Alkuperäis­tutkimus 22-23/1998 vsk 53 s. 2399

Tunnistavatko lääkärit poistamansa ihokasvaimet?

Maassamme otetaan vuosittain useita satoja tuhansia näytteitä ihomuutoksista. Yleensä päätöksen näytteen ottamisesta ja ensimmäisen arvion muutoksen mahdollisesta pahanlaatuisuudesta tekee avoterveydenhuollossa toimiva kliinikko, jonka taitoa tunnistaa erilaisia ihokasvaimia arvioitiin tässä tutkimuksessa. Näytteiden lähetediagnooseissa havaittiin selviä puutteellisuuksia ja usein patologian laboratoriossa joudutaan arvuuttelemaan jopa potilaan hoitopaikkaa käsialavertailujen avulla. Huolestuttavaa on, että usein kliinikko piti kasvainta hyvänlaatuisena vaikka kyseessä oli potentiaalisesti invasiivinen karsinooma. Lääkärin koulutus ja kokemus vaikuttivat selvästi arvion ja lähetediagnoosin oikeellisuuteen. Kirjoittajien mukaan kliinikoille olisi aiheellista järjestää toistuvia koulutus- ja palautetilaisuuksia ihomuutosten arviointikyvyn ja lähetteiden laadun parantamiseksi. Tutkimuksen aineistona oli yli 2 500 ihonäytettä terveyskeskuksista, alue- ja keskussairaaloista, yliopistosairaalasta ja yksityisvastaanotoilta.

Sirkku MäkinenAnnamari RankiHeini HuhtalaRisto AineAnssi LagerstedtKai Krohn

Erilaiset ihon kasvaimet muodostavat valtaosan kaikista ihmisellä esiintyvistä hyvänlaatuisista neoplasioista. Kolme tärkeintä ihossa esiintyvää pahanlaatuista kasvainta, melanooma, okasolusyöpä (ca epidermoides) sekä tyvisolusyöpä (ca basocellulare) ovat ilmaantuvuudeltaan jatkuvasti lisääntyvinä merkittäviä myös kaikkien pahanlaatuisten kasvainten joukossa (1). Hyvänlaatuisten ihokasvainten kliininen merkitys on pääasiassa kosmeettinen, mutta ne muodostavat tärkeän ja osittain vaikean erotusdiagnostisen ongelman. Erityisesti melanooman suhteen on varhainen diagnoosi ratkaisevassa asemassa potilaan jatkohoitoa ja ennustetta ajatellen ja tällöin kliinikon kyky erottaa pahanlaatuiset, nopeata hoitoa vaativat kasvaimet hyvänlaatuisista muutoksista muodostuu tärkeäksi. Suurin osa ihokasvaintapauksista joutuu aluksi avohoidossa työskentelevien, joko terveyskeskusten tai yksityispraktiikkaa harjoittavien, lääkäreiden vastuulle. Näin ollen olisi ensiarvoisen tärkeää, että jo tässä porrastetun hoidon ensi vaiheessa päästäisiin oikeaan diagnoosiin. Lääkärin on myös päätettävä, ottaako hän ihomuutoksesta koepalan vai poistaako sen kokonaan patologin tutkimusta varten vai jättääkö muutoksen paikalleen. Potilaan kannalta on siis ratkaisevaa, osaako kliinikko epäillä pahanlaatuisuutta oikean kasvaimen kohdalla. Esimerkiksi melanooman diagnoosia ei voi koskaan tehdä pelkästään silmämääräisesti.

