1. Lääkärilehti
  2. Tieteessä
  3. Vaikeasti muistisairaan vanhuksen kivun hallinta toteutuu palvelutalossa huonommin kuin laitoksessa
Alkuperäis­tutkimus 18/2018 vsk 73 s. 1137 - 1142

Vaikeasti muistisairaan vanhuksen kivun hallinta toteutuu palvelutalossa huonommin kuin laitoksessa

LÄHTÖKOHDAT Tehostettu palveluasuminen maksaa laitoshoitoa vähemmän. Vertasimme vaikeasti ­muistisairaiden potilaiden kivun hallintaa palvelutyyppien välillä.

MENETELMÄT THL:n RAI-tietokannasta poimittiin ajalta 1.10.2015–31.3.2016 ne 65 vuotta täyttäneet ­muistisairausdiagnoosin saaneet asukkaat, joilla oli vaikea kognition vajaus ja runsas päivittäinen avun tarve. Aineisto koostui 3 735:stä 102 kunnassa hoitolaitoksessa tai palvelutalossa asuneesta henkilöstä.

Analyysia varten kerättiin tiedot iästä, sukupuolesta, diagnooseista, kivusta, ahdistuneisuudesta, ­masennuksesta, käytösoireista sekä kipulääkkeiden ja sairaala- tai päivystyspoliklinikkapalveluiden käytöstä.

TULOKSET Vaikeasti muistisairailla palvelutaloasukkailla oli laitosasukkaita useammin epävakaa terveydentila, kipua sekä somaattisia ja psykiatrisia oireita. Palvelutaloissa erityisesti vahvojen kipulääkkeiden käyttö oli vähäisempää kuin laitoksissa. Akuuttipalvelujen käyttö puolestaan oli runsaampaa.

PÄÄTELMÄT Vaikeasti muistisairaiden kipu ja kärsimys ovat palvelutaloissa huonommin hallinnassa kuin laitoksissa. Kivunhoidon osaaminen ja riittävä lääkitseminen tulisi turvata myös palvelutaloissa.

Vaikeasti muistisairaan vanhuksen kivun hallinta toteutuu palvelutalossa huonommin kuin laitoksessa Kuva 1 / 4
       

Iäkkäiden henkilöiden laitosasuminen vähenee merkittävästi uuden vanhuspalvelulain tultua voimaan (11 Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveys­palveluista 28.12.2012/980. www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2012/20120980,22 Finne-Soveri H, Heikkilä R, Hammar T, Saarikalle K, Andreasen P, Mäkelä M ym. Muistisairaudet vanhuspalveluissa. Kirjassa: Noro A ja Alastalo H, toim. Vanhuspalvelulain 980/2012 toimeenpanon seuranta. Tilanne ennen lain voimaantuloa vuonna 2013. THL Raportteja 2014;13:31–36.). Laitosasumisella tarkoitetaan yli kolmen kuukauden yhtäjaksoista hoitoa sairaalassa, terveyskeskuksen vuodeosastolla tai vanhainkodissa. Kolmen kuukauden jälkeen potilaalle tulee tehdä pitkäaikaispäätös. Se oikeuttaa palvelun tarjoajan perimään 85 % asiakkaan tuloista siihen rahasummaan asti, joka kattaa hoivan todelliset kulut (33 Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista 3.8.1992/734. www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1992/19920734).

Laitosasumiseen sisältyy asuminen, ruoka, puhtaudesta huolehtiminen, lääkkeet, terveydenhuolto ja hoiva. Palvelutaloasuminen puolestaan on rinnastettavissa asumiseen omistus- tai vuokra-asunnossa: asukas vastaa itse kaikista kuluista. Rahallista tukea siihen voi saada kunnalta ja Kelalta.

Muistisairas ei aina itse tunnista epämukavaa oloaan kivuksi.

Hoivan kustannukset, henkilöstömitoitus (44 THL. Suunniteltu ja toteutunut henkilöstömitoitus pitkäaikaisessa ympärivuorokautisessa hoidossa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (18.5.2017). https://sampo.thl.fi/pivot/prod/fi/vanpal/company4/summary_mitoitus) ja hoitajien koulutustaso (55 THL. Henkilöstön osaaminen kivun hoidossa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (l18.5.2017). https://sampo.thl.fi/pivot/prod/fi/vanpal/company3/summary_osaaminen?palvelutyyppi_0=171776&palvelutyyppi_1=171823&palvelutyyppi_2=171828&alue_0=01&kysymys_0=161367&vuosi_0=2014&mittari1_0=osaaminen1) ovat palvelutaloasumisessa laitoshoitoa vähäisemmät, mutta hoidon onnistumisesta tiedetään vähän. Valitsimme analyysin kohteeksi pitkälle edennyttä muistisairautta sairastavien kivun, koska se on yleistä (2–4,6–8) ja sen tunnistaminen ja hoito edellyttävät henkilöstöltä osaamista.

