Turun keski-ikäisen väestön sairastuvuus ja kuolleisuus sydäninfarktiin vuosina 1972-1992

Toisen maailmansodan jälkeen sydänfarktin ilmaantuvuus ja sepelvaltimotautikuolleisuus lisääntyivät Suomen keski-ikäisessä väestössä nopeasti kohoten maailman huippulukemiin (1,2,3). Vaikka alueittaiset tilastot osoittivat lounaissuomalaisten olevan vähemmän alttiita sepelvaltimotaudille kuin itäsuomalaiset, sepelvaltimotautikuolleisuus oli Lounais-Suomessakin kansainvälisesti hyvin suuri (4). Tämän vuoksi Turun kaupunginvaltuusto päätti aloittaa sepelvaltimotaudin järjestelmällisen seurannan perustamalla sydänrekisterin vuonna 1972.

Turun sydänrekisteriin on kerätty tietoa kaupungin väestön sepelvaltimotautitapahtumista, jotka ovat johtaneet sairaalahoitoon tai kuolemaan. Vuosina 1972 ja 1973 siihen kirjattiin sepelvaltimotautitapahtumat kaikista ikäryhmistä. Koska tapahtumia oli paljon, rekisteröinti jouduttiin runsaan työmäärän vuoksi rajoittamaan alle 65-vuotiaisiin. Vuonna 1993-94 yläikäraja korotettiin 75 vuoteen, ja vuodesta 1995 alkaen tapahtumat on kirjattu jälleen ilman ikärajaa.

Vuonna 1981 Turun sydänrekisteri liittyi osakeskuksena Kansanterveyslaitoksen koordinoimaan FINMONICA-tutkimukseen, joka oli osa Maailman terveysjärjestön MONICA-projektia (4). Turun kaupungin lisäksi muut tutkimusalueet olivat Loimaan seutu, Kuopion lääni ja Pohjois-Karjalan lääni.

MONICA-projekti oli monikansallinen yhteistutkimus, johon osallistui 39 keskusta 26:sta maasta Aasiasta, Euroopasta, Pohjois-Amerikasta sekä läntisen Tyynenmeren alueelta (5). Tutkimusalueiden väestömäärä oli noin kymmenen miljoonaa. Tutkimuksen tavoitteena oli selvittää 25-64-vuotiaiden sydäninfarktisairastuvuutta ja sepelvaltimotautikuolleisuutta sekä niiden muutoksia eri väestöissä. Lisäksi arvioitiin, missä määrin sepelvaltimotaudin vaaratekijöiden sekä hoidon muutokset vaikuttivat ilmaantuvuus- ja kuolleisuusmuutoksiin. Tärkeä tavoite oli myös arvioida kansallisten rekisterien luotettavuutta.

Tässä tutkimuksessa on selvitetty sydäninfarktin ilmaantuvuuden ja sepelvaltimotautikuolleisuuden muutoksia Turun kaupungin 35-64-vuotiaassa väestössä vuosina 1972-92. Ikäluokka 25-34-vuotiaat on jätetty tutkimuksen ulkopuolelle, koska siinä on vähän sepelvaltimotautitapahtumia.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Väestö

Turku on Suomen viidenneksi suurin kaupunki. Sen väkiluku on noin 160 000, josta 35-64-vuotiaita miehiä noin 30 000 ja naisia 33 000. Väkilukutiedot on saatu Tilastokeskuksesta.

Tapahtumien rekisteröinti

Turun sydänrekisteriin on kerätty tietoa henkilöistä, jotka on otettu sairaalaan sepelvaltimotautiepäilyn vuoksi, tai joiden kuolinsyyksi epäillään sepelvaltimotautia. Tapahtumien seulonnassa on käytetty Kansainvälisen tautiluokituksen versioiden 8 ja 9 diagnoosiluokkia 410-414. Lisäksi tutkimukseen on otettu tuntemattomasta syystä äkillisesti kuolleet. Sairaaloiden poistoilmoituksista sekä Tilastokeskuksen kuolinsyyrekisteristä tehtiin näillä koodeilla ristikkäistarkistukset Sydänrekisterin tietoihin.