Tämän tutkimuksen lähtökohtana oli pitkäaikainen havainto siitä, että patologian laboratorioon tulevat lähetetiedot ovat usein varsin puutteelliset. Selvittääksemme, kuinka hyvin ihokoepaloja ottavat lääkärit yleisesti pystyvät kliiniseen diagnoosiin ja missä määrin patologille annetaan patologis-anatomisen diagnoosin (PAD) asettamista helpottavia tietoja, suoritimme retrospektiivisen tutkimuksen, johon koottiin tiedot yli 2 500 ihokasvaimesta.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Selvitykseen valittiin retrospektiivisesti kronologisessa järjestyksessä yhteensä 2 560 Tampereen yliopiston ja TAYS:n patologian yksiköihin toukokuun 1995 ja maaliskuun 1996 välisenä aikana lähetettyä kudosnäytettä, joissa patologisanatominen dia-gnoosi (PAD) oli jokin ihokasvain. Varsinaisten kasvainten lisäksi otokseen hyväksyttiin myös tuumorimaiset papilloomavirusten (HPV) indusoimat syylät, molluscum contagiosum -virusten aiheuttamat ontelosyylät, clavus sekä tulehduksellinen granuloma annulare. Kudosnäytteistä 1 537 (60 %) oli otettu terveyskeskuksessa, 246 (9,6 %) alue- tai keskussairaalassa ja 485 (18,9 %) yliopistollisessa sairaalassa. Lisäksi 292 (11,4 %) oli otettu yksityisvastaanotolla.

Koepalojen jakauma vuoden eri kuukausien suhteen oli tasainen (kesäkuukausille osui 20,6 % näytteistä), samoin niiden jakauma potilaiden iän suhteen 10 ja 90 ikävuoden välillä. Lasten (< 16-vuotiaiden) osuus oli 8,5 %. Kasvaimista 62 % oli poistettu naisilta ja 38 % miehiltä.

Lähetetietojen analyysi

PAD-tutkimuslähetteestä kerättiin tähän tutkimukseen tiedot lähettävästä yksiköstä, lähettävän lääkärin koulutustaso sekä lääkärin kliininen arvio ihotuumorin laadusta (lähetediagnoosi). Lähettävät yksiköt jaoteltiin kuten yllä. Lääkärin koulutustasoina eroteltiin sijaisena toimivat (vs./ei LL), terveyskeskuksessa tai sairaalassa toimivat lääketieteen lisensiaatit (tai laillistetut lääkärit), erikoislääkärit sekä erikseen ihotautien apulaislääkärit ja erikoislääkärit. Potilaasta kerättäviä tietoja olivat potilaan ikä, sukupuoli, poistetun kasvaimen ihoalue ja mahdollinen hoito sekä mahdollinen aikaisempi ihosyöpä.

Verrattaessa kliinikon ja patologin asettamaa diagnoosia lähdettiin olettamuksesta, että PAD on oikea ja tästä poikkeavaa kliinistä diagnoosia pidettiin näin ollen enemmän tai vähemmän virheellisenä. On toki mahdollista, että myös patologi erehtyy, mutta nimenomaan ihon kasvaimissa tulkinnanvaraisuutta on vähän.

Arvioitaessa lähetediagnoosin ja PAD:n vastaavuutta, toimittiin "helläkätisesti" eli hyväksyttiin oikean diagnoosin lisäksi oikeaksi myös jonkin verran epätäsmälliset kasvaimen nimikkeet, kunhan vain ilmeni, että ajatus oli oikea. Tämän arvioinnin suoritti kirjoittajista ihotautiopin professori. Lisäksi arvioitiin osuvuus kasvaimen hyvän- tai pahanlaatuisuuden suhteen (kliinikon arvio vs. PAD-vastaus).

Kasvainten ryhmittely

Tilastollista ja lääketieteellistä arviointia varten näytteet ryhmiteltiin PAD:n perusteella seuraaviin kokonaisuuksiin (tässä ryhmät tavallisuusjärjestyksessä, ks. myös taulukko 1): pigmenttisolukasvaimet (esim. nevus compositus, lentigot), hyvänlaatuiset epidermaaliset tuumorit (esim. nevus verrucosus, levyepiteelipapillooma eli "skin tag", keratosis seborrhoica, clavus), pahanlaatuiset epiteliaaliset tuumorit (ca basocellulare, ca spinocellulare, mb. Bowen) hyvänlaatuiset dermaaliset kasvaimet (esim. dermatofibrooma, lipooma, granuloma annulare, arpi, ksantoomat), apuelinkasvaimet (esim. nevus sebaceus, cysta epidermale, milium, syringooma), virusten indusoimat kasvaimet (esim. syylät), verisuoniperäiset kasvaimet (hemangioomat, granuloma pyogenicum), premalignit tuumorit (keratosis solaris/actinica, leukoplakia), ja melanoomat.

