1. Lääkärilehti
  2. Tieteessä
  3. Transobturatorinen inkontinenssileikkaus (TVT-O) naisten virtsankarkailun hoidossa
Alkuperäis­tutkimus 14/2014 vsk 69 s. 1047 - 1053

Transobturatorinen inkontinenssileikkaus (TVT-O) naisten virtsankarkailun hoidossa

Lähtökohdat

Virtsankarkailu on merkittävä naisten terveysongelma. Ponnistuskarkailu on yleisin virtsankarkailutyyppi, ja sitä arvioidaan olevan yli puolella kaikista naisista, jotka kärsivät karkailusta. Virtsankarkailua voidaan hoitaa joko konservatiivisesti tai operatiivisesti. Vain ponnistukseen liittyvää karkailua voidaan korjata leikkauksella. TYKS:ssa on käytetty vuodesta 2004 alkaen vähän kajoavaa TVT-O (tension-free vaginal tape obturator) -leikkaustekniikkaa. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää TYKS:ssa vuosina 2004-2011 tehtyjen TVT-O-leikkausten onnistumista.

Menetelmät

Tutkimus on retrospektiivinen. Potilasaineisto edustaa normaalia virtsankarkailusta kärsivää populaatiota, jossa on sekä ponnistus- ja sekatyyppisestä että uusiutuneesta (20 %) virtsankarkaamisesta kärsiviä potilaita. Leikkauksen onnistumista arvioitiin selvittämällä virtsankarkailun objektiivista paranemista jälkitarkastuksessa kolmen kuukauden kuluttua leikkauksesta suoritetulla yskäisytestillä. Subjektiivista paranemista sekä potilaiden tyytyväisyyttä leikkaukseen kartoitettiin postikyselynä tehdyllä seurantatutkimuksella. Tutkimukseen otettiin mukaan kaikki 136 potilasta, joille oli tehty TVT-O-leikkaus elokuun 2004 ja lokakuun 2011 välisenä aikana. Kyselytutkimukseen vastanneiden 118 potilaan (86,8 %) sähköisistä sairauskertomusmerkinnöistä kerättiin anamnestiset, leikkauspäivän ja jälkitarkastuksen tiedot.

Tulokset

Objektiivinen paranemistulos yskäisytestin perusteella oli hyvä 97,5 %:lla tutkituista. Kyselytutkimuksen perusteella (leikkauksesta kulunut keskimäärin 4 v 3 kk) subjektiivinen paranemistulos oli hyvä 81,7 %:lla. Ponnistusvirtsankarkailusta kärsivien ryhmässä se oli 89,7 % ja sekatyyppisestä virtsankarkailusta kärsivien ryhmässä 60,0 % (p = 0,002). Vakavia komplikaatioita suoliston tai suurten verisuonten vaurioita ei todettu. Rakkoperforaatioita, virtsaputken vaurioita tai hematoomia ei myöskään esiintynyt.

Päätelmät

TVT-O-leikkaus on hyvä ja turvallinen toimenpide naisten virtsankarkailun hoidossa. Sekatyyppisestä virtsankarkailusta kärsivälle potilaalle olisi kerrottava, että leikkauksen paranemistulokset eivät ole yhtä hyvät kuin pelkästä ponnistuskarkailusta kärsivien naisten leikkaustulokset.

Virtsankarkailu on yleinen naisten terveysongelma, ja sillä on merkittäviä vaikutuksia naisten päivittäiseen elämään (11 Imamura M, Abrams P, Bain C ym. Systematic review and economic modelling of the effectiveness and cost-effectiveness of non-surgical treatments for women with stress urinary incontinence. Health Technol Assess 2010;14:1-188.). Virtsankarkailu jaotellaan kolmeen päätyyppiin: ponnistus-, pakko- ja sekatyyppiseen virtsankarkailuun. Ponnistusvirtsankarkailu (SUI, stress urinary incontinence) on tahatonta karkailua ponnistuksen, esimerkiksi yskäisyn, aivastuksen tai fyysisen rasituksen yhteydessä. Pakkovirtsankarkailulla (UUI, urgency urinary incontinence) tarkoitetaan virtsan karkaamista liittyneenä virtsapakko-oireeseen. Sekatyyppisessä (MUI, mixed urinary incontinence) esiintyy sekä ponnistus- että pakkovirtsankarkailua. Ponnistusvirtsankarkailu on yleisin virtsankarkailutyyppi, ja sitä arvioidaan olevan yli puolella kaikista naisista, jotka kärsivät karkailusta (22 Mäkinen J, Grönroos M, Kiilholma P, Tenho T, Pirhonen J, Erkkola R. Virtsainkontinenssin yleisyys suomalaisilla aikuisilla naisilla. Duodecim 1992;108:481-5.,33 Hunskaar S, Burgio K, Diokno A, Herzog AR, Hjälmås K, Lapitan MC. Epidemiology and natural history of urinary incontinence in women. Urology 2003;62(4 Suppl 1):16-23.).

Virtsankarkailun riskitekijöitä ovat mm. ikä, ylipaino, raskaus ja synnytykset, diabetes ja kohdunpoisto. Myös elintavat, tupakointi ja runsas nesteiden juonti voivat lisätä karkailun riskiä (44 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gynekologiyhdistyksen asettama työryhmä. Virtsankarkailu (naiset). Käypä hoito -suositus. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2011.).

Naisten virtsankarkailun diagnostiikan tavoitteena on selvittää virtsankarkailutyyppi, koska se vaikuttaa hoidon valintaan. Haastattelun apuna käytetään erottelupistelomaketta (DIS, detrusor instability score), jossa erottelupistemäärä yli 7 viittaa seka- tai pakkovirtsankarkailuun. Virtsankarkailun vaikutusta elämänlaatuun arvioidaan haitta-astelomakkeen (UISS, urinary incontinence severity score) avulla. Gynekologisessa tutkimuksessa kiinnitetään huomiota limakalvojen kuntoon, lantionpohjan lihasten kuntoon ja mahdollisiin laskeumiin. Objektiivisia mittareita ovat virtsaamispäiväkirja ja yskäisytesti. Yskäisytesti tehdään gynekologisella pöydällä puoli-istuvassa asennossa rakon ollessa niin sanotusti miellyttävästi täynnä (rakossa arvioituna virtsaa noin 200-300 ml) tarkoittaen, että potilas ei ole käynyt virtsaamassa kahteen tuntiin. Yskäisytestin täytyy olla positiivinen, että leikkausta harkitaan. Haluttaessa tarkemmin määrittää virtsankarkailun tyyppi tai vaikeusaste tai suunniteltaessa uusiutuneen virtsankarkailun leikkaushoitoa, tehdään urodynaamisia mittauksia (44 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gynekologiyhdistyksen asettama työryhmä. Virtsankarkailu (naiset). Käypä hoito -suositus. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2011.).

