Alkuperäis­tutkimus 4/1997 vsk 52 s. 289

Varusmiesten kasvo- ja korvapaleltumien riskitekijät

Suomalaisten varusmiesten paleltumavammoja on seurattu systemaattisesti vuodesta 1976 lähtien. Vuosilta 1976-89 kertyneessä aineistossa kaikkiaan 913 varusmiehellä oli tutkimuksia tai hoitoa vaatinut pään alueen paleltuma, näistä yli puolet oli korvien paleltumia, loput nenän ja poskien paleltumia. Valtaosa paleltumista oli lieviä. Kontrolloidussa tutkimuksessa, jossa paleltumia saaneita verrattiin kaikkiaan 2 478 verrokkiin, tärkeimmiksi riskitekijöiksi paleltumien saamiselle osoittautuivat vaatetuksen riittämättömyys, pakkasvoiteiden käyttö, kylmänherkkyys, runsaasti hikoilevat jalat ja kädet sekä viimalle altistavat kuljetukset. Suojavoiteita käyttäneillä paleltumien riski oli niin selvä, että voiteiden käyttöä on syytä suositella välttämään.

Eero LehmuskallioHarri LindholmKimmo KoskenvuoSeppo SarnaOra FribergAntti Viljanen

Paleltumavaara voi haitata sotilaallisia harjoituksia talviajan asepalveluksessa, varsinaisista sotatoimista puhumattakaan (1,2). Herkimmin paleltuvat raajojen kärkiosat, mutta myös pään suojaamattomat osat, korvat, nenä ja posket, ovat alttiita paleltumiselle (3).

Ympäristön lämpötilan lisäksi monet muut tekijät vaikuttavat kasvojen ja korvien paleltumavaaraan. Tuulen tai liikkumisen aiheuttama ilmavirta iholla johtaa suureen lämmönhukkaan jo lämmenneen, eristävän ilmakerroksen poistuessa nopeasti ihon pinnalta; tätä kutsutaan windchill-vaikutukseksi (4,5). Suojaava vaatetus, myös jalkineet, käsineet ja päähine, ovat ensiarvoisen tärkeitä paleltumien ehkäisyssä (6,7).

Ihminen pystyy suojautumaan kylmältä myös esimerkiksi välttämällä äärimmäistä kylmäaltistusta, kääntämällä suojaamattomat kasvot pois tuulenviiman vaikutukselta ja liikuttamalla itseään lämmöntuotannon ja ääreisverenkierron vilkastuttamiseksi. Suojavoiteita on käytetty perinteisesti suojaamaan etenkin lasten kasvoja. Niiden käyttöä suositellaan myös joissakin armeijoissa (8), vaikka voiteiden vaikutuksesta paleltumien ehkäisyyn on kielteisiäkin käsityksiä (9).

Tämän tutkimuksen tarkoitus oli määrittää suomalaisten varusmiesten kasvo- ja korvapaleltumien ilmaantuvuus ja selvittää niiden taustalla olevien riskitekijöiden merkitystä ja suuruusluokkaa.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimusajanjaksolla 1976-89 sai vuosittain kaikkiaan 25 000-35 000 miestä 8-11 kuukautta kestävän varusmieskoulutuksen sodanaikaiseen tehtäväänsä. Varusmiesten keski-ikä oli 19 vuotta (17-30 v).

Pääesikunnan terveydenhuolto-osasto (aiemmin lääkintäosasto) aloitti järjestelmällisen varusmiesten paleltumatietojen keruun vuonna 1976, kun poikkeuksellisen kovana alkanut pakkastalvi johti paleltumien määrän kasvuun (10). Siitä lähtien jokaisesta tutkimusta tai hoitoa vaatineesta varusmiehen paleltumatapauksesta täytettiin kaksi kyselylomaketta. Toiseen varuskunnan terveydenhuoltohenkilöstö kirjasi tiedot tapahtumahetken säästä, toiminnan laadusta sekä vammasta ja sen hoitotoimenpiteistä. Toiseen paleltuman saanut varusmies vastasi kysymyksiin tapahtumahetken vaatetuksesta, kengistä, suojavoiteiden käytöstä, väsymyksen tunteesta, aiemmista paleltumista, kylmänherkkyydestä, raajojen hikoilutaipumuksesta, tupakoinnista, tottumisesta ulkotyöhön siviilissä jne.

Kun se oli mahdollista, paleltuneelle valittiin samasta joukkueesta sattumanvaraisesti kaksi samoissa olosuhteissa palvellutta verrokkia, joilla ei ollut paleltumia. He täyttivät saman kyselylomakkeen kuin paleltuman saanut joukkuetoveri. Sopivia verrokkeja ei kuitenkaan aina saatu, koska usein varusmies oli ollut yksin paleltuman saadessaan.

