Työikäisten diabeetikoiden hoitotasapaino Keski-Suomen sairaanhoitopiirissä 1994

Kroonisten sairauksien, kuten diabeteksen, tuloksellinen hoito vaatii tuekseen tietoa siitä, miten hoito onnistuu. Edellisen kerran Keski-Suomen sairaanhoitopiirin työikäisten diabeetikoiden hoitotasapainon kartoitus tehtiin vuonna 1988, jolloin siirryttiin 40 yksikön insuliinista 100 yksikön insuliiniin. Tuolloin kartoituksessa oli mukana 16-65-vuotiaita insuliinihoitoisia diabeetikoita yhteensä 833 (1). Olemme nyt uudelleen selvittäneet diabeetikoiden tasapainoa alueellamme.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Keski-Suomen läänin väestömäärä vuoden 1994 lopussa oli 257 716 asukasta. Kansaneläkelaitoksen tilastojen mukaan erityiskorvausoikeuden Keski-Suomessa sai samana vuonna 2 717 työikäistä (16-65-vuotiasta) diabeetikkoa. Keski-Suomen sairaanhoitopiirissä on yksitoista terveyskeskusta ja keskussairaala Jyväskylässä. Jämsän alueen entinen aluesairaala on sulautunut erikoislääkärijohtoiseksi terveyskeskussairaalaksi.

Diabeetikoiden hoito on ollut perinteisesti Keski-Suomessa terveyskeskuspainotteinen, Keski-Suomen keskussairaalassa on ollut vuoden 1987 lopusta lähtien diabetesvastuulääkäri. Useassa terveyskeskuksessa on diabeteksesta vastaava lääkäri, mutta diabeetikoiden hoito on vuodesta 1991 lähtien muutamassa terveyskeskuksessa jakautunut entistä useammille terveyskeskuslääkäreille väestövastuuseen siirtymisen takia. Nimetty diabeteshoitaja on lähes jokaisessa hoitopaikassa.

Syksyn 1994 aikana pyydettiin Keski-Suomen sairaanhoitopiirin terveyskeskuksissa, työterveysyksiköissä ja sairaaloissa toimivia lääkäreitä ja diabeteshoitajia ilmoittamaan tiedot lääkehoidossa olevista 16-65-vuotiaista potilaistaan. Tiedonkeruulomakkeella kerättiin seuraavat tiedot: syntymäaika, kotikunta, hoitopaikka, diabetekseen sairastumisvuosi, hoitomuoto (insuliini, tabletti, yhdistelmä, pumppu), glykosyloituneen hemoglobiinin arvo HbA1C, pituus ja paino, retinopatian esiintyminen, mikroalbuminuria sekä seerumin kreatiniiniarvo. Kahden viimeksi mainitun osalta aineisto jäi vajavaiseksi. Kaikki HbA1C-määritykset tehtiin Keski-Suomen keskussairaalassa (viitealue terveillä 4-6 %).

Syntymäajasta ja sairastumisvuodesta laskettiin sairastumisikä. Nuoruustyypin diabeetikoiksi luokiteltiin alle 30 vuoden iässä sairastuneet insuliinihoitoiset diabeetikot. Yli 30 vuoden iässä sairastuneet luokiteltiin aikuistyypin diabeetikoiksi hoitomuodosta riippumatta.

TULOKSET

Kartoitukseen kertyi tiedot 2 375 diabeetikosta, joista miehiä oli 60,8 % ja naisia 39,2 %. Kokonaan insuliinihoitoisia oli 1 279 (58,1 %), tablettihoitoisia 672 (30,5 %), yhdistelmähoidossa (insuliini + tabletit) 232 potilasta (10,5 %). Insuliinipumppuhoidossa oli vain 16 potilasta (0,7 %). 179 potilaan hoitomuodosta ei ollut tietoa.

