Tyypin 2 diabeteksen hoidossa merkittävää kuntakohtaista vaihtelua

Tyypin 2 diabetes on suomalaisväestössä nopeasti lisääntynyt viime vuosikymmeninä yleistyneen lihavuuden myötä (1). Perusterveydenhuollossa tyypin 2 diabetesta sairastavat ovat merkittävä potilasryhmä sekä hoitokäyntien että kustannusten näkökulmasta. Tyypin 2 diabetesta voidaan ehkäistä ja hyvän hoitotasapainon saavuttamista parantaa elintapoja muuttamalla. Hoidon kustannuksia voidaan merkittävästi hillitä ehkäisemällä komplikaatioita tarpeeksi ajoissa aloitetulla ja tehokkaalla hoidolla.

Suomessa on ollut jo pitkään käytössä diabeteksen Käypä hoito - suositukset, joita päivitetään tarpeen mukaan. Suosituksissa määritellään hoidon toteuttaminen ja keskeiset hoidon tavoitteet. Näistä on johdettavissa mm. laboratoriotuloksiin perustuvia indikaattoreita hyvän hoitotasapainon arvioimiseksi. Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelman (DEHKO) yhteydessä on tehty diabeteksen hoidon laadun ja laadun seurannan kehittämistyötä (2). Täsmällistä, kansallista hoidon laadun indikaattorimäärittelyä ei kuitenkaan ole Suomessa tehty eikä luotu indikaattorien seurantajärjestelmää, kuten esimerkiksi Yhdysvalloissa, Britanniassa tai Australiassa (3,4,5).

Suomessa on toistaiseksi ollut varsin vähän tietoa tyypin 2 diabetespotilaiden hoidon toteutumisesta tai sen laadusta. Vuonna 1993 Stakesin diabetesasiantuntijaryhmä toteutti selvityksen aikuisikäisten diabetespotilaiden hoitotasapainosta. Selvitystä varten kerättiin tietoa sairauskertomukseen kirjatuista sokerihemoglobiinin (HbA_1c) pitoisuuksista (6,7). Tutkimuksen mukaan HbA_1c-tasot oli mitattu kahdelta kolmasosalta ja sen keskimääräinen (mediaani) pitoisuus oli 8,4 %.

Seuraavan kerran DEHKO:oon liittyen hoitotasapainoa tutkittiin vuosina 2000-2001 (8). Tyypin 2 diabetespotilaiden hoitotasapaino oli huomattavasti parantunut ja HbA_1c:n mediaani oli 7,6 %. Viimeisin selvitys on tehty vuosina 2009-2010, jolloin tyypin 2 diabetesta sairastavien HbA_1c:n mediaani oli 6,7 % (9). Näissä kaikissa selvityksissä tietoja kerättiin sairaaloista ja terveyskeskuksista ympäri Suomea.

Tämän tutkimuksen tarkoituksena on raportoida tyypin 2 diabetespotilaiden seurannan ja hoidon toteutumista Pohjois-Karjalan kunnissa vuosina 2011 ja 2012.

Menetelmät

Pohjois-Karjalan kaikissa kunnissa on käytössä Mediatri- potilastietojärjestelmä. Tietojärjestelmästä ja kuntien tietokannoista vastaa yhtenäisesti Pohjois-Karjalan Tietotekniikkakeskus Oy. Kaikkien kuntien potilastiedot ovat siis samanmuotoisena yhdessä tietokannassa. Myös erikoissairaanhoito ja julkinen työterveyshuolto kuuluvat saman potilastietojärjestelmän piiriin.

Vuoden 2013 tammikuussa kerättiin Pohjois-Karjalan tietokannasta tietoa kaikista potilaista, joille on missä tahansa potilaskontaktissa kirjattu tyypin 2 diabetes (E11) -diagnoosi. Potilastietojen käyttöön tutkimuksessa on Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin kuntayhtymän tutkimuseettisen toimikunnan puoltava lausunto 81/2012 sekä THL:n lupa THL/1491/5.05.00/2012. Pohjois-Karjalassa diagnoosien kirjaamisen taso perusterveydenhuollon vastaanottokäynneillä on kansallisesti erittäin hyvä (10).