Tiedot sairaalaan hakeutumisen syistä, hoidosta sekä tutkimustuloksista koottiin sairauskertomuksista. Lisäksi pyrittiin haastattelemaan sepelvaltimotautiepäilyn vuoksi sairaalaan joutuneet. Sairauskertomuksista koottiin tiedot myös potilaista, jotka olivat joutuneet sairaalaan jonkin muun syyn vuoksi, mutta jotka sairaalassa saivat sepelvaltimotautikohtauksen. Turkulaisten muualla hoidetuista sepelvaltimotautitapahtumista saatiin tieto sairaaloiden poistoilmoitusrekisteristä, ja yksityissairaaloissa hoidetuista potilaista silloin, kun he hakeutuivat julkiseen terveydenhuoltoon.

Diagnoosikriteerit ja laadunvarmennus

WHO:n Euroopan toimisto julkaisi vuonna 1972 sydäninfarktin diagnoosikriteerit, joita Turussa noudatettiin vuosina 1972-80 (6,7). Sen jälkeen noudatettiin FINMONICAn kriteerejä (4,8,9). Kriteerit perustuivat oireisiin, sydänfilmilöydöksiin, entsyymiarvoihin ja kuolemaan johtaneissa tapauksissa lisäksi ruumiinavauslöydöksiin.

Tapahtumat jaettiin seuraaviin viiteen luokkaan: sydäninfarkti, mahdollinen sydäninfarkti, pitkittynyt rintakipu, iskeeminen sydänpysähdys (vain eloonjääneet) sekä riittämättömät tiedot tai luokittelemattomat tapaukset (vain kuolleet). Mahdolliset sydäninfarktit rekisteröitiin 1970-luvulla lähinnä vain kuolemaan johtaneissa tapauksissa, joissa ei tehty ruumiinavausta. Kun Turku liittyi FINMONICAan vuonna 1981, aloitettiin systemaattisesti rekisteröidä myös eloonjääneiden mahdollisia sydäninfarkteja.

Sydäninfarktin ilmaantuvuus käsittää kaikki sydäninfarktit, sekä ensimmäiset että uusiutuneet. Sydäninfarktikuolleisuus käsittää 28 vuorokauden kuluessa sydäninfarktin oireiden alkamisesta tapahtuneet kuolemat.

MONICA-projektiin osallistuvissa keskuksissa tehtiin testisarjoja yhtenäisen laadun varmistamiseksi ja diagnoosikriteerien tarkistamiseksi (10). FINMONICAn omaan laadunvarmistukseen pyrittiin kansallisilla testisarjoilla sekä sydäninfarktirekisterityöryhmän yhteiskokouksissa. FINMONICAn osakeskuksista kerättiin 2-3 vuoden välein 50-70 tapausta, jotka luokiteltiin oireiden, EKG-löydösten, sydänlihasentsyymiarvojen ja ruumiinavauslöydösten perusteella, ja tulokset tarkastettiin sydäninfarktitutkijoiden kokouksissa Entsyymimääritysmenetelmät standardoitiin FINMONICAn osakeskusten suurimpien sairaaloiden kesken.

Tilastolliset menetelmät

Vuosittaiset ilmaantuvuus- ja kuolleisuusluvut laskettiin 35-64-vuotiaiden (keski-ikäisten) turkulaisten 100 000 henkilövuotta kohti. Ikävakioinnin pohjana käytettiin Segin maailman keskiväkilukua (11). Kolmen vuoden keskimääräinen vuosittainen ilmaantuvuus laskettiin jakamalla kolmen perättäisen vuoden ilmaantuvuuksien summa kolmella. Luottamusväli sille saatiin laskemalla yhteen kolmen perättäisen vuoden ilmaantuvuuden keskivirhe ja jakamalla summa kolmella sekä kolmen logaritmilla. Tulosten laskemisessa käytettiin SAS:n (Statistical Analysis System, USA) tilastollista ohjelmistoa (12).

TULOKSET

Turussa rekisteröitiin tutkimusjaksona 7 374 sydäninfarktiksi epäiltyä kohtausta, joista 5 601 miehillä ja 1 773 naisilla (taulukko 1). Näistä kuolemaan johtaneita oli 2 391, joista 1 905 miehillä ja 486 naisilla. Luokittelemattomiksi jäi alle yksi prosentti kuolemaan johtaneista tapahtumista. Ruumiinavausten osuus pysyi koko tutkimusjakson ajan suurena, keskimäärin 75 % miesten ja 74 % naisten kuolemaan johtaneista tapahtumista.

