Transobturatorinen inkontinenssileikkaus (TVT-O) naisten virtsankarkailun hoidossa

Virtsankarkailu on yleinen naisten terveysongelma, ja sillä on merkittäviä vaikutuksia naisten päivittäiseen elämään (1). Virtsankarkailu jaotellaan kolmeen päätyyppiin: ponnistus-, pakko- ja sekatyyppiseen virtsankarkailuun. Ponnistusvirtsankarkailu (SUI, stress urinary incontinence) on tahatonta karkailua ponnistuksen, esimerkiksi yskäisyn, aivastuksen tai fyysisen rasituksen yhteydessä. Pakkovirtsankarkailulla (UUI, urgency urinary incontinence) tarkoitetaan virtsan karkaamista liittyneenä virtsapakko-oireeseen. Sekatyyppisessä (MUI, mixed urinary incontinence) esiintyy sekä ponnistus- että pakkovirtsankarkailua. Ponnistusvirtsankarkailu on yleisin virtsankarkailutyyppi, ja sitä arvioidaan olevan yli puolella kaikista naisista, jotka kärsivät karkailusta (2,3).

Virtsankarkailun riskitekijöitä ovat mm. ikä, ylipaino, raskaus ja synnytykset, diabetes ja kohdunpoisto. Myös elintavat, tupakointi ja runsas nesteiden juonti voivat lisätä karkailun riskiä (4).

Naisten virtsankarkailun diagnostiikan tavoitteena on selvittää virtsankarkailutyyppi, koska se vaikuttaa hoidon valintaan. Haastattelun apuna käytetään erottelupistelomaketta (DIS, detrusor instability score), jossa erottelupistemäärä yli 7 viittaa seka- tai pakkovirtsankarkailuun. Virtsankarkailun vaikutusta elämänlaatuun arvioidaan haitta-astelomakkeen (UISS, urinary incontinence severity score) avulla. Gynekologisessa tutkimuksessa kiinnitetään huomiota limakalvojen kuntoon, lantionpohjan lihasten kuntoon ja mahdollisiin laskeumiin. Objektiivisia mittareita ovat virtsaamispäiväkirja ja yskäisytesti. Yskäisytesti tehdään gynekologisella pöydällä puoli-istuvassa asennossa rakon ollessa niin sanotusti miellyttävästi täynnä (rakossa arvioituna virtsaa noin 200-300 ml) tarkoittaen, että potilas ei ole käynyt virtsaamassa kahteen tuntiin. Yskäisytestin täytyy olla positiivinen, että leikkausta harkitaan. Haluttaessa tarkemmin määrittää virtsankarkailun tyyppi tai vaikeusaste tai suunniteltaessa uusiutuneen virtsankarkailun leikkaushoitoa, tehdään urodynaamisia mittauksia (4).

Virtsankarkailua voidaan hoitaa joko konservatiivisesti tai leikkauksella. Ensilinjan eli konservatiivisen hoidon vaihtoehtoja ovat elämäntapamuutokset, lantionpohjan lihasharjoittelu, fysioterapia ja lääkehoito. Pysyvillä elämäntapamuutoksilla, esimerkiksi painon pudotuksella ja tupakoinnin lopetuksella, voidaan vähentää karkailun riskiä. Lantionpohjan ohjattu lihasharjoittelu ja fysioterapia vähentävät virtsankarkailua. Sen sijaan emättimen kautta annettava häpyhermon sähköstimulaatiohoito ei liene ponnistusvirtsankarkailun vaikuttavaa hoitoa. Myös lääkehoidon merkitys ponnistuskarkailussa on vähäinen (4). Jos konservatiivisella hoidolla ei saada riittävää vastetta, harkitaan leikkausta. Vain ponnistukseen liittyvää karkailua voidaan korjata leikkauksella. Sekatyyppisestä virtsankarkailusta kärsiville tehdään leikkaus, jos vallitsevana oireena on ponnistuskarkailu, mutta tällöin tulokset ovat hieman huonommat kuin ponnistusvirtsankarkailusta kärsivien leikkaushoidossa (4).

