Alkuperäis­tutkimus 11/1998 vsk 53 s. 1209

Tuberkuloosi Pirkanmaalla 1980-1996

Tuberkuloosin väheneminen näyttää useissa länsimaissa taittuneen viime vuosikymmenen lopulla. Kun TAYS:n keuhkosairauksien klinikassa havaittiin tuberkuloosipotilaiden määrän hieman kasvaneen tämän vuosikymmenen alkuvuosina, ryhdyttiin selvittämään tilannetta koko Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä. Tulosten mukaan tartunnanvaarallinen keuhkotuberkuloosi ei ole enää vuoden 1987 jälkeen juurikaan vähentynyt. Lisäksi viime vuosina monet tapaukset ovat olleet radiologisesti todettujen muutosten perusteella aiempaa vaikeampia, mikä viittaa siihen, että potilaat ovat tulleet hoitoon myöhään. Keuhkotuberkuloosi ei myöskään ole vain vanhusten, alkoholistien ja pakolaisten tauti.

Liisa Kellomäki

Tuberkuloosin väheneminen on Suomessa viime vuosikymmeninä ollut nopeaa (1,2,3,4,5). Teollistuneissa länsimaissa sen sijaan on 1980-luvun puolivälistä lähtien todettu tuberkuloositapausten selvästi lisääntyneen (5,6,7,8).

TAYS:n keuhkosairauksien klinikassa oli vuosina 1992-93 hoidossa epätavallisen monta vaikea-asteista keuhkotuberkuloosia sairastavaa täysin sosiaalista nuorehkoa henkilöä ja tuberkuloosipotilaiden kokonaismäärässäkin oli hienoista nousua. Tautia ei siis ollut vain vanhuksilla ja alkoholisteilla. Kun lisäksi tuberkuloositapausten ilmoittamisessa oli selviä puutteita, tuntui aiheelliselta selvittää todellinen tuberkuloositilanne Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä (jatkossa Pirkanmaa), joka on samalla TAYS:n keuhkosairauksien klinikan vastuualue.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Pirkanmaan sairaanhoitopiirin asukasluku oli tutkimusjakson alussa 407 500 ja sen lopussa 437 400.

Tuberkuloositapaukset etsittiin TAYS:n poistoilmoituksista, tartuntatauti-ilmoituksista ja TAYS:n mikrobiologian laitoksen positiivisten mykobakteeriviljelyjen tiedostosta. Näin saatiin esiin myös ilmoittamatta jääneet tapaukset.

Sairauskertomuksista kerättiin potilaiden taustatietoja, kuten ikä, sukupuoli, kotipaikka, syntymämaa, rotu, ammatti ja sen perusteella arvioitu sosiaaliluokka, asumisolosuhteet (oma koti, laitos, yhteismajoitus, asunnoton).

Lähiympäristön tuberkuloosi (perheessä, laitoksessa, työtoverissa, terveydenhoitotyössä), samoin aikaisemmin sairastettu tuberkuloosi (missä elimessä, milloin) ja aikaisempi tuberkuloosihoito (lääkitys, ilmarinta, leikkaus, muu hoito) sekä arpilöydös keuhkokuvassa kirjattiin.

Tuberkuloosin kanssa samanaikaiset muut sairaudet (diabetes, syöpä, krooninen verisairaus, krooninen munuaissairaus, psykiatrinen sairaus, keuhkoahtaumatauti, pleuriitti, HIV) sekä immunosuppressiiviset hoidot (jatkuva systeeminen steroidihoito, solunsalpaajat ja sädehoito) tuberkuloosidiagnoosia edeltäneiden kahden vuoden ajalta selvitettiin sairauskertomuksista.

Alkoholin ja huumeiden käyttöä arvioitiin paitsi potilaan ilmoittamien määrien, myös esimerkiksi humalassa tehtyjen ensiapukäyntien perusteella. Alkoholisteiksi luokiteltiin ne, joista oli tätä nimitystä sairauskertomuksissa käytetty.

Tuberkuloositapausten mikrobiologista diagnostiikkaa kuvasivat haponkestävien sauvojen toteaminen värjäyksessä ja viljelyssä erilaisissa näytteissä (yskös, bronkuslima, bronkoalveolaarinen huuhteluneste, pleuraneste, veri, luuydin, virtsa, uloste, kudos, märkä). Tuberkuloosibakteerin lääkeherkkyys, samoin kuin ei-tuberkuloottisten mykobakteerien esiintyminen näytteissä kirjattiin.

