Toimiiko lasten astman hoidon porrastus? Seurantatutkimus OYS:ssa diagnosoiduista lapsiastmaatikoista

Astman hoitokäytäntöä on viime vuosina muutettu avohoitopainotteiseksi kansallisen astmaohjelman mukaisesti (1). Aikuisilla itsehoidon ohjaus vähentää tutkimuksen mukaan sairauspäiviä ja sairaudesta aiheutuvia kustannuksia verrattuna perinteiseen seurantapainotteiseen astman hoitoon (2). Lapsilla vastaavaa hoidonohjauksen seurantaa ei Suomessa ole tehty, mutta Yhdysvalloissa kirjallinen henkilökohtainen astmaohje vähensi lapsiastmaatikkojen päivystyskäyntejä poliklinikalla (3). Lapsuusiän astma on lasten yleisin pitkäaikaissairaus sekä Suomessa että useimmissa länsimaissa (1,4) Seurantatutkimusten mukaan astman ennuste on parempi, jos hoito aloitetaan varhain (5,6). Tätä havaintoa tukevat myös selvitykset lasten astman hoitokäytäntöjen eroista Yhdysvalloissa (7).

Vuonna 2000 Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueella asui 369 399 henkilöä, joista 0-14-vuotiaita lapsia oli 79 138 eli 21 %. Heistä 2 193 eli 2,7 % sai astman takia erityiskorvattavia lääkkeitä ja hoitotukea sai 1 139 eli 1,4 %. Astman takia kävi vuonna 2000 lastenpoliklinikalla 803 lasta ja nuorta, mikä oli 7 % lastenpoliklinikan potilasmäärästä. Osastokäyntejä astman vuoksi on noin 220 vuodessa. Kaikki lapsiastmaatikot vanhempineen saavat henkilökohtaista ohjausta astmaan perehtyneeltä sairaanhoitajalta. Hoidon porrastuksen mukaisesti potilaita on viime vuosina siirretty avoterveydenhuollon jatkoseurantaan jopa yhden astmapoliklinikkakäynnin jälkeen, ja tämän vuoksi Oulun yliopistollisen keskussairaalassa lapsiastmaatikkojen poliklinikkakäyntejä vähennettiin vuosien 1994 ja 1998 välillä lähes puoleen entisestä.

Sairaanhoitopiireissä ja terveydenhuollon toimipaikoissa astman kansallinen hoitosuositus sovitetaan paikallisiin voimavaroihin, työtapoihin ja erityisolosuhteisiin (8). Hoidon porrastuksen toimivuutta on hyvä arvioida ja sisältöä korjata säännöllisin väliajoin (8,9). Astmaa sairastavien lasten hoidon hajauttaminen on herättänyt huolta hoidosta vastaavien keskusten piirissä. Koska suurin muutos on tapahtunut OYS:n vastuualueella, halusimme selvittää sen vaikutuksia. Tutkimuksen tavoitteena oli selvittää vuosina 1996-97 OYS:n lastentautien poliklinikalla todettujen lapsiastmaatikkojen hoitotasapaino ja jatkohoiton toteutuminen avohoitoon siirtämisen jälkeen. Lisäksi tavoitteena oli selvittää Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin jäsenkuntien terveyskeskusten mahdollisuuksista vastata lapsiastmaatikkojen hoidosta.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Seurantatutkimus tehtiin kevään 2000 aikana, ja siihen kutsuttiin vuosina 1996-97 tutkitut 6-16-vuotiaat lapset, joilla oli ollut toistuvaa hengenahdistusta, uloshengityksen vinkumista tai yskää ja joille oli suoritettu onnistunut spirometriatutkimus. Kaikilla tutkimukseen otetuilla oli metakoliinialtistuksessa selvä löydös (PD20FEV1 < 0,40 mg) ja diagnoosiksi oli määritelty astma. Yhteensä 111 potilaasta 86:lla kriteerit täyttyivät.