Myös potilaiden muut diagnoositiedot kerättiin tätä tutkimusta varten. Niiden perusteella aineistoa tarkistettiin ja mm. käytiin läpi kaikki potilastapaukset, joilta löytyi sekä tyypin 1 (E10) että tyypin 2 (E11) diabetesdiagnoosi (n = 427). Suurin osa näistä oli virhekirjauksia tai diagnoosin varmentumisen jälkeen poistamatta jääneitä diagnooseja. Oikean diagnoosin määrittely perustui kokeneen, diabetekseen perehtyneen, lääkärin tekemään arvioon sairauskertomuskirjausten pohjalta. Kaiken kaikkiaan tietojärjestelmästä löytyi 10 204 tyypin 2 diabetespotilasta. Tämä tarkoittaa, että diagnosoidun tyypin 2 diabeteksen esiintyvyys Pohjois- Karjalassa oli 6,2 %, sillä alueella oli vuoden 2012 lopussa 165 754 asukasta. Potilaista miehiä oli 52,9 % (n = 5 402) ja naisia 47,1 % (n = 4 802). Miesten keski-ikä oli 66 vuotta ja naisten 70 vuotta. Koko potilasryhmän ikä vaihtelee 13-99 vuoden välillä. Tyypin 2 diabeteksen kunnittaiset esiintyvyysluvut on julkaistu Lääkärilehden numerossa 33/2013 (10).

Tietojärjestelmästä löytyneiden tyypin 2 diabetespotilaiden kaikki keskeiset laboratoriotulokset poimittiin ajanjaksolta 1.1.2011-16.1.2013, jolloin tiedonhaku toteutettiin. Pohjois-Karjalassa laboratorioanalytiikan toteuttaa yksi laboratorio, joten eri kuntien laboratoriotulokset ovat keskenään vertailukelpoisia. Tässä tutkimuksessa tarkastellaan potilaiden HbA_1c:n ja LDL-kolesterolin mittausten toteutumista ja niiden tuloksia.

Seurantojen toteutumista arvioitiin tarkastelemalla, onko HbA_1c- ja LDL-arvoja seurantajaksolla mitattu. Tarkastelussa otettiin huomioon ne mittaukset, jotka oli toteutettu ensimmäisen diagnoosipäivämäärän jälkeen. Seurantajaksoksi otettiin koko ajanjakso 1.1.2011-16.1.2013, koska reaalielämässä suositusten mukainen tarkka 12 kk:n seurantaväli toteutuu harvoin. Vertailuksi on kuitenkin esitetty myös joitakin lukuja huomioiden vain 12 kk:n ajanjakso. Järjestelmästä löytyi 8 461 potilaan HbA_1c-arvo ja 7 668 potilaan LDL-kolesteroliarvo. Vuoden mittaisella tarkasteluvälillä (16.1.2012-16.1.2013) HbA_1c oli mitattu 7761 potilaalta ja LDL 6 603 potilaalta.

Hyvän hoitotasapainon saavuttamista arvioitiin HbA_1c- ja LDL- tuloksilla. HbA_1c-tulokset luokiteltiin kolmeen ryhmään: alle 7 %, 7-alle 9 % ja vähintään 9 %. HbA_1c:n suhteen tarkasteltiin viimeisintä mittausarvoa ja vain niitä mittauksia, jotka oli toteutettu aikaisintaan 3 kk ensimmäisestä diagnoosipäivämäärästä. Tällaisia potilaita oli 7 996 eli 95 % kaikista, joista jokin mittaustulos oli löydettävissä. Vastaavasti vuoden tarkasteluvälillä potilaita oli 7 382 eli myös 95 % kaikista, joista mittaustulos oli löydettävissä. LDL-tuloksista tarkasteltiin niiden osuutta, joilla arvo oli alle 2,5 mmol/l. Myös LDL-kolesterolin suhteen tarkasteltiin viimeisintä mittaustulosta. Huomioon otettiin mittaukset, jotka oli toteutettu vähintään 1 kk ensimmäisestä diagnoosipäivämäärästä. Tällaisia potilaita oli 7 489 eli 98 % kaikista, joista jokin LDL-tulos oli löydettävissä. Vastaavasti vuoden tarkasteluvälillä potilaita oli 6 491 eli myös 98 % kaikista, joista mittaustulos oli löydettävissä.

