1. Lääkärilehti
  2. Tieteessä
  3. Tyypin 2 diabeteksen hoidossa merkittävää kuntakohtaista vaihtelua
Alkuperäis­tutkimus 34/2014 vsk 69 s. 2027 - 2032

Tyypin 2 diabeteksen hoidossa merkittävää kuntakohtaista vaihtelua

Lähtökohdat

Tyypin 2 diabeteksen hoito on Suomessa pääasiassa terveyskeskusten vastuulla. Toistaiseksi on saatu varsin vähän tutkimustietoa tyypin 2 diabeteksen hoidon laadusta perusterveydenhuollossa. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on alueellisen potilastietojärjestelmän tietoja hyödyntäen kuvata tyypin 2 diabetespotilaiden seurantaa ja hoidon laatua Pohjois-Karjalassa.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimusaineisto koostui tyypin 2 diabetespotilaiden HbA1c- ja LDL- mittaustiedoista vuosilta 2011 ja 2012. Tiedot poimittiin Pohjois-Karjalan alueellisen avoterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon kattavasta potilastietojärjestelmästä. Tyypin 2 diabetesta sairastavia oli maakunnassa 10 204. Mittaustietojen perusteella määritettiin seurannan toteutumista ja hyvän hoitotasapainon saavuttamista kunnittain Käypä hoito -suositusten mukaisesti.

Tulokset

Tyypin 2 diabetespotilaiden HbA1c-seuranta toteutui kohtuullisen hyvin, mutta kuntien välillä on merkittävää vaihtelua. Potilaista 71,5 %:lla HbA1c oli alle 7 %. Myös hyvän hoitotasapainon saavuttaneiden osuuksissa oli kunnittain melko suurta vaihtelua. LDL-kolesterolin seuranta ei toteutunut aivan yhtä hyvin eikä suurentuneen LDL-kolesterolin hoidossakaan saavutettu yhtä hyviä tuloksia. Noin puolella (54,6 %:lla) potilaista LDL-kolesteroli oli alle 2,5 mmol/l.

Päätelmät

Pohjois-Karjalassa tyypin 2 diabetespotilaiden hoito on toteutunut kohtuullisen hyvin. Merkittävät erot kuntien välillä kertovat kuitenkin mahdollisuudesta päästä huomattavasti parempiinkin hoitotuloksiin. Alueellista potilastietojärjestelmää voi hyödyntää hoidon laadun seurannassa ja se voi parhaimmillaan tukea hoitoprosessien kehittämistä. Tämä vaatii kuitenkin sekä kirjaamisen että raportointityökalujen kehittämistä.

Tyypin 2 diabetes on suomalaisväestössä nopeasti lisääntynyt viime vuosikymmeninä yleistyneen lihavuuden myötä (11 Sund R, Koski S. FinDM II. Diabeteksen ja sen lisäsairauksien esiintyvyyden ja ilmaantuvuuden rekisteriperusteinen mittaaminen. Diabetesliitto, Tampere 2009.). Perusterveydenhuollossa tyypin 2 diabetesta sairastavat ovat merkittävä potilasryhmä sekä hoitokäyntien että kustannusten näkökulmasta. Tyypin 2 diabetesta voidaan ehkäistä ja hyvän hoitotasapainon saavuttamista parantaa elintapoja muuttamalla. Hoidon kustannuksia voidaan merkittävästi hillitä ehkäisemällä komplikaatioita tarpeeksi ajoissa aloitetulla ja tehokkaalla hoidolla.

Suomessa on ollut jo pitkään käytössä diabeteksen Käypä hoito - suositukset, joita päivitetään tarpeen mukaan. Suosituksissa määritellään hoidon toteuttaminen ja keskeiset hoidon tavoitteet. Näistä on johdettavissa mm. laboratoriotuloksiin perustuvia indikaattoreita hyvän hoitotasapainon arvioimiseksi. Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelman (DEHKO) yhteydessä on tehty diabeteksen hoidon laadun ja laadun seurannan kehittämistyötä (22 Aarne M, Koski S, Huttunen J, Bierganns E, Telford K. Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelma (DEHKO 2000-2010). Loppuraportti, Osa I. Diabetesliitto, Tampere 2011.). Täsmällistä, kansallista hoidon laadun indikaattorimäärittelyä ei kuitenkaan ole Suomessa tehty eikä luotu indikaattorien seurantajärjestelmää, kuten esimerkiksi Yhdysvalloissa, Britanniassa tai Australiassa (33 National Quality Forum. National voluntary consensus standards for ambulatory care. Washington 2008.,44 NHS Employers and General Practitioners Committee of the BMA. Quality and outcomes framework guidance for GMS contract 2011;12. http://www.nhsemployers.org/Aboutus/Publications/Documents/QOF_guidance_GM S_contract_2011_12.pdf,55 Ford D, Knight A. The Australian Primary Care Collaboratives: an Australian general practice success story. MJA 2010;193:90-1.).