Tartunnanvaarallisiksi katsottiin ne potilaat, joiden ysköksissä tai keuhkoputkilimassa oli todettavissa haponkestäviä sauvoja värjäyksessä ja näytteen viljelyssä kasvoi tuberkuloosibakteeri.

Keuhkomuutosten laajuus ja sijainti hoidon alussa (yhdessä keuhkossa, molemmissa keuhkoissa, yhden lohkon alueella, useamman lohkon alueella, ontelot, miliaariset muutokset, pleuraneste) arvioitiin radiologien lausunnoista.

Tutkija arvioi jokaisen potilaan diagnoosin: diagnoosiperuste oli joko Mycobacterium tuberculosis -kasvu näytteessä (mikrobiologinen) tai patologin toteama tuberkuloosiin sopiva granulomatoottinen tulehdus (histologinen) tai kliinisesti tuberkuloosiksi sopiva tauti, joka parani tuberkuloosilääkityksen aikana (kliininen).

Parantuneeksi katsottiin potilas, jonka tuberkuloosiviljelyt olivat hoidon loppuessa muuttuneet negatiivisiksi. Jos viljelytulos oli alun perin negatiivinen, parantuminen arvioitiin kliinisen tai radiologisen tilanteen perusteella. Tuberkuloosin katsottiin uusiutuneen, jos potilaalle hoidon jälkeen tuli yksikin positiivinen tuberkuloosiviljelytulos.

Hoitoa pidettiin vajaana, jos lääkehoito ei ollut riittävä lääkeyhdistelmältään tai pituudeltaan. Riittäväksi tuberkuloosin lääkehoidoksi katsottiin puolen vuoden hoito isoniatsidilla (INH) ja rifampisiinilla (RIF) jos kahden ensimmäisen kuukauden aikana oli lisäksi pyratsiiniamidi. Jos lääkeyhdistelmästä puuttui INH tai RIF, oli minimihoito 9 kuukautta.

Vuosilta 1980-86 selvitettiin vain bakteriologisesti varmat tapaukset. Tarkimmin on käsitelty vuosien 1987-93 potilaat. Vuosien 1994-96 tiedot perustuvat tartuntatauti-ilmoituksiin ja TAYS:n positiivisten mykobakteeriviljelyjen tiedostoon. Huhtikuusta 1994 lähtien ovat myös laboratoriot ilmoittaneet toteamansa tuberkuloositapaukset, joten ilmoitusten kattavuus on parantunut.

TULOKSET

Tartuntatauti-ilmoitukset ja niiden luotettavuus

Tuberkuloositapausten ilmoittamismenettely muuttui vuonna 1987. Siihen asti oli ollut olemassa tuberkuloosirekisteri todetuista, hoidossa olevista ja tarkkailtavista potilaista. Vuodesta 1987 alkaen tilastoitiin uudet tuberkuloositapaukset lääkärien tekemien tartuntatauti-ilmoitusten perusteella. Pirkanmaalla ilmoitusten luotettavuus ja tarkkuus vaihtelivat suuresti (kuvio 1).

Bakteriologisesti varmoista tuberkuloositapauksista oli jäänyt ilmoittamatta kaikkiaan 10 % (29/323). Ilmoittamatta jääneistä tapauksista 62 % (18/29) sellaisia, joissa potilas oli kuollut. Eloon jääneistä tuberkuloosipotilaista 4 % oli jäänyt ilmoittamatta. Keuhkotuberkulooseista oli jäänyt ilmoittamatta 6 % (14/233), ja näistä 13 tapauksessa potilas oli kuollut. Diagnoosi oli saatu vasta ruumiinavauksessa ainakin viidellä potilaalla.

Muu hengitystietuberkuloosi kuin keuhkotuberkuloosi oli vaihtelevasti ilmoitettu joko keuhkotuberkuloosiryhmään tai muuhun tuberkuloosiin kuuluvaksi. Näistä oli jäänyt ilmoittamatta 21 % (19/92).

Tuberkuloositartunnalle altistumisen vuoksi hoidetuista tai seuratuista lapsista tehtiin 17 tartuntatauti-ilmoitusta. BCG-rokotuksiin liittyneistä osteiiteista ja imusolmuketulehduksista oli 11 ilmoitusta.

Potilaista, joilla ei lopulta ollutkaan mykobakteeritautia, tehtiin yhteensä 70 ilmoitusta vuosina 1987-93.

Todetut uudet tuberkuloositapaukset

Pirkanmaan tuberkuloositapaukset diagnoosiperusteineen on esitetty taulukoissa 1 ja 2.