Analysoimme alle 30-vuotiaana sairastuneiden insuliinihoitoisten diabeetikoiden hoitotasapainon Diabetesliiton nuoruustyypin hoitosuosituksen mukaan jaoteltuna (2). Tähän ryhmään kuului 817 potilasta, joista 773:n HbA1C oli tiedossa. Hyvässä hoitotasapainossa (HbA1C alle 7,5 %) oli 170 potilasta (22,0 %). Vain 108 potilaalla (14,0 %) HbA1C oli yli 10 % (taulukko 1). Potilaiden HbA1C-arvojen jakauma on esitetty kuviossa 1.

Käytimme vuoden 1988 kartoituksen (1) luokittelua (HbA1C alle 8,4 %, 8,5-10,4 % ja yli 10,5 %) vertaillessamme insuliinihoitoisten työikäisten potilaiden tasapainoa vuosina 1988 ja 1994. Hoitotasapaino on erittäin merkitsevästi parantunut (taulukko 2). Hoitopaikkajako kahden tutkimuksen välillä on lähes identtinen, ainoastaan Vanhan Korpilahden terveyskeskuskuntainliitosta on siirtynyt Säynätsalon Jyväskylään liittymisen vuoksi parikymmentä potilasta Jyväskylän kirjoihin (taulukko 3). Keski-Suomen keskussairaalan diabetespoliklinikan hoidossa olevat potilaat (n = 450) ovat mukana omien kuntiensa luvuissa. Suhteellisesti eniten potilaita on hoidossa keskussairaalan diabetespoliklinikassa Jyväskylän terveyskeskuksen alueelta. Diabetespoliklinikan ja terveyskeskusten hoidossa olleiden potilaiden tasapainot eivät merkitsevästi eronneet toisistaan.

Vertasimme alle 30-vuotiaina sairastuneiden insuliinihoitoisten potilaiden hoitotasapainojakaumaa Vaasan sairaanhoitopiirin jakaumaan Vaasassa käytetyn jaottelun mukaan (diabeteksen hoitotasapaino on hyvä, jos HbA1C alle 7 %, kohtalainen, jos HbA1C on 7-9 % ja huono, jos HbA1C on yli 9 %). Hyvässä tasapainossa oli 16,4 %, kohtalaisessa 47,1 % ja huonossa 36,6 %. Vastaavat luvut Vaasasta vuonna 1992 olivat 12,4 %, 39,9 % ja 47,7 % (M. Nissénin henkilökohtainen tiedonanto).

Jaottelimme työikäiset insuliinihoitoiset potilaat samoihin ikäluokkiin kuin vuonna 1988 (taulukko 4). Vuonna 1988 nuorimman ikäryhmän (16-25 v) potilaista 29,4 % oli huonossa tasapainossa, vuonna 1994 vain 16,3 %.

Aikuistyypin diabeetikoita, joiden HbA1C oli tiedossa, oli kartoituksessa 1 113 potilasta. Tämä ryhmä jaoteltiin Diabetesliiton aikuistyypin diabeetikoiden hoitosuosituksen (3) mukaisesti. Hyvässä tasapainossa (HbA1C alle 6 %) oli vain 2,6 % ja huonossa (HbA1C yli 8 %) oli 60,6 % potilaista (taulukko 5). Yli 30-vuotiaana sairastuneiden diabeetikoiden HbA1C-arvojen jakauma on esitetty kuviossa 2.

Retinopatiaa ilmoitettiin todetun vain 33,4 %:lla alle 30-vuotiaina sairastuneista ja 12,0 %:lla yli 30-vuotiaana sairastuneista työikäisistä potilaista. Laserhoitoa oli annettu näistä noin kolmannekselle. Suurentunut seerumin kreatiniinipitoisuus (yli 120 myymol/l) oli 3,4 %:lla tutkituista potilaista. Keski-Suomen keskussairaalan munuaistautien poliklinikassa kävi vuoden 1996 lopussa predialyysivaiheessa 57 potilasta, joista 19 on diabeetikoita. Peritoneaalidialyysissä (yhteensä 21 potilasta) oli 7 diabeetikkoa, vastaavasti hemodialyysissä (yhteensä 22 potilasta) oli 6 diabeetikkoa. Saman poliklinikan seurannassa käy 57 siirtomunuaisen saanutta, ja näistä potilaista 15:llä on diabetes perussairautena.