Vuosien 1976-89 aikana ilmoitettiin tiedot kaikkiaan 2 054 paleltumatapauksesta, ja niistä 913:ssa (44 %) paleltuma oli korvissa tai kasvoissa. Verrokkeja kertyi aineistoon 2 478. Paleltumat jaettiin kolmeen vaikeusasteeseen "vanhan" jaottelun mukaisesti (11), jotta koko tutkimusjakson ajan voitiin käyttää samoja jakoperusteita.

Tilastotieteellinen erittely suoritettiin BMDP-ohjelmalla (12). Suhdevertailu suoritettiin khi2-testillä. Paleltumien riskitekijät arvioitiin logistisella mallilla. Odds ratio -riskisuhdetta käytettiin riskin määrällisenä osoittimena. Kaikki tilastolliset testit suoritettiin kaksisuuntaisina. Verrokkiryhmää käsiteltiin kokonaisena.

Tutkimuksessa arvioitiin seuraavat riskitekijät: toiminnan laatu paleltumahetkellä (alle tai yli 2 vrk kestänyt maastoharjoitus, palvelus tai vapaa-aika kasarmialueella ja loma), ruumiillisen rasituksen aste vamman syntyessä (fyysinen suoritus, paikallaan odottelu, kuljetus moottoriajoneuvolla jne.), väsymys paleltumahetkellä, fyysinen kunto (Cooperin testin tuorein tulos), kaulahuivin ja korvaläppien tai korvuksien käyttö, suojavoiteen käyttö, tupakointi, aiempi tottuminen ulkotyöhön siviilissä, käsien ja jalkojen kylmänarkuus, käsien ja jalkojen tavallista runsaampi hikoilu.

TULOKSET

Pään paleltumista yli puolet oli korvapaleltumia. Loput jakautuivat tasan nenän ja muiden kasvonosien, pääasiassa poskien, paleltumiin (kuva 1). Pään paleltumien vuosittainen osuus kaikista paleltumista vaihteli 13 %:n ja 64 %:n välillä. Suhteellinen osuus kasvoi tutkimusjakson aikana. Kylmimpinä talvina 1985-86 ja 1987-88 pään paleltumien absoluuttinen ja suhteellinen määrä olivat suurimmillaan. Koko tutkimusjakson keskimääräinen pään paleltumien vuosittainen ilmaantuvuus oli 1,8 tuhatta varusmiestä kohti (95 %:n luottamusväli 1,3-2,3/1 000).

Pään paleltumista 88 % oli lieviä, ensimmäisen asteen paleltumia (taulukko 1). Eniten toisen asteen paleltumia ilmeni kylmimpinä talvina. Maastoharjoituksissa toisen asteen paleltumien (kuva 2) osuus oli suuri (31 %), ja nenä oli muita pään alueita herkempi saamaan rakkulaisia paleltumia. Aineistossa oli vain muutama kolmannen asteen paleltuma.

Puolet pään paleltumista syntyi palveluksessa kasarmialueella (vartiossa, ampumaharjoituksissa, asekäsittelyssä, liikuntasuorituksissa, kuljetuksen aikana jne.) (taulukko 2). Runsas neljännes paleltumista syntyi lomalla. Raajapaleltumat sisältäneessä koko paleltuma-aineistossa 47 % kaikista paleltumista syntyi maastossa. Maastossa sattuneiden pään paleltumien osuus (21 %) kaikista pään paleltumista oli selvästi pienempi. Ero johtui maastossa sattuneiden raajapaleltumien suuresta osuudesta. Korvien paleltumat syntyivät 40 %:ssa tapauksista lomalla ja harvoin maastossa. Lomalla saaduista paleltumista lähes yhdeksän kymmenestä oli korvien paleltumia.

Korva- ja kasvopaleltumien riskitekijöiden tarkastelussa ilmenee korvuksien erittäin tärkeä merkitys korvien suojaamisessa (kuva 3). Myös kaulahuivi suojaa korvia ja poskia yllättävän hyvin. Selvittäessämme erikseen maastoharjoituksissa saatujen paleltumien riskitekijöitä sormien kylmänherkkyys kasvatti nenäpaleltuman riskiä 3,4-kertaiseksi ja varpaiden kylmänherkkyys 3,5-kertaiseksi. Tottumattomuus ulkotyöhön siviilissä aiheutti 1,9-kertaisen poskien paleltumariskin maastossa.