Suomessa on toistaiseksi ollut varsin vähän tietoa tyypin 2 diabetespotilaiden hoidon toteutumisesta tai sen laadusta. Vuonna 1993 Stakesin diabetesasiantuntijaryhmä toteutti selvityksen aikuisikäisten diabetespotilaiden hoitotasapainosta. Selvitystä varten kerättiin tietoa sairauskertomukseen kirjatuista sokerihemoglobiinin (HbA1c) pitoisuuksista (66 Valle T, Reunanen A, Koivisto V, Kangas T, Rissanen A. Suomalaisen diabeetikon hoitotasapaino. Duodecim 1997;113:1903-12.,77 Valle T, Koivisto VA, Reunanen A, Kangas T, Rissanen A. Glycemic control in patients with diabetes in Finland. Diabetes Care 1999;22:575-9.). Tutkimuksen mukaan HbA1c-tasot oli mitattu kahdelta kolmasosalta ja sen keskimääräinen (mediaani) pitoisuus oli 8,4 %.

Seuraavan kerran DEHKO:oon liittyen hoitotasapainoa tutkittiin vuosina 2000-2001 (88 Valle T, Tuomilehto J. Diabeteksen hoitotasapaino Suomessa vuosina 2000-2001. DEHKO-raportti 2004:1.). Tyypin 2 diabetespotilaiden hoitotasapaino oli huomattavasti parantunut ja HbA1c:n mediaani oli 7,6 %. Viimeisin selvitys on tehty vuosina 2009-2010, jolloin tyypin 2 diabetesta sairastavien HbA1c:n mediaani oli 6,7 % (99 Valle T ja työryhmä. Diabeetikkojen hoitotasapaino Suomessa vuosina 2009-2010. DEHKO-raportti 2010:5. www.diabetes.fi/files/1488/DEHKO- raportti_2010_5_Diabeetikkojen_hoitotasapaino_Suomessa_vuosina_2009- 2010.pdf). Näissä kaikissa selvityksissä tietoja kerättiin sairaaloista ja terveyskeskuksista ympäri Suomea.

Tämän tutkimuksen tarkoituksena on raportoida tyypin 2 diabetespotilaiden seurannan ja hoidon toteutumista Pohjois-Karjalan kunnissa vuosina 2011 ja 2012.

Menetelmät

Pohjois-Karjalan kaikissa kunnissa on käytössä Mediatri- potilastietojärjestelmä. Tietojärjestelmästä ja kuntien tietokannoista vastaa yhtenäisesti Pohjois-Karjalan Tietotekniikkakeskus Oy. Kaikkien kuntien potilastiedot ovat siis samanmuotoisena yhdessä tietokannassa. Myös erikoissairaanhoito ja julkinen työterveyshuolto kuuluvat saman potilastietojärjestelmän piiriin.

Vuoden 2013 tammikuussa kerättiin Pohjois-Karjalan tietokannasta tietoa kaikista potilaista, joille on missä tahansa potilaskontaktissa kirjattu tyypin 2 diabetes (E11) -diagnoosi. Potilastietojen käyttöön tutkimuksessa on Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin kuntayhtymän tutkimuseettisen toimikunnan puoltava lausunto 81/2012 sekä THL:n lupa THL/1491/5.05.00/2012. Pohjois-Karjalassa diagnoosien kirjaamisen taso perusterveydenhuollon vastaanottokäynneillä on kansallisesti erittäin hyvä (1010 Laatikainen T, Sikiö M, Tirkkonen H ym. Potilastietojärjestelmästä tuki laadun arviointiin. Suom Lääkäril 2013;68:1986-8.).

Myös potilaiden muut diagnoositiedot kerättiin tätä tutkimusta varten. Niiden perusteella aineistoa tarkistettiin ja mm. käytiin läpi kaikki potilastapaukset, joilta löytyi sekä tyypin 1 (E10) että tyypin 2 (E11) diabetesdiagnoosi (n = 427). Suurin osa näistä oli virhekirjauksia tai diagnoosin varmentumisen jälkeen poistamatta jääneitä diagnooseja. Oikean diagnoosin määrittely perustui kokeneen, diabetekseen perehtyneen, lääkärin tekemään arvioon sairauskertomuskirjausten pohjalta. Kaiken kaikkiaan tietojärjestelmästä löytyi 10 204 tyypin 2 diabetespotilasta. Tämä tarkoittaa, että diagnosoidun tyypin 2 diabeteksen esiintyvyys Pohjois- Karjalassa oli 6,2 %, sillä alueella oli vuoden 2012 lopussa 165 754 asukasta. Potilaista miehiä oli 52,9 % (n = 5 402) ja naisia 47,1 % (n = 4 802). Miesten keski-ikä oli 66 vuotta ja naisten 70 vuotta. Koko potilasryhmän ikä vaihtelee 13-99 vuoden välillä. Tyypin 2 diabeteksen kunnittaiset esiintyvyysluvut on julkaistu Lääkärilehden numerossa 33/2013 (1010 Laatikainen T, Sikiö M, Tirkkonen H ym. Potilastietojärjestelmästä tuki laadun arviointiin. Suom Lääkäril 2013;68:1986-8.).