Tartunnanvaarallinen keuhkotuberkuloosi ei ole vuoden 1987 jälkeen vähentynyt Pirkanmaalla (kuvio 2); Tampereella se on jopa lisääntynyt. Vuonna 1996 potilasmäärät olivat aikaisempaa pienempiä, mutta vuonna 1997 oli jo lokakuuhun mennessä ylitetty edellisen vuoden luvut.

Viljelyin todettujen tapauksien osuus on vuosien mittaan kasvanut, mikä kuvastaa diagnostiikan tarkentumista (taulukot 1 ja 3). Mykobakteeriviljelyt nopeutuivat Pirkanmaalla oleellisesti, kun Bactec-menetelmä otettiin käyttöön vuonna 1992, aluksi steriileihin näytteisiin ja myöhemmin myös ysköstutkimuksiin. Nopeampien viljelyjen ansiosta saadaan myös herkkyysmääritysten tulokset muutamien viikkojen kuluessa, kun niitä aikaisemmin odoteltiin kuukausia.

Mykobakteerien lajinmäärityksestä geeniteknologisten koettimien avulla saadaan parhaassa tapauksessa vastaus parissa päivässä (9). Tämä on hoidon kannalta tärkeä tieto. Pirkanmaalla oli vuosina 1987-93 yskösnäytteen värjäyksen mukaan positiivisista tapauksista kymmenesosa ja yskösnäytteen viljelyn mukaan positiivisista kuudesosa muita kuin tuberkuloosibakteereita. Vuonna 1996 oli TAYS:ssa lähes puolet viljelyissä todetuista mykobakteereista ei-tuberkuloottisia ympäristömykobakteereita.

Todella uusien keuhkotuberkuloositapauksien määrä on vain vähän vähentynyt vuosien 1980-93 välisenä aikana (kuvio 6). Uusia tartuntoja siis edelleen tapahtuu.

Ikä-, sukupuoli-, syntyperä- ja ammattijakauma

Keuhkotuberkuloosipotilaiden keskimääräinen ikä oli noin 60 vuotta, ja se pysyi koko tutkimusjakson ajan lähes samana (kuvio 3). Sairastuvuus ei ole siis siirtynyt vanhempiin ikäluokkiin. Sen sijaan muiden elinten tuberkuloosia sairastavien keskimääräinen ikä nousi vuosi vuodelta, etenkin syntyperältään suomalaisilla potilailla.

Ulkomailla syntyneiden osuus Pirkanmaan keuhkotuberkuloosipotilaista on vähäinen, eikä selitä keskimääräisen iän muuttumattomuutta. Vuosina 1989-93 tuberkuloosipotilaista seitsemän oli ulkomaalaisia syntyperältään. Ennen vuotta 1989 kaikki olivat suomalaisia. Vuonna 1993 oli 3,9 % (3/77) tuberkuloosipotilaista muita kuin suomalaisia. Samana vuonna oli Hämeen läänin asukkaista 1,4 % ulkomailla syntyneitä.

Tuberkuloosipotilaista oli kaikkiaan 47 % naisia. Imusolmuketuberkuloosia sairastavista 76 % (121/159) ja yleistuberkuloosipotilaista 69 % (22/32) oli naisia.

Keuhkotuberkuloosipotilaiden ammatillinen jakauma painottui jonkin verran enemmän alempiin sosiaaliluokkiin kuin koko väestön sosioekonominen jakauma. Muutos ammatillisessa jakaumassa oli vähäinen tutkimusjakson aikana (taulukko 4).

Alkoholinkäyttö

Tuberkuloosipotilaista oli alkoholisteja 7 % (vaihtelu eri vuosina 3-13 %). Tämän lisäksi oli runsaasti alkoholia käyttäviä 10 % (vaihtelu eri vuosina 5-16 %). Eniten alkoholiongelmaisia oli vuonna 1980, silloin 30 % tuberkuloosipotilaista (33/105) (kuvio 4). Runsaasti alkoholia käyttävien suhteellinen osuus keuhkotuberkuloosipotilaista on koko Pirkanmaalla vähentynyt vuosien mittaan, vaikka tamperelaisten alkoholistien keskuudessa on ollut pieni epidemia.

Tuberkuloosipotilaiden muut sairaudet

Syöpää sairasti 13 % tuberkuloosipotilaista (vaihtelu eri vuosina 6,1-17,6 %). Tuberkuloosiin kuolleista 21 %:lla oli syöpä. Sellaisista potilaista, joiden kuolemaan tuberkuloosi oli vaikuttamassa, 43 % oli syöpäpotilaita.