Virtsankarkailua voidaan hoitaa joko konservatiivisesti tai leikkauksella. Ensilinjan eli konservatiivisen hoidon vaihtoehtoja ovat elämäntapamuutokset, lantionpohjan lihasharjoittelu, fysioterapia ja lääkehoito. Pysyvillä elämäntapamuutoksilla, esimerkiksi painon pudotuksella ja tupakoinnin lopetuksella, voidaan vähentää karkailun riskiä. Lantionpohjan ohjattu lihasharjoittelu ja fysioterapia vähentävät virtsankarkailua. Sen sijaan emättimen kautta annettava häpyhermon sähköstimulaatiohoito ei liene ponnistusvirtsankarkailun vaikuttavaa hoitoa. Myös lääkehoidon merkitys ponnistuskarkailussa on vähäinen (44 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gynekologiyhdistyksen asettama työryhmä. Virtsankarkailu (naiset). Käypä hoito -suositus. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2011.). Jos konservatiivisella hoidolla ei saada riittävää vastetta, harkitaan leikkausta. Vain ponnistukseen liittyvää karkailua voidaan korjata leikkauksella. Sekatyyppisestä virtsankarkailusta kärsiville tehdään leikkaus, jos vallitsevana oireena on ponnistuskarkailu, mutta tällöin tulokset ovat hieman huonommat kuin ponnistusvirtsankarkailusta kärsivien leikkaushoidossa (44 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gynekologiyhdistyksen asettama työryhmä. Virtsankarkailu (naiset). Käypä hoito -suositus. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2011.).

Inkontinenssin hoitoon on kehitetty yli 200 leikkausmenetelmää, mikä osaltaan kertoo, että virtsankarkailun taustalla oleva patofysiologia on edelleen epäselvä. Vuonna 1990 Petros ja Ulmsten esittivät niin sanotun integraaliteorian virtsankarkailun synnystä (55 Petros PE, Ulmsten UI. An integral theory of female urinary incontinence. Experimental and clinical considerations. Acta Obstet Gynecol Scand 1990;153(Suppl):7-31.). Teoriaan perustuen Ulmsten työtovereineen kehitti TVT (tension-free vaginal tape) -leikkauksen, jossa virtsaputken keskiosa tuetaan verkkonauhalla. Vähän kajoavassa, paikallispuudutuksessa tehtävässä, päiväkirurgisessa TVT-tekniikassa nauha viedään emättimen kautta häpyluun taakse (retropubisesti) virtsaputken molemmin puolin (kuva 1). Virtsaputki tuetaan nauhalla hyödyntämällä yskäisytestiä leikkauksen aikana. Nauha asetetaan niin, että virtsaputken suu vielä hiukan kostuu yskäistäessä (66 Ulmsten U, Henriksson L, Johnson P. Varhos G. An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment of female urinary incontinence. Int Urogynecol J 1996;7:81-5.). TVT-leikkaus on eniten tutkittu ja dokumentoitu virtsankarkailuleikkaus. Yhdentoista vuoden seurannassa 90 % naisista oli objektiivisesti (yskäisy- ja vaippatesti negatiiviset) ja 77 % subjektiivisesti parantuneita (77 Nilsson CG, Palva K, Rezapour M, Falconer C. Eleven years prospective follow-up of the tension-free vaginal tape procedure for treatment of stress urinary incontinence. Int Urogynecol J 2008;19:1043-7.). Suomalaisessa tutkimuksessa oli mukana ensimmäiset 1 455 potilasta, joille oli tehty leikkaus TVT-tekniikalla. Tässä ryhmässä esiintyi vähän komplikaatioita (2-4 %) johtuen maassamme järjestetystä toimivasta uuden leikkaustekniikan opetuksesta (88 Kuuva N ja Nilsson CG. A nationwide analysis of complications associated with the tension-free vaginal tape (TVT) procedure. Acta Obstet Gynecol Scand 2002;81:72-7.). Nykyään TVT-leikkaus on maailmanlaajuisesti virtsankarkailuleikkausten "kultainen standardi".

Delorme esitti vuonna 2001 TOT (outside-in transobturatoric tape) -inkontinenssileikkauksen, jossa nauha viedään iholta obturator-aukkojen kautta emättimeen virtsaputken alle. Tämän tekniikan ajatuksena on välttää retropubisiin tekniikoihin liittyvät komplikaatiot (99 Delorme E. Transobturator urethral suspension: mini-invasive procedure in the treatment of stress urinary incontinence in women. Prog Urol 2001;11:1306-13.). Suomessa leikkaustekniikka otettiin käyttöön vuonna 2003 (1010 Vaari T ja Takala T. Ensikokemuksia TOT-leikkauksesta naisten virtsankarkailun hoidossa. Suom Lääkäril 2005;60:4727-30.). Koska TOT-leikkaukseen liittyi virtsaputken ja rakon vaurioiden riski, kehitti de Leval transobturatorisen TVT-O (tension-free vaginal tape obturator) -leikkauksen, jossa nauha viedään virtsaputken keskiosaan emättimen kautta iholle päinvastoin kuin TOT-leikkauksessa (inside-out) (1111 de Leval J. Novel surgical technique for the treatment of female stress urinary incontinence: transobturator vaginal tape inside-out. Eur Urol 2003;44:724-30.). Waltregnyn ja de Levalin katsausartikkelissa TVT-O-leikkauksen rakkoperforaatioriski oli 0,04 % ja virtsaputkivaurion riski 0,02 % yli 5 000 potilaan aineistossa (1212 Waltregny D, de Leval J. The TVT-obturator surgical procedure for the treatment of female stress urinary incontinence: a clinical update. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2009;20:337-48.). Satunnaistetuissa tutkimuksissa, joissa verrattiin TOT- ja/tai TVT-O-leikkauksia TVT-leikkaukseen, olivat paranemistulokset lyhytaikaisissa seurannoissa samaa luokkaa kuin TVT-leikkauksessa (1313 Latthe PM, Singh P, Foon R, Toozs-Hobson P. Two routes of transobturator tape procedures in stress urinary incontinence: a meta-analysis with direct and indirect comparison of randomized trials. BJU Int 2009;106:68-76.,1414 Angioli R, Plotti F, Muzii L, Montera R, Panici PB, Zullo MA. Tension-free vaginal tape versus transobturator suburethral tape: five-year follow-up results of a prospective, randomised trial. Eur Urol 2010;58:671-7.,1515 Palva K, Rinne K, Aukee P ym. A randomized trial comparing tension-free vaginal tape with tension-free vaginal tape-obturator: 36-month results. Int Urogynecol J 2010;21:1049-55.).