Tietojärjestelmästä löytyneiden tyypin 2 diabetespotilaiden kaikki keskeiset laboratoriotulokset poimittiin ajanjaksolta 1.1.2011-16.1.2013, jolloin tiedonhaku toteutettiin. Pohjois-Karjalassa laboratorioanalytiikan toteuttaa yksi laboratorio, joten eri kuntien laboratoriotulokset ovat keskenään vertailukelpoisia. Tässä tutkimuksessa tarkastellaan potilaiden HbA1c:n ja LDL-kolesterolin mittausten toteutumista ja niiden tuloksia.

Seurantojen toteutumista arvioitiin tarkastelemalla, onko HbA1c- ja LDL-arvoja seurantajaksolla mitattu. Tarkastelussa otettiin huomioon ne mittaukset, jotka oli toteutettu ensimmäisen diagnoosipäivämäärän jälkeen. Seurantajaksoksi otettiin koko ajanjakso 1.1.2011-16.1.2013, koska reaalielämässä suositusten mukainen tarkka 12 kk:n seurantaväli toteutuu harvoin. Vertailuksi on kuitenkin esitetty myös joitakin lukuja huomioiden vain 12 kk:n ajanjakso. Järjestelmästä löytyi 8 461 potilaan HbA1c-arvo ja 7 668 potilaan LDL-kolesteroliarvo. Vuoden mittaisella tarkasteluvälillä (16.1.2012-16.1.2013) HbA1c oli mitattu 7761 potilaalta ja LDL 6 603 potilaalta.

Hyvän hoitotasapainon saavuttamista arvioitiin HbA1c- ja LDL- tuloksilla. HbA1c-tulokset luokiteltiin kolmeen ryhmään: alle 7 %, 7-alle 9 % ja vähintään 9 %. HbA1c:n suhteen tarkasteltiin viimeisintä mittausarvoa ja vain niitä mittauksia, jotka oli toteutettu aikaisintaan 3 kk ensimmäisestä diagnoosipäivämäärästä. Tällaisia potilaita oli 7 996 eli 95 % kaikista, joista jokin mittaustulos oli löydettävissä. Vastaavasti vuoden tarkasteluvälillä potilaita oli 7 382 eli myös 95 % kaikista, joista mittaustulos oli löydettävissä. LDL-tuloksista tarkasteltiin niiden osuutta, joilla arvo oli alle 2,5 mmol/l. Myös LDL-kolesterolin suhteen tarkasteltiin viimeisintä mittaustulosta. Huomioon otettiin mittaukset, jotka oli toteutettu vähintään 1 kk ensimmäisestä diagnoosipäivämäärästä. Tällaisia potilaita oli 7 489 eli 98 % kaikista, joista jokin LDL-tulos oli löydettävissä. Vastaavasti vuoden tarkasteluvälillä potilaita oli 6 491 eli myös 98 % kaikista, joista mittaustulos oli löydettävissä.

Seuranta- ja mittausaktiivisuus sekä hyvän hoitotasapainon saavuttaneiden osuudet on raportoitu kunnittain. Pohjois-Karjalassa on tällä hetkellä 13 kuntaa. Raportoinnissa kunnille on annettu satunnaiset numerot, jotka ovat kunnalle samat jokaisessa tulostaulussa. Seurantaa ja hoitotasapainoa kuvaavien prosenttiosuuksien lisäksi on laskettu kunnittain HbA1c:n ja LDL:n keskiarvot ja niiden 95 %:n luottamusvälit.

Tulokset

Tyypin 2 diabetespotilaiden HbA1c-seuranta toteutui kohtuullisen hyvin, mutta kuntien välillä on merkittävää vaihtelua. Yhdessä kunnassa sokerihemoglobiini oli mitattu seurantajaksolla yli 90 %:lta potilaista, kun yhdessä kunnassa vain noin 70 %:lta (kuvio 1. Kuvio 1. Osuus potilaista, joiden HbA1c-arvoa ei ole mitattu, %. Kuvio 2. Osuus potilaista, joiden LDL-kolesterolia ei ole mitattu, %. Kuvio 3. HbA1c-arvon jakauma vähintään 3 kk diagnoosin jälkeen, % (n = 7 996). Kuvio 4. LDL-arvon jakauma vähintään 1 kk diagnoosin jälkeen, % (n = 7 489).). Koko Pohjois-Karjalassa HbA1c-tulos löytyi 83 %:lta tyypin 2 diabetespotilaista.

LDL-kolesterolin seuranta ei toteutunut aivan yhtä hyvin. Kaiken kaikkiaan LDL-kolesteroli oli mitattu 75,1 %:lta (n = 7 668) tyypin 2 diabetespotilaista. Parhaiten seurannassa onnistuneessa kunnassa LDL-kolesteroliarvo löytyi noin 85 %:lta potilaista ja heikoimmin seurannassa onnistuneessa 67 %:lta potilaista (kuvio 2). On huomionarvoista, että kaikissa kunnissa HbA1c:n ja LDL:n mittausaktiivisuus ei kulje käsi kädessä.