Seuranta- ja mittausaktiivisuus sekä hyvän hoitotasapainon saavuttaneiden osuudet on raportoitu kunnittain. Pohjois-Karjalassa on tällä hetkellä 13 kuntaa. Raportoinnissa kunnille on annettu satunnaiset numerot, jotka ovat kunnalle samat jokaisessa tulostaulussa. Seurantaa ja hoitotasapainoa kuvaavien prosenttiosuuksien lisäksi on laskettu kunnittain HbA_1c:n ja LDL:n keskiarvot ja niiden 95 %:n luottamusvälit.

Tulokset

Tyypin 2 diabetespotilaiden HbA_1c-seuranta toteutui kohtuullisen hyvin, mutta kuntien välillä on merkittävää vaihtelua. Yhdessä kunnassa sokerihemoglobiini oli mitattu seurantajaksolla yli 90 %:lta potilaista, kun yhdessä kunnassa vain noin 70 %:lta (kuvio 1). Koko Pohjois-Karjalassa HbA_1c-tulos löytyi 83 %:lta tyypin 2 diabetespotilaista.

LDL-kolesterolin seuranta ei toteutunut aivan yhtä hyvin. Kaiken kaikkiaan LDL-kolesteroli oli mitattu 75,1 %:lta (n = 7 668) tyypin 2 diabetespotilaista. Parhaiten seurannassa onnistuneessa kunnassa LDL-kolesteroliarvo löytyi noin 85 %:lta potilaista ja heikoimmin seurannassa onnistuneessa 67 %:lta potilaista (kuvio 2). On huomionarvoista, että kaikissa kunnissa HbA_1c:n ja LDL:n mittausaktiivisuus ei kulje käsi kädessä.

Hyvän hoidon toteutumista voitiin arvioida vain niiden potilaiden osalta, joiden HbA_1c- ja LDL-mittausarvo oli löydettävissä ja hoidon vaikuttavuudelle määritelty aikaraja ensimmäisestä Mediatriin tallennetusta diagnoosin kirjauspäivämäärästä (HbA_1c = 3 kk ja LDL- kolesteroli = 1 kk) täyttyi. Koska tarkastelussa otettiin huomioon viimeisin mittaus, oli aikaväli ensimmäisestä diagnoosipäivämäärästä mittaukseen suurimmalla osalla huomattavasti pidempi. Aikaväli HbA_1c-mittaukseen oli keskimäärin 3 v 4 kk (mediaani 2 v 1 kk) ja LDL-mittaukseen keskimäärin 3 v 2 kk (mediaani 1 v 11 kk). Tyypin 2 diabetesta sairastavista 71,5 %:lla HbA_1c oli alle 7 %. Tasan vuoden tarkasteluvälillä tulos on melkein sama, sillä 71,3 %:lla HbA_1c oli alle 7 %. Vaihtelu kunnittain oli kuitenkin kohtalaisen suurta (kuvio 3). Yhdessä kunnassa jopa 77,7 %:lla HbA_1c oli alle 7 % ja kahdessa kunnassa alle 65 % potilaista oli hyvässä hoitotasapainossa. Yli 9 %:n HbA_1c-arvoja havaittiin noin 6 %:lla potilaista. HbA_1c:n keskiarvo oli koko alueella 6,7 % (mediaani 6,3 %), mutta koko potilasryhmän HbA_1c:n keskiarvot vaihtelivat kunnittain, ja kuntien välillä oli keskiarvoissa merkitseviä eroja (taulukko 1). Esimerkiksi kunnissa 9 ja 10 keskiarvo oli tilastollisesti merkitsevästi pienempi kuin kunnissa 1, 3, 4, 6 ja 11.