Inkontinenssin hoitoon on kehitetty yli 200 leikkausmenetelmää, mikä osaltaan kertoo, että virtsankarkailun taustalla oleva patofysiologia on edelleen epäselvä. Vuonna 1990 Petros ja Ulmsten esittivät niin sanotun integraaliteorian virtsankarkailun synnystä (5). Teoriaan perustuen Ulmsten työtovereineen kehitti TVT (tension-free vaginal tape) -leikkauksen, jossa virtsaputken keskiosa tuetaan verkkonauhalla. Vähän kajoavassa, paikallispuudutuksessa tehtävässä, päiväkirurgisessa TVT-tekniikassa nauha viedään emättimen kautta häpyluun taakse (retropubisesti) virtsaputken molemmin puolin (kuva 1). Virtsaputki tuetaan nauhalla hyödyntämällä yskäisytestiä leikkauksen aikana. Nauha asetetaan niin, että virtsaputken suu vielä hiukan kostuu yskäistäessä (6). TVT-leikkaus on eniten tutkittu ja dokumentoitu virtsankarkailuleikkaus. Yhdentoista vuoden seurannassa 90 % naisista oli objektiivisesti (yskäisy- ja vaippatesti negatiiviset) ja 77 % subjektiivisesti parantuneita (7). Suomalaisessa tutkimuksessa oli mukana ensimmäiset 1 455 potilasta, joille oli tehty leikkaus TVT-tekniikalla. Tässä ryhmässä esiintyi vähän komplikaatioita (2-4 %) johtuen maassamme järjestetystä toimivasta uuden leikkaustekniikan opetuksesta (8). Nykyään TVT-leikkaus on maailmanlaajuisesti virtsankarkailuleikkausten "kultainen standardi".

Delorme esitti vuonna 2001 TOT (outside-in transobturatoric tape) -inkontinenssileikkauksen, jossa nauha viedään iholta obturator-aukkojen kautta emättimeen virtsaputken alle. Tämän tekniikan ajatuksena on välttää retropubisiin tekniikoihin liittyvät komplikaatiot (9). Suomessa leikkaustekniikka otettiin käyttöön vuonna 2003 (10). Koska TOT-leikkaukseen liittyi virtsaputken ja rakon vaurioiden riski, kehitti de Leval transobturatorisen TVT-O (tension-free vaginal tape obturator) -leikkauksen, jossa nauha viedään virtsaputken keskiosaan emättimen kautta iholle päinvastoin kuin TOT-leikkauksessa (inside-out) (11). Waltregnyn ja de Levalin katsausartikkelissa TVT-O-leikkauksen rakkoperforaatioriski oli 0,04 % ja virtsaputkivaurion riski 0,02 % yli 5 000 potilaan aineistossa (12). Satunnaistetuissa tutkimuksissa, joissa verrattiin TOT- ja/tai TVT-O-leikkauksia TVT-leikkaukseen, olivat paranemistulokset lyhytaikaisissa seurannoissa samaa luokkaa kuin TVT-leikkauksessa (13,14,15).

TYKS:ssa on käytetty vuodesta 2004 tuohon aikaan uusinta TVT-O-leikkaustekniikkaa. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää vuosina 2004-2011 tehtyjen TVT-O-toimenpiteiden onnistumista ja mahdollisten haittojen ilmaantumista potilaille leikkauksen jälkeen. Suomessa ei ole aiemmin julkaistu tutkimuksia transobturatorisesta TVT-O-leikkaustekniikasta.

Aineisto ja menetelmät

TVT-O-leikkauksen tuloksia arvioitiin selvittämällä virtsankarkailun objektiivista paranemista jälkitarkastuksessa yskäisytestillä ja subjektiivista paranemista sekä potilaiden tyytyväisyyttä leikkaukseen seurantatutkimuksen kyselylomakkeilla. Tutkimukseen otettiin mukaan kaikki 136 potilasta, joille oli TYKS:ssa tehty TVT-O-leikkaus elokuun 2004 ja lokakuun 2011 välisenä aikana. Potilaille lähetettiin kirjeitse tutkimustiedote, suostumuslomake ja elämänlaatukyselylomakkeet. Tutkimuksella on Eettisen toimikunnan lupa (ETMK 13/180/2011, 15.2.2011 § 48).