TYKS:ssa on käytetty vuodesta 2004 tuohon aikaan uusinta TVT-O-leikkaustekniikkaa. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää vuosina 2004-2011 tehtyjen TVT-O-toimenpiteiden onnistumista ja mahdollisten haittojen ilmaantumista potilaille leikkauksen jälkeen. Suomessa ei ole aiemmin julkaistu tutkimuksia transobturatorisesta TVT-O-leikkaustekniikasta.

Aineisto ja menetelmät

TVT-O-leikkauksen tuloksia arvioitiin selvittämällä virtsankarkailun objektiivista paranemista jälkitarkastuksessa yskäisytestillä ja subjektiivista paranemista sekä potilaiden tyytyväisyyttä leikkaukseen seurantatutkimuksen kyselylomakkeilla. Tutkimukseen otettiin mukaan kaikki 136 potilasta, joille oli TYKS:ssa tehty TVT-O-leikkaus elokuun 2004 ja lokakuun 2011 välisenä aikana. Potilaille lähetettiin kirjeitse tutkimustiedote, suostumuslomake ja elämänlaatukyselylomakkeet. Tutkimuksella on Eettisen toimikunnan lupa (ETMK 13/180/2011, 15.2.2011 § 48).

Jälkitarkastus

Kyselyyn vastanneiden 118 potilaan sähköisistä sairauskertomusmerkinnöistä kerättiin anamnestiset, leikkauspäivän ja kolmen kuukauden jälkitarkastuksen tiedot sekä tiedot mahdollisista käynneistä sairaalassa leikkauksen jälkeen, infektioista, hematoomista ja muista komplikaatioista. Objektiivisena paranemisena pidettiin negatiivista yskäisytestiä kolmen kuukauden kontrollissa. Jälkitarkastusajankohdan aikaista subjektiivista paranemista arvioitiin virtsankarkailun haitta-aste- ja erottelupistelomakkeilla, jotka potilaat olivat täyttäneet myös ennen leikkausta.

Seurantatutkimus

Potilaille lähetettiin vuoden 2012 aikana seuraavat kuusi validoitua kyselylomaketta: 1) virtsankarkailun erottelupistelomake (erottaa sekatyyppisen ja pakkokarkailun ponnistuskarkailusta) (1616 Kauppila A, Alavaikko P, Kujansuu E. Detrusor instability score in the evaluation of stress urinary incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand 1982;61:137-41.), 2) haitta-astelomake (arvioidaan virtsankarkailun haittaavuutta) (1717 Stach-Lempinen B, Kujansuu E, Laippala P, Metsänoja R. Visual analogue scale, urinary incontinence severity score and 15 D--psychometric testing of three different health-related quality-of-life instruments for urinary incontinent women. Scand J Urol Nephrol 2001;35:476-83.), 3) VAS-janamittari virtsavaivan hankaluudesta (1717 Stach-Lempinen B, Kujansuu E, Laippala P, Metsänoja R. Visual analogue scale, urinary incontinence severity score and 15 D--psychometric testing of three different health-related quality-of-life instruments for urinary incontinent women. Scand J Urol Nephrol 2001;35:476-83.), 4) UDI-6 (urogenital distress inventory) -lomake (arvioidaan virtsankarkailun oireiden esiintymistä) (1818 Uebersax JS, Wyman JF, Shumaker SA, McClish DK, Fantl JA. Short forms to assess life quality and symptom distress for urinary incontinence in women: the incontinence impact questionnaire and the urogenital distress inventory. Continence program for women research group. Neurourol Urodyn. 1995;14:131-9.), 5) IIQ-7 (incontinence impact questionnaire) -lomake (arvioidaan virtsankarkailun oireiden haittaavuutta) (1818 Uebersax JS, Wyman JF, Shumaker SA, McClish DK, Fantl JA. Short forms to assess life quality and symptom distress for urinary incontinence in women: the incontinence impact questionnaire and the urogenital distress inventory. Continence program for women research group. Neurourol Urodyn. 1995;14:131-9.) ja 6) EQ-5D-terveyskyselyn suomalainen versio (sisältää kysymyksiä liikkumiseen, itsestä huolehtimiseen, tavanomaisiin toimintoihin, kipuun, mielialaan ja yleiseen terveystilaan liittyen). Kyselylomakkeiden tarkempi kuvaus on taulukossa 1.

Tutkimuksessa käytettiin myös EQ-5D-terveyskyselyyn sisältyvää osiota, jossa potilasta pyydetään arvioimaan terveydentilaa tällä hetkellä lämpömittaria muistuttavalla asteikolla (1919 Sintonen H. The 15D instrument of health-related quality of life: properties and applications. Ann Med 2001;33:328-36.).

Leikkaustekniikka

TVT-O-leikkaus tehtiin de Levalin kuvaamalla tavalla, mutta nukutuksen sijasta paikallispuudutuksessa. Rakko täytettiin 300 millilitralla keittosuolaliuosta yskäisytestiä varten. Virtsarakko tähystettiin käyttämällä 70 asteen optiikkaa mahdollisten rakko- tai virtsaputkivaurioiden toteamiseksi (1111 de Leval J. Novel surgical technique for the treatment of female stress urinary incontinence: transobturator vaginal tape inside-out. Eur Urol 2003;44:724-30.). Antibioottiprofylaksina potilaat saivat metronidatsolia 500 mg tai kefuroksiimia 1 500 mg suonensisäisesti.