Diabeetikkoja oli 13 % tuberkuloosipotilaista (vaihtelu eri vuosina 4,5-20,3 %); keuhkotuberkuloosipotilaista osuus oli 15 %, yleistuberkuloosia sairastaneista 16 % ja kuollessaan tuberkuloosia sairastaneista 9 %.

Krooninen verisairaus oli 4 %:lla tuberkuloosipotilaista (vaihtelu eri vuosina 0-10,6 %). Kuollessaan tuberkuloosia sairastaneista 13 % sairasti verisairautta ja yleistuberkuloosia sairastaneista 16 %.

HIV-positiivisia ei ollut tuberkuloosipotilaiden joukossa yhtään.

Keuhkotuberkuloosin vaikeusaste

Keuhkotuberkuloosin vaikeusastetta arvioitiin radiologien lausunnoista, jotka oli tehty hoidon alkaessa, ja vaikeusasteesta laadittiin pisteytys (kuvio 5).

Onteloisten muutosten suhteellinen osuus oli lievästi lisääntynyt vuosien kuluessa. Keskimäärin onteloita oli ollut 23 %:lla (vaihteluväli 13-40 %) keuhkotuberkuloosipotilaista.

Aikaisemmin sairastettu tuberkuloosi

Tieto aikaisemmin sairastetusta tuberkuloosista oli 22 %:lla potilaista ja arpilöydös keuhkokuvassa 30 %:lla potilaista (kuvio 6).

Lue myös

Luuston ja nivelten tuberkuloosia sairastavista 43 %:lla (10/23) oli ollut tuberkuloosi aiemmin tai keuhkokuvassa oli arpia, samoin 56 %:lla (9/16) virtsa- ja sukuelinten tuberkuloosia sairastavista.

Keskeytyneet hoidot, uusiutuneet tapaukset ja kuolleet

Hoitojen keskeyttämisiä sattui vähän. Tavallisin syy vajaaksi jääneeseen tuberkuloosihoitoon oli potilaan kuolema, usein jo ennen hoidon aloittamista. Keuhkotuberkuloosin hoito jäi vajaaksi elossa olleista potilaista vuosittain keskimäärin 4,7 %:lla (vaihteluväli 0-11 %) vuosina 1980-93.

Myös keuhkotuberkuloosin uusiutumisia oli vähän, vuosien 1980-93 aikana keskimäärin 2,3 % todetuista tapauksista (14/615).

Vuosina 1980-93 kuoli Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä bakteriologisesti varmaan tuberkuloosiin 3,9 henkilöä vuodessa eli 6,6 % sairastuneista (55/828). Vuosina 1987-93 tuberkuloosia sairastavista kuoli 10,9 % (66/608) ja keuhkotuberkuloosia sairastavista 13,9 % (51/367). Samanaikainen syöpä oli 22 %:lla (8/36) kuolleista.

Lääkeresistenssi

Resistenssiä tuberkuloosilääkkeitä kohtaan todettiin vähän. Tuberkuloosilääkkeille resistenttejä bakteereita oli 3,4 %:lla potilaista (21/620). Näistä yhden potilaan bakteerikanta oli samanaikaisesti resistentti isoniatsidille, streptomysiinille ja pyratsiiniamidille, kaikkien muiden vain yhdelle lääkkeelle.

Mykobakteerilöydökset

Vuosina 1987-93 todettiin TAYS:n mikrobiologian laboratoriossa yhteensä 303 potilaan yskös- tai keuhkoputkilimanäytteissä kasvavan mykobakteereita. Näistä 253 oli Mycobacterium tuberculosista ja 16,5 % (50/303) oli erilaisia ympäristömykobakteereita.

Yskösvärjäyksessä näkyi 157 potilaalla haponkestäviä sauvoja. Näistä noin kymmenesosa oli muita kuin tuberkuloosibakteereita.

POHDINTA

Nykyisen tartuntatautilain aikana keuhkotuberkuloosi ei ole juurikaan vähentynyt Pirkanmaalla, vaikka etenkin alueelliset tilastotiedot ovat uusien tapauksien vähenemistä osoittaneet. Ilmoittamisessa on ollut puutteita. Tartuntatauti-ilmoitusten oikeellisuus on Pirkanmaalla vuosien mittaan parantunut. Ilmoituksia on puuttunut erityisesti kuolleista henkilöistä. Varsin tarpeellinen oli huhtikuussa 1994 tartuntatautien ilmoitusmenettelyyn tehty muutos, että myös laboratoriot ilmoittavat positiiviset tuberkuloosiviljelyt Kansanterveyslaitokselle.