Sairaalassa hoidettiin aineiston potilaista 4 217 miestä ja 1 480 naista, näistä 96 % Turun yliopistollisessa keskussairaalassa. Muut hoidettiin muissa sairaaloissa Turussa, muualla Suomessa tai ulkomailla. Kotona hoidettiin sydäninfarktin vuoksi kyseisinä vuosina 27 miestä ja 11 naista.

Sydäninfarktin ilmaantuvuus

Varman sydäninfarktin ikävakioitu ilmaantuvuus 100 000 henkilövuotta kohti oli vuosina 1972-74 miehillä 651. Seuraavien kahden vuosikymmenen aikana se puoliintui, ja vuosien 1990-92 ilmaantuvuusluku oli 314 (kuvio 1). Vuosittain ilmaantuvuus pieneni noin 4,0 % ja koko 21 vuoden aikana yhteensä 55 % (taulukko 2). Naisilla se pieneni vuosittain 4,9 % ja yhteensä 62 %. Vuosina 1972-74 naisten varman sydäninfarktin ikävakioitu ilmaantuvuus/100 000 henkilövuotta kohti oli 132 ja vuosina 1990-92 se oli pienentynyt 64:ään.

Ensimmäisten kolmen rekisteröintivuoden 1972-74 aikana, miesten sydäninfarktin (varma ja mahdollinen yhteensä) ikävakioitu ilmaantuvuus 100 000 henkilövuotta kohti oli 900 ja toisena kolmevuotisjaksona 789 (kuvio 1). Vuosittain se pieneni 0,2 % (taulukko 2). Naisilla ensimmäisten kolmen vuoden ilmaantuvuusluku oli 186 ja seuraavien kolmen vuoden 206. Sydäninfarktin ilmaantuvuus suureni heillä 1,2 % vuosittain, ja koko tutkimusjaksona yhteensä 28 %.

Sepelvaltimotautikuolleisuus

Vuosina 1972-92 keski-ikäisten turkulaisten ikävakioitu sepelvaltimotautikuolleisuus pieneni tilastollisesti merkitsevästi: miesten 48 % ja naisten 51 %. Vuosina 1972-82 se pieneni miehillä 24 % ja naisilla 28 % ja vuosina 1983-92 miehillä 31 % ja naisilla 30 %.

Vuosina 1972-74 miesten ikävakioitu sepelvaltimotautikuolleisuus 100 000 henkilövuotta kohti oli 404, ja seuraavina kolmena vuotena 240 (kuvio 2). Naisten vastaavat luvut olivat 77 ja 45.

Varman sydäninfarktin aiheuttama ikävakioitu kuolleisuus 100 000 henkilövuotta kohti oli miehillä tutkimuksen kolmena ensimmäisenä vuotena 238 ja seuraavina kolmena enää 100 (kuvio 2); naisilla vastaavasti ensimmäisenä kolmevuotisjaksona 53 ja seuraavana vain 14.

Miesten ikävakioitu kuolleisuus varmaan sydäninfarktiin pieneni 21 tutkimusvuoden aikana 66 % ja naisten 81 %. Vuosina 1972-82 se pieneni miehillä 33 % ja naisilla 30 %. Seuraavana kymmenvuotisjaksona laskeva suuntaus syveni: miesten luku pieneni 55 % ja naisten 80 % (taulukko 2).

POHDINTA

Sydäninfarktin ilmaantuvuus Suomen keski-ikäisessä miesväestössä on ollut maailman huippuluokkaa (4,13,14). Asiasta huolestuttiin 1960-luvulla. Muun muassa Pohjois-Karjala-projekti aloitettiin vuonna 1972 (4,15). Keski-ikäisten sepelvaltimotautikuolleisuus on 1960-luvun lopulta lähtien pienentynyt Suomessa merkittävästi (4,13,16). Vuosina 1970-72 keski-ikäisten suomalaisten miesten sepelvaltimotautikuolleisuus 100 000 henkilövuotta kohti oli 458, ja vuosina 1986-88 se oli pienentynyt jo 274:ään, naisilla vastaavat luvut olivat 81 ja 52.