Vaikeasti muistisairaan ihmisen kivun hoito on haasteellista, koska sairas ei aina itse tunnista epämukavaa oloaan kivuksi eikä osaa ilmaista, millainen tunne on ja mistä osasta kehoa se on peräisin. Kivun sijasta on myös käytetty termiä epämukavuus (discomfort).

Kipu voi ilmetä ärtyisyytenä, huutamisena, levottomuutena, epäsosiaalisena käytöksenä, vetäytymisenä tai hoidon vastusteluna sekä joidenkin asentojen tai toimintojen välttämisenä (9–11). Myös masennuksen, painon laskun, uniongelmien, turvotusten, painehaavojen, ummetuksen, hengenahdistuksen, ahdistuneisuuden ja käytösoireiden taustalla voi olla kipua (1212 Husebo BS, Ballard C, Sandvik R, Nilsen OB, Aarsland D. Efficacy of treating pain to reduce behabioral disturbances in residents of nursing homeswith dementia: cluster randomized clinical trial. BMJ 2011;343:d4065. doi: 10.1136/bmj.d4065). Osan näistä oireista tiedetään lisääntyvän muistisairailla laitosasukkailla elämän viimeisen vuoden tai kuukausien aikana (1313 Koppitz A, Bosshard G, Schuster DH, Hediger H, Imhof L. Type and course of symptoms demonstrated in the terminal and dying phases by people with dementia in nursing homes. Z Gerontol Geriat 2015;48:176–183.).

Kun potilaan muistisairaus on edennyt pitkälle, kivun tunnistamisen kulmakivi on kipukäyttäytymisen havainnoiminen (14–16). Jos hoitohenkilöstö vaihtuu tiuhaan, uhkana on kivun jääminen tunnistamatta (17–19) ja hoitamatta. Uudet hoitajat ja sijaiset eivät välttämättä tunne asukkaan tapoja eivätkä aina osaa käyttää asianmukaisia kivun arviointimenetelmiä.

Haasteena vaikeasti muistisairaiden, monilääkittyjen tai huonosti lääkkeitä sietävien potilaiden kivunhoidossa on myös lääkkeettömien vaihtoehtojen puuttuminen. Esimerkiksi opioideja käytetään syöpäkivun hoitoon vähemmän hyvin iäkkäillä tai muistisairailla kuin nuorilla tai muistiltaan terveillä potilailla (20–21). Monien kärsimykseen liittyvien oireiden ja runsaan akuuttisairaanhoidon palvelujen käytön on kuitenkin osoitettu liittyvän myös muistisairailla potilailla viimeisiin elinvuosiin ja -kuukausiin (22–24).

Aineisto ja menetelmät

RAI-tietokanta

Aineisto poimittiin THL:n asumispalvelujen RAI-tietokannasta ajalta 1.10.2015–31.3.2016. Tietokanta koostuu RAI-arviointivälineellä suoritetuista kirjauksista, jotka perustuvat potilasasiakirjoista poimittuun tietoon sekä arviointiin koulutettujen hoitajien havaintoihin. RAI-arviointiväline sisältää yli 300 standardoitua kysymystä, jotka käsittelevät mm. diagnooseja, somaattisia ja psykiatrisia oireita, aisteja, toimintakykyä, kognitiota, ravitsemusta, ihoa sekä lääkkeitä. Vastauksia käytetään yksilöllisen hoito- ja palvelusuunnitelman laadintaan, ja niistä voidaan koostaa useita hyvin validoituja mittareita.

RAI-tietokantaan kuuluvien arviointien kesto on pääsääntöisesti seitsemän vuorokautta. Kipua, samoin kuin muita oireita, kartoitetaan kysymällä ja havainnoimalla käyttäytymistä. Masennuksena pidetään RAI-järjestelmään sisältyvän DRS-mittarin (Depression Rating Scale) pistemäärää 3 tai yli asteikolla 0–14 (2525 Burrows A, Morris JN, Simon S, Hirdes JP, Phillips C. Development of a minimum data set-based depression rating scale for use in nursing homes. Age Ageing 2000;29:165–72.).

Päivystyspoliklinikkakäyntien ja sairaalaepisodien lukumäärät poimitaan 3 kk:n ajalta ennen arviointia. Diagnoosit ovat peräisin virallisista potilasasiakirjoista (taulukko 1).

Kaikki arviointiaikana käytetyt lääkkeet kirjataan.

Poimintakriteerit

Poimintakriteereinä olivat muistisairausdiagnoosi, sairauden pitkälle edennyt vaihe ja vähintään 65 vuoden ikä. Sairauden edenneisyyttä kuvattiin RAI-järjestelmään sisältyvällä CPS-mittarilla (Cognitive Performance Scale), jonka asteikko ulottuu nollasta kuuteen. Nolla merkitsee normaalia kognitiota ja kuusi erittäin vaikeaa dementiaa (2626 Morris JN, Fries BE, Mehr DR ym. MDS Cognitive Performance Scale. J Gerontol 1994;49:M174–82.). Poimintakriteerinä oli pistemäärä 5–6.