Tilastomenetelmät

Tilastolliset analyysit ja tunnusluvut laskettiin käyttämällä SAS-ohjelmiston versiota 9.2 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA). Jatkuvien muuttujien analyyseissä diagnoosiryhmien välisiin eroihin sovitettiin riippumattomien otosten t-testiä ja diagnoosiryhmien sisäisiin eroihin parittaisten otosten t-testiä. Kategoristen muuttujien analyyseissä käytettiin Khiin neliö -testiä. Tilastollisesti merkitsevää eroa katsottiin osoittavan p-arvo, joka oli pienempi kuin 0,05.

Tulokset

118 potilasta (86,8 %) vastasi seurantatutkimuksen kyselylomakkeisiin. Taulukossa 2 ovat potilaiden preoperatiiviset tiedot. 71,2 %:lla vastanneista (n = 84) oli diagnoosina ponnistuskarkailu (erottelupisteet ≤ 7) ja 28,8 %:lla (n = 34) sekatyyppinennen virtsankarkailu. Urodynaamisia mittauksia tehtiin uusiutuneen tai anamnestisesti selkeän sekatyyppisen virtsankarkailun vuoksi ennen leikkausta 38 %:lle potilaista.

TVT-O-leikkaus tehtiin uusiutuneen karkailun vuoksi 20,3 %:lle (n = 24) potilaista (taulukko 2). Seitsemälle potilaalle oli tehty aiemmin useampi kuin kaksi virtsanpidätyskykyleikkausta. Kuudelletoista potilaalle (13,6 %) tehtiin TVT-O-leikkauksen yhteydessä jokin toinen leikkaus.

Verenvuoto leikkauksen aikana oli 97 %:lla naisista (n = 112) alle 150 millilitraa. Kahdelle potilaalle (1,7 %) tuli leikkauksen aikana emättimen limakalvoon reikä, mikä korjattiin ompeleella. Rakkoperforaatioita, virtsaputken, suoliston tai suurten suonten vaurioita ei esiintynyt.

Leikkauksen jälkeen potilaista 95 (80,5 %) kävi jälkitarkastuksessa TYKS:n naistentautien poliklinikalla. Keskimääräinen aika leikkauksesta jälkitarkastukseen oli 98 päivää. Yskäisytesti oli negatiivinen 97,5 %:lla potilaista. Haitta-astepistemäärä oli 1 (±3 SD, vaihteluväli 0-15) ja erottelupisteet 3 (±3 SD, vaihteluväli 0-12). Kahdenkymmenen potilaan jäännösvirtsamäärä oli mitattu, se oli keskimäärin 51 ml (±69 SD). Ennen jälkitarkastusta 20 naista (17 %) kävi poliklinikalla jonkin ongelman vuoksi. Seitsemällä oli virtsaretentiotaipumusta, mutta vain yhdeltä potilaalta (0,8 %) nauha katkaistiin retention vuoksi kolmen kuukauden kuluttua leikkauksesta. Kymmenellä potilaalla (8,5 %) todettiin virtsatietulehdus leikkauksen jälkeen. Yhtä potilasta hoidettiin osastolla postoperatiivisen infektion vuoksi. Sairauskertomusmerkintöjen mukaan 20 % naisista kärsi reisi- tai nivuskivuista. Kivut kestivät yleensä alle viikon. Kuudella potilaalla kipu hävisi kahdessa viikossa ja yhdellä vasta kuuteen viikkoon mennessä. Hematoomia ei todettu.

Seurantatutkimuksen kyselylomakkeisiin vastattiin, kun leikkauksesta oli kulunut keskimäärin 4 v 3 kk (±25 SD, vaihteluväli 2-85 kk). Paranemisprosentti oli 81,7 %, jos seuraavat kriteerit täyttyivät: potilas oli erittäin tyytyväinen tai tyytyväinen leikkaukseen, leikkaus vastasi täysin tai osittain odotuksia, potilas suosittelisi leikkausta ystävälleen joka tapauksessa tai mahdollisesti ja potilas suostuisi leikkaukseen varmasti tai mahdollisesti uudestaan (ponnistuskarkailuryhmässä 89,7 % ja sekatyyppisessä ryhmässä 60,0 %; p < 0,002). Tyytymättömien tai erittäin tyytymättömien osuus potilaista oli 5,2 % (n = 5). Virtsaamispakko-oire hävisi leikkauksessa 80,4 %:lta potilaista ja 15,2 %:lla oire pysyi ennallaan. Leikkauksella ei ollut vaikutusta seksielämään 67,4 %:lla naisista. Seksielämän paranemisesta raportoi 30,5 % naisista. Kahdella potilaalla, jotka kuuluivat sekatyyppiseen virtsankarkailuryhmään, seksielämä huononi.

Erottelupistemäärä koko tutkimusjoukossa (n = 118) oli 6 (±4 SD, vaihteluväli 0-16) ja haitta-astepistemäärä (n = 116) oli 3 (±4 SD, vaihteluväli 0-16). Haitta-aste- ja erottelupistemäärät laskettiin erikseen, ja jälkitarkastuksen sekä seurantatutkimuksen pistemääriä verrattiin preoperatiivisiin pisteisiin (taulukko 3). Molempien ryhmien sisällä haitta-asteen muutos preoperatiivisen ja jälkitarkastuksen sekä preoperatiivisen ja seurantatutkimuksen välillä oli tilastollisesti merkitsevä (p-arvot < 0,001). Ryhmien välillä seurantatutkimuksen haitta-astepistemäärien (p = 0,194) ja erottelupistemäärien (p = 0,478) muutosten ero verrattuna preoperatiiviseen tilanteeseen ei ollut tilastollisesti merkitsevä. VAS-jana-asteikoilla (0-100) virtsavaivan hankaluus oli koko potilasryhmässä 3 (vaihteluväli 0-92) ja sekatyyppisessä ryhmässä tilastollisesti merkittävästi hankalampi kuin ponnistuskarkailuryhmässä (p < 0,001).

