEMUSONGELMAISEN POTILAAN LÄÄKEHOITO

Potilaan kanssa käytyjen keskustelujen kautta saatu kuva yleisestä vireydestä ja voinnista sekä erilaisten oireiden ja löydösten suhteuttaminen niihin ohjaavat lääkevalintoja.

Ruokahalua parantavat keinot

Vanha ja toimiva lääke ruokahalun parantamiseksi ja helposti liukenevan lisäenergian saamiseksi on väkevä alkoholi, esimerkiksi konjakki, viski tai sherry maun mukaan, noin 20 ml neljännestunti ennen ruokailua. Alkoholi ärsyttää mahalaukun limakalvoa ja stimuloi syömisreaktiota. Myös vitamiinein vahvistettu omenaviinipohjainen apteekkivalmiste Malvitona soveltuu hyvin tähän tarkoitukseen. Alkoholin suhteen on kuitenkin muistettava varovaisuus erilaisten lääkehoitojen, solunsalpaajahoitojen ja eräiden biologisten hoitojen yhteydessä ja jälkeen, sillä nämä hoidot herkistävät toksisten vaikutustensa kautta maksaa antabuksen tapaan veren asetaldehydipitoisuutta suurentaen.

Hivenaineet ja vitamiinit

Selvästi puutosoireisten potilaiden vitamiini- ja hivenainepuutokset korjaantuvat apteekin yhdistelmävalmisteen ohjeenmukaisin vuorokausiannoksin 1-2 viikossa. Mikäli sairaus tai hoito aiheuttaa esimerkiksi jatkuvaa verenvuototaipumusta, rasvaripulia tai maksan toiminnanvajausta ja siten vitamiini- ja hivenainekatoa, on jatkuva vitamiini-hivenainekorvaushoito lääkärin harkitsemin annoksin aiheellinen.

Progestiinit

Syövän yhteydessä esiintyvän anoreksian hoidossa saattaa olla hyötyä kortikosteroideista tai anabolisista steroideista, jotka lisäävät ruokahalua ja lisäävät painoa. Näiden käyttöön liittyy kuitenkin runsaasti haitallisia sivuvaikutuksia. Suurilla progestiiniannoksilla on todettu olevan selvä hyödyllinen vaikutus syöpäpotilaiden anoreksian ja kakeksian hoidossa. Megestroliasetaatti 160-440 mg:n ja medroksiprogesteroniasetaatti 1 000-1 500 mg:n vuorokausiannoksin vähentävät pahoinvoinnin tunnetta, lisäävät ruokahalua ja kääntävät metabolian anaboliseksi lisäten lihas- ja luumassaa sekä painoa jo toisen hoitoviikon aikana. Aktiivisten syövänhoitojen tehokkuutta on myös voitu tällöin lisätä. Anoreksian ja kakeksian korjaajina ja elämän laadun parantajina progestiineja voi käyttää kaikissa levinneissä syövissä ja AIDSissa. Hormoniriippuvaisissa syövissä niillä on merkitystä myös syövän hoidossa.

Masennuslääkkeet ja anksiolyytit

Lue myös

Mikäli potilaalla on selviä masennusoireita, kuten alakuloisuutta, haluttomuuta, itkeskelyä tai aamuyön unettomuuta, on syytä aloittaa masennuslääkitys. Yleensä riittävä teho saadaan sulpiridilla, mianseriinilla, doksepiinilla tai sitalopraamilla. Näillä ei ole samanlaista pahoinvointia aiheuttavaa perifeerisen 5-HT3-pitoisuuden suurentamistaipumusta kuin uudemmilla serotoniiniantagonisteilla. Anksiolyyteistä alpratsolaami ja oksatsepaami ovat turvallisia myös unilääkkeenä käytettäväksi.

Ruoansulatuskanavan lääkehoito

Kipujen syntytapa tulee aina selvittää mahdollisimman tarkkaan. Seuraava päättelykaavio tuo esiin ruoansulatuskanavaan liittyvät ongelmat:

1) Onko kysymyksessä ruoansulatuskanavaperäinen vai heijastuskipu?

2) Onko syynä motiliteettihäiriö vai limakalvovaurio?

3) Esiintyykö oksentelua vai ripulia?

4) Onko kipu infektio- tai myrkkyperäinen?

5) Onko syynä itse sairaus mahdollisine etäpesäkkeineen tai annettu hoito tai potilaan käyttämä lääkitys?

Useat näistä kipua aiheuttavista häiriöistä on hoidettavissa ilman varsinaista kipulääkitystä.

Motiliteettihäiriöissä dimetikoni ja sisapridi helpottavat sekä täyttävää oloa että kipuja lisäämällä peristaltiikkaa. Kivuliaita spasmeja voi laukaista glykopyrronilla tai buskapiinilla tai niitä sisältävillä yhdistelmillä. Jos kivussa on inflammatorinen komponentti, kuten metastaasien aiheuttamassa sappitietukoksessa, on anti-inflammatorisesta kipulääkityksestä hyötyä, limakalvotoksisuuden takia lihakseen tai suoneen annosteltuna.