Hyvän hoidon toteutumista voitiin arvioida vain niiden potilaiden osalta, joiden HbA1c- ja LDL-mittausarvo oli löydettävissä ja hoidon vaikuttavuudelle määritelty aikaraja ensimmäisestä Mediatriin tallennetusta diagnoosin kirjauspäivämäärästä (HbA1c = 3 kk ja LDL- kolesteroli = 1 kk) täyttyi. Koska tarkastelussa otettiin huomioon viimeisin mittaus, oli aikaväli ensimmäisestä diagnoosipäivämäärästä mittaukseen suurimmalla osalla huomattavasti pidempi. Aikaväli HbA1c-mittaukseen oli keskimäärin 3 v 4 kk (mediaani 2 v 1 kk) ja LDL-mittaukseen keskimäärin 3 v 2 kk (mediaani 1 v 11 kk). Tyypin 2 diabetesta sairastavista 71,5 %:lla HbA1c oli alle 7 %. Tasan vuoden tarkasteluvälillä tulos on melkein sama, sillä 71,3 %:lla HbA1c oli alle 7 %. Vaihtelu kunnittain oli kuitenkin kohtalaisen suurta (kuvio 3). Yhdessä kunnassa jopa 77,7 %:lla HbA1c oli alle 7 % ja kahdessa kunnassa alle 65 % potilaista oli hyvässä hoitotasapainossa. Yli 9 %:n HbA1c-arvoja havaittiin noin 6 %:lla potilaista. HbA1c:n keskiarvo oli koko alueella 6,7 % (mediaani 6,3 %), mutta koko potilasryhmän HbA1c:n keskiarvot vaihtelivat kunnittain, ja kuntien välillä oli keskiarvoissa merkitseviä eroja (taulukko 1Taulukko 1. Tyypin 2 diabetespotilaiden HbA1c- ja LDL-mittausten keskiarvot (ka) ja 95 % :n luottamusvälit (LV) kunnittain.). Esimerkiksi kunnissa 9 ja 10 keskiarvo oli tilastollisesti merkitsevästi pienempi kuin kunnissa 1, 3, 4, 6 ja 11.

LDL-kolesterolin hoito ei toteutunut aivan yhtä hyvin. Noin puolella (54,6 %:lla) potilaista LDL-kolesteroli oli alle 2,5 mmol/l. Vuoden tarkasteluvälillä tulos on melkein sama, sillä 54,7 %:lla potilaista LDL-kolesteroli oli alle 2,5 mmol/l. Kolmessa kunnassa yli 60 % potilaista oli hyvässä hoitotasapainossa ja yhdessä kunnassa hyvän hoitotasapainon oli saavuttanut vain vähän yli 40 % potilaista (kuvio 4). Tyypin 2 diabetespotilaiden LDL-kolesterolin keskiarvo vaihteli myös tilastollisesti merkitsevästi kunnittain ollen alimmillaan 2,33 mmol/l ja korkeimmillaan 2,75 mmol/l. LDL-kolesterolin keskiarvo oli 2,5 mmol/l (taulukko 1Taulukko 1. Tyypin 2 diabetespotilaiden HbA1c- ja LDL-mittausten keskiarvot (ka) ja 95 % :n luottamusvälit (LV) kunnittain.).

Pohdinta

Aikaisempiin Suomessa tehtyihin selvityksiin verrattuna tyypin 2 diabeteksen hoitotasapaino Pohjois-Karjalassa oli hyvä. DEHKO-hankkeen yhteydessä 2009-2010 tehdyssä selvityksessä 59 %:lla tyypin 2 diabetespotilaista HbA1c oli alle 7 % (88 Valle T, Tuomilehto J. Diabeteksen hoitotasapaino Suomessa vuosina 2000-2001. DEHKO-raportti 2004:1.), kun tämän tutkimuksen mukaan Pohjois- Karjalassa hyvässä hoitotasapainossa oli 71,5 %. Ruotsista on raportoitu vieläkin parempia hoitotuloksia. Ruotsissa HbA1c oli mitattu noin 90 %:lta tyypin 2 diabetespotilaista tarkastelujakson aikana. Alle puolet saavutti tavoitearvon, joka oli ≤ 6 % (1111 Sundquist K, Chaikiat Å, Ramírez León V, Johansson SE, Sundquist J. Country of birth, socioeconomic factors, and risk factor control in patients with type 2 diabetes: a Swedish study from 25 primary health-care centres. Diabetes Metab Res Rev 2011;27:244-54.). Ruotsin tulokset eivät ole täysin vertailtavissa, koska kyseisen tutkimuksen HbA1c-määritysmenetelmä ei vastaa Suomessa tällä hetkellä käytössä olevaa menetelmää.

Lipidien hyvä hoito ei toteutunut aivan yhtä hyvin. Vain hieman yli 50 %:lla LDL-kolesterolin tasot olivat alle 2,5 mmol/l. LDL-kolesterolin keskiarvo oli 2,5 mmol/l. DEHKO-hankkeen yhteydessä tehdyssä selvityksessä tyypin 2 diabetespotilaiden LDL-kolesterolin keskiarvo oli 2,4 mmol/l (99 Valle T ja työryhmä. Diabeetikkojen hoitotasapaino Suomessa vuosina 2009-2010. DEHKO-raportti 2010:5. www.diabetes.fi/files/1488/DEHKO- raportti_2010_5_Diabeetikkojen_hoitotasapaino_Suomessa_vuosina_2009- 2010.pdf). Myöskään ruotsalaisten tutkimuksessa lipidien hoito ei toteutunut yhtä hyvin kuin sokerihemoglobiinin. Seerumin lipidejä oli mitattu noin 80 %:lta potilaista, mutta ainoastaan alle 40 % miehistä ja noin 30 % naisista saavutti LDL-kolesterolin suositellun tason, joka oli ≤ 2,5 mmol/l (1111 Sundquist K, Chaikiat Å, Ramírez León V, Johansson SE, Sundquist J. Country of birth, socioeconomic factors, and risk factor control in patients with type 2 diabetes: a Swedish study from 25 primary health-care centres. Diabetes Metab Res Rev 2011;27:244-54.).