Tuberkuloositapausten rekisteröimiskriteerit ovat nyt tiukemmat kuin tuberkuloosilain aikana ennen vuotta 1987 (9). Vuonna 1986 olisi Pirkanmaan uusista keuhkotuberkuloositapauksista 18 % jätetty nykyisten kriteerien mukaan rekisteröimättä. Kansanterveyslaitos taas on todennut valtakunnallisesti noin 18 % lisäyksen ilmoitetuissa tuberkuloositapauksissa, kun laboratoriot ovat vuodesta 1994 lähtien ilmoittaneet toteamansa tuberkuloosit (10) (kuvio 7). Tuberkuloositilastojen luotettavuus paranisi paljon, jos myös hoidon tulos ilmoitettaisiin. Diagnoosikin olisi tarkempi siinä vaiheessa. Ehkä tässä voisi soveltaa samantapaista jälkikyselyä kuin syöpäilmoitusten suhteen tehdään.

TAYS:ssa käytetty yskösvärjäysmenetelmä vaihdettiin herkempään vuonna 1988, mikä selittää osaksi positiivisten värjäystulosten suhteellisen osuuden lisääntymisen aikaisempien vuosien lukuihin verrattuna. Toisaalta todetut keuhkotuberkuloosit ovat 1990-luvun alussa olleet radiologisilta muutoksiltaan aikaisempaa vaikeampia. Potilaat hakeutuvat tai pääsevät hoitoon myöhään.

Keuhkotuberkuloosi ei ole vain vanhusten, alkoholistien, alempien sosiaaliluokkien ja pakolaisten tauti, vaikkakin nämä potilasryhmät tuottavat eniten hoidollisia ja diagnostisia ongelmia.

Tuberkuloosin hoidon valvonta on tärkeää. Jonkun on nähtävä, että potilas nielee lääkkeensä. Jos Tampereella olisi 1980-luvun lopulla kunnolla valvottu parin alkoholistin hoito, olisi ehkä vältetty kymmenen uutta tapausta.

Tuberkuloosin harvinaisuuden vuoksi on tarkempi diagnostiikka ja hoito syytä keskittää, kuten tähänkin asti on tehty. Perusterveydenhuolto on kuitenkin ensisijaisesti vastuussa tuberkuloosipotilaiden löytämisestä ja mahdollisen tartunnan saaneiden seurannasta. Näitä ovat lähinnä yskösvärjäyksessä posiivisen tuloksen saaneiden potilaiden perheenjäsenet ja samaa lähikapakkaa olohuoneenaan käyttävät ryyppyporukat. Heille olisi tavanomaisten seurantakuvauksien lisäksi saatava tieto myöhemmänkin sairastumisen mahdollisuudesta, jotta he osaisivat hakeutua tutkimuksiin pitkällisen yskän yhteydessä ja käyttäisivät silloin oikeuttaan päästä keuhkokuvaukseen.

KIRJALLISUUTTA

Kirjoittajat

Kirjoittaja
Liisa Kellomäki
keuhkosairauksien erikoislääkäri
TAYS, keuhkosairauksien klinikka


Kirjallisuutta
1
Suomen Tuberkuloosin Vastustamisyhdistys. Tuberkuloosi ja keuhkosairaudet. Vuosikirjat 1980-1987.
2
Terveydenhuolto 1987, Lääkintöhallitus.
3
Tartuntatautitilanne vuosina 1988-90, Tartuntatautitilanne vuonna 1991. Sosiaali- ja terveyshallitus.
4
Tartuntatautitilanne Suomessa vuonna 1992. Kansanterveyslaitos.
5
Tartuntataudit Suomessa vuonna 1994, vuonna 1995, vuonna 1996. Kansanterveyslaitos.
6
Tala E. Tuberkuloosin uusi uhka. XIV Tiuru-symposiumi 1994;11-15.
7
Ormerod LP, Shaw RJ, Mitchell DM. Tuberculosis in the UK, 1994: current issues and future trends. Thorax 1994;49:1085-1089.
8
Duffield JS, Adams WH, Anderson M, Leitch AG. Increasing incidence of tuberculosis in the young and the elderly in Scotland. Thorax 1996;51:140-142.
9
Vuorinen P, Vuento R, Miettinen A. Geenimonistukseen perustuvat pikamenetelmät tuberkuloosin diagnostiikassa. Suom Lääkäril 1996;51:406-409.
10
Tartuntataudit Suomessa 1995:10.

Taulukot
1 Taulukko 1
2 Taulukko 2
3 Taulukko 3
4 Taulukko 4
5 Taulukko 5
Lääkäriliitto Fimnet Lääkärilehti Potilaanlaakarilehti Lääkäripäivät Lääkärikompassi Erikoisalani Lääkäri 2030