Lisäksi edellytettiin, että päivittäinen toimintakyky oli huono, mitä kuvasi RAI-järjestelmän ADLH-mittarin (Activities in Daily Living Hierarchy) pistemäärä neljä tai yli. Mittarin asteikko on 0–6, ja nolla merkitsee itsenäistä ja kuusi täysin autettavaa henkilöä (2727 Morris JN, Fries BE, Morris SA. Scaling ADLs within the MDS. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1999;54:M546–53.).

Poimintaan osui 978 hoivaa tarjoavaa yksityistä ja julkisen palvelun yksikköä 102 kunnasta ja niistä 3 735 kriteerit täyttänyttä asukasta. Kukin asukkaista oli arvioitu kerran: laitoshoidossa asuvista (n = 1 479) valtaosa vanhainkodeissa (n = 1 128) ja loput terveyskeskusten pitkäaikaisosastoilla (n = 351). Tehostetun palveluasumisen yksiköissä asuvien (n = 2 256) arvioinnit oli tehty ympärivuorokautista hoitoa tarjoavissa palvelutaloissa.

Tilastomenetelmät

Luokkamuuttujien ja asumistyypin yhteyttä selvitettiin χ2-testillä. Sekoittavien tekijöiden ja asumistyyppiin itsenäisesti liittyvien tekijöiden löytämiseen käytettiin logistista regressioanalyysiä. Tilastolaskentaohjelmana oli SAS.

Tulokset

Analyysiin mukaan otettujen asukkaiden keski-ikä oli 84,5 vuotta (65–103 vuotta) ja kolme neljästä oli naisia. Asuminen laitoksessa tai tehostetun palveluasumisen yksikössä oli kestänyt 0–29,5 vuotta.

Sairauksien yleisyydessä ei havaittu eroa asumistyyppien välillä (taulukko 1). Sen sijaan huonoa oloa ilmentäviä oireita, lukuun ottamatta kivuliasta kasvojen ilmettä ja hengenahdistusta, esiintyi yleisemmin palvelutalojen kuin laitoshoidon asukkailla (taulukko 2). Painon lasku oli molemmissa ryhmissä yleistä (98,7 %:lla asukkaista) ja 2.–4. asteen painehaavat harvinaisia (5,6 %:lla). Palvelutaloissa liikkumisen rajoittaminen oli hieman harvinaisempaa kuin laitoksissa, mutta asukkaiden terveydentila oli useammin epävakaa.

Kipulääkkeiden käyttö oli yleistä. Parasetamolia käytettiin yhtä yleisesti molemmissa asumistyypeissä. Tulehduskipulääkkeiden käyttö sen sijaan oli harvinaista (1,5 %). Niitä käytettiin palvelutaloissa useammin kuin laitoksissa (taulukko 3). Opiaattien käyttö taas oli palvelutaloissa harvinaisempaa kuin laitoksissa. Opiaateista yleisin oli buprenorfiini ja seuraavaksi yleisimmät fentanyyli ja oksikodoni. Tramadolia ja kodeiinia käytettiin vain yksittäisissä tapauksissa. Neuropaattisen kivun hoitoon tarkoitettujen lääkkeiden käyttö oli molemmissa asumistyypeissä harvinaista. Trisyklisiä masennuslääkkeitä käytti yhteensä kuusi asukasta.

Huonompi kivun ja ahdistuneisuuden hallinta, vähäisempi opiaattien ja parasetamolin käyttö, runsaampi NSAID-lääkkeiden käyttö sekä runsaampi akuuttipalvelujen käyttö osoittautuivat liittyvän itsenäisesti palvelutaloasumiseen (taulukko 4).

Pohdinta

Palvelutaloissa yleisesti käytetty apteekkien suorittama annosjakelu on kankeaa.

Yli sadasta kunnasta kerätyn, lähes tuhat asumisyksikköä käsittävän aineiston analyysi osoitti, että pitkälle edennyttä muistisairautta sairastavien henkilöiden kivun ja kärsimyksen oireenmukainen hoito onnistuu huonommin tehostetun palveluasumisen yksiköissä kuin laitoksissa. Verrattuna laitosasumiseen, palvelutaloasumiseen liittyi vähäisempi analgeettien ja opiaattien käyttö sekä yleisempi, joskin kaiken kaikkiaan vähäinen, tulehduskipulääkkeiden käyttö. Palvelutaloissa asuvat vaikeasti muistisairaat käyttivät akuuttipalveluja yli kaksinkertaisesti laitosasukkaisiin verrattuna.