UDI-6- ja IIQ-7-kyselylomakkeiden tuloksissa otettiin huomioon myös potilaat, jotka olivat jättäneet vastaamatta ainoastaan yhteen kysymykseen. Koko potilasryhmässä (n = 118) UDI-6-kyselylomakkeiden keskimääräinen pistemäärä oli 9,4 (±3,5 SD, vaihteluväli 5-20 ). Pienin pistemäärä (paras tulos) oli ponnistuskarkailuryhmässä 26,2 %:lla potilaista ja sekatyyppisessä ryhmässä 11,8 %:lla potilaista (p < 0,0001). Vastaavasti IIQ-7-kyselylomakkeiden keskimääräinen pistemäärä oli 9,2 (±3,6 SD, vaihteluväli 6-22). Pienin pistemäärä (paras tulos) oli ponnistuskarkailuryhmässä 76,5 %:lla ja sekatyyppisessä ryhmässä 36,4 %:lla potilaista (p = 0,001).

EQ-5D-terveyskyselyn (pieni pistemäärä viittaa hyvään terveyteen) keskimääräinen pistemäärä ponnistuskarkailuryhmässä oli 7,7 (± 1,5 SD, vaihteluväli 6-14) ja sekatyyppisessä ryhmässä 8,1 (± 1,7 SD, vaihteluväli 5-11) (p = 0,957). Yleistä terveydentilaa mitattaessa EQ-5D-lämpömittariasteikoilla (0-100, suuri pistemäärä viittaa hyvään terveyteen) ei myöskään saatu merkitsevää eroa ryhmien välillä (ponnistuskarkailuryhmä 76,5 vs. sekatyyppinen ryhmä 73,2).

Potilas, jolle oli tehty aikaisemmin TOT-leikkaus kaksi kertaa, oli täysin kontinentti ja erittäin tyytyväinen kyselytutkimuksen mukaan. Potilaan haitta-astepistemäärä oli 0, UDI-6-ja IIQ-7-lomakkeissa pistemäärät olivat parhaimmat. Potilas, jolle oli aikaisemmin tehty leikkaus sekä TVT-että TOT-tekniikalla, oli myös tyytyväinen seurantatutkimuksen kyselyn mukaan. Haitta-astepistemäärä oli 2, VAS-janamittarin arvo 10 ja EQ-5D-lämpömittarilukema 90, eikä pakko-oiretta tai kipuja esiintynyt. Neljä potilasta, jotka eivät halunneet osallistua tutkimukseen, kertoivat puhelimitse olevansa tyytyväisiä leikkaukseen.

Pohdinta

Kolmen kuukauden kuluttua suoritetussa jälkitarkastuksessa 97,5 %:lla naisista yskäisytesti oli negatiivinen. Yskäisytestiä käytetään yleisesti objektiivisena paranemismittarina. Suomalaisessa satunnaistetussa monikeskustutkimuksessa, jossa verrattiin ponnistuskarkailun vuoksi tehtyä TVT-leikkausta (n = 136) TVT-O-leikkaukseen (n = 131), olivat kahden kuukauden jälkitarkastuksen paranemisprosentit yskäisytestin perusteella 98,5 % ja 95,4 %, tässä järjestyksessä. Kyseisessä tutkimuksessa potilaille tehtiin leikkaus ensimmäistä kertaa virtsankarkailun vuoksi, eikä mukaan otettu potilaita, joille tehtiin samanaikaisesti muita toimenpiteitä (2020 Laurikainen E, Valpas A, Kivelä A ym. Retropubic compared with transobturator tape placement in treatment of urinary incontinence: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2007;109:4-11.). Meidän tutkimuksessamme oli sekä ponnistus- ja sekatyyppisestä että uusiutuneesta virtsankarkaamisesta kärsiviä potilaita, joten paranemistulosta voidaan pitää hyvänä. Seurantatutkimuksen tyytyväisyyskyselyn perusteella (leikkauksesta kulunut keskimäärin 4 v 3 kk) oli subjektiivinen paranemisprosentti 81,7 %. Usein subjektiivinen tulos on huonompi kuin objektiivinen tulos, niin kuin Nilsson ym. raportoi TVT-leikkauksen 11 vuoden seurannasta; 77 % vs. 90 % (77 Nilsson CG, Palva K, Rezapour M, Falconer C. Eleven years prospective follow-up of the tension-free vaginal tape procedure for treatment of stress urinary incontinence. Int Urogynecol J 2008;19:1043-7.). Tutkimuksessamme sekatyyppisessä ryhmässä subjektiivinen paranemisprosentti (60,0 %) oli merkitsevästi huonompi kuin ponnistuskarkailuryhmässä (89,7 %). Laurikainen ja Kiilholma totesivat, että myös TVT-leikkauksen tulos on huonompi hoidettaessa sekatyyppisestä karkailusta kärsiviä naisia verrattuna ponnistuskarkailupotilaisiin (69 % vs. 97 %) (p = 0,001) (2121 Laurikainen E ja Kiilholma P. The tension-free vaginal tape procedure for female urinary incontinence without preoperative urodynamic evaluation. J Am Coll Surg 2003;196:579-83.).

TVT-O-toimenpiteet tehtiin paikallispuudutuksessa, millä saattaa olla vaikutusta komplikaatioiden vähäiseen määrään. Jos leikkauksessa mennään puudutealueen ulkopuolelle, potilas ilmoittaa kivun. Puuduteaineen leviäminen kudoksiin tekee myös tilaa erikoisinstrumenteille. Potilaan yskiessä toimenpiteen aikana nauha pystytään asettamaan sopivalle kireydelle. Yhden potilaan nauha piti katkaista virtsaretention vuoksi. Tutkimuksessa, jossa yli 400 naiselle oli tehty TVT-O-leikkaus, yhdeltä potilaalta (0,2 %) jouduttiin nauha löysäämään retention vuoksi ja myöhemmin kolmen potilaan (1,1 %) nauha katkaistiin (2222 Rajendra M, Han HC, Lee LC, Tseng LA, Wong HF. Retrospective study on tension-free vaginal tape obturator (TVT-O). Int Urogynecol J 2012;23:327-34.). Yli 9 000 potilaan aineistossa, jossa TVT-toimenpide tehtiin 94-prosenttisesti paikallispuudutuksessa, nauha katkaistiin retention vuoksi 0,6 %:lta potilaista (2323 Laurikainen E, Kiilholma P. A nationwide analysis of transvaginal tape release for urinary retention after tension-free vaginal tape procedure. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2006;17:111-9.).