Suojavoiteiden käyttö lisäsi pään eri ihoalueiden paleltumariskiä 3-6-kertaisesti. Kaikista paleltumia saaneista varusmiehistä 345 (17 %) oli käyttänyt pakkasvoidetta paleltuman sattuessa ja pään alueen paleltumia saaneista 143 (16 %). Jopa 90 % niistä, joilla oli toisen asteen paleltuma pään alueella, oli käyttänyt suojavoidetta.

Saamamme säätiedot olivat riittämättömät windchill-vaikutuksen tilastolliseen arviointiin. Ajoneuvolla tapahtuneessa suojaamattomassa kuljetuksessa 2,2-kertaiseksi lisääntynyt poskien paleltumariski kuvaa konvektion tunnettua merkitystä (kuva 4). Tupakoinnilla tai väsymyksen tunteella ei ollut vaikutusta kasvojen tai korvien paleltumiin aineistossamme.

POHDINTA

Paleltuma-aineistomme oli poikkeuksellinen: se käsitti yli 900 arkipäiväistä, pääosin lievää kasvojen ja korvien paleltumaa, joille kerättiin suuri, samoissa olosuhteissa toiminut verrokkiryhmä. Kyselylomakkeiden avulla oli mahdollista selvittää erillisten riskitekijöiden vaikutuksia varsin yksityiskohtaisesti.

Pään alueen paleltumien ilmaantuvuus vaihteli vuosittain runsaasti talvien kylmyyden mukaan. Pään paleltumien melko pieni määrä maastoharjoituksissa verrattuna raajapaleltumien määrään vastaa kokemuksia Korean sodasta (13).

Pään paleltumien osuus kaikista paleltumista lisääntyi tutkimuksen aikana. Syynä voi olla se, että talvijalkineiden kehitystyö puolustusvoimissa johti alaraajojen paleltumien selvään vähenemiseen tutkimusjaksolla.

Vaatetuksen, erityisesti korvuksien ja kaulaliinan suojaava vaikutus osoittautui tärkeäksi. Paleltumariskin erot eri toiminnoissa selittynevät pääosin vaatetuseroista. Talviajan maastoharjoituksissa kaikilla varusmiehillä oli päällään käsketty varustus: vähintään maastopuku, karvalakki (kuva 5), rukkaset ja lapaset tai villasormikkaat sekä maastokengät tai saappaat ja usein päällystakki. Vaatetuserot koskivat vain alla olevan vaatetuksen kerrosmääriä ja jalkaverhojen laatua ja määrää. Myös korvuksien käyttö saattoi joskus vaihdella. Kasarmialueella vaatetus oli usein niukempi. Lomilla varusmiehet käyttivät lähes yksinomaan siviilivaatteitaan. On ilmeistä, että nuoret miehet laiminlöivät usein vapaa-aikanaan päähineen ja etenkin korvaläppien tai korvallisten käytön.

Suojavoiteiden käyttöön liittynyt moninkertainen paleltumariski, joka ilmeni yhtäpitävästi kaikilla pään alueilla ja eri olosuhteissa, oli odottamaton havainto. Tutkimuksessa ei selvitetty käytössä olleiden voiteiden laatua. Alustavien tulosten tuotua tämän riskitekijän esiin lopetettiin Sotilasapteekin oman pakkasvoiteen valmistus ja käyttö tutkimuskauden alkuvuosina. Oletamme, että valtaosa varusmiesten sen jälkeen käyttämistä voiteista oli kaupallisia, vedettömiä ns. ulkoiluvoiteita.

On mahdollista, että itsensä kylmänherkiksi kokevat ihmiset käyttävät muita yleisemmin pakkasvoiteita ja saavat helpommin paleltumia voiteen käytöstä riippumatta. Voiteiden riskiluku oli tutkimuksessamme kuitenkin selvästi kylmänherkkyyden riskiä suurempi. On viitteitä siitä, että suojavoiteiden käyttö voi synnyttää väärän turvallisuuden tunteen kasvojen iholla. Voideltu iho ei tunnu yhtä kylmältä kuin voitelematon, se ei kirvele ja arista, ja siksi suojautuminen voi jäädä riittämättömäksi. Kylmäkammiossa suoritettujen kokeiden alustavat tulokset viittaavat tähän (9). Voiteiden aiheuttaman riskin syiden täsmentäminen vaatii vielä lisätutkimuksia.

Varusmiesten on syytä noudattaa suojautumisohjeita myös loma-aikana, ja samat ohjeet soveltuvat myös muulle väestölle heidän työskennellessään tai ulkoillessaan kylmissä olosuhteissa.