LDL-kolesterolin hoito ei toteutunut aivan yhtä hyvin. Noin puolella (54,6 %:lla) potilaista LDL-kolesteroli oli alle 2,5 mmol/l. Vuoden tarkasteluvälillä tulos on melkein sama, sillä 54,7 %:lla potilaista LDL-kolesteroli oli alle 2,5 mmol/l. Kolmessa kunnassa yli 60 % potilaista oli hyvässä hoitotasapainossa ja yhdessä kunnassa hyvän hoitotasapainon oli saavuttanut vain vähän yli 40 % potilaista (kuvio 4). Tyypin 2 diabetespotilaiden LDL-kolesterolin keskiarvo vaihteli myös tilastollisesti merkitsevästi kunnittain ollen alimmillaan 2,33 mmol/l ja korkeimmillaan 2,75 mmol/l. LDL-kolesterolin keskiarvo oli 2,5 mmol/l (taulukko 1).

Pohdinta

Aikaisempiin Suomessa tehtyihin selvityksiin verrattuna tyypin 2 diabeteksen hoitotasapaino Pohjois-Karjalassa oli hyvä. DEHKO-hankkeen yhteydessä 2009-2010 tehdyssä selvityksessä 59 %:lla tyypin 2 diabetespotilaista HbA_1c oli alle 7 % (8), kun tämän tutkimuksen mukaan Pohjois- Karjalassa hyvässä hoitotasapainossa oli 71,5 %. Ruotsista on raportoitu vieläkin parempia hoitotuloksia. Ruotsissa HbA_1c oli mitattu noin 90 %:lta tyypin 2 diabetespotilaista tarkastelujakson aikana. Alle puolet saavutti tavoitearvon, joka oli ≤ 6 % (11). Ruotsin tulokset eivät ole täysin vertailtavissa, koska kyseisen tutkimuksen HbA_1c-määritysmenetelmä ei vastaa Suomessa tällä hetkellä käytössä olevaa menetelmää.

Lipidien hyvä hoito ei toteutunut aivan yhtä hyvin. Vain hieman yli 50 %:lla LDL-kolesterolin tasot olivat alle 2,5 mmol/l. LDL-kolesterolin keskiarvo oli 2,5 mmol/l. DEHKO-hankkeen yhteydessä tehdyssä selvityksessä tyypin 2 diabetespotilaiden LDL-kolesterolin keskiarvo oli 2,4 mmol/l (9). Myöskään ruotsalaisten tutkimuksessa lipidien hoito ei toteutunut yhtä hyvin kuin sokerihemoglobiinin. Seerumin lipidejä oli mitattu noin 80 %:lta potilaista, mutta ainoastaan alle 40 % miehistä ja noin 30 % naisista saavutti LDL-kolesterolin suositellun tason, joka oli ≤ 2,5 mmol/l (11).

Tyypin 2 diabetespotilaiden glukoositasojen hoito on selvästi parantunut, mutta kokonaisriskin hoitotavoitteisiin pääsemisessä on vielä tehtävää. Tyypin 2 diabetesta sairastavien hoidossa sydän- ja verisuonitautiriskin pienentämiseksi olisi tärkeää päästä hoitotavoitteisiin erityisesti lipidien ja verenpaineen hoidossa (12,13,14). Komplikaatioiden ja hoitokustannusten näkökulmasta se, että yli 70 % saavuttaa hyvän veren glukoosin hoitotasapainon, mutta vain noin puolet LDL-tavoitteen, ei ole hyvän kokonaisvaltaisen hoidon tavoitteiden mukaista.

Pohjois-Karjalan kunnissa oli selvästi havaittavia eroja hyvän hoitotasapainon saavuttamisessa. Näiden tulosten pohjalta voidaan sanoa, että on aivan realistista päästä hyvin hoidossa onnistuneiden kuntien tasolle. Tällöin noin 80 % tyypin 2 diabetespotilaista olisi HbA_1c:n arvoilla mitattuna hyvässä hoitotasapainossa ja ainakin kahdella kolmasosalla myös LDL-kolesterolin suhteen päästäisiin hoitotavoitteeseen. Jo tällainen parannus hoidon laadussa vähentäisi olennaisesti potilaiden komplikaatioriskiä (15,16,17). Tämän tutkimuksen tulosten kaltaiset vertailumahdollisuudet toimipisteiden välillä lisäävät tietoisuutta oman yksikön sijoittumisesta hoidon laadun suhteen ja tukevat hoidon kehittämistyötä.