Tilastolliset menetelmät

Kliinisen diagnoosin ja arvion osuvuuden tilastollista riippuvuutta lääkärin koulutustasosta testattiin Khin neliö -testillä. Aineiston analysoinnissa käytettiin Statistica 5.0 -ohjelmaa.

TULOKSET

Kudosnäytteiden lähetetietojen riittävyys

Hyvä lähete sisältää olennaiset, diagnoosin tekemisen kannalta tarpeelliset tiedot. Luonnollisesti lähetteestä tulisi käydä ilmi sekä potilaan että lähettävän lääkärin henkilöllisyys. Poistetun leesion osalta tulisi kertoa, missä se sijaitsee, kauanko muutos on ollut, miltä se näyttää ja lopuksi, mikä on lähettävän lääkärin käsitys muutoksen laadusta. Vaihtoehtoiset diagnoosit on luonnollisesti syytä tuoda esille. Kliinikon esittämä arvio muutoksen hyvän- tai pahanlaatuisuudesta on myös tärkeä, sillä epäily pahanlaatuisuudesta lisää usein näytteen käsittelynopeutta laboratoriossa.

Tutkittavassa aineistossa nämä lähetteen vaatimukset tulivat suhteellisen harvoin täytetyiksi (taulukko 2) lukuunottamatta ihoaluetta, josta muutos oli poistettu (mainittu 97,7 %:ssa lähetteistä). Eniten puutteita oli yksityissektorin lähetteissä ja vähiten yliopistosairaaloiden lähetteissä. Potilaan nimen puuttuminen lähetteestä oli harvinaista (kolme tapausta), mutta lähettävä lääkäri jäi arvailujen varaan noin joka kolmannessa tapauksessa. Kun joissakin tapauksissa myös lähetyspaikka puuttui, joudutaan patologian laboratoriossa arvuuttelemaan potilaan hoitopaikkaa käsialavertailujen avulla.

Kuvaukset muutoksesta vastasivat myös harvoin edellä mainittuihin kolmeen peruskysymykseen, eli näissä tapauksissa ikäänkuin haluttiin arvuuttaa patologilla, mistä on kyse. Kaikkiaan 15 %:sta lähetteistä puuttui täysin lähettävän lääkärin arvio tai kuvaus poistetun muutoksen laadusta (taulukko 2). Suosituin lähetediagnoosi oli "luomi", mikä esiintyi 50 %:ssa lähetteistä (1 308 kpl).

Kasvainryhmittäin tarkasteltuna eniten eli noin kolmasosan verran puuttuvia lähetediagnooseja oli dermaalisten ja apuelintuumoreiden sekä premalignien muutosten kohdalla (taulukko 1), mikä heijastanee kliinisen tunnistamisen vaikeutta näissä kasvainryhmissä.

Lähetediagnoosin osuvuus tavallisissa hyvänlaatuisissa ihotuumoreissa

Tässä otoksessa hyvänlaatuisista kasvainryhmistä tavallisimmat olivat pigmenttisolutuumorit (melanosyytti/nevussolutuumorit), hyvänlaatuiset epidermaaliset tuumorit ja hyvänlaatuiset dermaaliset tuumorit (taulukko 1). Pigmenttisolutuumoreista (n = 1 151) tavallisimpia olivat nevus intradermalis (58,3 %), nevus compositus (34,8 %) ja nevus junctionalis (2,3 %). Valtaosa, 83 %, pigmenttisolutuumoreista osattiin diagnosoida oikein (taulukko 1). Kliinisenä erotusdiagnoosina tulevat kyseeseen ruskea tai tummaksi pigmentoitunut (likaantunut) seborrooinen keratoosi ("rasvasyylä") ja maligni melanooma (kuvat 1,2,3,4). Pigmenttisolukasvainten hyvän- tai pahanlaatuisuus oli osattu arvioida hyvin (taulukko 4).