Jälkitarkastus

Kyselyyn vastanneiden 118 potilaan sähköisistä sairauskertomusmerkinnöistä kerättiin anamnestiset, leikkauspäivän ja kolmen kuukauden jälkitarkastuksen tiedot sekä tiedot mahdollisista käynneistä sairaalassa leikkauksen jälkeen, infektioista, hematoomista ja muista komplikaatioista. Objektiivisena paranemisena pidettiin negatiivista yskäisytestiä kolmen kuukauden kontrollissa. Jälkitarkastusajankohdan aikaista subjektiivista paranemista arvioitiin virtsankarkailun haitta-aste- ja erottelupistelomakkeilla, jotka potilaat olivat täyttäneet myös ennen leikkausta.

Seurantatutkimus

Potilaille lähetettiin vuoden 2012 aikana seuraavat kuusi validoitua kyselylomaketta: 1) virtsankarkailun erottelupistelomake (erottaa sekatyyppisen ja pakkokarkailun ponnistuskarkailusta) (16), 2) haitta-astelomake (arvioidaan virtsankarkailun haittaavuutta) (17), 3) VAS-janamittari virtsavaivan hankaluudesta (17), 4) UDI-6 (urogenital distress inventory) -lomake (arvioidaan virtsankarkailun oireiden esiintymistä) (18), 5) IIQ-7 (incontinence impact questionnaire) -lomake (arvioidaan virtsankarkailun oireiden haittaavuutta) (18) ja 6) EQ-5D-terveyskyselyn suomalainen versio (sisältää kysymyksiä liikkumiseen, itsestä huolehtimiseen, tavanomaisiin toimintoihin, kipuun, mielialaan ja yleiseen terveystilaan liittyen). Kyselylomakkeiden tarkempi kuvaus on taulukossa 1.

Tutkimuksessa käytettiin myös EQ-5D-terveyskyselyyn sisältyvää osiota, jossa potilasta pyydetään arvioimaan terveydentilaa tällä hetkellä lämpömittaria muistuttavalla asteikolla (19).

Leikkaustekniikka

TVT-O-leikkaus tehtiin de Levalin kuvaamalla tavalla, mutta nukutuksen sijasta paikallispuudutuksessa. Rakko täytettiin 300 millilitralla keittosuolaliuosta yskäisytestiä varten. Virtsarakko tähystettiin käyttämällä 70 asteen optiikkaa mahdollisten rakko- tai virtsaputkivaurioiden toteamiseksi (11). Antibioottiprofylaksina potilaat saivat metronidatsolia 500 mg tai kefuroksiimia 1 500 mg suonensisäisesti.

Tilastomenetelmät

Tilastolliset analyysit ja tunnusluvut laskettiin käyttämällä SAS-ohjelmiston versiota 9.2 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA). Jatkuvien muuttujien analyyseissä diagnoosiryhmien välisiin eroihin sovitettiin riippumattomien otosten t-testiä ja diagnoosiryhmien sisäisiin eroihin parittaisten otosten t-testiä. Kategoristen muuttujien analyyseissä käytettiin Khiin neliö -testiä. Tilastollisesti merkitsevää eroa katsottiin osoittavan p-arvo, joka oli pienempi kuin 0,05.

Tulokset

118 potilasta (86,8 %) vastasi seurantatutkimuksen kyselylomakkeisiin. Taulukossa 2 ovat potilaiden preoperatiiviset tiedot. 71,2 %:lla vastanneista (n = 84) oli diagnoosina ponnistuskarkailu (erottelupisteet ≤ 7) ja 28,8 %:lla (n = 34) sekatyyppinennen virtsankarkailu. Urodynaamisia mittauksia tehtiin uusiutuneen tai anamnestisesti selkeän sekatyyppisen virtsankarkailun vuoksi ennen leikkausta 38 %:lle potilaista.

TVT-O-leikkaus tehtiin uusiutuneen karkailun vuoksi 20,3 %:lle (n = 24) potilaista (taulukko 2). Seitsemälle potilaalle oli tehty aiemmin useampi kuin kaksi virtsanpidätyskykyleikkausta. Kuudelletoista potilaalle (13,6 %) tehtiin TVT-O-leikkauksen yhteydessä jokin toinen leikkaus.

Verenvuoto leikkauksen aikana oli 97 %:lla naisista (n = 112) alle 150 millilitraa. Kahdelle potilaalle (1,7 %) tuli leikkauksen aikana emättimen limakalvoon reikä, mikä korjattiin ompeleella. Rakkoperforaatioita, virtsaputken, suoliston tai suurten suonten vaurioita ei esiintynyt.