Suomessa kivun esiintyvyys edennyttä muistisairautta sairastavilla oli samaa luokkaa kuin eurooppalaisten hoivakotien asukkailla keskimäärin (51 % vs. 48 %) (66 Rajkumar AP, Ballar C, Fossey J, Orrell M, Moniz-Cook E, Woods RT, Murray J. Epidemiology of pain in people with dementia living in care homes: longitudinal course, prevalence, and treatment implications. J Am Med Dir Assoc 2017;18:453e1–e6.,77 Lukas A, Mayer B, Fialova D, Topinkova E, Gindin J, Onder G ym. Pain characteristics and pain control in European nursing homes: cross-sectional and longitudinal results from the Services and Health for Elderly in Long TERm care (SHELTER) study. J Am Med Dir Assoc 2013;14;421–8.). Suomalaisissa palvelutaloissa kivun esiintyvyys oli kuitenkin 5 prosenttiyksikköä ja päivittäisen keskivaikean kivun 7 prosenttiyksikköä suurempi kuin laitoksissa. Asiakasrakenne ja oheissairaudet eivät selittäneet eroa. Vähintään keskivaikean päivittäisen kivun yleisyys palvelutaloissa vastasi sen yleisyyttä kaikilla pitkäaikaishoidossa olevilla asukkailla pohjoismaissa 90-luvun loppupuolella (88 Finne-Soveri UH, Ljunggren G, Schroll M, Jonsson PV, Hjaltadottir I, El Kholy K ym. Pain and its association with disability in the institutional long-term care in four nordic countries. Can J Aging 2000;19(suppl 2):38–49.).

Myös kipuun liittyvät psykiatriset ilmiöt olivat palvelutaloissa asuvilla muistisairailla yleisempiä kuin laitoshoidossa olevilla. Sellaisia ovat mm. masennus, ahdistuneisuus, pelot, itkeskely, tuskainen kasvojen ilme, vetäytyminen ja sosiaalisten kontaktien väheneminen sekä erilaiset käytösoireet kuten aggressiivisuus, hoidon vastustelu ja muu huomiota herättävä käytös. Kivun ja sen lieveilmiöiden yleisempää esiintymistä saattoi osaltaan selittää palvelutaloasukkaiden laitosasukkaita epävakaampi terveydentila, mikä näkyi myös tiuhempana turvautumisena päivystyspoliklinikan ja sairaanhoidon palveluihin.

Kipulääkkeiden käyttö oli Käypä hoito -suosituksen (2828 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Anestesiologiyhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Kipu. Käypä hoito -suositus 4.12.2015, päivitetty kohdennetusti 22.8.2017. www.kaypahoito.fi) mukaista ja myös Fimean iäkkäiden lääkesuosituksen (Lääke 75 +) suuntaista (2929 Fimea. Iäkkäiden lääkityksen tietokanta: Lääke 75+. www.fimea.fi/laakehaut_ja_luettelot/laake75-) niiltä osin, että yleisimmin käytetty kipulääke oli parasetamoli ja tulehduskipulääkkeiden käyttö oli vähäistä. Palvelutaloissa tulehduskipulääkkeitä käytettiin kuitenkin useammin kuin laitoksissa. Kodeiinin ja tramadolin käyttö oli vähäisyydessään niin ikään asiantuntijoiden suositusten mukaista (2929 Fimea. Iäkkäiden lääkityksen tietokanta: Lääke 75+. www.fimea.fi/laakehaut_ja_luettelot/laake75-).

Miedoista opiaateista suosituin lääke oli buprenorfiini huolimatta sen antikolinergisistä ja väsyttävistä vaikutuksista. Lääkettä sai palvelutaloissa joka kuudes edennyttä muistisairautta sairastava, laitoksissa joka neljäs. Osasyynä suosioon saattoi olla se, että buprenorfiinin uskottiin olevan ainoa hyväksyttävä tai mahdollisesti parhaiten siedetty mieto opiaatti. Lisäksi tarkastelluista henkilöistä osa sai todennäköisesti saattohoitoa, jossa lääkkeiden antamista suun kautta pyritään vähentämään.

Transdermaalisella buprenorfiinilaastarilla on todettu olevan useita etuja kroonisen syöpäkivun hoidossa. Se tehoaa kudosvauriokivun lisäksi myös neuropaattiseen kipuun ja on turvallinen (hengityslaman vaara pieni) sekä esimerkiksi munuaisten vajaatoiminnassa hyvin siedetty (3030 Pergilizzi JV, Mercadante S, Echaburu AV, van den Eyden B, de Faria Fragoso RM, Mordarski S ym. The role of transdermal buprenorphine in the treatment of cancer pain: an expert panel consensus. Curr Med Res Opin 2009;25:1517–28.). Samoista syistä buprenorfiinilaastarin voidaan ajatella olevan hyvä vaihtoehto pitkittyneen kivun hoitoon saattohoidossa oleville ja muille vaikeasti muistisairaille potilaille.