Tyypin 2 diabetespotilaiden glukoositasojen hoito on selvästi parantunut, mutta kokonaisriskin hoitotavoitteisiin pääsemisessä on vielä tehtävää. Tyypin 2 diabetesta sairastavien hoidossa sydän- ja verisuonitautiriskin pienentämiseksi olisi tärkeää päästä hoitotavoitteisiin erityisesti lipidien ja verenpaineen hoidossa (1212 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkäreiden yhdistyksen ja Diabetesliiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä. Diabetes, Käypä hoito -suositus (päivitetty 12.9.2013). www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/naytaartikkeli/tunnus/hoi50056,1313 Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Neil HA, Matthews DR. Long-term follow-up after tight control of blood pressure in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;359:1565-76.,1414 Collins R, Armitage J, Parish S ym. MRC/BHF heart protection study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2003;361:2005-16.). Komplikaatioiden ja hoitokustannusten näkökulmasta se, että yli 70 % saavuttaa hyvän veren glukoosin hoitotasapainon, mutta vain noin puolet LDL-tavoitteen, ei ole hyvän kokonaisvaltaisen hoidon tavoitteiden mukaista.

Pohjois-Karjalan kunnissa oli selvästi havaittavia eroja hyvän hoitotasapainon saavuttamisessa. Näiden tulosten pohjalta voidaan sanoa, että on aivan realistista päästä hyvin hoidossa onnistuneiden kuntien tasolle. Tällöin noin 80 % tyypin 2 diabetespotilaista olisi HbA1c:n arvoilla mitattuna hyvässä hoitotasapainossa ja ainakin kahdella kolmasosalla myös LDL-kolesterolin suhteen päästäisiin hoitotavoitteeseen. Jo tällainen parannus hoidon laadussa vähentäisi olennaisesti potilaiden komplikaatioriskiä (1515 The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin- dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977-86.,1616 Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH, Pedersen O. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:580-91.,1717 Laakso M, Cederberg H. Glucose control in diabetes: which target level to aim for? J Intern Med 2012;272:1-12.). Tämän tutkimuksen tulosten kaltaiset vertailumahdollisuudet toimipisteiden välillä lisäävät tietoisuutta oman yksikön sijoittumisesta hoidon laadun suhteen ja tukevat hoidon kehittämistyötä.

Kuntien väliset erot ikävakioidussa diabeteksen esiintyvyydessä kertovat varhaisen tunnistamisen aktiivisuudesta. Pohjois-Karjalassa kunnittaiset esiintyvyysluvut vaihtelivat 5,2 %:sta 8,4 %:iin (1010 Laatikainen T, Sikiö M, Tirkkonen H ym. Potilastietojärjestelmästä tuki laadun arviointiin. Suom Lääkäril 2013;68:1986-8.). Nämäkin ovat vielä matalammalla tasolla kuin D2D-tutkimuksessa sokerirasituskokeilla todennettu esiintyvyys vuonna 2004 (1818 Peltonen M, Korpi-Hyövälti E, Oksa H ym. Lihavuuden, diabeteksen ja muiden glukoosiaineenvaihdunnan häiriöiden esiintyvyys suomalaisessa aikuisväestössä. Suom Lääkäril 2006;61:163-70.). Sen mukaan jopa 16 %:lla 45-74-vuotiaista miehistä ja 11 %:lla naisista on tyypin 2 diabetes. Suoraa vertailua vaikeuttaa kuitenkin eri ikäryhmä. Varhaisessa vaiheessa tunnistetuilla ja hoidon piiriin saatetuilla tyypin 2 diabeetikoilla hoitotasapaino on yleensä parempi. Tässä tutkimuksessa tämä voi jossain määrin vaikuttaa kuntien välisiin eroihin, mutta oikeastaan koskien vain yhtä kuntaa, jossa diabeteksen esiintyvyys merkitsevästi poikkesi muista kunnista. Kaikkien potilaiden hoidossa ei pyritäkään yleiseen tavoitetasoon HbA1c alle 7 % johtuen mm. iästä ja joistakin liitännäissairauksista (1919 Executive summary: standards of medical care in diabetes 2013. Diabetes Care 2013;36:S4-S10.). Tämäkin tietysti vaikuttaa hoidon laatuun tarkasteltaessa sitä vain yhdellä raja-arvolla. Kuntien välisiin eroihin tällä ei ole merkittävää vaikutusta.

