Varhainen verenkiertofysiologian yhteisopetus lääketieteen ja sairaanhoidon opiskelijoille

Eri henkilöstöryhmien tiimityö on nykyisin avainasemassa terveydenhoidon alueella. Niinpä nuoret sairaala- ja terveyskeskuslääkärit kokevat toimivansa ammatissaan työryhmän jäseninä (1). Peruskoulutuksen kliinisessä vaiheessa tulevan lääkärin opetus tapahtuu usein moniammatillisissa työyhteisöissä, jolloin luodaan vankka tiedollinen ja taidollinen pohja lääkärin ammatilliselle toiminnalle, mutta moniammatillisen yhteistyön vaatimuksiin ja valmiuksiin kiinnitetään edelleen yllättävän vähän huomiota koulutuksen aikana. Moniammatillisen ryhmätyön osalta lääkärien peruskoulutuksen opetus vastaa edelleen melko huonosti nykyisiä vaatimuksia (1). Tähän olisikin syytä kiinnittää huomiota lääketieteen peruskoulutusta kehitettäessä.

Syksyllä 2001 Turun yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan ja Turun ammattikorkeakoulun (AMK) edustajat kokoontuivat neuvottelemaan opetusyhteistyön mahdollisuuksista. Neuvottelujen tuloksena päätettiin käynnistää keväällä 2002 lääketieteen ja hoitotyön opiskelijoiden yhteinen verenkiertofysiologian pienryhmäkurssi, jonka tavoitteena oli perehdyttää opiskelijat verenpaineen mittaukseen ja EKG:n rekisteröintiin. Nämä aiheet valittiin, koska ne opetetaan molemmille opiskelijaryhmille ensimmäisen opiskeluvuoden aikana ja koska ne ovat myös myöhemmän kliinisen työskentelyn aikana keskeisiä yhteistoiminnan instrumentteja. Samalla tarkoituksena oli antaa opiskelijoille kokemuksia uudenlaisesta ryhmätyöstä sekä vieraamman henkilön ja ryhmän tutkittavana olemisesta jo opiskelun alkuvaiheessa. Keskeiseksi tavoitteeksi nostettiin myös moniammatillisen asiantuntemuksen hyödyntäminen ja yhteistyön kehittäminen opintojen varhaisvaiheessa.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Harjoitustyön toteutus

Turun yliopiston Sydäntutkimuskeskus ja fysiologian laitos sekä Turun AMK:n terveysalan yksikkö järjestivät keväällä 2002 yhteisen verenkiertofysiologian pienryhmäkurssin ensimmäisen vuoden (C2) lääketieteen opiskelijoille (yhteensä 105) ja ammattikorkeakoulun sairaanhoitaja- ja kätilöopiskelijoille (yhteensä 78). Yhteisopetusta varten kaksi (2 yen 2 tuntia) aikaisempaa lääketieteen opetuksen verenkiertofysiologian harjoitustyötä, verenpaineen mittaaminen ja sydämen sähköisen toiminnan rekisteröinti, yhdistettiin 4 tunnin pituiseksi harjoitusjaksoksi, jossa annettiin lisäksi opastusta stetoskoopin käytöstä. Ryhmätyöt toteutettiin Turun AMK:n tiloissa 4 viikon aikana ja ryhmiä oli yhteensä 12. Jokaisessa keskimäärin 16 opiskelijan ryhmässä pyrittiin pitämään lääketieteen ja hoitotyön opiskelijoitten lukumäärän suhde samana yhdistämällä eri koulutussuuntien sisällä satunnaistetusti muodostetut pienryhmät. Ryhmiä ohjaamaan valittiin kaksi Sydäntutkimuskeskuksen ja fysiologian laitoksen assistenttia, joista toinen on kokenut kliinikko ja toinen kolmannen vuosikurssin lääketieteen opiskelija, sekä kaksi AMK:n terveydenhuollon lehtoria, joilla molemmilla on monivuotinen käytännön kokemus hoitotyöstä.