Vahvoista opiaateista morfiinia käytettiin palvelutaloissa kaksi kertaa useammin kuin laitoksissa, mutta kaiken kaikkiaan melko harvoin. Oksikodonia sai joka kymmenes edennyttä muistisairautta sairastava asukas, ja sitä käytettiin molemmissa asumistyypeissä yhtä usein. Metadonia ei saanut yksikään tarkastelluista. Laitoshoidossa käytettiin fentanyyliä kaksi kertaa useammin kuin palvelutaloissa (taulukko 3).

Jokin antiepilepti oli käytössä yhteensä 137 henkilöllä (3,7 %), mutta tiedoista ei selvinnyt luotettavasti, milloin lääkettä käytettiin epilepsiaan, milloin muulla indikaatiolla (esim. neuropaattisen kivun hoitoon tai mielialaa tasaamaan). Trisyklisten masennuslääkkeiden käyttöä ei juuri esiintynyt.

Lue myös

Kaikkiaan opiaattien käyttö oli yhtä yleistä kuin Tanskassa kaikilla muistisairailla vastaavissa asumistyypeissä (38 %) (3131 Jensen-Dahm C, Gasse C, Astrup A, Mortensen PB, Waldemar G. Frequent use of opioids in patients with dementia and nursing home residents: A study of the entire elderly population of Denmark. Alzheimers dement 2015;11:691–9.). Edennyttä muistisairautta sairastavilla kipulääkkeiden ja erityisesti opiaattien käyttö oli suomalaisissa palvelutaloissa kuitenkin merkitsevästi vähäisempää kuin laitoksissa (taulukko 3).

Mistä erot johtuivat?

Syitä huonompaan kivun hallintaan palvelutaloissa voi olla monia. Koska lääkkeistä pitää maksaa erikseen, asiakkaan varallisuus voi vaikuttaa halukkuuteen ostaa niitä.

Lisäksi palvelutaloissa yleisesti käytetty apteekkien suorittama annosjakelu on kankeaa eikä palvele sellaisia asukkaita, joiden terveydentila on epävakaa. Lääkkeitä ei voi tilata puolitettuina, eikä muutoksia annosjakeluun voi tehdä kuin kahden viikon välein. Opiaatin hankkiminen voi olla hankalaa yllättävän tarpeen ilmaantuessa (esimerkiksi sairaalasta kotiuduttaessa, illalla tai viikonloppuna). Se edellyttää lääkemääräystä ja lääkkeen noutamista apteekista, sillä yhteistä lääkekaappia palvelutalossa ei lain mukaan saa olla. Etukäteen varautuminenkaan ei ole itsestäänselvyys, koska opiaattien määrääminen voi kiinnittää valvovan viranomaisen huomion ja niiden ostaminen pahan päivän varalle voi sekin olla kynnyksen takana.

THL:n vuonna 2016 tekemän selvityksen mukaan henkilöstön riittävyys ja koulutustaso olivat palvelutaloissa heikompia kuin laitoksissa (44 THL. Suunniteltu ja toteutunut henkilöstömitoitus pitkäaikaisessa ympärivuorokautisessa hoidossa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (18.5.2017). https://sampo.thl.fi/pivot/prod/fi/vanpal/company4/summary_mitoitus,55 THL. Henkilöstön osaaminen kivun hoidossa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (l18.5.2017). https://sampo.thl.fi/pivot/prod/fi/vanpal/company3/summary_osaaminen?palvelutyyppi_0=171776&palvelutyyppi_1=171823&palvelutyyppi_2=171828&alue_0=01&kysymys_0=161367&vuosi_0=2014&mittari1_0=osaaminen1). Voidaan siis olettaa, että laastarin laittoa haastavampi kivun hoito, kuten injektiot ja kipupumpun käyttö, edellyttävät henkilöstöjärjestelyjä. Kunnat ovatkin arvioineet kivun hallinnan onnistuvan palvelutaloissa ylipäätään huonommin kuin laitoksissa (55 THL. Henkilöstön osaaminen kivun hoidossa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (l18.5.2017). https://sampo.thl.fi/pivot/prod/fi/vanpal/company3/summary_osaaminen?palvelutyyppi_0=171776&palvelutyyppi_1=171823&palvelutyyppi_2=171828&alue_0=01&kysymys_0=161367&vuosi_0=2014&mittari1_0=osaaminen1).

Palveluasumisen yksiköiden laitoksia heikompaan suoriutumiseen saattavat olla syynä myös digitaalisten tietojärjestelmien käyttöpulmat. Yksityisillä palvelutaloilla voi olla omat tietojärjestelmänsä, eikä lainkaan pääsyä kunnan järjestelmiin. Lyhyeksi ajaksi palkatut sijaiset eivät välttämättä osaa käyttää tietojärjestelmää, eikä kaikilla lähihoitajilla ole pääsyä lääketietoihin, joten tarvittaessa otettaviksi määrätyt lääkkeet voivat jäädä antamatta. Tieto asiakkaan hoitotahdosta, elvyttämättäjättämispäätöksestä tai muusta elämän loppuvaihetta koskevasta kirjauksesta voi jäädä välittymättä ja johtaa siihen, että henkilöstö turvautuu akuuttipalveluihin silloinkin, kun se ei olisi tarkoituksenmukaista.

