Välilevytyrän leikkausmenetelmien vertailu ja potilaan kuntoutuminen

Välilevytyräleikkauksen tarkoituksena on poistaa iskiasoiretta aiheuttava nikamavälilevyn esiinluiskahdus. Leikkausmuotoina Suomessa käytetään pääasiassa perinteistä avoleikkausta ja mikroskooppiavusteista tekniikkaa sekä näiden välimuotoa, luuppeja hyödyntävää tekniikkaa. Mikroskooppitekniikka poikkeaa avoleikkauksesta oikeastaan vain siinä, että leikkaushaava ja leikkauksesta johtuva kudostuho ovat pienemmät.

Stakesin hoitoilmoitusrekisterien mukaan tutkimuksen ajankohtana tehtiin Suomessa noin 4000 välilevytyräleikkausta vuodessa. Leikkausten suuresta määrästä huolimatta hoitoon liittyy puutteellisesti tunnettuja tekijöitä. Emme esimerkiksi tiedä leikkauksessa poistettavan nikamavälilevymassan sopivaa määrää, emmekä sitä, onko selän käyttörajoituksista hyötyä välilevytyrän poiston jälkeen.

Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää, onko leikkauksen jälkeisestä selän suojelusta hyötyä ja mikä on leikkauksessa poistettavan kudosmäärän merkitys.

AINEISTO JA TUTKIMUSMENETELMÄT

Tutkimus tehtiin Päijät-Hämeen keskussairaalan elektiivisen ortopedian osastolla vuosina 1997-1999. Tutkimukseen otettiin mukaan 80 perättäistä tutkimukseen suostunutta 18-60-vuotiasta potilasta, joille ei oltu aiemmin tehty selkäleikkauksia. Potilaista 50 oli miehiä ja 30 naisia, heidän keski-ikänsä olivat 39 (18- 60) ja 41 (19-58) vuotta. Leikkausaiheena oli lannerangan välilevytyrän aiheuttama iskiasvaiva, johon konservatiiviset hoitoyritykset eivät tehonneet. Välilevytyrä sijaitsi kahdella potilaalla L3-4 välissä, 32 potilaalla L4-5 välissä ja 46 potilaalla presakraalisesti. Leikkaus tehtiin vasemmalle puolelle 50 tapauksessa. Hyvin akuutteja tapauksia ei tutkimukseen kuulunut, koska nämä potilaat hoidettiin sairaalan toimintojen jaon vuoksi eri yksikössä. Ennen leikkausta välilevytyrä varmennettiin joko tietokone- tai magneettikuvauksella. Myös avohoidossa tehdyt kuvaukset hyväksyttiin. Iskiasoire oli kestänyt keskimäärin 17,4 viikkoa ennen leikkausta (mediaani 14 viikkoa, vaihteluväli 2-100 viikkoa).

Potilaat satunnaistettiin kirjekuoriarvonnalla tutkimusryhmiin (leikkaustapa ja selänkäyttö) poliklinikkakäynnin yhteydessä leikkauspäätöksen tekemisen jälkeen.

Potilaat jaettiin kahteen yhtä suureen ryhmään sen mukaan, miten selkää sai leikkauksen jälkeen käyttää (taulukko 1). Perinteisessä rajoitusryhmässä potilaita neuvottiin välttämään selän taivutuksia, pitkään istumista, kumartelua, syvään kyykistymistä ja vastaavia liikkeitä noin neljän viikon ajan leikkauksen jälkeen. Sairaalasta poistuminen ja työkyvyttömyys arvioitiin kuten ennenkin. Tässä ryhmässä järjestettiin selkäkoulu noin 4-6 viikkoa leikkauksesta kunkin potilaan omassa terveyskeskuksessa. Selkäkoulun käytännön toteutukseen vaikutti terveyskeskuksen fysioterapeuttien työtilanne. Toisen ryhmän potilaille vastaavia rajoituksia ei neuvottu lainkaan, vaan heitä rohkaistiin poistumaan sairaalasta heti, kun oma subjektiivinen kunto sen salli. Työkyvyttömyysaikakin arvioitiin mahdollisimman lyhyeksi, eikä selkäkoulua järjestetty.