Ryhmäopetustilanteet toteutettiin etukäteen laaditun suunnitelman mukaisesti ja kaikki 4 opettajaa osallistuivat jokaisen ryhmän opetukseen (12 opetuskertaa). Sairaanhoitajaopiskelijat olivat ehtineet harjoitella jonkin verran verenpaineen mittausta edellisellä lukukaudella, mutta muita käsiteltäviä aiheita kumpikaan opiskelijajoukko ei ollut harjoitellut aikaisempien kurssiensa puitteissa. Ennen harjoitustyötä hoitotyön opiskelijat olivat tutustuneet heille osoitettuun alan kirjallisuuteen ja lääketieteen opiskelijat olivat perehtyneet vastaavaan harjoitustyömonisteeseensa. Lisäksi opiskelijoita ohjattiin harjoitustyön lomassa tutustumaan omatoimisesti toistensa opetussuunnitelmiin ja vertailemaan eri alojen opiskelukokemuksia.

Alkuinformaatiossa koko ryhmälle esiteltiin opettajat ja selvitettiin harjoitustyön tavoitteet ja menetelmät lyhyesti, minkä jälkeen ryhmä jaettiin kahteen ryhmätyöhuoneeseen, joissa toisessa aiheena oli EKG ja toisessa verenpaineen mittaus sekä stetoskoopin käyttö. Käytettävissä oli kaksi avaraa luokkahuonetta, joissa tila voitiin jakaa verhoilla useitten työparien ja pienryhmien työpisteisiin. Tilat oli varustettu asianmukaisella tutkimusvälineistöllä ja sairaalasängyillä.

Opiskelijat työskentelivät 5-10 minuutin yhteisen teoriaopetuksen jälkeen 2-4 hengen sekaryhmissä vuorotellen eri työpisteissä tutustuen ja harjoitellen opettajien ohjauksessa EKG:n rekisteröintiä, verenpaineen mittausta ja stetoskoopin käyttöä. Jokainen opiskelija oli sekä tutkittavan että tutkijan roolissa. Harjoitustyön puolessavälissä opiskelijaryhmät vaihtoivat keskenään tutkimushuonetta niin, että kaikki aiheet tulivat katetuiksi.

EKG-rekisteröinnin käytännön suoritusta harjoiteltiin ohjattuna ja rekisteröinnit analysoitiin opettajan avustuksella. Opiskelijat saivat myös oman EKG-tiedostonsa mukaansa. Verenpaineen mittauksen harjoituksen yhteydessä oli mahdollisuus vertailla erilaisten mittausolosuhteiden ja yksinkertaisten fysiologisten rasituskokeitten vaikutuksia verenpaineeseen ja sydämen syketaajuuteen. Stetoskoopin käytön perusteita ja auskultaatiota pyrittiin korostamaan yhtenä keskeisimmistä kliinisen tutkimuksen taidoista. Koska useimmat opiskelijat perehtyivät stetoskoopin käyttöön ensimmäistä kertaa, tässä harjoitustyössä keskityttiin hakemaan oikeita kuuntelualueita ja arvioimaan auskultoimalla mm. sykkeen säännöllisyyttä ja hengitysäänien symmetrisyyttä. Nämä oppimistavoitteet sopivat hyvin yhteisopetukseen, sillä ne ovat opiskelun varhaisvaiheessa varsin yhtenevät lääketieteen ja hoitotyön opiskelijoille. Yksilöllisistä löydöksistä oli mahdollisuus keskustella opettajien kanssa myös henkilökohtaisesti.

Lääketieteen opiskelijoille oli lisäksi osoitettu harjoitustehtäviä EKG:stä, jotka he tekivät itsenäisesti ja palauttivat lääketieteen opettajalleen. Hoitajaopiskelijoilla sydämen rytmien tulkintaan ja EKG-muutoksiin palattiin myöhemmän akuutti- ja tehohoidon kurssin yhteydessä.