POHDINTA

Diabeetikoiden määrä on edelleen Kelan lääkekorvausrekisterin perusteella lisääntynyt kuudessa vuodessa (1988-94) Keski-Suomessa 5 171:stä 6 061:een. Vuonna 1994 rekisterissä oli tältä alueelta työikäisiä (16-65-vuotiaita) diabeetikoita oli 2 717, alle 15-vuotiaita diabeetikkoja oli 144 ja yli 65-vuotiaita 3 200.

Tutkimuksessamme oli mukana 2 375 työikäistä diabeetikkoa, eli 87,4 % Kelan rekisteriaineistosta. Aineistomme on siis varsin kattava. Erityisen ilahduttavaa on vertailla samasta joukosta tehtyjä tutkimustuloksia kuusi vuotta aikaisemmin tehtyyn kartoitukseen vuodelta 1988 ja havaita, että tasapaino on kauttaaltaan parantunut kuudessa vuodessa. Ero on tilastollisesti erittäin merkitsevä (taulukko 2). Tänä aikana on useissa kirjoituksissa pelätty hoitotasapainon huononemista väestövastuuseen siirryttäessä. Keski-Suomessa on joissakin terveyskeskuksissa siirrytty väestövastuuseen. Samalla on pyritty säilyttämään insuliinidiabeetikoiden hoitosuhteita diabeteksen hoidosta erityisesti kiinnostuneeseen lääkäriin, ja keskussairaalan diabetespoliklinikan potilasmäärä on lisääntynyt. Tässä kartoituksessa oli 450 potilasta (18,9 %) hoidossa keskussairaalan diabetespoliklinikassa. On myös mahdollista, että nimenomaan pysyvä hoitosuhde omaan lääkäriin on tasapainoa edistävä tekijä. Osa potilaista on seurannassa sekä perusterveydenhuollossa että sairaalan poliklinikassa. Työterveyshuollon vastuulla lääkehoitoisia diabeetikoita ei ole juuri lainkaan.

Nuoruustyypin diabeetikoiden jaottelu uuden hoitosuosituksen mukaisiin luokkiin antaa hyvän mahdollisuuden vertailuun Tero Kankaan väitöskirjatutkimukseen (4). Sen yhdessä osatyössä vuonna 1990 tutkittiin 247 keskisuomalaisen 15-64-vuotiaan diabeetikon HbA1C (kutsu lähetettiin 587:lle). Tämä ryhmä jaettiin alle 30-vuotiaana sairastuneisiin, kuten omakin aineistomme. Kankaan mukaan hyvässä hoitotasapainossa (HbA1C alle 7,0 %) näistä nuoruustyypin diabeetikoista oli silloin 13,2 %, omassa kartoituksessamme vuodelta 1994 vastaavasti 13,1 %. Selvästi huonossa tasapainossa (HbA1C yli 10,0 %) oli väitöskirjatutkimuksessa 17,8 %, meidän aineistossamme 14,0 %. Riittämättömässä tasapainossa (HbA1C yli 9 %) olevien potilaiden määrä oli lähes sama, 34,2 %.

Yli 30-vuotiaana sairastuneiden diabeetikoiden jako aikuistyypin diabeteksen hoitosuosituksen mukaisiin tasapainoluokkiin antaa melko lohduttoman kuvan joko aikuistyypin diabeetikoiden hoidon tasosta tai suosituksen epärealistisista hoitotavoitteista. Pyrkimys normoglykemiaan perustuu siihen, että makrovaskulaaristen komplikaatioiden esiintyvyys lisääntyy lineaarisesti alkaen jo lievästi kohonneesta verensokeri- ja HbA1C-tasosta (5,6). Aineistossamme hyvässä hoitotasapainossa oli vain 2,6 % ja huonossa peräti 60,6 % potilaista. Kaikkien tablettihoitoisten HbA1C-keskiarvo oli 8,24 (SD 1,6), yhdistelmähoitoisten HbA1C-keskiarvo 9,04 (SD 1,9). Vaasassa (7) katsottiin parhaat tulokset saavutetun tablettihoitoisten potilaiden hoidossa 10 vuoden aikana. Mielestämme tablettihoitoisten potilaiden vertailu omana ryhmänään on ongelmallista, koska huonoimmassa hoitotasapainossa olevat potilaat on todennäköisesti seuranta-aikana siirretty insuliinihoitoon.