Akuuttipalvelujen runsaampi käyttö palvelutaloissa lienee usean epäkohdan johdonmukainen seuraus. Sellaisia voivat olla paitsi henkilöstön vähäisyys, heikompi koulutustaso ja lääkekaapin puuttuminen myös diagnostiikka- ja hoitovälineistön puute.

Tulosten luotettavuus ja päätelmät

Analyysimme rajoituksena on, että otos ei perustu satunnaisotantaan. Laitoshoidon ja palveluasumisen erot voivat siis osittain selittyä valikoitumisesta johtuvalla harhalla asukasryhmien havaitusta samankaltaisuudesta huolimatta. Tulosten luotettavuutta lisäävät kuitenkin aineiston suuri koko ja kattavuus.

Asukkaiden tiedot oli poimittu pääsääntöisesti seitsemän päivän ajalta, joten harvemmin tapahtuneet asiat ja hoidot ovat voineet jäädä tarkastelun ulkopuolelle. Lääkkeettömien hoitojen käytöstä ei ollut tietoa, eikä käytettyjen lääkkeiden määriä ole analysoitu. Koska kivun arviointi muistisairauden loppuvaiheessa on haastavaa, osa koetusta kivusta on todennäköisesti jäänyt havaitsematta. Nämä rajoitukset huomioiden tuloksiamme voitaneen siis pitää eräänlaisena jäävuoren huippuna.

Nykyinen lainsäädäntö tähtää laitoshoidon lopettamiseen tai ainakin merkittävään vähentämiseen (11 Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveys­palveluista 28.12.2012/980. www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2012/20120980). Hallitus odottaa tältä toimenpiteeltä mittavia kustannussäästöjä. Säästöt voitaneen saavuttaa huolehtimalla nykyistä paremmin hauraimmasta ja eniten toisen ihmisen apua tarvitsevasta väestönosasta palvelutaloissa.

Edennyttä muistisairautta sairastavien kivun ja kärsimyksen hoitoa tulee parantaa, jotta palvelutaloissa on mahdollista asua ilman kipua ja turhia sairaalasiirtoja elämän loppuun asti.

Kiitos tiedot keränneille hoitajille arvioinneista ja interRAI:Ile RAI-arviointivälineistä.

Kirjoittajat
Harriet Finne-Soveri
tutkimusprofessori
kotihoidon ylilääkäri
Helsingin kaupunki
Dimitrije Jakovljevic
LT, kotihoidon lääkäri, palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys
Attendo
Matti Mäkelä
LT, ylilääkäri
THL
Rauha Heikkilä
TtM, kehittämispäällikkö
THL
Paula Andreasen
MIH (Master of International Health), kehittämispäällikkö
THL
Marika Kylänen
TtM, erikoistutkija
THL
Suvi Leppäaho
TtM, tutkija
THL
Teija Hammar
TtT, vanhempi tutkija
THL
Sidonnaisuudet

Harriet Finne-Soveri, Dimitrije Jakovljevic, Matti Mäkelä, Rauha Heikkilä, Paula Andreasen, Marika Kylänen, Suvi Leppäaho, Teija Hammar: Ei sidonnaisuuksia.

Faktat

Kipulääkkeiden ATC-luokitus.

N02AA01 morfiini

N02AA05 oksikodoni

N02AA55 oksikodoni (yhdistelmä)

N02AB03 fentanyyli

N02AE01 buprenorfiini

N02AX02 tramadoli

N02AA59 kodeiini (yhdistelmä)

M01A-alkuiset lääkkeet tulehduskipulääkkeet

N02BE01 parasetamoli

Neuropaattisen kivun hoitoon tarkoitetut lääkkeet:

N03AX12 gapapentiini

N03AX16 pregabaliini

N06AA09 amitriptyliini

N06AA10 nortriptyliini

Tästä asiasta tiedettiin

Kipulääkkeitä käytetään runsaasti iäkkäiden pitkäaikaishoitopaikoissa.

Vaikeasti muistisairaiden kipu on kuitenkin alihoidettua.

Tämä tutkimus opetti

Vaikeasti muistisairaiden asukkaiden kipu ja ahdistuneisuus ovat huonommin hallinnassa ja terveydentila useammin epävakaa palvelutaloissa kuin laitoksissa.

Palvelutaloissa asuvat saavat vähemmän kipulääkkeitä kuin laitoshoidettavat.

Palvelutaloissa asuvat muistisairaat käyttävät laitoksissa hoidettavia useammin päivystyspoliklinikan ja akuuttisairaalan palveluja.

