Vastasyntyneen hengitysvaikeusoireyhtymän ilmaantuvuus ja tautikohtainen kuolleisuus Väestöpohjainen analyysi Oulun yliopistollisen sairaalan vastuualueelta 1970-luvulta 2000-luvulle

Hengitysvaikeusoireyhtymä (respiratory distress syndrome, RDS) on tavallisimpia vastasyntyneiden sairauksia. Sen ilmaantuvuus on kääntäen verrannollinen sikiöikään ja syntymäpainoon. Täysiaikaisena syntyneellä se on harvinainen, mutta lähes kaikki hyvin ennenaikaisina syntyneet sairastuvat. RDS johtuu pintajännitystä heikentävän tekijän, surfaktantin, puutteesta ja pienimmillä keskosilla myös keuhkorakenteiden kehittymättömyydestä. Ennenaikaisen synnytyksen uhatessa äidille annetaan kortikosteroidia, joka edistää keuhkojen kypsymistä. Tämä on vähentänyt RDS:n esiintyvyyttä isommilla keskosilla, mutta ei hyvin ennenaikaisilla, vaikkakin taudin vaikeusaste on lievittynyt (1,2).

RDS-taudin hoitoa ja ennustetta ovat huomattavasti parantaneet 1990-luvulla yleisesti käyttöön otettu surfaktanttihoito ja toiminnaltaan yhä parantuneet hengityskoneet (3,4,5). Saadaksemme tarkempaa käsitystä RDS:n ehkäisyssä ja hoidossa tapahtuneista muutoksista olemme kartoittaneet RDS:n ilmaantuvuutta ja neonataalivaiheen RDS-kuolleisuutta Oulun yliopistollisessa sairaalassa 30 vuoden aikana.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Potilasaineisto koostuu Oulun yliopistollisessa sairaalassa vuosien 1975 ja 2004 välillä hoidetuista, sairaalan primaarivastuualueelta kotoisin olevista lapsista. Aineistoon ei ole otettu mukaan primaarivastuualueen ulkopuolelta kotoisin olevia lapsia, vaikka he olisivat syntyneet OYS:ssa tai syntymän jälkeen lähetetty hoitoon OYS:n vastasyntyneiden osastolle. Kyseisenä aikana OYS:n alueella syntyi elävänä yhteensä 181 380 lasta (taulukko 1). Lasten kliiniset tiedot on rekisteröity sairaalaan tullessa ja diagnoosit sairaalasta lähtiessä. Tätä selvitystä varten RDS-lasten tiedot koottiin jälkikäteen sairauskertomuksista tai muista asiakirjoista yhtenäisiä kriteereitä käyttäen. Mukaan otettiin kaikki RDS:ään sairastuneet lapset, myös monisikiöisistä raskauksista syntyneet ja lapset, joilla oli rakennepoikkeamia.

RDS-taudin diagnoosi perustui syntymän jälkeen eteneviin kliinisiin oireisiin (nopeutunut hengitys, kylkiluuvetäytymät rintakehällä, äänekäs valittava uloshengitys ja ilman lisähappea esiintyvä syanoosi) ja röntgenologisiin löydöksiin (vaalea retikulogranulaarinen kuvioitus, ilmabronkogrammi) sekä ruumiinavauslöydöksiin, mikäli lapsi oli kuollut vastasyntyneisyyskaudella. Ruumiinavaus tehtiin lähes kaikille vastasyntyneenä kuolleille lapsille. Kuolleiden lasten kuolemansyyt arvioitiin viikoittain pidetyssä meetingissä, johon osallistuivat patologi, obstetrikot ja vastasyntyneiden hoidosta vastaavat lastenlääkärit. Mikäli kliinisten ja ruumiinavauslöydösten perusteella tärkeimmäksi kuolemansyyksi arvioitiin RDS tai siihen välittömästi liittyvä keuhkokomplikaatio, ilmavuoto, ja lapsi oli kuollut neonataalikaudella, lapsen katsottiin kuolleen RDS-tautiin (= RDS-kuolleisuus). Mikäli RDS:ään sairastuneen lapsen tärkein kuolemansyy oli muu kuin RDS, esimerkiksi rakennepoikkeavuus, aivoverenvuoto, infektio tai myöhemmin bronkopulmonaalinen dysplasia, häntä ei laskettu mukaan RDS-kuolleisuuteen. Tässä katsauksessa keskityttiin arvioimaan vain RDS-kuolleisuutta ajan funktiona.

