Vaikuttaako sairaalassa suoritettujen leikkausten määrä lonkkamurtumien hoidon tuloksiin?

Tuotannon skaalaetuja on tavallisesti etsitty tuotantokustannuksista, jolloin sairaalan tai tuotantoyksikön tuottamien hoitojen määrän lisääntyessä hoidon keskimääräiset kustannukset pienenisivät. Terveyspoliittisessa keskustelussa elää kuitenkin vahvasti väite, jonka mukaan myös hoitotulokset ovat parempia suurissa hoitoyksiköissä. Taustalla olevat syyt ovat huonosti tiedossa, mutta argumentin perusteluina mainitaan yksittäisten lääkäreiden ja tiimien kokeneisuus tai sopivien tuki- ja täydentävien palvelujen saatavuus lähistöltä (1). Eräät systemoidut katsaukset kuitenkin kritisoivat skaalaetua ja viittaavat siihen, että hoidon vaikuttavuuden skaalaetujen tukena oleva tieto pohjautuisi joko kontrolloimattomiin tai huonosti kontrolloituihin tutkimuksiin (2). Hieman vanhemmissa tutkimuksissa, joissa potilasrakenne on pystytty kontrolloimaan huolellisesti, hoidettujen potilaiden määrän ja hoitotulosten välinen yhteys on joko heikentynyt merkittävästi tai kadonnut kokonaan (3).

Viime aikoina Suomessakin käydyssä vilkkaassa terveyspoliittisessa keskustelussa on yhtenä teemana ollut suurempien hoitoyksikköjen suosiminen ja toimintojen keskittäminen. Konkreettisena tuloksena keskustelusta on Sosiaali- ja terveysministeriön antama ohje siirtymisestä suurempiin yksikkökokoihin tekonivelleikkauksissa ja sepelvaltimon pallolaajennuksissa sekä muutamissa harvinaisissa hoidoissa (Sosiaali- ja terveysministeriön ohje 2/2001).

Todd ym. (4) vertailivat lonkkamurtumahoitoa seuraavaa kuolleisuutta kahdeksassa sairaalassa. Tulosten mukaan yhdessä sairaalassa kuolleisuus oli selvästi muita pienempi. Ero ei selittynyt sairaalan koolla, sillä kuudessa muussa samankokoisessa sairaalassa kuolleisuus oli huomattavasti suurempi (4,5). Aiemmissa tutkimuksissa on kuitenkin havaittu, että ainakin pallolaajennuksiin liittyvissä hoitotuloksissa olisi etua suuresta volyymistä (6). Näitä potilasryhmiä koskevan näytön perusteella ei voi vielä päätellä, että suurtuotannolla yleensä saavutettaisiin parempia hoitotuloksia.

Tässä tutkimuksessa haluttiin selvittää, onko sairaalan hoitamien potilaiden määrällä yhteyttä hoidon vaikuttavuuteen lonkkamurtumapotilaiden hoidossa. Tulokset ovat osa laajasta tutkimuskokonaisuudesta, jossa arvioidaan erikoissairaanhoidon vaikuttavuutta käyttäen aineistona terveydenhuollon rutiiniluontoisia hallinnollisia rekistereitä.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimuskysymykseen vastaaminen edellyttää suurta aineistoa ja rekistereistä saatavien tietojen analysointia, sillä kyselyillä tai muilla ad hoc -tiedonkeruutavoilla riittävän suuren aineiston kokoaminen olisi hyvin työlästä. Erikoissairaanhoidon vaikuttavuutta arvioivassa tutkimushankkeessamme on kehitetty menetelmiä, joilla hoidon onnistumista voidaan arvioida rekisteritietojen perusteella. Rekisterit on luotu ensisijaisesti hallinnollisia tarkoituksia varten, eikä niihin kirjaudu tietoja potilaiden terveydentilasta tai hyvinvoinnista. Sen sijaan niihin saadaan merkintöjä tapahtumista, joiden voidaan ajatella heijastavan muutoksia potilaiden terveydessä tai hyvinvoinnissa, kuten esimerkiksi hoitoon liittyvistä komplikaatioista tai potilaan kuolemasta.