Hyvänlaatuisista epidermaalisista tuumoreista ylivoimaisesti tavallisin oli seborrooinen keratoosi eli rasvasyylä tai vanhuuden syylä; (kuvat 1 ja 2), joita aineistossa oli 318. Koko ryhmässä oli oikean suuntainen lähetediagnoosi kuitenkin vain kolmasosassa (taulukko 1). Tavallisin virhe on luulla tummaksi muuttunutta seborrooista keratoosia pigmenttisolutuumoriksi (luomeksi). Seborrooisen keratoosin kohdalla täsmälleen oikeaa diagnoosia ehdotti 17 % kliinikoista, mutta peräti 54 % arveli kyseessä olevan luomi ja 5 % syylä. Huolimatta siitä, että kliinikon oikeaksi diagnoosiksi hyväksyttiin useita kansanomaisia nimikkeitä, väärä kliininen arvio oli kaikkiaan 62 %:ssa tapauksista (taulukko 3). Tämä on suuri määrä ottaen huomioon, että seborrooista keratoosia ei tarvitse poistaa muutoin kuin kosmeettisista syistä ja silloinkin kauhaus tai kryohoito on oikea tapa. Parhaiten seborrooisen keratoosin tunnistivat ihotautien erikoislääkärit ja ihotautien apulaislääkärit (molemmista 50 %), muissa lääkäriryhmissä tämä luku vaihteli 22-27 %:n välillä. Hyvänlaatuisuus sen sijaan osattiin arvioida hyvin (taulukko 4).

Dermaalisista tuumoreista oli oikean suuntainen lähetediagnoosi 38 %:ssa (taulukko 1). Tavallisimmat tuumorit tässä ryhmässä olivat dermatofibrooma (n = 127), lipooma (n = 46) ja granuloma anulare (n = 11). Dermatofibroomien kohdalla oikea lähetediagnoosi oli 28 %:ssa (taulukko 3), lipoomien kohdalla osuvuus oli 74 % ja granuloma anularen kohdalla myös suhteellisen hyvä, 55 %. Kasvaimen hyvänlaatuisuus oli näissä osattu arvioida melko hyvin (taulukko 4); eniten oli tulehduksellisia granuloma anulare -muutoksia epäilty pahanlaatuisiksi (taulukko 5).

Dermatofibrooma on erittäin tavallinen, usein ihonvärinen tai ruskehtava kovahko nasturamainen tuumori, joka ei muutu pahanlaatuiseksi (2) (kuvat 5 ja 6). Granuloma anulare on itse asiassa tulehduksellinen tila, joskin sen kiinteä, koholla oleva ja laajeneva reuna tuo mieleen kasvaimen (kuva 7). Se esiintyy ihon värisenä raajoissa, usein nivelten päällä ja paranee itsestään. Dermatofibroomia tunnistivat parhaiten ihotautilääkärit (40-56 % arvioista oikein), muista lääkäreistä parhaiten terveyskeskuslääkärit (33 % arvioista oikein).

Harvinaisempien tuumorien kohdalla verisuoniperäisistä tuumoreista tavallisimpia olivat hemangioomat (n = 50; 80,6 %) ja granuloma pyogenicum (n = 10; 16,1 %). Näissä sekä kliinikon diagnoosiehdotus että arvio hyvänlaatuisuudesta osui enimmäkseen oikeaan (taulukot 3 ja 4). Granuloma pyo-genicum on pienen trauman aiheuttama hemangiooma, joka kasvaa nopeasti ja on verestäväpintainen (kuva 8). Tästä syystä se voi herättää maligniteettiepäilyn, vaikka on täysin hyvänlaatuinen.