Lue myös

Puuduteaineena käytettiin lidokaiinin ja adrenaliiinin yhdistelmää, mikä osaltaan vaikuttaa verenvuodon vähäisyyteen leikkauksen aikana. Vuoto oli yli 150 ml vain 3,4 %:lla potilaista, vaikka otettiin mukaan potilaat, joille tehtiin jokin muu leikkaus samanaikaisesti. TVT-O-toimenpiteissä leikkausvuoto on ollut vähäistä (88 Kuuva N ja Nilsson CG. A nationwide analysis of complications associated with the tension-free vaginal tape (TVT) procedure. Acta Obstet Gynecol Scand 2002;81:72-7.,2020 Laurikainen E, Valpas A, Kivelä A ym. Retropubic compared with transobturator tape placement in treatment of urinary incontinence: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2007;109:4-11.).

Tutkimuksessamme ei tapahtunut rakkoperforaatioita eikä verkkonauha tullut näkyviin emättimen limakalvolta. Vakavia komplikaatioita, kuten suoliston, suurten verisuonten tai virtsaputken vaurioita, ei esiintynyt. Rajendra ym. eivät myöskään raportoineet vaikeista komplikaatioista, mutta rakkoperforaatio tapahtui kahdelle potilaalle (0,5 %) ja nauha tuli näkyviin 6,1 %:lla potilaista kahden vuoden seurannan aikana (2222 Rajendra M, Han HC, Lee LC, Tseng LA, Wong HF. Retrospective study on tension-free vaginal tape obturator (TVT-O). Int Urogynecol J 2012;23:327-34.). TVT-O-nauha on suurisilmäinen monofilamentti polypropyleeniverkko niin kuin TVT-nauhakin. Tämäntyyppisillä verkkomateriaaleilla on pienin eroosioriski (2424 Olsson I ja Kroon U. A three-year postoperative evaluation of tension-free vaginal tape. Gynecol Obstet Invest 1999;48:267-9.,2525 Ulmsten U, Johnson P, Rezapour M. A three-year follow-up of tension-free vaginal tape for surgical treatment of female stress urinary incontinence. Br J Obstet Gynecol 1999;106:345-50.,2626 Falconer C, Söderberg M, Blomgren B, Ulmsten U. Influence of different sling materials on connective tissue metabolism in stress urinary incontinent women. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunction (Suppl 2) 2001;12:19-23.).

Toistuvasti mainittu komplikaatio TVT-O-leikkauksen jälkeen on reisi- tai nivuskipu. De Levalin ym. (1111 de Leval J. Novel surgical technique for the treatment of female stress urinary incontinence: transobturator vaginal tape inside-out. Eur Urol 2003;44:724-30.) ja Laurikaisen ym. (2020 Laurikainen E, Valpas A, Kivelä A ym. Retropubic compared with transobturator tape placement in treatment of urinary incontinence: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2007;109:4-11.) julkaisuissa 16 %:lla naisista esiintynyt nivus- tai reisikipu meni ohi suurimmalla osalla parissa päivässä ja enimmillään kipu kesti pari kuukautta. Rajenrdan ym. tutkimuksessa 41,8 % naisista koki kipuja leikkauksen jälkeen, ja 90 %:lta heistä kivut hävisivät viikon kuluessa, eikä kahden ja kolmen vuoden kontrolleissa kipua enää ollut (2222 Rajendra M, Han HC, Lee LC, Tseng LA, Wong HF. Retrospective study on tension-free vaginal tape obturator (TVT-O). Int Urogynecol J 2012;23:327-34.). Postoperatiivinen reisi- tai nivuskipu on yleisempää TVT-O- kuin TVT-leikkauksen jälkeen (2020 Laurikainen E, Valpas A, Kivelä A ym. Retropubic compared with transobturator tape placement in treatment of urinary incontinence: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2007;109:4-11.). Potilaistamme 20,3 % kärsi heti leikkauksen jälkeen kivuista ja 5,9 %:lla kivut kestivät noin kaksi viikkoa sairauskertomuksen merkintöjen mukaan. Kivun synty on osittain epäselvä, mutta mahdollisesti vaikuttavina tekijöinä pidetään leikkausasentoa ja hermovauriota. TVT-leikkauksessa lonkat ovat 70 asteen kulmassa, kun taas TVT-O-toimenpiteessä lonkat asetetaan 90-110 asteen fleksioon. Isompi kulma voi aiheuttaa lonkkaan nivelkipua (1111 de Leval J. Novel surgical technique for the treatment of female stress urinary incontinence: transobturator vaginal tape inside-out. Eur Urol 2003;44:724-30.). TVT-O-leikkauksessa nauha kulkee lähimpänä obturator-kanavaa verrattuna TVT-tai TOT-verkkoihin, jolloin TVT-O-nauha saattaisi vaurioittaa obturator-hermon posteriorista haaraa (2727 Achtari C, McKenzie BJ, Hiscock R ym. Anatomical study of the obturator foramen and dorsal nerve of the clitoris and their relationship to minimally invasive slings. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2006;17:330-4.).

TVT-O-leikkauksen jälkeen virtsaamispakko-oireesta kärsii eri tutkimusten mukaan 0-13,9 % potilaista. Suuri vaihtelu oireiden esiintyvyydessä johtuu määrittelyeroista (1212 Waltregny D, de Leval J. The TVT-obturator surgical procedure for the treatment of female stress urinary incontinence: a clinical update. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2009;20:337-48.). Seurantatutkimuksen kyselylomakkeen perusteella 80,4 %:lla potilaista virtsaamispakko-oireisto hävisi leikkauksessa. Koska potilaamme eivät täyttäneet UDI-6-lomakkeita ennen leikkausta, emme tiedä de novo -pakko-oireiden ilmaantumisesta. Toisaalta erottelupisteet laskivat ensin jälkitarkastukseen mennessä ja seurannassa hieman lisääntyivät jälkitarkastuksen pistemääriin verrattuna, mikä viittaa lievään pakko-oireiston lisääntymiseen vuosien kuluessa.