Tutkimuskäynnille saapui 72 astmaatikkoa, joista poikia oli 40 ja tyttöjä 32. Poisjääneistä kuusi ei tuntenut tarvetta seurantaan oireettomuuden vuoksi, kolmelle potilaalle tarjottiin useita kontrolliaikoja mutta he eivät tutkimukseen saapuneet, yhteen potilaaseen ei saatu yhteyttä ja yksi ei voinut saapua varusmiespalvelun suorittamisen vuoksi. Kolme kutsun saanutta potilasta oli muuttanut toisen sairaanhoitopiirin alueelle eikä siksi tullut tutkimukseen.

Käynnin yhteydessä uusittiin metakoliinikoe sekä spirometriatutkimus. Lääkäri täytti jokaisesta tutkittavasta tutkimusta varten laaditun kyselylomakkeen, jossa tarkennettiin astman hoitoa ja seurantaa diagnoosin jälkeen. Tutkittavilta tiedusteltiin hengenahdistuksen ja hengityksen vinkumisen esiintymistä, oiretiheys, nykyinen lääkitys, keuhkoputkia laajentavan lääkkeen käyttö, seurantapaikka sekä viimeisen seurantakäynnin ajankohta. Lisäksi kysyttiin, olivatko he seurantajakson aikana joutuneet käyttämään astman vuoksi päivystyspoliklinikan palveluja tai joutuneet sairaalahoitoon.

Astmahoitajan suorittaman puolistrukturoidun teemahaastattelun avulla kerättiin tietoa terveyskeskuksessa annetusta astman hoidon ohjauksesta sekä astman ja hoidon vaikutuksesta lapsen tai nuoren elämään. Haastateltaville annettiin mahdollisuus kertoa omia ajatuksiaan ja kokemuksiaan. Haastattelija kuitenkin ohjasi tilannetta siten, että kaikki halutut alueet tulivat käsitellyiksi. Sairaanhoitopiirin jäsenkuntien terveyskeskusten johtaville lääkärille ja johtaville ylihoitajille osoitetun jäsenkuntakyselyn avulla selvitettiin lisäksi jäsenkuntien terveyskeskusten mahdollisuuksia hoitaa lapsiastmaatikkoja. Sairaanhoitopiirin 43 jäsenkunnasta vastaus saatiin 42:sta, yhteensä 48 terveysasemalta.

TULOKSET

Potilaiden oireiden tiheys ja keuhkofunktiotutkimusten tulokset on esitetty taulukossa 1. Suurimmalla osalla (80 %) tärkein oire oli hengenahdistus. Tutkituista 37:llä (51 %) oli edelleen käytössä inhaloitava anti-inflammatorinen lääkitys. Inhaloitavaa sympatomimeettiä käytti tarvittaessa 22 (30 %). Hoito-ohjeista poiketen 12 potilasta (17 %) ei ollut hankkinut käyttöönsä mitään lääkettä ja 7 potilasta (10 %) ilmoitti tupakoivansa. Noin puolella tutkituista oli voimassa oleva B-lausunto lääkkeiden erityiskorvattavuudesta. Metakoliinikokeen tulos oli negatiivinen 32:lla (44 %) tutkituista (PD20FEV1 > 2,7 mg). Astman pahenemisvaiheen vuoksi terveyskeskuksen tai sairaalan päivystyspoliklinikalla oli joutunut käymään 12 potilasta (17 %) ja sairaalahoitoon oli joutunut 3 nuorta.

Seurantakäynnille tulleista 37 % ei ollut käynyt kertaakaan kontrollissa astman vuoksi diagnosoinnin jälkeen; näiden potilaiden oiretiheys on esitetty taulukossa 2. Heistä 17 % käytti edelleen astman hoitoon suositeltua jatkuvaa anti-inflammatorista lääkitystä, kun taas kontrolleissa käyneistä säännöllistä lääkettä käytti 70 %. Inhaloitavaa sympatomimeettiä tarvitsi 62 % kontrolleissa käymättömistä, seurannan piirissä olleista vastaava luku oli 17 %. Kontrolleissa käymättömien joukossa täysin ilman lääkitystä oli 21 % tutkituista ja vastaavasti kontrolleissa käyneistä 13 %. Lisäksi kontrollissa käymättömät reagoivat pienempiin metakoliiniannoksiin kuin kontrollissa käyneet (PD20FEV1-keskiarvot 1,2 mg ja 2,0 mg).