Leikkauksen jälkeen potilaista 95 (80,5 %) kävi jälkitarkastuksessa TYKS:n naistentautien poliklinikalla. Keskimääräinen aika leikkauksesta jälkitarkastukseen oli 98 päivää. Yskäisytesti oli negatiivinen 97,5 %:lla potilaista. Haitta-astepistemäärä oli 1 (±3 SD, vaihteluväli 0-15) ja erottelupisteet 3 (±3 SD, vaihteluväli 0-12). Kahdenkymmenen potilaan jäännösvirtsamäärä oli mitattu, se oli keskimäärin 51 ml (±69 SD). Ennen jälkitarkastusta 20 naista (17 %) kävi poliklinikalla jonkin ongelman vuoksi. Seitsemällä oli virtsaretentiotaipumusta, mutta vain yhdeltä potilaalta (0,8 %) nauha katkaistiin retention vuoksi kolmen kuukauden kuluttua leikkauksesta. Kymmenellä potilaalla (8,5 %) todettiin virtsatietulehdus leikkauksen jälkeen. Yhtä potilasta hoidettiin osastolla postoperatiivisen infektion vuoksi. Sairauskertomusmerkintöjen mukaan 20 % naisista kärsi reisi- tai nivuskivuista. Kivut kestivät yleensä alle viikon. Kuudella potilaalla kipu hävisi kahdessa viikossa ja yhdellä vasta kuuteen viikkoon mennessä. Hematoomia ei todettu.

Seurantatutkimuksen kyselylomakkeisiin vastattiin, kun leikkauksesta oli kulunut keskimäärin 4 v 3 kk (±25 SD, vaihteluväli 2-85 kk). Paranemisprosentti oli 81,7 %, jos seuraavat kriteerit täyttyivät: potilas oli erittäin tyytyväinen tai tyytyväinen leikkaukseen, leikkaus vastasi täysin tai osittain odotuksia, potilas suosittelisi leikkausta ystävälleen joka tapauksessa tai mahdollisesti ja potilas suostuisi leikkaukseen varmasti tai mahdollisesti uudestaan (ponnistuskarkailuryhmässä 89,7 % ja sekatyyppisessä ryhmässä 60,0 %; p < 0,002). Tyytymättömien tai erittäin tyytymättömien osuus potilaista oli 5,2 % (n = 5). Virtsaamispakko-oire hävisi leikkauksessa 80,4 %:lta potilaista ja 15,2 %:lla oire pysyi ennallaan. Leikkauksella ei ollut vaikutusta seksielämään 67,4 %:lla naisista. Seksielämän paranemisesta raportoi 30,5 % naisista. Kahdella potilaalla, jotka kuuluivat sekatyyppiseen virtsankarkailuryhmään, seksielämä huononi.

Erottelupistemäärä koko tutkimusjoukossa (n = 118) oli 6 (±4 SD, vaihteluväli 0-16) ja haitta-astepistemäärä (n = 116) oli 3 (±4 SD, vaihteluväli 0-16). Haitta-aste- ja erottelupistemäärät laskettiin erikseen, ja jälkitarkastuksen sekä seurantatutkimuksen pistemääriä verrattiin preoperatiivisiin pisteisiin (taulukko 3). Molempien ryhmien sisällä haitta-asteen muutos preoperatiivisen ja jälkitarkastuksen sekä preoperatiivisen ja seurantatutkimuksen välillä oli tilastollisesti merkitsevä (p-arvot < 0,001). Ryhmien välillä seurantatutkimuksen haitta-astepistemäärien (p = 0,194) ja erottelupistemäärien (p = 0,478) muutosten ero verrattuna preoperatiiviseen tilanteeseen ei ollut tilastollisesti merkitsevä. VAS-jana-asteikoilla (0-100) virtsavaivan hankaluus oli koko potilasryhmässä 3 (vaihteluväli 0-92) ja sekatyyppisessä ryhmässä tilastollisesti merkittävästi hankalampi kuin ponnistuskarkailuryhmässä (p < 0,001).