Vaikka tutkimuksessa ei yksityiskohtaisesti kartoitettu RDS-taudin ilmaantuvuuteen tai ennusteeseen vaikuttavia tekijöitä, seuraavassa esitetään lyhyesti seurannan aikana tapahtuneita hoitokäytäntöjen muutoksia, joiden katsottiin olevan yhteydessä hoitotuloksiin. Jo 1970-luvun puolivälissä otettiin käyttöön omintakeisin laittein toteutettu ns. ylipainehoito, jolla ehkäistiin keuhkorakkuloiden painumista kasaan uloshengityksen lopussa. Ylipainehoito toteutettiin tällöin intubaatioputken kautta. Samoihin aikoihin otettiin käyttöön ensimmäiset ylipainerespiraattorit. Ennenaikaisen synnytyksen uhatessa äidille annettava kortikosteroidihoito otettiin käyttöön OYS:ssa 1970-luvun puolivälin paikkeilla, mutta sivuvaikutusten pelossa sen käyttö oli melko rajoitettua 1990-luvun puoliväliin saakka. Sen jälkeen käyttöalueita on huomattavasti laajennettu, koska merkittäviä sivuvaikutuksia ei ole todettu (2).

Surfaktanttihoito tuli kliiniseen käyttöön 1990-luvun alussa. Ensimmäisinä vuosina käytettiin synteettistä surfaktanttia, mutta 1990-luvun puolivälin jälkeen siirryttiin käyttämään useimmiten luonnollista, eläinperäistä surfaktanttia. OYS:ssa ei ole tämän seurannan aikana käytetty ehkäisevää surfaktanttihoitoa, vaikkakin surfaktantin antoaika on varhentunut. Nenän kautta ilman intubaatiota tapahtuva ylipainehoito otettiin käyttöön 1990-luvun puolivälissä, ja saman vuosikymmenen loppupuolella alettiin käyttää vaikeimmissa tautitapauksissa suurtaajuusventilaattorihoitoa ja erikoistapauksissa myös typpioksidihoitoa.

Tilastolliseen analyysiin on käytetty varianssianalyysiä ja t-testiä. Vaihtelu on ilmoitettu luottamisvälein.

TULOKSET

Vuosien 1975 ja 2004 välillä OYS:ssa hoidettiin yhteensä 1 439 primaarivastuualueelta kotoisin olevaa RDS-lasta. Näin ollen kokonaisilmaantuvuudeksi saatiin 7,9 tapausta tuhatta elävänä syntynyttä kohti (1 439/181 380). 5-vuotisjaksoittain RDS:n ilmaantuvuus vaihteli 7,1:n ja 8,7:n välillä tuhatta elävänä syntynyttä lasta kohti (taulukko 1).

Ilmaantuvuudessa ei ole merkittävää muutosta tapahtunut 30 vuoden aikana. Pienin ilmaantuvuus, 7,1 tuhatta elävänä syntynyttä kohti, todettiin jaksolla 1980-84. Suurimmat ilmaantuvuusluvut osuivat vuosiin 1985-94, jolloin ryhdyttiin hoitamaan yhä ennenaikaisempina syntyneitä lapsia (taulukko 2). Vaikka sama trendi on jatkunut viimeisellä seurantajaksolla vuosina 2000-2004, ilmaantuvuus näyttää hieman vähentyneen, mutta ero ei ole kuitenkaan merkitsevä (taulukko 1).