Teemahaastatellussa olleista 72 nuoresta 36 koki astman rajoittavan elämää. Rajoitukset liittyivät yleisimmin liikuntaan, lemmikkieläinten hankkimiseen ja eläinkontakteihin. Haastatelluista 14 oli saanut lääkäriltä informaatiota astman lääkehoidosta, liikunnasta ja harrastuksista. Sen sijaan 58 (80 %) koki, ettei ollut saanut astman hoidon ohjausta terveyskeskuksessa ja 45 (63 %) ei tiennyt, oliko hänen terveyskeskuksessaan astmahoitajaa.

Jäsenkuntakyselyn perusteella 32 terveysasemalla (67 %) oli hoidettavana yli 10 astmaa sairastavaa lasta tai nuorta. Astman hoidosta vastaava lääkäri oli nimetty 30 terveyskeskuksessa (63 %) ja astmahoitaja 35 terveyskeskuksessa (73 %). Fysioterapeutin palveluja oli tarjolla yhdeksässä, sosiaalityöntekijän kahdessa ja ravitsemusterapeutin palveluja yhdessä terveyskeskuksessa.

Kyselyn oheen liitettiin sairaanhoitopiirin uusittu hoitoketjumalli. Terveyskeskuksilta tiedusteltiin yksimielisyyttä tutkimuksen ja hoidon porrastuksesta. Reilut 80 % vastanneista oli tyytyväisiä hoidon porrastuksessa esitettyyn työnjakoon. Keskussairaalan merkittävämpänä tehtävänä pidettiin diagnoosin varmistamiseksi tehtäviä tutkimuksia, lääkehoidon aloitusta ja sen ohjausta. Vähemmän merkittävänä pidettiin ruokavalio- ja fysioterapiaohjausta. Hoidon porrastuksen suurimmiksi ongelmaksi mainittiin terveyskeskusten henkilöstöresurssien niukkuus ja nuorten astmaatikkojen huolettomuus seurantakäyntien suhteen. Lisäksi ongelmiksi koettiin käytännön kirjavuus ohjeistuksen toteuttamisessa, henkilöstön vaihtuvuus ja yksilöllisten jatkohoito-ohjeiden vähäisyys. Väestövastuujärjestelmä ja vaatimus astman hoidosta vastaavista erityistyöntekijöistä katsottiin osittain ristiriitaisiksi. Kehittämisehdotuksina tuotiin esille jatkohoitosuunnitelman selkeys, henkilökunnan koulutuksen lisääminen ja säännöllisen yhteistyön kehittäminen erikoisairaanhoidon kanssa.

POHDINTA

Suurimmalla osalla selvitykseemme osallistuneista astma oli seurannan aikana lievittynyt. Lapsuusiän astman ennuste on suurella osalla sairastuneista hyvä. Kuitenkin ennustetta huonontavat runsas oireilu lapsuudessa, pienentynyt uloshengityksen sekunttikapasiteetti (FEV1) ja lisääntynyt keuhkoputkien hyperreaktiivisuus (10,11,12). Noin kolmasosa tutkimukseen osallistuneista ei ollut hakeutunut kontrolleihin, ja heillä sekä oiretiheys että keuhkoputkien hyperreaktiviteetti oli suurempi kuin seurannassa olleilla nuorilla.