Opiskelijakysely

Harjoitustuntien päätteeksi opiskelijat täyttivät nimettöminä palautelomakkeen. Suuren opiskelijamäärän vuoksi lomakkeen kysymykset kohdistettiin vain keskeisiin asioihin, kuten oppisisältöön, opetustapaan ja oppitavoitteiden saavuttamiseen. Lisäksi kysyttiin arvioita uuden ryhmätyömallin vaikutuksista vuorovaikutustaitoihin, opiskeluinnostukseen, potilaan kunnioittamiseen sekä ammattiryhmien yhteistyön parantamiseen. Tulosten tilastollisessa käsittelyssä käytettiin SAS-tilasto-ohjelmistoa (versio 8.1) ja erot opiskelijaryhmien vastausten välillä analysoitiin Fisherin eksaktilla testillä.

TULOKSET

Tuloksia tarkasteltiin prosenttilukuina ottaen huomioon erikseen lääketieteen ja hoitotyön opiskelijoiden antama palaute. Lääketieteen opiskelijoista 100 (95 %) ja sairaanhoitaja- ja kätilöopiskelijoista 66 (85 %) palautti lomakkeen täytettynä. Kysymysten loppuun jätettyä tilaa kehittämisehdotuksille opiskelijat eivät juurikaan hyödyntäneet. Kommentit olivat lähinnä yksittäisiä toteamuksia siitä, että tämänsuuntaista yhteisopiskelua saisi olla enemmän tai että toteutus oli mukavaa vaihtelua teoriaopiskelun lomassa.

Oppisisällön mielekkyyden arvioivat kaikki lääketieteen opiskelijat joko erinomaiseksi (72 %) tai hyväksi (28 %), sairaanhoitajaopiskelijoiden vastauksissa oli hieman enemmän hajontaa (59 % koki sen erinomaiseksi ja 36 % hyväksi), mutta tilastollisesti opiskelijaryhmien ero ei ollut merkittävä (taulukko 1). Ryhmätyöhön käytettyjen oppituntien määrä koettiin kuitenkin melko riittämättömäksi, varsinkin sairaanhoitajaopiskelijoiden taholta. Lääketieteen opiskelijat olivat tyytyväisempiä harjoitustyön kestoon, vaikka vain hieman runsaat puolet opiskelijoista piti oppituntien pituutta riittävän hyvänä (taulukko 1). Kaikki opiskelijat olivat tyytyväisiä käytettyihin opiskelumenetelmiin. Samoin he olivat hyvin tai kohtalaisen tyytyväisiä näkemystensä huomioon ottamiseen ja palautteen antamiseen. Eri aloja edustavien opettajien soveltuvuudesta tähän harjoitustyöhön opiskelijat olivat yhtä mieltä: lähes kaikki lääketieteen ja sairaanhoidon opiskelijat katsoivat molempien alojen opettajien mukanaolon hyväksi tai erittäin hyväksi. Samoin oppilaitokseen (AMK) tiloihin ja välineisiin oltiin yleensä hyvin tai erittäin tyytyväisiä (taulukko 1).

Oppimistavoitteiden arvioinnissa omaa aktiivista osallistumista ja riittävää paneutumista annettuihin tehtäviin piti hyvänä valtaosa opiskelijoista (taulukko 2). Verenpaineen mittaamisen koki oppineensa erinomaisesti 51 % ja hyvin 38 % lääketieteen opiskelijoista, hoitajaopiskelijoista 59 % arvioi oppimisensa erinomaiseksi ja 30 % hyväksi. EKG:n rekisteröimisen koki oppineensa 42 % lääketieteen opiskelijoista erinomaisesti ja 47 % hyvin, mutta hoitajaopiskelijoista erinomaisesti koki rekisteröinnin oppineensa vain 25 % ja hyvin 49 %. Myös vain kohtalaisesti EKG-rekisteröinnin oppineiden osuus hoitajaopiskelijoista oli kaksinkertainen lääketieteen opiskelijoihin verrattuna, ja lisäksi 4 % hoitajaopiskelijoista koki oppineensa rekisteröinnin huonosti. Stetoskoopin käytön keuhkojen ja sydämen auskultoinnissa koki valtaosa lääketieteen ja sairaanhoidon opiskelijoista oppineensa hyvin (taulukko 2).