Koska osa leikanneista kirurgeista teki vain avoleikkauksia, tehtiin puolet leikkauksista avoleikkauksina ja puolet mikrokirurgisina. Leikkauksia tekivät vain tutkimusryhmän ortopedit. Avoleikkauksissa välilevy tyhjennettiin kunnes saalista ei enää tullut. Mikroskooppiavusteisesti leikatut potilaat jaettiin vielä kahteen ryhmään sen mukaan, tehtiinkö välilevyn tyhjennys vai ei. Ryhmässä, jossa tyhjennystä ei tehty, poistettiin vain itse välilevytyrä, mahdolliset sekvesterit ja prolapsikanavassa oleva irtonainen materiaali.

Leikkaukset suoritettiin ns. genupektoraaliasennossa. Kaikki potilaat saivat saman antibioottiprofylaksian kerta-annoksena. Haavadreeniä käytettiin osassa avoleikkauksista, mutta ei mikrokirurgisessa ryhmässä.

Sairaalassaoloaika ja leikkauksen jälkeinen työkyvyttömyysaika laskettiin erikseen. Potilaat täyttivät selän toimintakykyä kuvaavan Oswestry-kyselyn (1) ja erikseen selkäkipua ja raajaan säteilevää kipua kuvaavan 100 mm:n VAS-janan (visual analogue scale) ennen leikkausta ja poliklinikkakontrollin yhteydessä kuuden viikon kuluttua. Poliklinikkakäynti järjestettiin muulle kuin leikanneelle lääkärille. Kysely uusittiin postitse vuoden ja kolmen vuoden kuluttua leikkauksesta. Samalla selvitettiin mahdolliset uusintaleikkaukset. Lisäksi vuoden kohdalla kaikilta kysyttiin selkäkoulun tarpeellisuutta. Uusintaleikkaukseen joutuneelle potilaalle ei lähetetty jatkokyselyjä, eikä välittömästi uusintaleikkausta edeltävän kyselyn arvoja enää otettu huomioon.

Osa potilaista, joille oli tehty magneettikuvaus ennen leikkausta, kuvattiin uudelleen vuoden kuluttua leikkauksesta. Tarkoituksena oli selvittää välilevyn käyttäytymistä leikkauksen jälkeen. Radiologi tutki uudet kuvat tietämättä, millä menetelmällä potilas oli hoidettu.

Keskiarvojen vertailussa käytettiin ei-parametristä Kruskal-Wallisin testiä. Oswestry- ja VAS-arvojen keskiarvoja ilmaistiin viivakuviona.

TULOKSET

Kaikki potilaat kävivät jälkitarkastuksessa kuuden viikon kuluttua leikkauksesta, jolloin 62 potilasta (77 %) oli oireettomia. Kuudella potilaalla oli vielä selkäkipua, seitsemällä jalkaoiretta ja neljällä molempia. Kaksitoista potilasta (15 %) ei enää vastannut postitse lähetettyyn kyselyyn kolmen vuoden kohdalla.

Seitsemän potilasta (9 %) joutui kolmen vuoden seuranta-aikana todelliseen uusintaleikkaukseen, toisin sanoen leikkaus suoritettiin samaan väliin ja samalle puolelle (taulukko 2). Muita selkäleikkauksia ei tehty. Uusintaleikkaukset jakautuivat tasaisesti kolmen kuukauden ja kahden ja puolen vuoden välille. Neljä uusintaleikkauksista tehtiin potilaille, joille oli asetettu selän käyttörajoituksia edellisen leikkauksen jälkeen. Kuusi mikroskooppiavusteista leikkausta johti uusintaleikkaukseen. Yhdelle potilaalle tehtiin myöhemmin luudutusleikkaus kolmannen välilevytyrän aiheuttamien ongelmien vuoksi. Hänelle oli tehty mikroskooppiavusteinen leikkaus ja pelkkä välilevytyrän poisto ilman jälkirajoituksia.

Oswestry-indeksin keskiarvo laski kliinisesti merkittävänä pitämämme 20 pisteen verran riippumatta hoitotavasta (kuvio 1) (2). Oswestry- ja VAS-viivat olivat kaikissa tutkimusryhmissä samanmuotoiset. Potilailla, joilta oli tyhjennetty välilevy mikrokirurgisesti ja jotka olivat noudattaneet selän käyttörajoituksia, olivat leikkauksen jälkeiset Oswestry- ja VAS-raaja -viivat hieman korkeammalla.