Sepelvaltimotautikuolleisuuden pienenemisen ohella todettiin sairaaloiden poistoilmoitusten perusteella myös sydäninfarktin sairaalahoitojen vähentyneen 1970-luvulla (17,18). Nämä suotuisat muutokset olivat samansuuntaiset sepelvaltimotaudin keskeisten vaaratekijöiden muutosten kanssa väestössä (4,14,16). Oireisen sepelvaltimotaudin sekä sydäninfarktin akuutin vaiheen hoidon kehittyminen ovat todennäköisesti osaltaan vaikuttaneet sepelvaltimotautitilanteen suotuisaan kehitykseen erityisesti 1980- ja 1990-lukujen alkupuolella.

Sepelvaltimotautikuolleisuuden alue-erot Suomessa

Sepelvaltimotautikuolleisuuden alueittaiset erot ovat Suomessa poikkeuksellisen suuret. Itä-Suomen luku on noin 1,5-1,7-kertainen verrattuna Länsi-Suomen lukuun (19). Itä-länsiero on säilynyt, sillä sepelvaltimotautikuolleisuus on pienentynyt yhtäläisesti molemmilla alueilla (4,20,21). Turkulaisten 35-64-vuotiaiden miesten ja naisten sepelvaltimotautikuolleisuus on noin kaksi kolmasosaa pohjoiskarjalaisten vastaavasta, mutta silti se on lähes kolme kertaa suurempi kuin Etelä-Euroopassa (10).

Vähenemisestä huolimatta sepelvaltimotauti on syynä Turussa noin neljäsosaan keski-ikäisten miesten kokonaiskuolleisuudesta.

Verrattaessa kuolleisuutta varmaan sydäninfarktiin maan eri alueilla on kuitenkin otettava huomioon ruumiinavausten osuus, joka Turussa on koko tutkimusajan ollut suuri. Pohjois-Karjalassa ruumiinavauksia on tehty huomattavasti vähemmän. Kuolemaan johtaneita sepelvaltimotautitapahtumia ei voida luokitella varmaksi ilman sydänfilmiä, tai entsyymilöydöksiä, jollei ruumiinavausta ole tehty.

Diagnostisen luokittelun muutos FINMONICA-kriteereitä vastaavaksi vuodesta 1981 alkaen suurensi huomattavasti sydäninfarktin ilmaantuvuuslukuja Turun rekisterissä. Tämä johtui nimenomaan luokan "mahdollinen sydäninfarkti" tapausten lisääntymisestä. Kriteerien muutos ei kuitenkaan juuri vaikuttanut luokkaan "varma sydäninfarkti" (taulukko 2). Sen tapahtumien jyrkentynyt väheneminen 1980-luvun lopulla ja 1990-luvun alussa johtuu mahdollisesti asetyylisalisyylin ja beetasalpaajien yleistymisestä sepelvaltimotaudin hoidossa, ohitusleikkausten ja invasiivisen kardiologian lisääntymisestä sekä liuotushoidosta, joiden ansiosta sydäninfarktin koko on entistä useammin jäänyt pienemmäksi ja luokittelussa on tämän vuoksi tapahtunut siirtymistä varmasta mahdolliseen sydäninfarktiin.

Eri maiden muutossuuntia

Pitkittäistutkimuksissa on hyvin vaikeaa säilyttää diagnostiset kriteerit samanlaisina tai edes vertailukelpoisina. Niiden erilaisuus vaikeuttaa myös eri tutkimustulosten vertailua. Ruotsalaisessa tutkimuksessa (22) sepelvaltimotautikuolleisuuden väheneminen vuosina 1968-77 näytti johtuneen beetasalpaajahoidon yleistymisestä. Ruotsissa on myös todettu sydäninfarktin aiheuttaman sairaalakuolleisuuden vähentyneen vuosina 1979-90 (23). Yhdysvalloissa kansallinen sairaaloiden poistoilmoitustutkimus osoitti sydäninfarktin sairaalahoitojaksojen lisääntyneen vuosina 1968-86 (24). Sydäninfarktin ilmaantuvuuden väheneminen on Yhdysvalloissa todettu useissa tutkimuksissa (25,26,27,28,29).