Yhteisopetuksen mahdollisia vaikutuksia opiskelijoiden asenteellisiin valmiuksiin kysyttiin lopuksi neljällä kohdennetulla kysymyksellä. Lomakkeessa tiedusteltiin aluksi opiskelijoiden arvioita siitä, voiko ryhmätyö vieraiden opiskelijoiden kanssa kehittää vuorovaikutustaitoja. Lääketieteen opiskelijoista 68 % piti taitojen kehittymistä erittäin hyvänä, 24 % hyvänä ja 8 % kohtalaisena (taulukko 3). Muutama lääketieteen opiskelija kommentoi opiskelijamäärien epäsuhdan haitanneen kokemuksen saamista vieraan henkilön kanssa työskentelystä. Hoitajaopiskelijoista puolestaan lähes kaikki totesivat vuorovaikutustaitojen kehittyvän joko hyvin (27 %) tai erinomaisesti (71 %) (taulukko 3). Kysyttäessä, kannustaako uudenlainen ryhmäkokoonpano opiskelemaan, lääketieteen opiskelijoiden vastaukset jakautuivat melko tasaisesti kohtalaisen (26 %), hyvän (46 %) ja erinomaisen (26 %) kesken, kun taas vähemmistönä olleiden hoitajaopiskelijoiden vastauksissa hyvä (45 %) ja erinomainen (49 %) kokemus korostui kohtalaisen (6 %) kustannuksella. Niinpä opiskelijaryhmien vastausten jakauman välille saatiin selvä tilastollinen ero (p < 0,01) (taulukko 3). Uudenlaisen ryhmätyön mahdollisuudesta parantaa valmiuksia kunnioittaa potilasta kummankin opiskelijaryhmän vastaukset jakautuivat hyvin samankaltaisesti. Suurimmassa osassa vastauksia katsottiin näiden valmiuksien lisääntyvän joko hyvin (42 % lääketieteen ja 46 % sairaanhoidon opiskelijoista) tai erinomaisesti (53 % lääketieteen ja 48 % sairaanhoidon opiskelijoista) (taulukko 3).

Lopuksi kysyttiin, voisiko yhteisopetus opiskelijoiden mielestä parantaa tulevaisuudessa ammattiryhmien välistä yhteistyötä. Suurin osa kummankin ryhmän opiskelijoista arvioi yhteiskurssin parantavan myöhempää yhteistyötä hyvin (39 % hyvin ja 47 % erittäin hyvin lääketieteen sekä 36 % hyvin ja 55 % erittäin hyvin sairaanhoidon opiskelijoiden mielestä) (taulukko 3).

POHDINTA

Tässä opintojensa alkuvaiheessa oleville lääketieteen ja sairaanhoidon opiskelijoille yhteisesti järjestetyssä harjoitustyössä opetuksen ja opiskeluolosuhteiden osalta työ näytti onnistuneen hyvin. Vain oppituntien määrä opiskeltaviin tietoihin ja taitoihin suhteutettuna koettiin varsinkin sairaanhoitajaopiskelijoiden taholla riittämättömäksi.