Apuelintuumoreita voidaan pitää kliinisesti vaikeasti tunnistettavina (2), mikä ilmeni myös tässä tutkimuksessa. Vain runsaassa kolmasosassa oli oikean suuntainen lähetediagnoosi (taulukko 1). Aineistossa tavallisimmat olivat cysta epidermalis (n = 57; 60 %), nevus sebaceus (n = 8; 8 %) ja karvatuppiperäinen pilomatricoma (n = 8; 8 %). Näistä nevus sebaceus eli taliluomi tunnistettiin parhaiten (63 % lähetediagnooseista oikein), sitten epidermaalinen kysta (42 %), mutta pilomatrikoomaa ei lainkaan (50 %:ssa ei kliinistä ehdotusta ja loput 50 % vääriä arvioita). Nevus sebaceuksista oli peräti 25 %:ssa arvioitu kyseessä olevan pahanlaatuinen muutos. Maligniteettiepäily tämän tuumorin kohdalla on sinänsä ymmärrettävä, sillä iän myötä muutamaan prosenttiin kehittyy tyvisolusyöpä.

Virusten indusoimia kasvaimia oli poistettu PAD:tä varten yllättävän runsaasti, 2,8 % koko aineiston näytteistä. Tavallisimpia olivat verruca vulgaris (n = 60; 83,3 %) ja molluscum contagiosum (n = 12; 16,7 %). Tavallisissa syylissä (verruca vulgaris), jotka kaikki oli poistettu aikuisilta (yli 20-vuotiailta), oikea lähetediagnoosi oli 48 %:ssa, mutta peräti 22 %:ssa se oli "luomi" (taulukot 1 ja 3). Seuraaviksi suosituimmat ehdotukset olivat keratosis seborrhoica (5 %) ja cornu cutaneum (5 %). Ontelosyylien lähetediagnoosi oli neljäsosassa tapauksista "syylä", 33 %:ssa ei mitään ehdotelmaa ja vain 8 %:ssa se oli oikein. Nämä jokapäiväiset muutokset toki tulisi tunnistaa kliinisin perustein, sillä kirurgisesta poistosta voi jopa olla suurempaa haittaa kuin itse muutoksesta. Ainoastaan genitaalialueella on HPV:n aiheuttamien hoitoresistenttien kondyloomien patologisanatominen tutkimus perusteltu niiden mahdollisen pahanlaatuiseksi muuttumisen vuoksi (3).

Lähetediagnoosin osuvuus pahanlaatuisissa ihokasvaimissa

Premaligneista kasvaimista ylivoimaisesti tavallisin oli aineistossa keratosis solaris (n = 64; 98,5 %), joka pitäisi olla helppo tunnistaa (kuva 9). Kuitenkin vain kolmasosa lähetediagnooseista oli oikein (taulukko 1) - onneksi vain pieni osa muutoksista etenee okasolusyöväksi ja spontaaniakin paranemistaipumusta esiintyy.

Epiteliaalisista pahanlaatuisista kasvaimista tyvisolusyöpä (basaliooma, ca basocellulare; kuvat 10 ja 11) ja okasolusyöpä (squamous cell carcinoma; kuva 12) olivat tavallisimpia (n = 241; 82 % ja n = 34; 12 %). Näistä tyvisolusyöpä oli selvästi helpompi tunnistaa (taulukko 3). Tavallisimmalle tyvisolusyövän muodolle on tyypillistä koholla oleva, helmimäisesti kiiltelevä reunavalli, rupeutuminen keskeltä sekä reunoilla usein laajentuneita kapillaareja (telangiektasioita). Tyypillisesti potilas kertoo muutoksen tulleen esim. puun oksan raapaisusta. Kasvoilla voi esiintyä myös fibrotisoiva, arpimainen muoto. Vartalolla esiintyvän pinnallisen tyvisolusyövän tunnistaminen vaatii enemmän kokemusta, sillä se on ekseemaa tai psoriaasiläiskää muistuttava karkeapintainen muutos. Tyvisolusyöpien kohdalla oli täsmälleen oikea lähetediagnoosi 63 %:ssa (taulukko 3), 5-6 %:ssa oli arveltu kyseessä olevan pigmenttisolutuumori tai pelkkä rupi ja 17 %:ssa ei ollut minkäänlaista arviota. Tunnistamisen onnistumiseen on saattanut vaikuttaa se, että 5 %:lla basalioomapotilaista oli ollut sama tuumori aikaisemminkin, kun vastaava luku muiden kasvainten kohdalla oli alle 1 %. Kuitenkin peräti 30 %:ssa basalioomista kliinikko arveli kyseessä olevan hyvänlaatuinen muutos (taulukko 5); eniten näitä vääriä arvioita tekivät terveyskeskuslääkärien, lisensiaattien ja apulaislääkäreiden ryhmä (väärä arvio 54 %:lla; muilla ryhmillä osuus oli alle 10 %). Kliinisen lähetediagnoosin ja PAD-vastauksen oikeaan osuvuus oli paras erikoislääkäreiden, ihotautien erikoislääkäreiden ja ihotautien apulaislääkäreiden keskuudessa (79-88 %).