Aineisto muodostettiin yhdistämällä Hoitoilmoitusrekisterin (Hilmo), Benchmarking-tietokannan (7) ja Tilastokeskuksen kuolemansyyrekisterin tietoja. Ensin poimittiin hoitoilmoitusrekisteristä kaikkien niiden potilaiden henkilötunnukset, joilla oli rekisterissä ainakin yksi pää- tai sivudiagnoosimerkintä lonkkamurtumasta (ICD-10 luokituksen koodi S72) ja tiedot kaikista näitä potilaista koskevista merkinnöistä vuosilta 1998-99. Benchmarking-tietokannasta poimittiin tiedot näiden potilaiden käynneistä erikoissairaanhoidon avovastaanotoilla vuosilta 1998-99 ja Tilastokeskuksen kuolemansyyrekisteristä mahdolliset kuolinajat ja -syyt. Aineistosta tunnistettiin kunkin potilaan indeksileikkaus eli tarkasteluajanjakson (vuosien 1998-99) ensimmäinen lonkkamurtumaleikkaus, joka ei ollut uusintaleikkaus, ja siihen liittyvä hoitojakso.

Tutkimuksen lopullisen aineiston muodostivat yli 59-vuotiaat (vuonna 1940 tai sitä ennen syntyneet), alun perin kotoa murtuman vuoksi hoitoon tulleet potilaat. Pitkäaikaishoidossa olevat potilaat rajattiin pois, koska heidän joukossaan tämän ikäisten muuhun kuin lonkkamurtumaan liittyvän kuoleman todennäköisyys vuoden seurantajakson aikana on suuri. Tarkastelusta poistettiin myös potilaiden tiedot niistä sairaaloista, joissa oli hoidettu alle 20 lonkkamurtumapotilasta vuodessa. Kuolleisuus ja komplikaatioriskit vaihtelevat näin pienissä yksiköissä jo yhdenkin tapauksen seurauksena huomattavasti, eikä havaintojen luotettavaa tilastollista keskittymistä sairaaloittain voida mitata nyt tarkastelun kohteena olleiden kahden vuoden aineistoja yhdistelemälläkään.

Vaikuttavuutta mitattiin alun perin elinaika-analyysin keinoin, vaikkakin tulokset raportoidaan tässä tietyllä aikavälillä sattuneina tapahtumina käyttäen dikotomisia muuttujia (tapahtuma oli tai ei ollut aikavälin kuluessa). Vaikuttavuusmuuttujina käytettiin potilaiden kuolleisuutta 90 päivän kuluessa leikkauksesta sekä lyhyellä aikavälillä (30 päivää leikkauksesta) ilmaantuneita komplikaatioita. Lyhyen aikavälin komplikaatioihin luettiin tapaukset, joissa Hilmon tai Benchmarking-tietokannan mukaan potilas oli ollut hoidettavana jonkin lonkkamurtuman hoidon komplikaatiota osoittavan diagnoosin perusteella. Tarkka kuvaus käytettyjen vaikuttavuusmuuttujien määritelmistä on saatavana kirjoittajilta ja myös julkaisusta Rissanen ym. (8).

Komplikaatioita koskeva analyysi tehtiin aineistolla, jossa ns. kilpailevan riskin (kuoleman) vaikutus oli poistettu. Kilpailevan riskin vakiointi toteutettiin analysoimalla Kaplan-Meier-estimaattorilla komplikaation 30 päivän kumulatiivinen todennäköisyys aineistolle, jossa kuolleita potilaita käsiteltiin sensuroituina tapauksina (ks. esim. 9,10).

Vaikuttavuutta kuvaavien tapahtumien tuottajakohtaiset määrät eivät ole tuottajien kokoerosta tai potilaiden vaikeusasteesta johtuen suoraan vertailukelpoisia. Näiden sekoittavien tekijöiden kontrolloimiseksi sairaaloiden välisille kuolleisuuden eroille muodostettiin tilastollinen malli, jossa havaittujen ja logistisella regressiolla iän, sukupuolen ja leikkaustyypin suhteen vakioitujen odotettujen tapahtumien välistä suhdetta mallinnettiin hierarkkisella monitasomallilla (11,12, 13). Kuolleisuutta koskevan mallin tulokset raportoidaan viivakuviolla, joka havainnollistaa sairaaloiden välisiä eroja. Viivakuviossa sairaalakohtaista kuolleisuuden 50 %:n ja 95 %:n luottamusväliä verrataan maan keskiarvoon. Kuviossa sairaalat on järjestetty koon mukaan siten, että siitä nähdään hoidettujen potilaiden määrän ja kuolleisuuden välinen yhteys tai sen puuttuminen.

Komplikaatioriskiä koskevat tulokset raportoidaan ns. kontrollikaavioiden avulla (5). Kontrollikaaviossa piirretään neliöjuuriasteikolla vastakkain riskiväestön ja sairaalan hoitamien potilaiden määrät, ja sovitetaan tähän havaintojoukkoon pienimmän neliösumman regressiosuora. Havainnot tulkitaan poikkeuksellisiksi, jos ne ovat yli kolmen hajonnan (3*SD) päässä regressiosuorasta (14). Tämä vastaa noin 99,8 %:n luottamusväliä. Testasimme tulosten herkkyyttä valitulle tilastolliselle merkitsevyydelle vaihtamalla poikkeuksellisuuden kriteeriksi kaksi hajontaa (noin 95 %:n luottamusväli).