UDI-6- ja IIQ-7-kyselylomakkeiden tuloksissa otettiin huomioon myös potilaat, jotka olivat jättäneet vastaamatta ainoastaan yhteen kysymykseen. Koko potilasryhmässä (n = 118) UDI-6-kyselylomakkeiden keskimääräinen pistemäärä oli 9,4 (±3,5 SD, vaihteluväli 5-20 ). Pienin pistemäärä (paras tulos) oli ponnistuskarkailuryhmässä 26,2 %:lla potilaista ja sekatyyppisessä ryhmässä 11,8 %:lla potilaista (p < 0,0001). Vastaavasti IIQ-7-kyselylomakkeiden keskimääräinen pistemäärä oli 9,2 (±3,6 SD, vaihteluväli 6-22). Pienin pistemäärä (paras tulos) oli ponnistuskarkailuryhmässä 76,5 %:lla ja sekatyyppisessä ryhmässä 36,4 %:lla potilaista (p = 0,001).

EQ-5D-terveyskyselyn (pieni pistemäärä viittaa hyvään terveyteen) keskimääräinen pistemäärä ponnistuskarkailuryhmässä oli 7,7 (± 1,5 SD, vaihteluväli 6-14) ja sekatyyppisessä ryhmässä 8,1 (± 1,7 SD, vaihteluväli 5-11) (p = 0,957). Yleistä terveydentilaa mitattaessa EQ-5D-lämpömittariasteikoilla (0-100, suuri pistemäärä viittaa hyvään terveyteen) ei myöskään saatu merkitsevää eroa ryhmien välillä (ponnistuskarkailuryhmä 76,5 vs. sekatyyppinen ryhmä 73,2).

Potilas, jolle oli tehty aikaisemmin TOT-leikkaus kaksi kertaa, oli täysin kontinentti ja erittäin tyytyväinen kyselytutkimuksen mukaan. Potilaan haitta-astepistemäärä oli 0, UDI-6-ja IIQ-7-lomakkeissa pistemäärät olivat parhaimmat. Potilas, jolle oli aikaisemmin tehty leikkaus sekä TVT-että TOT-tekniikalla, oli myös tyytyväinen seurantatutkimuksen kyselyn mukaan. Haitta-astepistemäärä oli 2, VAS-janamittarin arvo 10 ja EQ-5D-lämpömittarilukema 90, eikä pakko-oiretta tai kipuja esiintynyt. Neljä potilasta, jotka eivät halunneet osallistua tutkimukseen, kertoivat puhelimitse olevansa tyytyväisiä leikkaukseen.

Pohdinta

Kolmen kuukauden kuluttua suoritetussa jälkitarkastuksessa 97,5 %:lla naisista yskäisytesti oli negatiivinen. Yskäisytestiä käytetään yleisesti objektiivisena paranemismittarina. Suomalaisessa satunnaistetussa monikeskustutkimuksessa, jossa verrattiin ponnistuskarkailun vuoksi tehtyä TVT-leikkausta (n = 136) TVT-O-leikkaukseen (n = 131), olivat kahden kuukauden jälkitarkastuksen paranemisprosentit yskäisytestin perusteella 98,5 % ja 95,4 %, tässä järjestyksessä. Kyseisessä tutkimuksessa potilaille tehtiin leikkaus ensimmäistä kertaa virtsankarkailun vuoksi, eikä mukaan otettu potilaita, joille tehtiin samanaikaisesti muita toimenpiteitä (20). Meidän tutkimuksessamme oli sekä ponnistus- ja sekatyyppisestä että uusiutuneesta virtsankarkaamisesta kärsiviä potilaita, joten paranemistulosta voidaan pitää hyvänä. Seurantatutkimuksen tyytyväisyyskyselyn perusteella (leikkauksesta kulunut keskimäärin 4 v 3 kk) oli subjektiivinen paranemisprosentti 81,7 %. Usein subjektiivinen tulos on huonompi kuin objektiivinen tulos, niin kuin Nilsson ym. raportoi TVT-leikkauksen 11 vuoden seurannasta; 77 % vs. 90 % (7). Tutkimuksessamme sekatyyppisessä ryhmässä subjektiivinen paranemisprosentti (60,0 %) oli merkitsevästi huonompi kuin ponnistuskarkailuryhmässä (89,7 %). Laurikainen ja Kiilholma totesivat, että myös TVT-leikkauksen tulos on huonompi hoidettaessa sekatyyppisestä karkailusta kärsiviä naisia verrattuna ponnistuskarkailupotilaisiin (69 % vs. 97 %) (p = 0,001) (21).