Noin kolmasosassa okasolusyövistä oli osuttu oikeaan (taulukko 3), mutta 24 %:ssa oli arveltu kyseessä olevan basaliooma ja 12 %:ssa ei ollut kliinistä arviota tuumorin laadusta. On huolestuttavaa, että 41 %:ssa kliinikko oli pitänyt kasvainta hyvänlaatuisena (taulukko 5), sillä kyseessä on potentiaalisesti invasiivinen syöpä, joka metastasoi. Eniten okasolusyöpiä olivat poistaneet ihotautilääkärit (53 % kaikista), mikä kuvastanee sitä, että joko oli haluttu lähettää potilas, jolla epäiltiin pahanlaatuista tuumoria, suoraan erikoislääkärille tai haluttiin erotusdiagnostista apua. Tapausten vähäisyyden vuoksi voitiin lääkäriryhmistä arvioida vain ihotautien erikoislääkärit, joista heistäkin yllättäen vain 50 % oli lähetteessä esittänyt oikean arvion tuumorin laadusta.

Lue myös

Melanoomien (kuva 11) jakauma PAD-vastausten perusteella oli: melanoma malignum (n = 9; 81,8 %), lentigo maligna melanoma (n = 1; 9,1 %) ja superficial spreading melanoma (n = 1; 9,1 %). Melanoomista kliinikon lähetediagnoosi (melanooma ylipäätään) oli 64 %:ssa oikea (taulukko 3). Kuitenkin 55 %:ssa tapauksista kliinikko ei ollut maininnut minkäänlaista epäilyä tuumorin pahanlaatuisuudesta tai oli arvellut, että kyseessä on hyvänlaatuinen muutos (taulukko 5).

Onko koulutuksesta hyötyä ihokasvaimen tunnistamisessa?

Lääkärin koulutustason ja kliinisen diagnoosin osuvuuden sekä koulutustason ja kliinisen maligniteettiepäilyn suhteet on esitetty taulukoissa 6 ja 7. Molemmissa tapauksissa lääkäriryhmien välinen ero oli tilastollisesti merkitsevä (p < 0,001). Koulutuksesta ja ilmeisesti myös kokemuksesta näyttää siis olevan hyötyä. Kliinisen diagnoosin oikeellisuudessa oli erikoistumattoman lääkärin, terveyskeskuslääkärin tai apulaislääkärin ja ihotautien erikoislääkärin välillä noin 20 %:n ero (taulukko 6). Arvioitaessa kasvaimen hyvän- tai pahanlaatuisuutta vastaava ero oli sen sijaan vain noin 10 %:n luokkaa (taulukko 7). Tätä tulosta voi pitää vain suuntaa-antavana johtuen aineiston alueellisesta rajoittuneisuudesta ja sen seurauksena etenkin erikoislääkäreiden lukumäärän vähäisyydestä. On kuitenkin huomattava, että edes ihotautilääkärit eivät kliinisin perustein aina osu oikeaan ihokasvaindiagnostiikassa.