TULOKSET

Vuosina 1998-99 merkittiin Hoitoilmoitusrekisteriin yhteensä 33 226 lonkkamurtuman hoitojaksoa. Rajausten jälkeen aineistoon jäi tiedot 8 824 potilaasta, joka on noin 52 % kaikista ja noin 62 % 60 vuotta täyttäneistä lonkkamurtumapotilaista. Naisia oli aineistossa noin kolme neljäsosaa, ja valtaosa aineiston potilaista oli yli 80-vuotiaita. Leikkaustyyppinä oli ruuvaus, naulaus tai levyttäminen 54 %:lla ja lonkkaproteesi noin 46 %:lla potilaista. Leikkaustyyppien soveltamisessa oli vaihtelua sairaaloiden ja sairaanhoitopiirien välillä: sairaanhoitopiireittäin tekonivelleikkausten osuus vaihteli 31 %:n ja 51%:n välillä.

Keskimääräinen kuolleisuus 30 päivän kuluessa leikkauksesta oli 7 % ja 90 päivän kuluessa se oli 13 %. Kuolleisuudessa oli huomattavaa sairaalakohtaista vaihtelua, mutta missään sairaalassa kuolleisuus ei poikennut tilastollisesti merkitsevästi maan keskiarvosta (p > 0,05). Muutamassa sairaalassa kuolleisuus oli selvästi muita pienempi joko vuonna 1998 tai vuonna 1999, mutta ei molempina vuosina yhteensä, joten vaihtelu oli tulkittavissa sattumaksi. Sen sijaan hoidettujen potilaiden määrä ei ollut yhteydessä kuolleisuuteen kumpanakaan vuotena, ei myöskään koko seuranta-aikana yhteensä (kuvio 1).

Myös lyhyen aikavälin komplikaatioita ilmeni keskimäärin 13 %:lla potilaista. Komplikaatioiden esiintyvyyden sairaalakohtaiset erot olivat jonkin verran suurempia kuin kuolleisuuden, mutta eivät tilastollisesti merkitseviä. Kontrollikaavion mukaan yhdessä (keskikokoisessa) sairaalassa komplikaatioita esiintyi vuonna 1998 enemmän kuin tiukemman kriteerin (2*SD) mukaan on hyväksyttävää, mutta ei vuonna 1999. Kahden vuoden aikajaksolla komplikaatioiden määrissä ei ollut tiukemmankaan kriteerin mukaan merkitseviä sairaaloiden välisiä eroja. Komplikaatioiden määrän vaihtelu oli samanlaista sairaaloiden koosta riippumatta, eikä sairaalan hoitamien murtumapotilaiden määrällä ja lyhyen aikavälin komplikaatioiden määrällä ollut yhteyttä keskenään (kuviot 2 ja 3).

POHDINTA

Tämän tutkimuksen tulosten mukaan sairaaloiden välillä on vaihtelua lonkkamurtumien hoitojen vaikuttavuudessa arvioituna sekä kuolleisuuden että komplikaatioiden määrällä. Vaikuttavuuden vaihtelu on yhtä mittavaa yli 20 leikkausta vuosittain tekevissä sairaaloissa volyymista riippumatta, eikä käyttämiemme vaikuttavuusindikaattoreiden mukaan sairaalassa hoidettujen lonkkamurtumapotilaiden määrä ollut yhteydessä huonompaan tai parempaan vaikuttavuuteen.

Hallinnolliset rekisterit tarjoavat monia sekä sisällöllisiä että mittaamisteknisiä mahdollisuuksia arvioida sairaalahoitojen vaikuttavuutta. Rekisteritietojen ehdoton vahvuus on suuri kattavuus, kun tarkastellaan vuodeosastohoitoa vaativia tautiryhmiä. Tässäkin tutkimuksessa voitiin käyttää tietoja kaikista Suomessa annetuista lonkkamurtumien vuodeosastohoidoista. Murtumatapauksesta ei tule tietoa hoitoilmoitusrekisteriin, mikäli potilas kuolee ennen sairaalaan pääsyä. Vaikka lonkkamurtuma on varsin yleinen vanhusten kuolemansyy, ei kuolema ole välitön vaan tapahtuu yleensä sairaalaan sisäänoton jälkeen, eikä tulosten yleistettävyyttä koko maata koskeviksi tarvitse pohtia. Tulosten luotettavuus riippuukin lähinnä siitä, miten luotettavasti tiedot on kirjattu rekistereihin. Koska lonkkamurtuman aiheuttama kipu ja toiminnallinen haitta johtavat potilaan aina lääkärin tutkimuksiin ja oikeaan diagnoosiin, saattavat huomaamatta jäädä vain kipua ilmaisemaan kykenemättömien potilaiden murtumat. Hoitoilmoitusrekisterin tietoja pidetään yleisesti varsin oikeina päädiagnoosin osalta, mutta muiden diagnoosimerkintöjen ja toimenpidetietojen luotettavuus on arvioitu huonommaksi (15,16,17). Hoitoilmoitusrekisterin toimenpidetietojen luotettavuutta on kuitenkin pidetty kohtuullisena mm. tekonivelleikkauksissa (18). Kuolemansyyrekisteri on luotettava kuolinpäivän suhteen, mikä oli tässä tutkimuksessa käytetty tieto.