RDS:ään sairastuneiden lasten paino on pienentynyt 30 vuodessa keskimäärin 26 %. Ensimmäisen seurantajakson aikana RDS-lapset painoivat keskimäärin 2 049 (840) grammaa ja viimeisen jakson aikana puolta kiloa vähemmän eli 1 524 (747) grammaa (p < 0,001) (kuvio 1). Kyseisenä ajanjaksona ennenaikaisten synnytysten osuus ei ole merkittävästi muuttunut. Näin ollen isompien keskosten riski sairastua RDS-tautiin on vähentynyt. Sen sijaan hyvinkin pienipainoiset elävinä syntyvät lapset pystytään elvyttämään, ja heistä useimmat säilyvät elossa mutta heille kehittyy RDS-tauti pian syntymän jälkeen. Samaan aikaan kun kypsempien keskosten RDS-sairastavuus on vähentynyt, pikkukeskosten osuus puolestaan lisääntynyt, ja näin kokonaisilmaantuvuus on pysynyt pitkällä aikavälillä samalla tasolla. Tässä tutkimuksessa tarkasteltiin vain syntymäpainoa, koska sikiöiän määritys oli ensimmäisten vuosien osalta joskus epäluotettava. Olemme aikaisemmin todenneet, että kymmenen vuoden aikana, vuosina 1990-99, myös sikiöiän perusteella arvioituna RDS-sairastavuus on siirtynyt yhä ennenaikaisemmilla viikoilla syntyneisiin lapsiin (6).

Merkittävin muutos on tapahtunut RDS-kuolleisuudessa (kuvio 2). Vielä 1970-luvulla noin joka neljäs RDS:ään sairastunut lapsi menehtyi tautiin. Seuraavien kymmenen vuoden aikana RDS-kuolleisuus väheni hyvin jyrkästi, ja 1980-luvun lopulta lähtien RDS-kuolleisuuden prosentuaalinen väheneminen jatkui mutta hitaampana. Viimeisen 5-vuotisseurantajakson aikana RDS-kuolleisuus oli enää 2 %. Samaan aikaan kuolleisuuden pienenemisen kanssa RDS:ään menehtyneiden lasten paino pieneni. Keskipaino oli pudonnut 1 626 (894) grammasta 561 (46) grammaan 30 vuodessa (kuvio 1). Nopein muutos oli tapahtunut jo seurantajakson alkuvaiheessa. Ensimmäisen ja toisen seurantajakson välillä kuolleiden keskipaino oli vähentynyt 480 grammaa. Suurin osa, 61 % menehtyneistä lapsista oli kuollut ennen kahden vuorokauden ikää, 30 % 2-6 vuorokauden kuluessa ja 9 % 7-28 vuorokauden kuluessa. Kuoliniässä ei tapahtunut merkittäviä muutoksia seurannan aikana. Vaikka kokonaisneonataalikuolleisuus väheni seurannan aikana, RDS-kuolleisuuden osuus neonataalikuolleisuudesta pieneni kokonaiskuolleisuutta nopeammin. Seurantajakson alussa RDS-kuolleisuus muodosti noin 30 % neonataalikuolleisuudesta ja viimeisen seurantajakson aikana enää 8 % (taulukko 3).

POHDINTA

Vastasyntyneiden hoito on monella tavalla parantunut viime vuosikymmenien aikana, mutta silti RDS on edelleen huomattava sekä lyhyen että pitkäaikaisen sairastavuuden aiheuttaja keskosilla. Ennenaikaisina ja pienipainoisina syntyneiden osuus ei ole Suomessa viime vuosikymmeninä pienentynyt, vaikkakin joitain muutoksia on tapahtunut. Ennenaikaisina eli ennen 37 raskausviikon ikää syntyy Suomessa 5-6 % lapsista. Painon mukaan pienipainoisina eli alle 2 500 gramman painoisina syntyi 4,2 % lapsista vuonna 2003.

Ennenaikaisuuden ehkäisyssä "viisastenkivi" on vielä löytymättä. Monet tekijät vaikuttavat ennenaikaisina syntyneiden lasten määrään. Elinkykyisyyden alaraja ja samalla tilastointiraja on vuosikymmenien aikana muuttunut. Vuoden 1987 alusta käyttöön otetun tautinimistön mukaan painorajaksi määriteltiin 500 grammaa ja sikiöiän rajaksi 22 viikkoa, mutta elävänä syntyneiksi rekisteröidään kaikki lapset, jotka osoittavat elonmerkkejä. Tätä ennen painorajana käytettiin 600 grammaa ja ennen 28 raskausviikkoa sikiöaikana kuolleet rekisteröitiin keskenmenoiksi.