Limakalvovaurioita voi ehkäistä ja hoitaa sukralfaatilla. Mikäli potilaalla on lisäksi refluksioireistoa tai selkeitä gastroduodeniitin oireita, voi hoidoksi antaa lisäksi H2-salpaajaa tai protonipumpun estäjää. Limakalvovauriosta johtuvaa ripulointia voi hoitaa loperamidilla, jos selviä merkkejä infektio-etiologiasta ei ole.

Infektioetiologia on aina syytä pitää mielessä, sillä syöpäpotilailla esiintyy kaikkia infektioita enemmän kuin vastaavanikäisessä väestössä. Esimerkiksi Helicobacter pylori, Clostridium difficile, giardiat ja hiivasienet ovat syöpäpotilailla varsin yleisiä ruoansulatuskanavan tulehdusten aiheuttajia. Näitä infektioita tulee hoitaa sopivilla antibiooteilla oireenmukaisen hoidon lisäksi.

Pahoinvointia ja oksentelua voi hoitaa antihistamiinijohdoksella, metoklopramidilla tai vaikeammissa, esimerkiksi sytotoksisten hoitojen aiheuttamissa pahoinvoinneissa 5-HT3-antagonistilla, esimerkiksi granisetronilla yhdessä kortikoidin kanssa.

Mikäli kipuja näistä hoidoista huolimatta ilmenee, tulee aloittaa syövän hoitoon suunniteltu portaittain etenevä kipulääkityksen kokeilu. Siinä edetään anti-inflammatorisista lääkkeistä voimakkaisiin opiaatteihin (kuvio 2). Aliravitsemustilassa olevilla potilailla näiden lääkkeiden ruoansulatuskanavaan kohdistuvat sivuvaikutukset tulee estää mahdollisimman hyvin estolääkityksellä; esimerkiksi indometasiinin aiheuttamaa limakalvovauriota voi estää sukralfaatilla (25,26).

RAVITSEMUSHOIDON HYÖDYLLISYYS

Aktiivisen syövänhoidon tukena annettu ravitsemushoito, tarvittaessa myös laskimoruokinta, on potilaalle hyödyllistä myös kokonaisennusteen kannalta.

Myös pitkälle edennyttä syöpää sairastavalla kunnollinen ravitsemustila parantaa elämisen laatua, vaikkei vaikutakaan kokonaisennusteeseen. Tällöin on useimmiten perusteltua pitäytyä enteraalisessa lisäravitsemuksessa ja jatkaa hoitoa niin kauan kuin potilas sen kokee hyödylliseksi.

Ylisuurista hivenaine- tai vitamiiniannoksista ei ole hyötyä sen enempää syövän kuin ravitsemustilankaan hoidossa. Antioksidanttien biologinen merkitys ja asema tautien hoidossa on epäselvä ja niiden käyttö kuuluu tieteellisen hoitotutkimuksen piiriin.

Lääkehoito kannattaa aloittaa todennäköisimmin tehoavalla, kokeilla riittävän pitkä aika lääkkeen puoliintuminen ja pitoisuudet kudoksissa huomioon ottaen ja pyrkiä käyttämään pienintä tehokasta annostelua. Lääkitys tulee lopettaa, jos toivottua tulosta ei saada, tila pahenee tai ilmenee selviä haitallisia sivuvaikutuksia.

Vakavan sairauden mukanaan tuoma tietoisuus elämän rajallisuudesta, selvät elinten toiminnan häiriöt ja elintoimintoihin liittyvät kivut aiheuttavat usein turhautumista, masentumista ja unihäiriöitä. Asiantuntijan rehellinen, myötäelävä ja kannustava keskustelu ja opastaminen voivat rauhoittaa syöpäpotilasta, kun ne auttavat häntä ymmärtämään omaa tilaansa. Tätä ei mikään lääkehoito voi korvata ja mitä vaikeammaksi tila tulee, sitä suuremmaksi keskustelun merkitys kasvaa (1,2,26,27,28,29).

KIRJALLISUUTTA

Kirjoittajat

Kirjoittajat
Lauri Nuortio
LL, syöpätautien ja sädehoidon erikoislääkäri
Sairaala Lasaretti, Kuopio
Helena Selkälä
MMK, ravitsemusterapeutti
Lapin Keskussairaala
Pentti Gröhn
LKT, professori
Diakonissalaitos, Helsinki
Kuvio 1. Syöpäpotilaan ravitsemustilan vuorovaikuttajat.