Lue myös

Terveyspalvelujen tarjonta ja rakenne voivat vaikuttaa kuntien välisiin eroihin kroonisten sairauksien hoidon laadussa. Yksityisen työterveyshuollon vaikutus koskee lähinnä suurimpia kaupunkeja, Pohjois-Karjalassa pääasiassa Joensuuta. Valitettavasti maakunnallisesta potilastietojärjestelmästä saatuja tietoja ei ole voitu verrata yksityisen palveluntuottajien tietoihin, eikä palvelurakenteen eron vaikutusta pystytä näin ollen arvioimaan. Myös palvelujen saatavuudella on merkitystä. Joissakin kunnissa on viime vuosina ollut merkittävä lääkärivajaus, joka voi vaikuttaa pitkäaikaissairauksien hoidon tuloksiin. Hoitajaresurssit ovat kuitenkin olleet melko vakaat. Alueellisen diabetesvastuulääkärien ja -hoitajien verkoston toiminta on Pohjois- Karjalassa yhtenäistänyt toimintakäytäntöjä.

Seurantamittausten toteuttamisessa havaittiin myös melko suuria eroja kuntien välillä. Eroja havaittiin myös kuntien sisällä HbA1c:n mittaamisen aktiivisuuden ja LDL:n mittaamisen aktiivisuuden välillä. Tiettyjen mittausten toteuttaminen on selvästi joissakin toimipisteissä toiminnan laadun seurannan indikaattori ja hoitoprosessien seurantaa toteutetaan vain näitä yksittäisiä seurantamittausaktiivisuuksia tarkastelemalla. Seurantamittausten toteuttamisaktiivisuus ei tässä tutkimuksessa aina ollut yhteydessä hyvään hoitotasapainoon. Hoidon ja hoitoprosessien laadun seurannassa tulisikin pyrkiä enemmän kokonaisvaltaisten hoitotulosten arviointiin. Tällaisen toteuttamiseen tarvittaisiin yhtenäiset hoidon laadun indikaattorit ja niiden valtakunnallinen seurantajärjestelmä. Tällaisia on käytössä mm. Britanniassa, Yhdysvalloissa ja Australiassa (33 National Quality Forum. National voluntary consensus standards for ambulatory care. Washington 2008.,44 NHS Employers and General Practitioners Committee of the BMA. Quality and outcomes framework guidance for GMS contract 2011;12. http://www.nhsemployers.org/Aboutus/Publications/Documents/QOF_guidance_GM S_contract_2011_12.pdf,55 Ford D, Knight A. The Australian Primary Care Collaboratives: an Australian general practice success story. MJA 2010;193:90-1.).

Tämän tutkimuksen tulokset perustuvat potilastietojärjestelmästä kerättyyn tietoaineistoon ja kuvaavat näin ollen varsin kattavasti terveydenhuollossa hoidossa olevia potilaita. Aineisto sisältää myös niitä, jotka eivät säännöllisesti käy seurantakäynneillä, kun esim. DEHKO-ohjelman yhteydessä kerätty tietoaineisto perustuu seurantakäynneillä kerättyyn tietoon (99 Valle T ja työryhmä. Diabeetikkojen hoitotasapaino Suomessa vuosina 2009-2010. DEHKO-raportti 2010:5. www.diabetes.fi/files/1488/DEHKO- raportti_2010_5_Diabeetikkojen_hoitotasapaino_Suomessa_vuosina_2009- 2010.pdf). DEHKO-ohjelmaan liittyvien seurantojen tieto oli kerätty vastaanottokäynneiltä peräkkäisistä potilaista ilman satunnaistamista tai järjestelmällistä otosta. Tämä tietysti vaikuttaa mm. HbA1c- ja LDL-seurantamittausten toteutumiseen liittyviin tuloksiin. Potilastietojärjestelmästä kerätty tieto on myös kattavampaa kuin erillisten väestötutkimusten, joissa kadon osuus on helposti suuri (2020 Tolonen H, Dobson A, Kulathinal S & WHO MONICA Project. Effect on trend estimates of the difference between survey respondents and non-respondents: Results from 27 populations in the WHO MONICA Project. Eur J Public Health 2005;20:887-98.).

Tiedonhakuun potilastietojärjestelmistä liittyy myös ongelmia. Tietosisältöjä ei välttämättä ole suunniteltu tutkimusta varten ja tietojen kirjaamisessa voi olla puutteita. Pohjois- Karjalassa diagnoosien kirjaamisen aste vastaanottokäynneillä on kuitenkin kansallisesti katsottuna erittäin hyvä, joten suurella todennäköisyydellä valtaosa perusterveydenhuollossa ja myös osittain työterveyshuollossa asioineista potilaista on aineistossa mukana (1010 Laatikainen T, Sikiö M, Tirkkonen H ym. Potilastietojärjestelmästä tuki laadun arviointiin. Suom Lääkäril 2013;68:1986-8.). Mediatri-tietojärjestelmä otettiin kattavasti käyttöön vuoden 2011 alusta, eikä aiemmin kirjattuja tietoja ole kattavasti viety järjestelmään. Näin ollen emme valitettavasti voineet määritellä potilaille sairauden kestoa, jolla on merkitystä hoitotasapainoon. Laboratoriotietojen kattavuus on hyvä, koska tiedot tulevat järjestelmään suoraan laboratorion tietokannasta ja näin ollen niiden käyttö hoidon laadun arvioinnissa on luotettavaa. Muita riskitietoja ei tässä tutkimuksessa käsitellä, koska niiden kirjaaminen ei vielä tässä vaiheessa ollut järjestelmissä kattavaa eikä yhtenäistä. Rakenteisen kirjaamisen lisääntyminen ja kirjaamisen laadun kehittäminen vähentävät tulevaisuudessa tätä ongelmaa.