Korvien ja kasvojen paleltumien tärkein riskitekijä oli siis vaatetuksen riittämättömyys. Korvia suojaavan päähineen ja kaulaliinan käyttö antaa hyvän suojan pään paleltumilta. Yksilöllisellä kylmänherkkyydellä on myös merkitystä. Suojautumista kylmissä ääriolosuhteissa voidaan opastaa terveyskasvatuksen keinoin. Riskitekijöiden tuntemusta (3,7,14,15) voidaan hyödyntää varusmiesten ja heidän esimiestensä koulutuksessa joukon toimintakyvyn turvaamiseksi kylmissä olosuhteissa niin rauhan kuin kriisinkin aikana. Samat ohjeet soveltuvat myös lomien aikana noudatettaviksi ja myös koko väestölle silloin, kun kylmäaltistus on työssä tai ulkoiluharrastuksessa merkittävä.

Pakkasvoiteiden käyttöön liittynyt, odottamaton ja moninkertainen paleltumariski antaa aiheen suositella suojavoiteiden rutiinikäytön välttämistä.

KIRJALLISUUTTA

Tutkimus on alun perin julkaistu British Medical Journalissa joulukuussa 1995 (Lehmuskallio E, Lindholm H, Koskenvuo K, Sarna S, Friberg O, Viljanen A. Frostbite of the face and ears: epidemiological study of risk factors in Finnish conscripts. BMJ 1995;311:1661-1663).

Kirjoittajat

Kirjoittajat
Eero Lehmuskallio
LL, sotilasylilääkäri, iho- ja sukupuolitautien sekä
työterveyshuollon erikoislääkäri
Puolustusvoimat, Santahaminan terveysasema
Harri Lindholm
LL, tutkijalääkäri
Sotilaslääketieteen laitos
Kimmo Koskenvuo
LKT, dosentti, puolustusvoimien ylilääkäri
Seppo Sarna
apulaisprofessori
Helsingin yliopisto, kansanterveystieteen laitos
Ora Friberg
LKT, dosentti, tutkijalääkäri
Sotilaslääketieteen laitos
Antti Viljanen
LKT, dosentti, ylilääkäri, osastonjohtaja
Sotilaslääketieteen laitos


Kirjallisuutta
1
Hamlet M. An overview of medically related problems in the cold environment. Milit Med 1987;152:393-396.
2
Hanson H, Goldman R. Cold injury in man; a review of its etiology and discussion of its prediction. Milit Med 1969;134:1307-1316.
3
Lindholm H, Koskenvuo K, Sarna S, Friberg O. Varusmiesten paleltumat vuosina 1976-1989. Raportti A 1993/1, Maanpuolustuksen tieteellinen neuvottelukunta. Helsinki, 1993.
4
Siple PA, Passel CF. Measurements of dry atmospheric cooling in subfreezing temperatures. Proceedings of the American Philosophical Society 1945;89:177-199.
5
Wilson O, Goldman R. Role of air temperature and wind in the time necessary for a finger to freeze. J Appl Physiol 1970;29:658-664.
6
Steinman A. Adverse effects of heat and cold on military operations: history and current solutions. Milit Med 1987;152:389-392.
7
Vaughn P. Local cold injury - menace to military operations: a review. Milit Med 1980;145:305-311.
8
Dick HJ. Prevention of cold injury on exercises with the allied military force (land) in north Norway. Medical Corps International 1989;4:41-47.
9
Lehmuskallio E, Rintamäki H, Anttonen H. The protective effect of facial ointments in acute cold exposure. Kirjassa: Jemec GBE, toim. Proceedings of the third congress of the European Academy of Dermatology and Venereology, Kandrup, Copenhagen, 1993;10.
10
Koskenvuo K, Karvonen M, Korvenkontio M. Varusmiesten alkutalven 1976 paleltumat. Sotilaslääket AikakL 1977;52:9-13.
11
Koskenvuo K. Paleltumien torjunta. Sotilaslääket AikakL 1976;51:59-62.
12
BMDP Manual. BMDP Statistical Software Inc. Los Angeles, 1988.
13
Orr K, Fainer D. Cold injuries in Korea during the winter 1950-1951. Medicine 1952;31:177-220.
14
Fritz R, Perrin D. Cold exposure injuries: prevention and treatment. Clin Sports Med 1989;8:111-128.
15
Tervahauta R, Hassi J, Anttonen H, Vuori E, Lehmuskallio E. Toimintakyvyn turvaaminen kenttäoloissa; kylmät olosuhteet. Kirjassa: K Koskenvuo, toim. Kenttälääkintä - ensihoidon perusteet, 1. painos. Hämeenlinna: Pääesikunnan terveydenhuolto-osasto 1993;461-470.

Taulukot
1 Taulukko 1
Lääkäriliitto Fimnet Lääkärilehti Potilaanlaakarilehti Lääkäripäivät Lääkärikompassi Erikoisalani Lääkäri 2030