Kirjallisuutta
1
Selkälä H. Syöpäpotilaan ravitsemustilan parantaminen. Pro gradu -työ, Helsingin yliopisto, maatalous-metsätieteellinen tiedekunta 1988.
2
Daly JM, Shinkwin M. Nutrition and the Cancer Patient. Kirjassa: Holleb AI ym, toim. American Cancer Society Textbook of Clinical Oncology. 1994;498-512.
3
Fearon KCH ym. Nutritional consequences of cancer in man. Clin Nutr 1986;5:81-89.
4
Heber D ym. Patophysiology of Malnutrition in the Adult Cancer Patient. Cancer Res 1986;58:1867-1873.
5
Van Furth R. Cell Biology of Mononuclear Phagocytes. Kirjassa: van Furth R, toim. Hemopoietic Growth Factors and Mononuclear Phagocytes. Basel: Karger 1993;1-9.
6
Ilvesmäki V ym. Kasvutekijät ja sytokiinit hormonivaikutusten välittäjinä. Duodecim 1994;110:949-957.
7
Yoshida T, Kobayashi K. Lymphokines: Pharmacologic Modulation of their Production and Action. Kirjassa: Hadden JW, Szentivanyi A, toim. The Reticuloendothelial System. Pharmacology. Plenum Press 1985;97-114.
8
Slater TF ym. Nutritional aspect of free radicals. Proc Nutr Soc 1987:46:1-12.
9
Barret KE ym. Heterogeneity of Mast Cells. Kirjassa: Uvnäs B, toim. Histamine and histamine antagonists. Berliini: Springer-Verlag 1991;93-117.
10
Mitchelson F. Pharmacological agents affecting emesis. A Review. I ja II. Drugs 1992:43;295 -315,443-463.
11
Metz SA. Fuel Metabolism as a Determinant of Arachidonic Acid Release and Oxygenation. Kirjassa: Martyn Bailey J, toim. Prostaglandins, Leukotrienes and Lipoxins. New York: Plenum Press 1985;157-168.
12
Schultz MR. The Role of Macrophage-Derived Arachidonic Acid Products in the Modulation of Macrophage and Lymphocyte Function. Kirjassa: Hadden JW ym, toim. The Reticuloedothelial System. Pharmagology. New York: Plenum Press 1985;129-154.
13
Stoll BA ym, toim. Bone metastasis, monitoring and treatment. New York: Raven Press 1983.
14
Moossa AR. Principles and Complications of Surgical Therapy. Kirjassa: Moossa AR ym, toim. Comprehensive Textbook of Oncology. Philadelphia: William and Wilkins 1991;429-501.
15
Smalley SR, Evans RG. Radiation Morbidity to the Gastrointestinal Tract and Liver. Kirjassa: Plowman PN ym, toim. Complications of Cancer Management. Oxford: Butterworth-Hemerian 1991;272-308.
16
Perry MC. Genitourinary, Gastrointestinal and Other Complications. Kirjassa: Armitage JO ym, toim. High Dose Cancer Chemotherapy. Baltimore: Williams and Wilkins 1992;547-554.
17
Schimpff SMD ym. Infections in Patients with Cancer Kirjassa: Moossa AR ym, toim. Comprehensive Textbook of Oncology. Baltimore: Williams and Wilkins 1991;1720-1748.
18
Schwartzenberger DJ. Principles of Administration and Management of Side Effects. Kirjassa: DeVita VT ym, toim. Biologic Therapy of Cancer. Philadelphia: Lippincott 1995;235-249.
19
Saano V. Luonnonlääkinnän lupaukset. Suom Lääkäril 1993;48:2001-2004.
20
Franssila-Kallunki A ym. Kliniska aspekter på kroppens energimetabolism. Finska Läkarsällskapets Handlingar 1989;133:214-219.
21
Uusitupa M, Nuutinen L. Ravitsemustilan arviointi käytännön potilastyössä. Suom Lääkäril 1995;50:888-889.
23
Hersio K. Laskimoruokinta. Sokeri Elämässä 1992;nro 1:4-5.
24
Nuutinen L, Uusitupa M. Tehostettu ravitsemushoito. Suom Lääkäril 1995;50:1991-1993.
25
Goodman LS ym, toim. The Pharmacological Basis of Therapeutics, 8. painos. New York: MacMillan 1992.
26
Aisner J ym. Studies of High-dose Megestrol Acetate: Potential Applications in Cachexia. Semin Oncology 1988;15:68-75.
27
Pietinen P ym. Saako monipuolisesta ruokavaliosta riittävästi vitamiineja sekä kivennäis- ja hivenalkuaineita. Suom Lääkäril 1985;40:2525-2530.
28
Kansaneläkelaitoksen työryhmä (pj Huunan-Seppälä A). Antioksidantit sairauksien ehkäisyssä ja hoidossa. Vitamiinit C ja E, beetakaroteni, seleeni ja ubikinoni. Helsinki: Lääkelaitos 1994.
29
Schmoll E ym. Risks and Benefits of Various Therapies for Cancer Anorexia. Oncology 1992;49:43-45.

Taulukot
1 Taulukko 1
Lääkäriliitto Fimnet Lääkärilehti Potilaanlaakarilehti Lääkäripäivät Lääkärikompassi Erikoisalani Lääkäri 2030