Hyvä hoidon toteuttaminen perusterveydenhuollossa edellyttää riittäviä resursseja ja erityisesti olemassa olevien resurssien tehokasta hyödyntämistä. Tavoitteellisen kokonaisvaltaisen diabetesosaamisen lisääminen koko avoterveydenhuollon henkilöstössä varmistaa valtimotautien riskitekijöiden paremman hoidon kaikissa terveydenhuollon kontakteissa. Tavoitteiden ja hoitosuunnitelmien selkeä (rakenteinen) kirjaaminen helpottaa kaikkien ammattilaisten työtä, varmistaa yhteisiin päämääriin pyrkimistä ja realisoi tavoitteet myös potilaalle. Hyvin toimiva diabetestiimi voi tukea koko muun henkilöstön työtä. Hoidon laatutiedon kerääminen on edellytys sille, että hoidon ongelmakohtia pystytään havaitsemaan ja toimintaa parantamaan. Laaturaportoinnin työkaluja tarvitaan potilastietojärjestelmiin kipeästi, ja Pohjois-Karjalan alueellisen järjestelmän kehittämisessä tässä on päästy jo hyvälle alulle. Nyt kunnat voivat itsekin seurata oman yksikkönsä tuloksia.

Tästä asiasta tiedettiin

Varhain aloitettu ja tehokas glukoositasapainon ja valtimotautien riskitekijöiden hoito on avainasemassa tyypin 2 diabeteksen komplikaatioiden ehkäisyssä.

Tyypin 2 diabeteksen hoidon laatu on merkittävästi parantunut Suomessa 1990-luvulta.

Tyypin 2 diabetespotilaiden seurannan toteuttamisessa ja hoidon laadussa on parannettavaa.

Tämä tutkimus opetti

Pohjois-Karjalassa tyypin 2 diabetespotilaiden hoito toteutui kohtuullisen hyvin.

HbA1c-arvojen seuranta ja glukoositasapainon hoito toteutui paljon paremmin kuin LDL-arvojen seuranta ja dyslipidemian hoito.

Alueellisesta potilastietojärjestelmästä voi saada arvokasta tietoa hoitoprosessien kehittämisen tueksi.

Kirjoittajat
Hilkka Tirkkonen
LL, yleislääketieteen erikoislääkäri, diabeteksen hoidon erityispätevyys
Joensuun terveyskeskus,
Outokummun terveysasema
Maija Sikiö
FM
Itä-Suomen yliopisto, historia- ja maantieteiden laitos
Päivi Kekäläinen
LT, endokrinologian erikoislääkäri
Pohjois-Karjalan keskussairaala
Tiina Laatikainen
LT, professori
Itä-Suomen yliopisto, kansanterveystieteen ja kliinisen ravitsemustieteen
laitos
THL, Kansantautien ehkäisyn osasto
Pohjois-Karjalan sairaanhoito- ja sosiaalipalvelujen kuntayhtymä
tiina.laatikainen@pkssk.fi
Sidonnaisuudet
Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Hilkka Tirkkonen: Luentopalkkiot (MSD Finland, Orion Oyj, Novo Nordisk Farma Oy, Oy Bristol-Myers Squibb Finland Ab, Eli Lilly Finland, Sanofi-Aventis Oy, Professio Finland Oy). Maija Sikiö, Päivi Kekäläinen: Ei sidonnaisuuksia. Tiina Laatikainen: Apuraha tutkimusryhmälle (Sydäntutkimussäätiö), luentopalkkiot (Suomen Kardiologinen Seura, Suomen Verenpaineyhdistys).
Kirjallisuutta
1
Sund R, Koski S. FinDM II. Diabeteksen ja sen lisäsairauksien esiintyvyyden ja ilmaantuvuuden rekisteriperusteinen mittaaminen. Diabetesliitto, Tampere 2009.
2
Aarne M, Koski S, Huttunen J, Bierganns E, Telford K. Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelma (DEHKO 2000-2010). Loppuraportti, Osa I. Diabetesliitto, Tampere 2011.
3
National Quality Forum. National voluntary consensus standards for ambulatory care. Washington 2008.
4
NHS Employers and General Practitioners Committee of the BMA. Quality and outcomes framework guidance for GMS contract 2011;12. http://www.nhsemployers.org/Aboutus/Publications/Documents/QOF_guidance_GM S_contract_2011_12.pdf
5
Ford D, Knight A. The Australian Primary Care Collaboratives: an Australian general practice success story. MJA 2010;193:90-1.
6
Valle T, Reunanen A, Koivisto V, Kangas T, Rissanen A. Suomalaisen diabeetikon hoitotasapaino. Duodecim 1997;113:1903-12.
7
Valle T, Koivisto VA, Reunanen A, Kangas T, Rissanen A. Glycemic control in patients with diabetes in Finland. Diabetes Care 1999;22:575-9.
8
Valle T, Tuomilehto J. Diabeteksen hoitotasapaino Suomessa vuosina 2000-2001. DEHKO-raportti 2004:1.
9
Valle T ja työryhmä. Diabeetikkojen hoitotasapaino Suomessa vuosina 2009-2010. DEHKO-raportti 2010:5. www.diabetes.fi/files/1488/DEHKO- raportti_2010_5_Diabeetikkojen_hoitotasapaino_Suomessa_vuosina_2009- 2010.pdf
10
Laatikainen T, Sikiö M, Tirkkonen H ym. Potilastietojärjestelmästä tuki laadun arviointiin. Suom Lääkäril 2013;68:1986-8.
11
Sundquist K, Chaikiat Å, Ramírez León V, Johansson SE, Sundquist J. Country of birth, socioeconomic factors, and risk factor control in patients with type 2 diabetes: a Swedish study from 25 primary health-care centres. Diabetes Metab Res Rev 2011;27:244-54.
12
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkäreiden yhdistyksen ja Diabetesliiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä. Diabetes, Käypä hoito -suositus (päivitetty 12.9.2013). www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/naytaartikkeli/tunnus/hoi50056
13
Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Neil HA, Matthews DR. Long-term follow-up after tight control of blood pressure in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;359:1565-76.
14
Collins R, Armitage J, Parish S ym. MRC/BHF heart protection study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2003;361:2005-16.
15
The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin- dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977-86.
16
Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH, Pedersen O. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:580-91.
17
Laakso M, Cederberg H. Glucose control in diabetes: which target level to aim for? J Intern Med 2012;272:1-12.
18
Peltonen M, Korpi-Hyövälti E, Oksa H ym. Lihavuuden, diabeteksen ja muiden glukoosiaineenvaihdunnan häiriöiden esiintyvyys suomalaisessa aikuisväestössä. Suom Lääkäril 2006;61:163-70.
19
Executive summary: standards of medical care in diabetes 2013. Diabetes Care 2013;36:S4-S10.
20
Tolonen H, Dobson A, Kulathinal S & WHO MONICA Project. Effect on trend estimates of the difference between survey respondents and non-respondents: Results from 27 populations in the WHO MONICA Project. Eur J Public Health 2005;20:887-98.
English summary