Tutkimukseen osallistuneista astmaatikoista 10 % ilmoitti tupakoivansa. Kouluterveys 2000 -tutkimuksen perusteella suomalaisista kahdeksasluokkalaisista tupakoi päivittäin 25 % (13). Tupakoinnin yleisyyden vuoksi lapsiastmaatikon seurantakäynneillä on nostettava selvästi esiin tupakoinnin vaikutus astman hoitotasapainoa huonontavana tekijänä.

Diagnosoinnin jälkeen kaikkien tutkimukseen osallistuneiden hoitosuunnitelmaan oli kirjattu jatkohoito-ohjeet ja hoitopalaute oli lähetetty jakeluna terveyskeskukseen, jonne potilas oli ohjattu jatkoseurantaa varten. Kaikki astmaatikot saavat lisäksi henkilökohtaista hoidonohjausta lääkäriltä ja astmahoitajalta. Kolmasosa potilaista ei kuitenkaan hakeutunut jatkohoitoon ja osa potilaista (17 %) ei hankkinut käyttöönsä edes keuhkoputkia laajentavaa lääkettä. Siksi lapsiastmaatikon hoidon toteutumista tulee seurata ja ohjausta kerrata avosektorilla diagnoosin jälkeen. Vastaavia kehittämistarpeita seurannan ja jatko-ohjauksen järjestämisessä on raportoitu astmaa sairastavilla aikuisilla (14).

Tutkimuksemme perusteella yksi käynti keskussairaalassa ei riitä astman diagnoosin varmistamiseen ja hoidon tarpeen arviointiin. Jo astman diagnostiikka (allergiakokeet, keuhkojen funktiomittaukset, PEF-kotiseuranta) vaatii ainakin kaksi käyntiä ja hoidon vasteen seuranta ainakin yhden lisäkäynnin.

Lasten astman diagnostiikan ja hoidon suunnittelun päävastuu on edelleen erikoissairaanhoidossa, vaikka perusterveydenhuollon osuus erityisesti lievää ja keskivaikeaa astmaa sairastavien hoidossa on lisääntynyt. Potilaan ohjaamisen perusterveydenhuoltoon tulisi olla joustavaa hoitoketjun työntekijöiden kesken. Potilaalle voitaisiin viimeisen keskussairaalakäynnin yhteydessä järjestää kontrolliaika perusterveydenhuoltoon. Jatkohoidon onnistuminen edellyttää terveydenhuollon yksiköiden välisen tiedonkulun toimivuutta. Erikoissairaanhoito vastaa alueellisesta koulutuksesta ja osaltaan hoitoketjun onnistumisesta. Joustava konsultaatiomahdollisuus ja selkeät yhteisesti sovitut hoitolinjat ovat toimivan hoitoketjun kulmakiviä. Toisaalta laajamittainen toimintojen siirtäminen erikoissairaanhoidosta terveyskeskuksiin ei onnistu, jollei terveyskeskusten voimavaroja lisätä (9).

ENGLISH SUMMARY: THE MANAGEMENT OF PEDIATRIC ASTHMA FOLLOW-UP IN NORTHERN OSTROBOTHNIA HOSPITAL DISTRICT

To assess whether school-aged children diagnosed for asthma in a secondary referral hospital attend regular follow-ups at primary health care, 72 consecutively referred patients aged 6-16 years at diagnosis were investigated. At the time of diagnosis, forty-eight (67 %) of these subjects reported having symptoms weekly, 19 (26 %) monthly and five (7 %) less often. Inhaled corticosteroids were prescribed for 53 (74 %) and only beta-2-agonists as needed for 19 (26 %) patients. At the control examination four years later, thirty-nine (53 %) were still using inhaled corticosteroids, while 22 (31 %) were using only beta-2-agonists, and 11 (15 %) had not bought any medication. Forty-five (63 %) patients had had at least one scheduled follow-up review, but 27 (37 %) had not had any follow-up visits for their asthma. On the other hand, only 12 (17 %) had made one or more unscheduled visits in an emergency clinic, and none had been admitted into hospital. These results show that many school-aged children with newly diagnosed asthma drop out from regular follow-up when guided back to primary health c