POHDINTA

Maassamme otetaan vuosittain arviolta noin puoli miljoonaa PAD-näytettä, ja ainakin terveyskeskusten, yksityislääkäreiden ja osin aluesairaaloiden osalta muodostavat erilaiset iholeesiot näistä suurimman ryhmän. Koepalan oton ja patologisanatomisen tutkimuksen kustannusvaikutukset ovat siis kansantaloudellisesti merkittävät ja olisi suotavaa, että nämä varat eivät menisi hukkaan.

Kaikessa patologisanatomisessa diagnostiikassa oikeitten kliinisten tietojen olemassaolo on patologille ensiarvoisen tärkeää PAD:n asettamiseksi. Ihon kasvainten osalta kliinisten tietojen merkitys on käytännössä vähemmän tärkeätä kuin esimerkiksi tulehduksellisten ihomuutosten kohdalla - useimmat tässäkin työssä tavatut leesiot ovat histologisesti varsin selväpiirteisiä eikä kliinisten tietojen olemassaolo tai niiden puuttuminen ole todennäköisesti vaikuttanut PAD:hen. Lähetetietojen puutteellisuus (ja väärät kliiniset lähetediagnoosit) on kuitenkin huolestuttavaa koska se kuvastanee laajemminkin kliinikoiden välinpitämätöntä suhtautumista kudosnäytteen lähetetietojen merkitykseen. Kliinikon ei välttämättä tarvitse osata nimetä muutosta oikein, mutta alkeellinenkin kuvaus ulkonäöstä, sijainnista ja muutoksen kehityksestä on parempi kuin usein vastaan tuleva lähete "Otettu oik. säären ihottumasta koepala. Mikä ihottuma?". Ihonäytteiden kohdalla erityisesti kroonisissa ihomuutoksissa on lähetetietojen merkitys erittäin ratkaiseva oikeaan diagnoosiin pääsemiseksi. Monessa tulehduksellisessa ihotaudissa patologisanatomiset muutokset ovat melko epäspesifejä ja siksi patologi pystyy usein ainoastaan joko sulkemaan pois tai valitsemaan jonkin kliinikon ehdottamista dia-gnoosivaihtoehdoista. Patologin ja kliinikon yhteistyö on näin ollen näiden näytteiden diagnostiikassa ensiarvoisen tärkeätä.

Nyt tutkitussa aineistossa huomattiin puuttuvien lähetetietojen lisäksi, että kliinikon käsitys kasvaimen laadusta oli usein virheellinen. Tällä on erityisesti merkitystä silloin, kun kliinikko joutuu ottamaan kantaa muutoksen hyvän- tai pahanlaatuisuuteen. Potilaan kannalta on oleellista, osaako lääkäri epäillä oikeiden kasvainten kohdalla pahanlaatuisuutta, sillä oikea diagnoosi on ratkaiseva jatkohoitoa ja ennustetta ajatellen. Vakavin virhearvio on tilanne, jossa kliinikko pitää pahanlaatuista muutosta hyvänlaatuisena, eikä poista sitä tai ota siitä koepalaa. Kliinikon vääriä hyvänlaatuisia arvioita esiintyi koko aineistossa 4,9 %. Huolestuttavinta oli, että ihon tyvisolusyövistä, jotka ovat jokseenkin yhtä yleisiä kuin eturauhassyövät (1), ja potentiaalisesti invasiivisessa okasolusyövässä peräti 30- 40 %:ssa kliinikko oli arvioinut muutoksen hyvänlaatuiseksi ja melanoomien kohdalla arvio pahanlaatuisuudesta oli mainittu vain noin puolessa lähetteistä. Voi vain arvata, monestako kyseisestä muutoksesta on tällä perusteella jäänyt kokonaan koepala ottamatta tai muutos poistamatta.