English summary: Results of treatment of type 2 diabetes in primary health care

Background

It is important to start effective treatment of type 2 diabetes as early as possible to prevent complications. In Finland, there is still reasonably little information on the quality of type 2 diabetes care in primary health care. The aim of this study was to describe the follow-up and control of HbA1c and LDL- cholesterol in North Karelia utilizing data from electronic patient records.

Material and methods

The survey data included all registered type 2 diabetes patients in North Karelia. Altogether there were 10204 patients with type 2 diabetes. From the patient database the dates and results of HbA1c and LDL-cholesterol measurements were collected for the years 2011 and 2012. Following the treatment recommendations of the Finnish Current Care guidelines the process of follow-up and the level of good management were assessed.

Results

The follow-up of HbA1c was reasonably good in North Karelia, but there were remarkable differences between the municipalities. Recommended HbA1c levels of less than 7% were achieved by 71.5% of patients. The level of glycaemic control also differed between municipalities. Follow-up of LDL-cholesterol was not as good as follow-up of HbA1c . Treatment of high LDL-cholesterol was also less successful. About half of the type 2 diabetes patients (54.6%) had LDL-cholesterol less than 2.5 mmol/l.

Conclusions

In North Karelia the treatment of type 2 diabetes patients seems to be reasonably good. However, considerable differences between municipalities indicate that there is potential to achieve even better quality of care. The regional patient database can be effectively used in assessment of quality of care. This information can be utilized in development of treatment processes. However, this requires further improvement in recording and development of routine reporting too

Etusivulla juuri nyt

Ajassa
Alle puolet pääsi terveyskeskuslääkärin kiireettömälle vastaanotolle viikossa

Kaksi prosenttia asiakkaista odotti hoitoonpääsyä yli kolme kuukautta, selviää THL:n tilastosta.

Ajassa
HUS haluaa perustaa lasten ja nuorten kipukeskuksen

Uuden lastensairaalan tukisäätiö rahoittaa alussa keskuksen henkilöstökulut.

Kommentti
Valinnanvapaus on harha

– Moni kollegoista toimii tietämättään sisäänheittäjänä, kirjoittaa Heikki Laine.

Ajassa
Influenssaepidemia on käynnistymässä

Influenssaa on todettu eri puolilta Suomea ja kaiken ikäisiltä.

Ajassa
Tuula Rajaniemestä uusi puheenjohtaja

Varapuheenjohtajina jatkavat Jaana Puhakka (vas. ) ja Noora Ritamäki (oik).

Ajassa
Eläkeläisten jäsenmaksut uudistuvat – uudessa maksuluokassa alennus 75 prosenttia

Tänä vuonna tai aiemmin 70 vuotta täyttäneet yhä vapautettuja maksusta.