Kirjallisuutta
1
Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveys­palveluista 28.12.2012/980. www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2012/20120980
2
Finne-Soveri H, Heikkilä R, Hammar T, Saarikalle K, Andreasen P, Mäkelä M ym. Muistisairaudet vanhuspalveluissa. Kirjassa: Noro A ja Alastalo H, toim. Vanhuspalvelulain 980/2012 toimeenpanon seuranta. Tilanne ennen lain voimaantuloa vuonna 2013. THL Raportteja 2014;13:31–36.
3
Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista 3.8.1992/734. www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1992/19920734
4
THL. Suunniteltu ja toteutunut henkilöstömitoitus pitkäaikaisessa ympärivuorokautisessa hoidossa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (18.5.2017). https://sampo.thl.fi/pivot/prod/fi/vanpal/company4/summary_mitoitus
5
THL. Henkilöstön osaaminen kivun hoidossa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (l18.5.2017). https://sampo.thl.fi/pivot/prod/fi/vanpal/company3/summary_osaaminen?palvelutyyppi_0=171776&palvelutyyppi_1=171823&palvelutyyppi_2=171828&alue_0=01&kysymys_0=161367&vuosi_0=2014&mittari1_0=osaaminen1
6
Rajkumar AP, Ballar C, Fossey J, Orrell M, Moniz-Cook E, Woods RT, Murray J. Epidemiology of pain in people with dementia living in care homes: longitudinal course, prevalence, and treatment implications. J Am Med Dir Assoc 2017;18:453e1–e6.
7
Lukas A, Mayer B, Fialova D, Topinkova E, Gindin J, Onder G ym. Pain characteristics and pain control in European nursing homes: cross-sectional and longitudinal results from the Services and Health for Elderly in Long TERm care (SHELTER) study. J Am Med Dir Assoc 2013;14;421–8.
8
Finne-Soveri UH, Ljunggren G, Schroll M, Jonsson PV, Hjaltadottir I, El Kholy K ym. Pain and its association with disability in the institutional long-term care in four nordic countries. Can J Aging 2000;19(suppl 2):38–49.
9
Hurley AC, Volicer BJ, Hanrahan PA, Houde S, Volicer L. Assessment of discomfort in advanced Alzheimer’s patients. Res Nurs Health 1992;15:369–77.
10
Tosato M, Lucas A, van der Riest HG, Danese P, Antocicco M, Finne-Soveri H ym. Associations of pain with behavioural and psychiatric symptomns among nursing home residents with cognitive impairment: Results from the SHELTER study. Pain 2012;153:305–10.
11
Husebo BS, Ballard C, Cohen-Mansfield J, Seifert R, Aarsland D. The response of agitated behavior to pain management in persons with dementia. Am J Geriatr Psychiatry 2014;22:708–17.
12
Husebo BS, Ballard C, Sandvik R, Nilsen OB, Aarsland D. Efficacy of treating pain to reduce behabioral disturbances in residents of nursing homeswith dementia: cluster randomized clinical trial. BMJ 2011;343:d4065. doi: 10.1136/bmj.d4065
13
Koppitz A, Bosshard G, Schuster DH, Hediger H, Imhof L. Type and course of symptoms demonstrated in the terminal and dying phases by people with dementia in nursing homes. Z Gerontol Geriat 2015;48:176–183.
14
Hadjistavropoulos T, Herr K, Turk DC ym. An interdisciplinary expert consensus statement on assessment of pain in older persons. Clin J Pain 2007;23 (suppl 1):1–43.
15
Malara A, De Biase GA, Bettarini F, Ceravolo F, Di Cello S, Praino F ym. Pain assessment in elderly with behavioral and psychological symptoms of dementia. J Alzheimers Dis 2016;50:1217–25.
16
AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons. The management of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc 2002;50(­­suppl 6):205–24.
17
Scherder E, Oosterman J, Swaab D, Herr K, Ooms M, Ribbe M ym. Recent developments in pain in dementia. BMJ 2005;330:461–4.
18
Lichtner V, Dowding D, Esterhuizen P, Closs SJ, Long AF, Corbett A ym. Pain assessment for people with dementia: a systematic review of systematic reviews of pain assessment tools. LBMC Geriatrics 2014;14:138. www.biomedcentral.com/1471-2318/14/138
19
P Stolee, LM Hillier, J Esbaugh ym. Pain assessment in a geriatric psychiatry program. Pain Res Manage 2007;12:273–280.
20
Bernabei R, Gambassi G, Lapane K ym. Management of pain in elderly patients. JAMA 1998;279:1877–82.
21
Hamina A, Taipale H, Tanskanen A, Tolppanen A-M, Karttunen N, Pylkkänen L ym. Long-term use of opioids for nonmalignant pain among community-dwelling persons with and without Alzheimer’s disease. Pain 2017;158:252–260.
22
Mitchell SL, Teno JM, Kiely DK, Shaffer ML, Jones RN, Prigerson HG ym. The clinical course of advanced dementia. N Engl J Med 2009;361:1529–38.
23
Aaltonen M, Rissanen P, Forma L, Raitanen J, Jylhä M. The impact of dementia on care transitions during the last two years of life. Age Ageing 2012;41:52–7.
24
Sampson EL, White N, Lord K, Leurent B, Vickerstaff V, Scott S, Jones L. Pain, agitation, and behavioural problems in people with dementia admitted to general hospital wards: a longitudinal cohort study. Pain 2015;156:675–83.
25
Burrows A, Morris JN, Simon S, Hirdes JP, Phillips C. Development of a minimum data set-based depression rating scale for use in nursing homes. Age Ageing 2000;29:165–72.
26
Morris JN, Fries BE, Mehr DR ym. MDS Cognitive Performance Scale. J Gerontol 1994;49:M174–82.
27
Morris JN, Fries BE, Morris SA. Scaling ADLs within the MDS. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1999;54:M546–53.
28
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Anestesiologiyhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Kipu. Käypä hoito -suositus 4.12.2015, päivitetty kohdennetusti 22.8.2017. www.kaypahoito.fi
29
Fimea. Iäkkäiden lääkityksen tietokanta: Lääke 75+. www.fimea.fi/laakehaut_ja_luettelot/laake75-
30
Pergilizzi JV, Mercadante S, Echaburu AV, van den Eyden B, de Faria Fragoso RM, Mordarski S ym. The role of transdermal buprenorphine in the treatment of cancer pain: an expert panel consensus. Curr Med Res Opin 2009;25:1517–28.
31
Jensen-Dahm C, Gasse C, Astrup A, Mortensen PB, Waldemar G. Frequent use of opioids in patients with dementia and nursing home residents: A study of the entire elderly population of Denmark. Alzheimers dement 2015;11:691–9.
English summary