Lopuksi

Potilasaineistomme edustaa normaalia virtsankarkailusta kärsivää populaatiota. Objektiivinen paraneminen todettiin kliinisesti yskäisytestin perusteella jälkitarkastuksessa ja subjektiivinen paranemistulos arvioitiin kyselylomakkeilla riittävän pitkän seuranta-ajan kuluttua. Kyselylomakkeita VAS, UDI-6, IIQ-7 ja EQ-5D ei käytetty ennen leikkausta, joten vertaaminen preoperatiiviseen tilanteeseen ei ollut mahdollista.

Päätelmänä voidaan todeta, että TVT-O-leikkaus on hyvä ja turvallinen toimenpide naisten virtsankarkailun hoidossa. Kyselytutkimuksen perusteella tulokset näyttävät pysyvän hyvinä. Huomionarvoista on TVT-O-toimenpiteen onnistuminen myös inkontinenssin uusintaleikkauksessa. Sekatyyppisestä karkailusta kärsivälle naiselle olisi kerrottava, että leikkauksen tulos ei ole yhtä hyvä kuin pelkästä ponnistusvirtsankarkailusta kärsivien naisten leikkaustulos.

Kiitämme VTM Mikko Taalikkaa tilastollisen analyysin tekemisestä.

Tästä asiasta tiedettiin

Paikallispuudutuksessa tehtävä retropubinen TVT (tension-free vaginal tape) - nauhainkontinenssileikkaus on naisten virtsankarkailuleikkausten ”kultainen standardi”.

Transobturatoriset TOT (outside-in transobturatoric tape)- ja TVT-O (tension-free vaginal tape obturator, inside-out) -nauhaleikkaukset kehitettiin, jotta vältettäisiin retropubisiin tekniikoihin liittyvät suurten suonten-, suoli- ja rakkoperforaatiot.

Lyhytaikaisissa seurannoissa transobturatoristen leikkausten tulokset ovat olleet yhtä hyvät kuin TVT-toimenpiteen. TVT-O-leikkauksista tehdyissä tutkimuksissa ei ole esiintynyt edellä mainittuja vakavia komplikaatioita, ja rakko- tai virtsaputkivaurioita on todettu hyvin vähän.

Hoitoilmoitusrekisteriin tehtyjen ilmoitusten perusteella TVT-O-toimenpiteiden määrä päätoimenpiteenä on lisääntynyt viime vuosina yli 2,5-kertaiseksi.

Tämä tutkimus opetti

TYKS:n aineiston perusteella TVT-O-inkontinenssileikkaus todettiin hyväksi ja turvalliseksi naisten ponnistusvirtsankarkailua hoidettaessa.

Suurten suonten, suoliston, virtsaputken- ja rakon vaurioita, hematoomia tai eroosioita ei todettu. Virtsatietulehduksia ja nivuskipuja esiintyi saman verran kuin ulkomaisissa tutkimuksissa.

Kolmen kuukauden jälkitarkastuksessa suoritetun yskäisytestin perusteella paranemisprosentti oli 97,5 %. Tulos on hyvä, koska tutkimuksessa oli mukana ponnistustyyppisestä (SUI), sekatyyppisestä (MUI) ja uusiutuneesta (20 %) virtsankarkailusta kärsiviä potilaita.

Subjektiivinen paranemistulos oli ponnistuskarkailuryhmässä (89,7 %) merkitsevästi parempi kuin sekatyyppisessä virtsankarkailuryhmässä (60,0 %, p = 0,002) seurantatutkimuksen tyytyväisyyskyselyn perusteella (leikkauksesta kulunut keskimäärin 4 v 3 kk). Paranemisprosentit ovat verrattavissa TVT-toimenpiteeseen.

Sekatyyppisestä karkailusta kärsiville naisille olisi kerrottava, että TVT-O-leikkauksen tulokset eivät ole yhtä hyviä kuin puhtaasta ponnistusvirtsan-karkailusta kärsivien leikkaustulokset.