Kuntien väliset erot ikävakioidussa diabeteksen esiintyvyydessä kertovat varhaisen tunnistamisen aktiivisuudesta. Pohjois-Karjalassa kunnittaiset esiintyvyysluvut vaihtelivat 5,2 %:sta 8,4 %:iin (10). Nämäkin ovat vielä matalammalla tasolla kuin D2D-tutkimuksessa sokerirasituskokeilla todennettu esiintyvyys vuonna 2004 (18). Sen mukaan jopa 16 %:lla 45-74-vuotiaista miehistä ja 11 %:lla naisista on tyypin 2 diabetes. Suoraa vertailua vaikeuttaa kuitenkin eri ikäryhmä. Varhaisessa vaiheessa tunnistetuilla ja hoidon piiriin saatetuilla tyypin 2 diabeetikoilla hoitotasapaino on yleensä parempi. Tässä tutkimuksessa tämä voi jossain määrin vaikuttaa kuntien välisiin eroihin, mutta oikeastaan koskien vain yhtä kuntaa, jossa diabeteksen esiintyvyys merkitsevästi poikkesi muista kunnista. Kaikkien potilaiden hoidossa ei pyritäkään yleiseen tavoitetasoon HbA_1c alle 7 % johtuen mm. iästä ja joistakin liitännäissairauksista (19). Tämäkin tietysti vaikuttaa hoidon laatuun tarkasteltaessa sitä vain yhdellä raja-arvolla. Kuntien välisiin eroihin tällä ei ole merkittävää vaikutusta.

Terveyspalvelujen tarjonta ja rakenne voivat vaikuttaa kuntien välisiin eroihin kroonisten sairauksien hoidon laadussa. Yksityisen työterveyshuollon vaikutus koskee lähinnä suurimpia kaupunkeja, Pohjois-Karjalassa pääasiassa Joensuuta. Valitettavasti maakunnallisesta potilastietojärjestelmästä saatuja tietoja ei ole voitu verrata yksityisen palveluntuottajien tietoihin, eikä palvelurakenteen eron vaikutusta pystytä näin ollen arvioimaan. Myös palvelujen saatavuudella on merkitystä. Joissakin kunnissa on viime vuosina ollut merkittävä lääkärivajaus, joka voi vaikuttaa pitkäaikaissairauksien hoidon tuloksiin. Hoitajaresurssit ovat kuitenkin olleet melko vakaat. Alueellisen diabetesvastuulääkärien ja -hoitajien verkoston toiminta on Pohjois- Karjalassa yhtenäistänyt toimintakäytäntöjä.

Seurantamittausten toteuttamisessa havaittiin myös melko suuria eroja kuntien välillä. Eroja havaittiin myös kuntien sisällä HbA_1c:n mittaamisen aktiivisuuden ja LDL:n mittaamisen aktiivisuuden välillä. Tiettyjen mittausten toteuttaminen on selvästi joissakin toimipisteissä toiminnan laadun seurannan indikaattori ja hoitoprosessien seurantaa toteutetaan vain näitä yksittäisiä seurantamittausaktiivisuuksia tarkastelemalla. Seurantamittausten toteuttamisaktiivisuus ei tässä tutkimuksessa aina ollut yhteydessä hyvään hoitotasapainoon. Hoidon ja hoitoprosessien laadun seurannassa tulisikin pyrkiä enemmän kokonaisvaltaisten hoitotulosten arviointiin. Tällaisen toteuttamiseen tarvittaisiin yhtenäiset hoidon laadun indikaattorit ja niiden valtakunnallinen seurantajärjestelmä. Tällaisia on käytössä mm. Britanniassa, Yhdysvalloissa ja Australiassa (3,4,5).