TVT-O-toimenpiteet tehtiin paikallispuudutuksessa, millä saattaa olla vaikutusta komplikaatioiden vähäiseen määrään. Jos leikkauksessa mennään puudutealueen ulkopuolelle, potilas ilmoittaa kivun. Puuduteaineen leviäminen kudoksiin tekee myös tilaa erikoisinstrumenteille. Potilaan yskiessä toimenpiteen aikana nauha pystytään asettamaan sopivalle kireydelle. Yhden potilaan nauha piti katkaista virtsaretention vuoksi. Tutkimuksessa, jossa yli 400 naiselle oli tehty TVT-O-leikkaus, yhdeltä potilaalta (0,2 %) jouduttiin nauha löysäämään retention vuoksi ja myöhemmin kolmen potilaan (1,1 %) nauha katkaistiin (22). Yli 9 000 potilaan aineistossa, jossa TVT-toimenpide tehtiin 94-prosenttisesti paikallispuudutuksessa, nauha katkaistiin retention vuoksi 0,6 %:lta potilaista (23).

Puuduteaineena käytettiin lidokaiinin ja adrenaliiinin yhdistelmää, mikä osaltaan vaikuttaa verenvuodon vähäisyyteen leikkauksen aikana. Vuoto oli yli 150 ml vain 3,4 %:lla potilaista, vaikka otettiin mukaan potilaat, joille tehtiin jokin muu leikkaus samanaikaisesti. TVT-O-toimenpiteissä leikkausvuoto on ollut vähäistä (8,20).

Tutkimuksessamme ei tapahtunut rakkoperforaatioita eikä verkkonauha tullut näkyviin emättimen limakalvolta. Vakavia komplikaatioita, kuten suoliston, suurten verisuonten tai virtsaputken vaurioita, ei esiintynyt. Rajendra ym. eivät myöskään raportoineet vaikeista komplikaatioista, mutta rakkoperforaatio tapahtui kahdelle potilaalle (0,5 %) ja nauha tuli näkyviin 6,1 %:lla potilaista kahden vuoden seurannan aikana (22). TVT-O-nauha on suurisilmäinen monofilamentti polypropyleeniverkko niin kuin TVT-nauhakin. Tämäntyyppisillä verkkomateriaaleilla on pienin eroosioriski (24,25,26).

Toistuvasti mainittu komplikaatio TVT-O-leikkauksen jälkeen on reisi- tai nivuskipu. De Levalin ym. (11) ja Laurikaisen ym. (20) julkaisuissa 16 %:lla naisista esiintynyt nivus- tai reisikipu meni ohi suurimmalla osalla parissa päivässä ja enimmillään kipu kesti pari kuukautta. Rajenrdan ym. tutkimuksessa 41,8 % naisista koki kipuja leikkauksen jälkeen, ja 90 %:lta heistä kivut hävisivät viikon kuluessa, eikä kahden ja kolmen vuoden kontrolleissa kipua enää ollut (22). Postoperatiivinen reisi- tai nivuskipu on yleisempää TVT-O- kuin TVT-leikkauksen jälkeen (20). Potilaistamme 20,3 % kärsi heti leikkauksen jälkeen kivuista ja 5,9 %:lla kivut kestivät noin kaksi viikkoa sairauskertomuksen merkintöjen mukaan. Kivun synty on osittain epäselvä, mutta mahdollisesti vaikuttavina tekijöinä pidetään leikkausasentoa ja hermovauriota. TVT-leikkauksessa lonkat ovat 70 asteen kulmassa, kun taas TVT-O-toimenpiteessä lonkat asetetaan 90-110 asteen fleksioon. Isompi kulma voi aiheuttaa lonkkaan nivelkipua (11). TVT-O-leikkauksessa nauha kulkee lähimpänä obturator-kanavaa verrattuna TVT-tai TOT-verkkoihin, jolloin TVT-O-nauha saattaisi vaurioittaa obturator-hermon posteriorista haaraa (27).

TVT-O-leikkauksen jälkeen virtsaamispakko-oireesta kärsii eri tutkimusten mukaan 0-13,9 % potilaista. Suuri vaihtelu oireiden esiintyvyydessä johtuu määrittelyeroista (12). Seurantatutkimuksen kyselylomakkeen perusteella 80,4 %:lla potilaista virtsaamispakko-oireisto hävisi leikkauksessa. Koska potilaamme eivät täyttäneet UDI-6-lomakkeita ennen leikkausta, emme tiedä de novo -pakko-oireiden ilmaantumisesta. Toisaalta erottelupisteet laskivat ensin jälkitarkastukseen mennessä ja seurannassa hieman lisääntyivät jälkitarkastuksen pistemääriin verrattuna, mikä viittaa lievään pakko-oireiston lisääntymiseen vuosien kuluessa.