Kirjoittajat
Eija Laurikainen
LT, synnytys-ja naistentautien erikoislääkäri, urogynekologi
TYKS, naistenklinikka
eija.laurikainen@tyks.fi
Katri Niemi
LL
Salon terveyskeskus
Sidonnaisuudet
Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Eija Laurikainen: Asiantuntijapalkkio (Pfizer), luentopalkkiot (Pfizer), koulutus- ja kokouskulut (Astellas, Gynecare, AMS). Katri Niemi: Ei sidonnaisuuksia.
Kirjallisuutta
1
Imamura M, Abrams P, Bain C ym. Systematic review and economic modelling of the effectiveness and cost-effectiveness of non-surgical treatments for women with stress urinary incontinence. Health Technol Assess 2010;14:1-188.
2
Mäkinen J, Grönroos M, Kiilholma P, Tenho T, Pirhonen J, Erkkola R. Virtsainkontinenssin yleisyys suomalaisilla aikuisilla naisilla. Duodecim 1992;108:481-5.
3
Hunskaar S, Burgio K, Diokno A, Herzog AR, Hjälmås K, Lapitan MC. Epidemiology and natural history of urinary incontinence in women. Urology 2003;62(4 Suppl 1):16-23.
4
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gynekologiyhdistyksen asettama työryhmä. Virtsankarkailu (naiset). Käypä hoito -suositus. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2011.
5
Petros PE, Ulmsten UI. An integral theory of female urinary incontinence. Experimental and clinical considerations. Acta Obstet Gynecol Scand 1990;153(Suppl):7-31.
6
Ulmsten U, Henriksson L, Johnson P. Varhos G. An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment of female urinary incontinence. Int Urogynecol J 1996;7:81-5.
7
Nilsson CG, Palva K, Rezapour M, Falconer C. Eleven years prospective follow-up of the tension-free vaginal tape procedure for treatment of stress urinary incontinence. Int Urogynecol J 2008;19:1043-7.
8
Kuuva N ja Nilsson CG. A nationwide analysis of complications associated with the tension-free vaginal tape (TVT) procedure. Acta Obstet Gynecol Scand 2002;81:72-7.
9
Delorme E. Transobturator urethral suspension: mini-invasive procedure in the treatment of stress urinary incontinence in women. Prog Urol 2001;11:1306-13.
10
Vaari T ja Takala T. Ensikokemuksia TOT-leikkauksesta naisten virtsankarkailun hoidossa. Suom Lääkäril 2005;60:4727-30.
11
de Leval J. Novel surgical technique for the treatment of female stress urinary incontinence: transobturator vaginal tape inside-out. Eur Urol 2003;44:724-30.
12
Waltregny D, de Leval J. The TVT-obturator surgical procedure for the treatment of female stress urinary incontinence: a clinical update. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2009;20:337-48.
13
Latthe PM, Singh P, Foon R, Toozs-Hobson P. Two routes of transobturator tape procedures in stress urinary incontinence: a meta-analysis with direct and indirect comparison of randomized trials. BJU Int 2009;106:68-76.
14
Angioli R, Plotti F, Muzii L, Montera R, Panici PB, Zullo MA. Tension-free vaginal tape versus transobturator suburethral tape: five-year follow-up results of a prospective, randomised trial. Eur Urol 2010;58:671-7.
15
Palva K, Rinne K, Aukee P ym. A randomized trial comparing tension-free vaginal tape with tension-free vaginal tape-obturator: 36-month results. Int Urogynecol J 2010;21:1049-55.
16
Kauppila A, Alavaikko P, Kujansuu E. Detrusor instability score in the evaluation of stress urinary incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand 1982;61:137-41.
17
Stach-Lempinen B, Kujansuu E, Laippala P, Metsänoja R. Visual analogue scale, urinary incontinence severity score and 15 D--psychometric testing of three different health-related quality-of-life instruments for urinary incontinent women. Scand J Urol Nephrol 2001;35:476-83.
18
Uebersax JS, Wyman JF, Shumaker SA, McClish DK, Fantl JA. Short forms to assess life quality and symptom distress for urinary incontinence in women: the incontinence impact questionnaire and the urogenital distress inventory. Continence program for women research group. Neurourol Urodyn. 1995;14:131-9.
19
Sintonen H. The 15D instrument of health-related quality of life: properties and applications. Ann Med 2001;33:328-36.
20
Laurikainen E, Valpas A, Kivelä A ym. Retropubic compared with transobturator tape placement in treatment of urinary incontinence: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2007;109:4-11.
21
Laurikainen E ja Kiilholma P. The tension-free vaginal tape procedure for female urinary incontinence without preoperative urodynamic evaluation. J Am Coll Surg 2003;196:579-83.
22
Rajendra M, Han HC, Lee LC, Tseng LA, Wong HF. Retrospective study on tension-free vaginal tape obturator (TVT-O). Int Urogynecol J 2012;23:327-34.
23
Laurikainen E, Kiilholma P. A nationwide analysis of transvaginal tape release for urinary retention after tension-free vaginal tape procedure. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2006;17:111-9.
24
Olsson I ja Kroon U. A three-year postoperative evaluation of tension-free vaginal tape. Gynecol Obstet Invest 1999;48:267-9.
25
Ulmsten U, Johnson P, Rezapour M. A three-year follow-up of tension-free vaginal tape for surgical treatment of female stress urinary incontinence. Br J Obstet Gynecol 1999;106:345-50.
26
Falconer C, Söderberg M, Blomgren B, Ulmsten U. Influence of different sling materials on connective tissue metabolism in stress urinary incontinent women. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunction (Suppl 2) 2001;12:19-23.
27
Achtari C, McKenzie BJ, Hiscock R ym. Anatomical study of the obturator foramen and dorsal nerve of the clitoris and their relationship to minimally invasive slings. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2006;17:330-4.
English summary

English summary: The tension-free vaginal tape obturator (TVT-O) procedure for female stress urinary incontinence

Background

The TVT (tension-free vaginal tape) procedure has become the gold standard surgical treatment for female incontinence surgery. Transobturator outside-in (TOT) and inside-out (TVT-O) techniques were designed to avoid bladder and bowel perforations and injury to large blood vessels related to the retropubic TVT operation. Short term trials suggest that the transobturator route is as effective as the original retropubic approach. Severe complications have not been associated with the TVT-O procedure and bladder or urethra perforations are rare. This paper is the first to summarize how the TVT-O procedure has been received by patients in Finland.

Methods

The study was retrospective. The patient cohort consisted of patients with stress urinary incontinence (SUI), recurrent SUI and mixed urinary incontinence (MUI). Objective cure was defined as a negative cough test three months after the procedure. Subjective treatment success or patient satisfaction was assessed by condition-specific and quality of life questionnaires at follow-up. The study involved 136 patients who underwent TVT-O at the Turku University Hospital between August 2004 and October 2011. The patient records of the 118 women (response rate 86.6%) who completed the questionnaires were examined.

Results

The objective cure rate at three months after surgery was 97.5%. The mean follow-up time to assessment of subjective satisfaction was 51 months. In the SUI group 81.7% of the patients were satisfied with the treatment outcome; in the MUI group the rate was 60.0% (p=0.002) There were no major complications, no haematomas, erosions, bladder or urethra perforations. Urinary tract infections and groin pain were experienced at rates similar to the ones reported in national studies.

Conclusions

The TVT-O operation is effective and safe for patients treated at the Turku University Hospital. Caution is advised when the procedure is planned for patients with mixed urinary incontinence.

Etusivulla juuri nyt

Ajassa
Tuula Rajaniemestä uusi puheenjohtaja

Varapuheenjohtajina jatkavat Jaana Puhakka (vas. ) ja Noora Ritamäki (oik).

Ajassa
Eläkeläisten jäsenmaksut uudistuvat – uudessa maksuluokassa alennus 75 prosenttia

Tänä vuonna tai aiemmin 70 vuotta täyttäneet yhä vapautettuja maksusta.

Ajassa
Valtuuskunta haluaa turvata pitkät potilassuhteet

Lääkäriliiton valtuuskunta vaatii parannuksia lääkärien työoloihin ja työviihtyvyyteen.

Ajassa
Radiologisten tutkimusten kokonaismäärä kasvaa

Suomessa tehtiin kuusi miljoonaa röntgentutkimusta ja -toimenpidettä vuonna 2018.

Ajassa
Sairaanhoitajan määrättävissä oleva lääkevalikoima laajenee

Rajattu lääkevalikoima laajenee vuodenvaihteessa.

Ajassa
Harva tuntee lääkehoitosuunnitelman

Lääkäreistä on tulossa lääkehoitoprosessin heikoin lenkki, jos asialle ei tehdä jotain, sanoo Päivi Ruokoniemi.