Vuoden kuluttua leikkauksesta suurin osa potilaista katsoi leikkauksen jälkeisen selkäkoulun tai vastaavan tarpeelliseksi (taulukko 3).

Leikkauskomplikaatioksi kirjattiin yksi korjattavissa ollut kovakalvovaurio mikroryhmässä. Muita leikkaus- tai myöhäiskomplikaatioita ei esiintynyt.

Osa potilaista kävi uudelleen magneettikuvauksessa vuoden kuluttua leikkauksesta. Näissä kuvissa oli mikrokirurgisesti leikatuilla potilailla, joille ei tehty välilevytyhjennystä, diskusvälin keskimääräinen madaltuminen (0,6 mm) vähäisempää kuin tyhjennysryhmään kuuluneilla (1,7 mm), vaikka ero ei saavuttanutkaan tilastollista merkitsevyyttä. Jälkimmäisessä ryhmässä havaittiin leikatussa välissä viitteitä suuremmasta nestepitoisuuden vähenemistä. Lievää arven muodostumista havaittiin lähes kaikilla riippumatta leikkaustavasta.

POHDINTA

Kuinka lannerangan välilevytyrä pitäisi hoitaa silloin, kun leikkaushoito on aiheellinen? Vaikka leikkauksia tehdään paljon, yksiselitteistä vastausta kysymykseen ei ole saatu. Välilevytyrän leikkaushoidon ja konservatiivisen hoidon vertailusta on toistaiseksi olemassa vain yksi tutkimus, jossa siinäkin on metodologisia puutteita (3). Varsinaisista leikkauksista on olemassa vain yksi satunnaistettu vertailututkimus, jonka mukaan perinteinen menetelmä ja mikroskooppitekniikka tuottivat yhtä hyvät tulokset (4). Cochrane-selvityksen mukaan perinteisen välilevyleikkauksen ja mikrokirurgisen menetelmän välillä ei näyttäisi olevan tuloseroja (5). Toisaalta on näyttöä siitä, että säästävillä leikkausmenetelmillä hoidetuilla potilailla ei ole selkälihaskatoa leikkauksen jälkeen (6). Tuoreessa satunnaistetussa tutkimuksessa avoleikkauksella ja videoavusteisella tähystysleikkauksella saatiin yhtä hyvät tulokset. Jälkimmäisellä menetelmällä hoidetut potilaat palasivat kuitenkin nopeammin työelämään (7). Tässä tutkimuksessa vastasi potilaiden toipuminen Oswestry-arvoilla mitattuna aiempaa selvitystämme samassa yksikössä (2).

Välilevytyrän poiston jälkeen on perinteisesti määrätty neljästä kuuteen viikkoa kestävä selänkäyttörajoitus. Leikkausten jälkeiset rajoitukset välilevytyrän uusimisen ehkäisemiseksi ovat kuitenkin vailla tieteellistä varmistusta. Carrageen ryhmä päästi potilaat töihin 1,7 viikkoa leikkauksesta ilman jälkiongelmia (8). Koska pitkään jatkuneet oireet ovat saattaneet tukilihakset huonoon kuntoon, tulee potilaat saada heti liikkeelle. Osa motivoituneista potilaista pystyy palaamaan nopeasti takaisin työelämään (7,8,9), eikä aikainen työhön paluu aiheuta selälle lisäongelmia (10). Omassa päiväkirurgista välilevytyräkirurgiaa käsittelevässä tutkimuksessamme lyhyimmät sairauslomat olivat 19 vuorokautta (11). Leikkauksen jälkeinen aktiivinen kuntoutus on tärkeää ja hyödyllistä (12,13,14). Erityisesti potilasinformaatioon ja rohkaisuun ja aktivointiin suuntautunut lähestymistapa tuottaa tuloksia (15). Tämän selvityksemme mukaan myös potilaat itse kokevat jatkokuntoutuksen tarpeelliseksi.