Tämän tutkimuksen tulokset perustuvat potilastietojärjestelmästä kerättyyn tietoaineistoon ja kuvaavat näin ollen varsin kattavasti terveydenhuollossa hoidossa olevia potilaita. Aineisto sisältää myös niitä, jotka eivät säännöllisesti käy seurantakäynneillä, kun esim. DEHKO-ohjelman yhteydessä kerätty tietoaineisto perustuu seurantakäynneillä kerättyyn tietoon (9). DEHKO-ohjelmaan liittyvien seurantojen tieto oli kerätty vastaanottokäynneiltä peräkkäisistä potilaista ilman satunnaistamista tai järjestelmällistä otosta. Tämä tietysti vaikuttaa mm. HbA_1c- ja LDL-seurantamittausten toteutumiseen liittyviin tuloksiin. Potilastietojärjestelmästä kerätty tieto on myös kattavampaa kuin erillisten väestötutkimusten, joissa kadon osuus on helposti suuri (20).

Tiedonhakuun potilastietojärjestelmistä liittyy myös ongelmia. Tietosisältöjä ei välttämättä ole suunniteltu tutkimusta varten ja tietojen kirjaamisessa voi olla puutteita. Pohjois- Karjalassa diagnoosien kirjaamisen aste vastaanottokäynneillä on kuitenkin kansallisesti katsottuna erittäin hyvä, joten suurella todennäköisyydellä valtaosa perusterveydenhuollossa ja myös osittain työterveyshuollossa asioineista potilaista on aineistossa mukana (10). Mediatri-tietojärjestelmä otettiin kattavasti käyttöön vuoden 2011 alusta, eikä aiemmin kirjattuja tietoja ole kattavasti viety järjestelmään. Näin ollen emme valitettavasti voineet määritellä potilaille sairauden kestoa, jolla on merkitystä hoitotasapainoon. Laboratoriotietojen kattavuus on hyvä, koska tiedot tulevat järjestelmään suoraan laboratorion tietokannasta ja näin ollen niiden käyttö hoidon laadun arvioinnissa on luotettavaa. Muita riskitietoja ei tässä tutkimuksessa käsitellä, koska niiden kirjaaminen ei vielä tässä vaiheessa ollut järjestelmissä kattavaa eikä yhtenäistä. Rakenteisen kirjaamisen lisääntyminen ja kirjaamisen laadun kehittäminen vähentävät tulevaisuudessa tätä ongelmaa.

Hyvä hoidon toteuttaminen perusterveydenhuollossa edellyttää riittäviä resursseja ja erityisesti olemassa olevien resurssien tehokasta hyödyntämistä. Tavoitteellisen kokonaisvaltaisen diabetesosaamisen lisääminen koko avoterveydenhuollon henkilöstössä varmistaa valtimotautien riskitekijöiden paremman hoidon kaikissa terveydenhuollon kontakteissa. Tavoitteiden ja hoitosuunnitelmien selkeä (rakenteinen) kirjaaminen helpottaa kaikkien ammattilaisten työtä, varmistaa yhteisiin päämääriin pyrkimistä ja realisoi tavoitteet myös potilaalle. Hyvin toimiva diabetestiimi voi tukea koko muun henkilöstön työtä. Hoidon laatutiedon kerääminen on edellytys sille, että hoidon ongelmakohtia pystytään havaitsemaan ja toimintaa parantamaan. Laaturaportoinnin työkaluja tarvitaan potilastietojärjestelmiin kipeästi, ja Pohjois-Karjalan alueellisen järjestelmän kehittämisessä tässä on päästy jo hyvälle alulle. Nyt kunnat voivat itsekin seurata oman yksikkönsä tuloksia.

Tästä asiasta tiedettiin

Varhain aloitettu ja tehokas glukoositasapainon ja valtimotautien riskitekijöiden hoito on avainasemassa tyypin 2 diabeteksen komplikaatioiden ehkäisyssä.

Tyypin 2 diabeteksen hoidon laatu on merkittävästi parantunut Suomessa 1990-luvulta.

Tyypin 2 diabetespotilaiden seurannan toteuttamisessa ja hoidon laadussa on parannettavaa.

Tämä tutkimus opetti

Pohjois-Karjalassa tyypin 2 diabetespotilaiden hoito toteutui kohtuullisen hyvin.

HbA_1c-arvojen seuranta ja glukoositasapainon hoito toteutui paljon paremmin kuin LDL-arvojen seuranta ja dyslipidemian hoito.

Alueellisesta potilastietojärjestelmästä voi saada arvokasta tietoa hoitoprosessien kehittämisen tueksi.