Pain management of dementia patients worse in service homes than in institutions

Background

In Finland, institutional long-term care is rapidly decreasing, due to elderly care legislation that came into force in 2013. Those older people who cannot live at home any more move to service homes, where resident-to-nurse ratios and skill mix are lower than in long-term care facilities (LTCFs). We investigated outcomes of pain management in residents with advanced dementia in service homes and compared them to similar residents in LTCFs.

Methods

From the national RAI database, in the Institute of Health and Welfare, we extracted a sample of 3735 residents residing in either service houses (n = 2256) or LTCFs (n = 1478) between October 1st 2015 and March 31st 2016. These individuals were aged 65 or over and suffered from advanced dementia together with functional decline. This sample originated from 102 municipalities and 978 units. In addition to age and sex, the sample included diagnoses, health status, pain, and symptoms often seen in people with advanced dementia and pain, e.g. anxiety, depression and behavioural problems. Furthermore, use of pain medications and acute care services was recorded. To test the associations, Chi square tests and logistic regression analyses were used.

Results

Residents in the service homes expressed significantly more often pain, depression, anxiety, crying, delusions, hallucinations, decreased social interaction, withdrawal, and behavioural problems (e.g. aggression, socially inappropriate behaviours and resisting care) than residents residing in LTCFs. Moreover, the health status of the residents in service homes was more often unstable with symptoms such as oedema, and dyspnoea. The use of acute care services in service home residents was more than double compared to the residents in LTCFs. Use of pain medications was common. However, in the service homes, use of particularly strong opioids was lower than in LTCFs.

Conclusions

Lower resident-to-nurse ratios and skill mix may save money in service homes. However, this is accompanied by a disproportionate shift of the cost burden to acute care and at the same time leads to suffering of the most vulnerable residents.

Etusivulla juuri nyt

Ajassa
Tietosuojavaltuutettu: Sote-ala tulkitsee tietosuojaa väärin

– Kuka näitä tulkintoja oikein tekee, kysyi tietosuojavaltuutettu Reijo Aarnio sote-alan seminaarissa torstaina.

Ajassa
Lääkäriliiton yt-neuvottelut päättyivät

Neuvottelut johtivat kuuden työsuhteen päättymiseen.

Tieteessä
Pilkkovatko suolen mikrobit lääkkeet?

Lääkkeiden teho voi vaihdella potilaan suolen mikrobivalikoiman mukaan.

Työssä
Kädenpuristus kertoo paljon Liisamari Krügerille

Epämääräinen arvio puristus­voimasta ei riitä, vaan se tulisi mitata.

Liitossa
Palkasta pitää voida puhua

Arvostus mitataan perinteisesti euroilla, eikä siinä ole mitään hävettävää, kirjoittaa Minna Kaarisalo.

Tieteessä
Uusi diagnoosimenetelmä voi vähentää verinäytteiden tarvetta

RFS-menetelmään perustuva testi tunnistaa myyräkuumeen virtsanäytteestä.