Vähemmän merkittävä virhe on hyvänlaatuisen muutoksen arvioiminen pahanlaatuiseksi, mutta tällöinkin potilas voi joutua paitsi tarpeettoman kirurgisen toimenpiteen kohteeksi myös kärsimään henkisestä ahdistuksesta turhan epäilyn vuoksi. Kosmeettinenkin haitta on otettava huomioon, olihan tämän aineiston kasvaimista peräti kolmasosa kasvojen ja pään alueella.

Nyt tutkitussa aineistossa noin 90 % näytteistä oli hyvänlaatuisia, ja voisi ajatella, että tässä tapauksessa näytteen lähettäminen PAD-tutkimukseen on ollut turhaa. Ei esimerkiksi ole tarkoituksenmukaista poistaa kirurgisesti ja lähettää patologin tutkittavaksi erittäin tavallisia, hyvänlaatuisia seborrooisia keratooseja tai syyliä (verruca vulgaris). Toisaalta tavanomaisenkin kasvaimen kohdalla voi sattua vakavia virhearviointeja, kuten varpaassa pitkään syylänä hoidettu muutos, joka PAD:n perusteella olikin maligni melanooma. Kun kuitenkin koko aineistossamme kliinikon virhearviointi dia-gnoosin suhteen oli 29 % ja pahanlaatuisuuden suhteen 7,5 % (laskettuna lähetteistä, joissa ko. arvio ylipäätään oli), on tehtävä se johtopäätös, että Suomessa nyt vallitsevaa käytäntöä, jossa kaikki poistetut kudosnäytteet tutkitaan myös patologisanatomisesti, ei ole syytä muuttaa. Kirurgisen poiston yhteydessä on PAD:n osuus kustannuksiltaan sittenkin melko vaatimaton.

Kliinikon oppimisen kannalta on tärkeätä saada palautetta. PAD-vastauksen tulee siis olla oikea ja vastauksen tulisi myös vaikuttaa hoitokäytäntöön. Siksi on oleellista, että lähetteessä lukee kliinikon senhetkinen arvio poistetusta muutoksesta. Selvityksemme perusteella olisi aiheellista ryhtyä prospektiivisiin laadunarviointeihin ja järjestää toistuvia koulutustilaisuuksia. On myös harkittu lisälaskutusta PAD-näytteille, joiden lähetetiedot ovat puutteelliset, sillä aiheutuuhan "salapoliisityöstä" ylimääräisiä kustannuksia.

KIRJALLISUUTTA

Kirjoittajat

Kirjoittajat
Sirkku Mäkinen
LL
TAYS, iho- ja sukupuolitautien klinikka
Annamari Ranki
LKT, professori, ylilääkäri
TAYS, iho- ja sukupuolitautien klinikka
HYKS, Iho- ja Allergiasairaala
Heini Huhtala
FM, vs. yliassistentti
Tampereen yliopisto, terveystieteen laitos
Risto Aine
osastonlääkäri
TAYS, patologian yksikkö
Anssi Lagerstedt
vs. yliassistentti
Tampereen yliopisto, Lääketieteellisen teknologian instituutti
Kai Krohn
LKT, professori, ylilääkäri
Tampereen yliopisto, Lääketieteellisen teknologian instituutti


Kirjallisuutta
1
Finnish Cancer Registry. Cancer incidence in Finland 1995. Cancer Society of Finland. Publication No. 58. Helsinki 1997.
2
Karvonen J. Ihon kasvaimet. Kirjassa: Havu V, Hannuksela M, Jansén C, Karvonen J, Reunala T, toim. Ihotaudit. Duodecim 1998;269-288.
3
Ranki A, Helander I, Havu V. Ihon infektiotaudit. Kirjassa: Havu V, Hannuksela M, Jansén C, Karvonen J, Reunala T, toim. Ihotaudit. Duodecim 1998;180-221.

Taulukot
1 Taulukko 1
2 Taulukko 2
3 Taulukko 3
4 Taulukko 4
5 Taulukko 5
6 Taulukko 6
Lääkäriliitto Fimnet Lääkärilehti Potilaanlaakarilehti Lääkäripäivät Lääkärikompassi Erikoisalani Lääkäri 2030