Sepelvaltimotaudin ilmaantuvuus ja aiheuttama kuolleisuus ovat pienimpiä teollistuneissa maissa. Kuitenkin kun japanilaisessa tutkimuksessa arvioitiin MONICAn kriteerien perusteella virallisia kuolinsyitä, todettiin 11 % suurempi sepelvaltimotautikuolleisuus kuin virallisten rekistereiden perusteella (30). Ranskalainen paradoksi, vaaratekijöiden perusteella oletettua pienempi sepelvaltimotautikuolleisuus, voi johtua osittain erilaisesta kuolintodistusten kirjoittamiskäytännöstä.

Yhdysvalloissa Massachusettsin osavaltiossa tehdyssä usean sairaalan tutkimuksessa todettiin sydäninfarktin ilmaantuvuuden ja eloonjäämislukujen muutoksissa vuosina 1975-88 selvä miesten ja naisten välinen ero: sydäninfarktin ilmaantuvuus pieneni 25-54-vuotiailla miehillä 26 % ja 55-64-vuotiailla 15 % (25), naisilla vastaavat pienenemiset olivat 0,6 % ja 29 %. Turussa varman sydäninfarktin ilmaantuvuus väheni miehillä ja naisilla yhtäläisesti, sen sijaan kaikkien sepelvaltimotautiepäilyjen ilmaantuvuus pysyi miehillä ennallaan, mutta suureni naisilla 28 %. Tähän kuitenkin vaikutti sydäninfarktiepäilyjen luokituksen muutos. Sydäninfarktin ilmaantuvuus oli Turussa suurempi kuin Massachusettsissa, ja vaikka varman sydäninfarktin pieneneminen oli Turussa jyrkempi, sen ilmaantuvuus pysyi suurempana kuin Massachusettsissa.

MONICA-projektin tulosten mukaan turkulaisten keski-ikäisten miesten sepelvaltimotautikuolleisuus vuosina 1985-87 oli 68 % pohjoiskarjalaisten ja 75 % Skotlannissa glasgowlaisten miesten sepelvaltimotautikuolleisuudesta (10). Suurin keski-ikäisten miesten sepelvaltimotautikuolleisuus oli tuolloin edelleen Pohjois-Karjalassa ja seuraavaksi suurin Glasgowssa.

Kiinassa beijingiläisten samanikäisten miesten sepelvaltimotautikuolleisuus oli vain 13 %, Espanjassa katalonialaisten 25 %, Yhdysvalloissa, Kalifornian osavaltiossa stanfordilaisten 84 % Turussa todetusta. Turkulaisten keski-ikäisten naisten sepelvaltimotautikuolleisuus oli 62 % pohjoiskarjalaisten naisten mutta vain 36 % glasgowlaisten naisten sepelvaltimotautikuolleisuudesta. Glasgowssa naisten sepelvaltimotautikuolleisuus oli MONICA-projektiin osallistuneista keskuksista suurin. Beijingissä keski-ikäisten naisten sepelvaltimotautikuolleisuus oli vain 58 % ja Kataloniassa 31 %, mutta Stanfordissa 162 % verrattuna Turussa todettuun.

Suomessa keski-ikäisten miesten ja naisten välillä on huomattava kokonaiskuolleisuuden ja vielä suurempi sepelvaltimotautikuolleisuuden ero. Ne eivät kaventuneet kahdessakymmenessä vuodessa. Turkulaisten keski-ikäisten miesten kokonaiskuolleisuus oli sekä vuosina 1972-74 että vuosina 1990-92 2,6 kertaa suurempi kuin samanikäisten naisten. Miesten sepelvaltimotautikuolleisuus vuosina 1972-74 oli vastaavasti 5,2 kertaa ja vuosina 1990-92 5,3 kertaa suurempi kuin naisten.