Oppilaitoksien yhteistyö ei aiheuttanut oleellisia lisäkustannuksia. Pikemminkin hyödyntämällä yhteisesti parhaiten tarkoitukseen sopivia tiloja ja välineitä voitiin välttää päällekkäisiä kuluja. Lisäksi useamman opettajan osallistuminen rinnakkaisten pienryhmien ohjaukseen paransi ryhmätöiden sujuvuutta. Opiskelijakyselyssä eri alojen opettajien osallistuminen harjoitustyöhön koettiin positiiviseksi, ja toisaalta opettajat kokivat keskinäisen konsultaatiomahdollisuuden suunnittelun ja opetustilaisuuksien aikana myös oman työn kehittämisen kannalta hyödylliseksi.

Lähes kaikkien opiskelijoiden voidaan todeta päässeen heille asetettuihin tavoitteisiin eli oppineen mittaamaan verenpaineen, rekisteröimään EKG:n ja tutustumaan myös stetoskoopin käyttöön. Näihin tavoitteisiin he oman arvionsa mukaan ylsivät erinomaisesti tai hyvin, vain arvio EKG:n rekisteröinnin oppimistuloksesta oli sairaanhoitaja-opiskelijoilla heikompi kuin lääketieteen opiskelijoilla. Tämä johtunee ainakin osittain siitä, että lääketieteen opiskelijat olivat saaneet teoreettista koulutusta EKG:n rekisteröinnistä ja analysoinnista jo samalla kurssilla aikaisemmin, kun taas hoitajaopiskelijoilla vastaavaa ei ollut, eikä heille siksi myöskään annettu tämän harjoitustyön yhteydessä varsinaista rekisteröinnin analysointitehtävää. Hoitajaopiskelijoiden ohjauksessa keskityttiin lähinnä sydämen rytmien tulkintaan ja EKG-muutoksiin palattiin koulutuksen myöhemmässä vaiheessa. Stetoskoopin käytön opettelussa opiskelijoita ohjattiin lähinnä laitteen asianmukaiseen käyttöön eikä tässä vaiheessa painotettu erilaisten kuuntelulöydösten erottelua, normaalia sydänääniä lukuunottamatta. Hieman erilaisista lähtökohdista ja tavoitteista huolimatta oli ilmeistä, että kahden ammattialueen opiskelijoiden saavuttama verenkiertoelinten perustutkimusmenetelmien hallinta oli vähintään kohtalaisen hyvä ja siten yksi keskeisistä kurssin tavoitteista saavutettiin.

Opiskelijat ja opettajat suhtautuivat yhteisopiskeluun erittäin myönteisesti ja osittain hyvinkin innostuneesti. Positiivinen ilmapiiri oli yleisesti aistittavissa ryhmätyön aikana. Uudenlaisen ryhmätyön todettiin motivoivan opiskelemaan, tosin selvästi enemmän hoitajaopiskelijoilla kuin lääketieteen opiskelijoilla. Tämä ero johtunee osittain siitä, että lääketieteen opiskelijoita oli selvästi enemmän kuin hoitajaopiskelijoita ja siksi useissa ryhmissä opiskelijoiden jakauma oli epätasapainossa. Opiskelijaryhmien lukumääräisen tasapainon säilyttäminen onkin ilmeisen tärkeää käytännön harjoituksiin perustuvan yhteisopetuksen järjestelyissä. Näistä haitoista huolimatta yhteisopetuksen sekaryhmissä katsottiin kehittäneen vuorovaikutustaitoja sekä parantavan valmiuksia potilaan kunnioittamiseen ja eri ammattiryhmien väliseen yhteistyöhön tulevaisuudessa. Opiskelijat olivat kuitenkin vielä opintojensa alkuvaiheessa ja siksi tämän positiivisen kokemuksen pitkäaikaisvaikutus jää toistaiseksi epäselväksi. On kuitenkin ilmeistä, että pyrkimällä toistuvaan tai jatkuvaan moniammatilliseen yhteisopetukseen voidaan opetuksen laatua ja samalla kehittyviä asenteita edistää myös lääkärien peruskoulutuksessa. Selvityksemme osoitti, että opiskelijat tunsivat itsensä tasavertaisiksi yhteistyökumppaneiksi ja palautteen mukaan olivat innostuneita jatkamaan yhteisopetushankkeita. Samoin ohjaavat opettajat olivat halukkaita toiminnan jatkamiseen ja kehittämiseen. Pidämmekin erittäin tärkeänä tällaisen koulutusmuodon tuomista opetusohjelmaan jo sen varhaisvaiheessa.