Valitsimme vaikuttavuutta kuvaaviksi indikaattoreiksi kaksi muuttujaa, kuolleisuuden ja komplikaatiot. Lüthjen ym. (19) tutkimuksen mukaan lonkkamurtumapotilaiden ylikuolleisuuteen vaikuttavat ennen muuta tapaturmapaikka, jatkohoitopaikka primaarihoidon jälkeen sekä potilaan ikä. Emme tarkastelleet kuolinsyitä yksityiskohtaisesti, vaan kaikki kuolemat olivat tarkastelussa mukana. Kun on kyse suurista potilasmääristä, muiden kuin lonkkamurtumiin liittyvien syiden voidaan olettaa olevan samat kaikkialla, ja eroja jäävät selittämään lonkkamurtumista ja niiden hoidosta johtuvat syyt. Vaikuttavuusindikaattoreina käytettyjen komplikaatioiden määrittelyssä mukana olleet kliinikot selvittivät tarkoin ne diagnoosit, jotka kuvaavat lonkkamurtuman hoidon komplikaatioita (ks. 8).

Tekonivelleikkausten vaikuttavuutta on arvioitu uusintaleikkausriskien avulla. Suomessa tarkastelu on kohdistunut varsinkin tekoniveltyyppeihin, ja analyyseja on tehty ns. elinaika-analyysien avulla (20). Tässäkin tutkimuksessa vaikuttavuusmuuttujat on kehitetty elinaikamalleihin sopiviksi ja siksi ne soveltuvat myös pitkäaikaiseen seurantaan. Muuttujien vaihtelua raportoidaan tässä artikkelissa kuitenkin tiettynä aikana sattuneiden tapahtumien intensiteettinä. Tämän esittämistavan vahvuus varsinaisiin elinaikamalleihin verrattuna on se, että tuloksille on selkeä tulkinta. Toinen vahvuus on, että aikaväli annettujen hoitojen ja lyhyen aikavälin vaikuttavuusindikaattorien valmistumisen välillä on lyhyt, minkä vuoksi ne ovat kliinisen ja muun suunnittelun ja päätöksenteon käytettävissä nopeasti.

Tässä tutkimuksessa tarkastelimme leikkausvolyymin ja vaikuttavuuden suhdetta yli 20 leikkausta vuodessa tekevissä sairaaloissa, kun hoidettavana oli kotoa saapunut 60 vuotta täyttänyt lonkkamurtumapotilas. Keskittäminen saattaa olla perusteltua hyvin pienistä yksiköistä (alle 20 leikkausta vuodessa) suurempiin, mikä ei kuitenkaan ollut tässä tarkastelun kohteena. Se saattaa olla paikallaan myös taloudellisten skaalaetujen vuoksi, vaikkei pitävää yhteyttä yksikön koon ja hoidon tuloksen välillä voitaisikaan osoittaa. Sen vuoksi olisi erityisen tärkeää jatkossa selvittää myös kustannusvaikuttavuuden ja toiminnan volyymin välinen suhde.

ENGLISH SUMMARY: DOES HOSPITAL VOLUME INFLUENCE THE EFFECTIVENESS OF HIP FRACTURE TREATMENTS?

In the recent health policy debate it has often been claimed that outcomes are better in hospitals with a larger volume. However, relevant literature indicates that a general relationship between volume and quality of care does not exist. The aim of this study was to examine the relationship between volume and outcome after surgical operations in hip fracture patients. Data were collected from the nationwide Hospital Discharge Register, the Death Register and Benchmarking -database (years 1998 and 1999) to assess the relationship between the number of hip fracture operations and effectiveness indicators (90 day mortality and 30 day complications). We found that the number of operations in hospitals was not related to effectiveness of these treatments. Still, an economic rationale may exist for larges units, especially when considering the use of resources, even though no specific relationship between the volume and outcomes could be found.