Leikkauksessa poistettavan välilevymassan määrästä on olemassa vain muutamia, toisilleen vastakkaisia arvioita. Joidenkin tutkijoiden mukaan välilevy tulee tyhjentää mahdollisimman laajasti (16), toisten mukaan välilevy tulee säästää erityisesti nuorilla (17). Erään takautuvan selvityksen mukaan pelkkä välilevytyrän poisto on riittävä (18). Toisen takautuvan raportin mukaan pelkän tyrämassan mikroskooppiavusteisen poiston jälkeen ilmeni vähemmän uusimisia ja nikamien välisestä löysyydestä aiheutuvia ongelmia (19). Tässä tutkimuksessamme potilaat, jotka leikattiin mikrokirurgisesti ja ilman välilevytyhjennystä, toipuivat alkuvaiheessa hieman muita nopeammin.

Kolmen vuoden seurannan aikana uusintaleikkaukseen joutui seitsemän potilasta (9 %). Koska kuusi näistä potilaista kuului mikrokirurgiseen ryhmään, voi ajatella mikrokirurgian aiheuttavan enemmän uusintoja. Oleellisempaa voi olla kuitenkin se, että neljälle näistä seitsemästä potilaasta oli tehty välilevytyhjennys tai se, että mikroryhmässä oli ns. välilevytyräsekvestereitä kolme kertaa enemmän. Vuosina 1997-99 osastollamme suoritettiin yhteensä 107 mikrokirurgista leikkausta, joihin sisältyivät tämän tutkimuksen potilaat. Tässä 107 potilaan ryhmässä osuivat uusintaleikkaukset kolmen vuoden seurannassa jostain syystä vain tämän tutkimuksen potilaille, mikä tarkoittaa sattuman suurta vaikutusta uusinnoissa. Tässä laajemmassa materiaalissa uusintaleikkaukseen joutui siis kuitenkin vain kuusi prosenttia potilaista, mikä vastaa hyvää kansainvälistä tasoa.

Tutkimuksemme heikkoutena on potilaiden jakautuminen moneen erikokoiseen alaryhmään, minkä takia ryhmät ovat pieniä ja tulosten kliinisen merkityksen arviointi vaikeaa. Myös avoleikkausryhmä olisi pitänyt jakaa eri ryhmiin sen mukaan, miten välilevyä käsiteltiin. Lisäksi potilasmateriaali oli osittain valikoitunutta, koska yksikkömme ei hoitanut päivystys- tai kiireellisiä potilaita. Magneettikuvausasetelmamme epäonnistui osin kuvausten resurssipulan ja valmiiden avohoidon kuvausten takia. Joka tapauksessa tämä tutkimus antaa viitteitä siitä, että niin kauan kuin uudet mahdolliset lääkehoidot (20) eivät muuta välilevytyrän leikkausaiheita, Suomessakin on syytä harkita mahdollisimman vähän kudostuhoa aiheuttavia leikkausmenetelmiä ja potilaita tulee kannustaa mahdollisimman lyhyeen sairaalassaoloaikaan ja sairauslomaan. Lisäksi kaikille halukkaille tulee järjestää aktiivista kuntoutusta. Oma käytäntömme on tämän tutkimuksen leikkausvaiheen jälkeen muuttunut huomattavasti tähän suuntaan (11).

Tuoreen kotimaisen selvityksen mukaan välilevytyräpotilaiden leikkaushoitojen käytännöt vaihtelevat huomattavasti eri sairaaloissa ja sairaanhoitopiireissä (21). Tämän vaihtelevuuden pienentämiseksi tarvitaan uutta tietoa ohjaamaan käytäntöä. Varmojen johtopäätösten tekemiseen tarvitaan riittävän suuri tutkimusmateriaali, mikä edellyttää monikeskustutkimusta, jossa tutkijat sitoutuvat mahdollisesti hankalastikin toteuttavissa olevaan tutkimusasetelmaan.

ENGLISH SUMMARY: COMPARISON OF METHODS USED IN DISK PROLAPSE SURGERY AND POST-OPERATIVE RECOVERY

Spinal operations including disk prolapse surgery are commonly performed procedures. However, many factors associated with these procedures are known inadequately. Therefore, we examined if a simple fragment excision gives better results than extensive disc removal. Another aim was to study if postoperative activity restrictions are necessary. 80 patients were randomised to different groups. The unequal size of the groups in this study can be considered a confounding limitation. However, our results suggest that simple fragment excision is sufficient. Restrictions on use of the spine do not seem justified. Independently of the treatment they had received, 85% of the patients regarded a spine school type rehabilitation after surgery useful. A large multicentre study should be considered to confirm or to cancel the results.