Lopuksi

Potilasaineistomme edustaa normaalia virtsankarkailusta kärsivää populaatiota. Objektiivinen paraneminen todettiin kliinisesti yskäisytestin perusteella jälkitarkastuksessa ja subjektiivinen paranemistulos arvioitiin kyselylomakkeilla riittävän pitkän seuranta-ajan kuluttua. Kyselylomakkeita VAS, UDI-6, IIQ-7 ja EQ-5D ei käytetty ennen leikkausta, joten vertaaminen preoperatiiviseen tilanteeseen ei ollut mahdollista.

Päätelmänä voidaan todeta, että TVT-O-leikkaus on hyvä ja turvallinen toimenpide naisten virtsankarkailun hoidossa. Kyselytutkimuksen perusteella tulokset näyttävät pysyvän hyvinä. Huomionarvoista on TVT-O-toimenpiteen onnistuminen myös inkontinenssin uusintaleikkauksessa. Sekatyyppisestä karkailusta kärsivälle naiselle olisi kerrottava, että leikkauksen tulos ei ole yhtä hyvä kuin pelkästä ponnistusvirtsankarkailusta kärsivien naisten leikkaustulos.

Kiitämme VTM Mikko Taalikkaa tilastollisen analyysin tekemisestä.

Tästä asiasta tiedettiin

Paikallispuudutuksessa tehtävä retropubinen TVT (tension-free vaginal tape) - nauhainkontinenssileikkaus on naisten virtsankarkailuleikkausten ”kultainen standardi”.

Transobturatoriset TOT (outside-in transobturatoric tape)- ja TVT-O (tension-free vaginal tape obturator, inside-out) -nauhaleikkaukset kehitettiin, jotta vältettäisiin retropubisiin tekniikoihin liittyvät suurten suonten-, suoli- ja rakkoperforaatiot.

Lyhytaikaisissa seurannoissa transobturatoristen leikkausten tulokset ovat olleet yhtä hyvät kuin TVT-toimenpiteen. TVT-O-leikkauksista tehdyissä tutkimuksissa ei ole esiintynyt edellä mainittuja vakavia komplikaatioita, ja rakko- tai virtsaputkivaurioita on todettu hyvin vähän.

Hoitoilmoitusrekisteriin tehtyjen ilmoitusten perusteella TVT-O-toimenpiteiden määrä päätoimenpiteenä on lisääntynyt viime vuosina yli 2,5-kertaiseksi.

Tämä tutkimus opetti

TYKS:n aineiston perusteella TVT-O-inkontinenssileikkaus todettiin hyväksi ja turvalliseksi naisten ponnistusvirtsankarkailua hoidettaessa.

Suurten suonten, suoliston, virtsaputken- ja rakon vaurioita, hematoomia tai eroosioita ei todettu. Virtsatietulehduksia ja nivuskipuja esiintyi saman verran kuin ulkomaisissa tutkimuksissa.

Kolmen kuukauden jälkitarkastuksessa suoritetun yskäisytestin perusteella paranemisprosentti oli 97,5 %. Tulos on hyvä, koska tutkimuksessa oli mukana ponnistustyyppisestä (SUI), sekatyyppisestä (MUI) ja uusiutuneesta (20 %) virtsankarkailusta kärsiviä potilaita.

Subjektiivinen paranemistulos oli ponnistuskarkailuryhmässä (89,7 %) merkitsevästi parempi kuin sekatyyppisessä virtsankarkailuryhmässä (60,0 %, p = 0,002) seurantatutkimuksen tyytyväisyyskyselyn perusteella (leikkauksesta kulunut keskimäärin 4 v 3 kk). Paranemisprosentit ovat verrattavissa TVT-toimenpiteeseen.

Sekatyyppisestä karkailusta kärsiville naisille olisi kerrottava, että TVT-O-leikkauksen tulokset eivät ole yhtä hyviä kuin puhtaasta ponnistusvirtsan-karkailusta kärsivien leikkaustulokset.