Erityisen ilahtuneita olimme siitä, että lähes kaikissa hoitopisteissä potilaiden hoitotasapaino on kuuden vuoden aikana kohentunut. Keski-Suomessa on pyritty ylläpitämään diabeteshoitajien ja -lääkärien koulutusta säännöllisillä vuosittaisilla koulutuspäivillä. Lisäksi keskussairaalan diabeteslääkäri ja -hoitaja erityisesti jakson alkuaikana kävivät vuosittain keskustelemassa diabetekseen liittyvistä asioista alueen kaikissa terveyskeskuksissa.

Edellisessä kartoituksessa olimme erityisesti huolissamme nuorten 16-25-vuotiaiden diabeetikoiden huonosta hoitotasapainosta. Tämän ikäryhmän tilanteen paraneminen on ollut merkittävä, ja se näkynee tulevaisuudessa diabeteksen pitkäaikaiskomplikaatioiden vähentymisenä.

Selvityksessä esiin tullut retinopatian vähäinen määrä ei todennäköisesti ole totta. Yllättävän monen lääkehoitoisen työikäisen diabeetikon silmänpohjien tilasta ei ollut tietoa (15,4 %). Retinopatian löytymistä on Keski-Suomessa pyritty parantamaan vuodesta 1996 lähtien järjestämällä silmänpohjakuvauksia terveyskeskuksissa. Diabeetikoiden retinopatian hoidon ongelmaksi on tulossa riittämätön silmälääkärien laserhoitokapasiteetti Keski-Suomen sairaanhoitopiirin alueella, varsinkin kun uusia hoitamattomia aikuistyypin diabeetikoiden retino- ja makulopatioita löytyy lisää.

Kaikkien kroonisten tautien hoidon toteutumista alueellisesti pitää seurata, jotta tiedetään, mihin suuntaan hoidon tulokset kehittyvät ja mihin tulisi panostaa. Eri sairaanhoitopiirien tilanteiden vertailut ovat myös oikein toteutettuina mielekkäitä, joskin usein aineisto on jaoteltu tai kerätty eri tavalla ja näin vertailujen tekeminen on vaikeaa. Oman sairaanhoitopiirimme aineistosta puuttuu luotettava tieto diabeteksen komplikaatioiden esiintymisestä erityisesti retinopatian ja makroangiopatian (alaraaja-amputaatiot) osalta. Peruskartoituksen tekemisen helpottamiseksi jokaisessa diabeetikkoja ja muitakin kroonisia potilaita hoitavassa paikassa pitäisi olla ajan tasalla oleva mikrotietokoneen avulla ylläpidettävä tiedosto, josta saataisiin seurantaraportit automaattisesti pienellä vaivalla. Useita diabeetikoiden hoitoon soveltuvia ohjelmia on tällä hetkellä kehitteillä. Tärkeää olisi saada niiden tietosisältö ja koodaustapa yhteismitallisiksi, jotta tilastotietoa eri rekistereistä voitaisiin yhdistellä. Enemmän tietoa antava mm. yleiseurooppalainen DiabCare-toimintaan pohjautuva kartoitus on myös suunnitteilla. Siinä kiinnitetään entistä tarkempaa huomiota komplikaatioiden esiintyvyyteen. Näiden tietojen saaminen olisi tärkeää, mutta niiden kerääminen vaatii huomattavasti lisää työtä jo ennestään kuormitetuilta diabeteshoitajilta ja avohoidon terveyskeskuslääkäreiltä. Lisäpanostusta hoidon seurantatutkimuksiin tarvitaan kaikilla terveydenhuollon tasoilla. Vain näin ongelma- alueet pystytään löytämään ja hoitoa voidaan suunnata paremmin ja tuloksellisemmin.

KIRJALLISUUTTA