MONICA-projekti antaa hyvän mahdollisuuden vertailla myös keski-ikäisten miesten ja naisten sepelvaltimotautikuolleisuuden suhdetta eri maissa. Vuosina 1985-87 Pohjois-Karjalassa miesten ja naisten sepelvaltimotautikuolleisuuden suhde oli 6,0, mikä on vielä suurempi ero kuin Turussa. Kataloniassa miesten sepelvaltimotautikuolleisuus oli 5,4-kertainen verrattuna naisten vastaavaan, eli Turun luokkaa, Stanfordissa 3,6-kertainen, Glasgowssa 3,2-kertainen ja Beijingissä vain 1,5-kertainen. Tulosten perusteella sukupuolten välinen sepelvaltimotautikuolleisuuden ero ei ole riippuvainen keski-ikäisen väestön absoluuttisesta sepelvaltimotautikuolleisuudesta. Esimerkiksi Pohjois-Karjalassa ja Glasgowssa miesten sepelvaltimotautikuolleisuus on suuri, kun taas Beijingissä ja Kataloniassa pieni (10).

Sepelvaltimotaudin ehkäisy

Sepelvaltimotaudin ehkäisyssä kotimaisten ja kansainvälisten suositusten keskeisenä tavoitteena on väestön kolesteroliarvojen pienentäminen. Tähän on pyritty erityisesti suotuisia ruokavaliomuutoksia edistämällä. FINRISKI-väestötutkimuksissa keski-ikäisten suomalaisten sepelvaltimotaudin vaaratekijöissä on todettu myönteisiä muutoksia parina viime vuosikymmenenä (31,32). Vuosina 1987-92 keskimääräiset seerumin kolesteroliarvot pienenivät huomattavasti paitsi Itä-, myös Lounais-Suomessa. Keski-ikäisen väestön systolinen sekä diastolinen verenpaine on myös alentunut huomattavasti. Pohjois-Karjalassa jatkuva projektityö on mitä ilmeisimmin myötävaikuttanut riskitekijöiden vähenemiseen. Lounais-Suomessa miesten ja erityisesti naisten tupakointi on kuitenkin lisääntynyt vuosina 1975-92 (32,33). Lounais-Suomessa ja Helsingin seudulla tupakoidaan enemmän kuin Itä-Suomessa.

Varman sydäninfarktin ilmaantuvuuden ja sepelvaltimotautikuolleisuuden havaitut muutokset voidaan pitkälti selittää näiden päävaaratekijöiden muutoksista (16,34,35,36,37). Kuitenkin vuosina 1983-92 keski-ikäisten miesten sekä naisten sepelvaltimotautikuolleisuus on pienentynyt nopeammin kuin keskeisten vaaratekijöiden muutosten perusteella olisi oletettavissa. Tämä voi osittain selittyä sepelvaltimotaudin ja sydäninfarktin hoidon kehittymisestä: liuotushoidon, pallolaajennuksen ja sepelvaltimoiden ohituskirurgian yleistyminen sekä asetyylisalisyylin ja beetasalpaajien ennaltaehkäisevä käyttö ovat yleistyneet erityisesti 1980-luvulla.

Vuosina 1972-74 sepelvaltimotauti aiheutti Suomessa 38 % keski-ikäisten miesten kokonaiskuolleisuudesta, vuosina 1990-92 enää 29 %; naisilla vastaavat luvut olivat 18 % ja 14 %. Miesten kokonaiskuolleisuus pieneni vuosina 1972-92 28 % ja naisten 30 %. Vuosina 1972-82 kokonaiskuolleisuus ja sepelvaltimotautikuolleisuus pienenivät samansuuntaisesti, mutta vuosina 1983-92 sepelvaltimotautikuolleisuuden laskun jyrketessä kokonaiskuolleisuuden lasku loiveni, sillä ulkoisista syistä johtuva kuolleisuus lisääntyi.

Monissa maissa on yli kahdenkymmenen vuoden ajan korostettu, että sepelvaltimotautikuolleisuuden vähentämisen pitäisi olla terveyden edistämisen tärkein kohde. Kansainvälisesti verrattuna suomalaisten sepelvaltimotautikuolleisuus sekä seerumin kolesteroli- että verenpainearvot ovat vielä huomattavan suuret, jonka vuoksi erityisesti miesten sepelvaltimotautikuolleisuuden vähentämisen pitäisi edelleen olla terveydenhuollon keskeisenä tavoitteena.

KIRJALLISUUTTA