Tämä uraauurtava ryhmäopetushanke on ensimmäisen kerran Suomessa raportoitu lääketieteen ja sairaanhoidon opiskelijoiden opintojen varhaisvaiheen yhteisopetushanke, joka oli suunnattu kokonaisen vuosikurssin opiskelijajoukolle. Aikaisemmin on raportoitu pienemmälle, valikoidulle ryhmälle järjestetty Helsingin yliopiston kliinisen vaiheen lääketieteen opiskelijoiden ja ensihoitajaopiskelijoiden yhteinen oppijakso, jonka tulokset olivat pääosin erittäin myönteisiä (2). Omassa hankkeessamme loimme yhteistyömallin sekä kehitimme uusia työmuotoja ja opetustapoja, joita voidaan käyttää hyödyksi eri ammatteihin opiskelevien yhteisen oppimisen jatkokehittämisessä. Japanissa Chiban yliopistossa on myös kokeiltu prekliinisten lääketieteen opiskelijoiden moniammatillista yhteiskoulutusta, jonka tarkoituksena oli perehdyttää opiskelijat tiimityöskentelyyn ja opastaa heitä ymmärtämään toisten ammattiryhmien toimenkuvia ja kommunikoimaan paremmin useista ammattiryhmistä koostuvassa työyhteisössä (3). Selvityksessä todettiin, että tavoitteet kyllä toteutuivat, mutta lisää seurantaa ja tutkimusta kaivataan opetusmuodon todellisen vaikutuksen selvittämiseksi. Myös oman yhteisopetusmallimme pitkäaikaisvaikutusten arviointi vaatii seurantaa ja on ilmeistä, että pysyvämmän asenteellisen vaikutuksen saavuttamiseksi tarvitaan toistuvia yhteisopetusjaksoja.

Yhteisopetusjaksot terveydenhuollon eri ammattiryhmien perusopetuksen aikana ovat mielestämme tärkeitä, sillä ne kannustavat ymmärtämään ja kunnioittamaan eri ammattiryhmien toimenkuvaa ja sitä kautta parantamaan potilaiden hoitoa. Aikaisemmin on osoitettu, että vaikeudet eri ammattiryhmien yhteistoiminnassa voivat liittyä ja edistää rutiininomaisia, psyykkisesti rasittavia toimintamalleja moniammatillisessa työyhteisössä (4). Englannissa tiimityön periaatteet on suositeltu sisällytettäväksi jo lääkärien peruskoulutukseen (5) ja samanlaisiin suosituksiin ja käytännön toteutuksiin pitäisi pikaisesti päästä myös Suomessa.

ENGLISH SUMMARY: INTERDISCIPLINARY EDUCATION IN CARDIOVASCULAR PHYSIOLOGY FOR FIRST-YEAR MEDICAL AND NURSING STUDENTS

Medical practitioners typically work in an environment that requires the interdisciplinary co-operation of different professionals, but the basic medical education still does not adequatly prepare future doctors for this aspect of their work. However, improved teamwork and better collaboration between health professions could be achieved by including multidisciplinary learning in the undergraduate medical curriculum. In this interdisciplinary education project, joint small-group teaching in cardiovascular physiology was organized for first-year medical and nursing students. This teamwork approach was assessed to promote the learning of cardiovascular practical skills and attitudes towards future multidisciplinary teamwork and patient care. Development of further interdisciplinary education programmes should thus be