OYS:ssa oli poikkeuksellisesti jo vuodesta 1977 lähtien käytössä elävänä syntyneiden tilastointirajana 500 grammaa (tarkkaa tietoa alueen muiden synnytyslaitosten käytännöstä ei ole), joskin aina 1980-luvun loppupuolelle saakka pienen pieniin keskosiin suhtauduttiin sekä obstetrisella että pediatrisella puolella varsin konservatiivisesti huonojen hoitotulosten takia. Asennemuutosta kuvaa se, että elävänä syntyneiden alle 1 000 grammaa syntyessään painaneiden lasten määrä kaksinkertaistui 1990-luvun vaihteessa (taulukko 2). Samaan aikaan perinataali- ja neonataalikuolleisuus pieneni. Tavallaan tuli uusi potilasryhmä, pienen pienet keskoset, jotka eivät vielä 30 vuotta sitten olleet elinkykyisiä.

Monisikiöisistä raskauksista syntyneiden lasten määrä kasvoi 1990-luvulla lähinnä hedelmöityshoitojen lisääntymisen myötä (7).Vuonna 1997 lapsista 3,4 % syntyi monisikiöisistä raskauksista, vuonna 2003 osuus oli 3,0 %. Mitä monisikiöisempi raskaus, sitä lyhempi on keskimäärin raskauden kesto.

Osa ennenaikaisuudesta johtuu nykyään hoidoista. Äitiä tai sikiötä uhkaavan vaaran takia raskaus päätetään ennenaikaisesti. Synnytys katsotaan näissä tilanteissa pienemmäksi riskiksi kuin raskauden jatkaminen.

Parantuneen obstetrisen seurannan ja neonataalisen hoidon ansioista yhä sairaammat ja hyvin ennenaikaisina syntyneet keskoset, jotka ennen joko syntyivät kuolleina tai kuolivat heti syntymän jälkeen, syntyvät nykyään elävinä ja pystytään menestyksellisesti elvyttämään. Hyvin ennenaikaisina syntyneiden keskosten määrä ei ole kovin suuri, mutta RDS:n esiintyvyys heillä on hyvin suuri. Vaikka isompien keskosten RDS on vähentynyt, uusi hyvin pienten keskosten potilasryhmä on tullut tilalle, ja siten RDS:n kokonaisilmaantuvuus on pysynyt samalla tasolla kuin aikaisemmin. Nykyään RDS:ää sairastavat lapset ovat keskimäärin pienipainoisempia ja ennenaikaisempia kuin aikaisemmin (6).

Useimmissa yksiköissä on viime vuosina ryhdytty antamaan surfaktanttia profylaktisesti välittömästi syntymän jälkeen. Se näyttää vähentävän RDS:ää ja siihen liittyviä komplikaatioita, lähinnä ilmavuotoja (8). Surfaktantin kallis hinta ja osittain myös henkilökuntapula ovat rajoittaneet profylaktista käyttöä. Niinpä tämän seurannan aikana OYS:ssa ei vielä ollut käytössä profylaktista surfaktanttihoitoa. Surfaktantin antoaika on kuitenkin varhentunut ja antokriteerit ovat lievittyneet vuosien kulussa. Kaikki Suomen yliopistosairaalat käyttävät surfaktanttiprofylaksiaa suurimman riskiryhmän eli hyvin ennenaikaisina syntyneiden keskosten hoidossa. Sikiöikäraja näyttää kuitenkin vielä olevan vakiintumaton.

RDS-kuolleisuus on jatkuvasti pienentynyt 30 vuoden aikana. Tämän seurannan alkuaikoina joka neljäs RDS:ään sairastunut lapsi menehtyi joko itse tautiin tai sen keuhkokomplikaatioon, ilmavuotoon. Muissa tutkimuksissa samalta ajalta RDS-kuolleisuus on ollut samaa suuruusluokkaa (9) tai suurempi (10). Viimeisen viisivuotisjakson aikana kuolleisuus oli enää 2 % ja kuolleiden keskipaino oli pudonnut alle 600 gramman. On kuitenkin todettava, että RDS-lasten pitkäaikaissairastavuus ei ole vähentynyt samalla lailla kuin neonataalikuolleisuus (11,12).

RDS:n hoidossa saavutettujen tulosten voidaan katsoa kuvastavan laajemminkin vastasyntyneiden hoidossa tapahtunutta edistystä 30 vuoden aikana. Vaikka RDS on siirtynyt yhä ennenaikaisempina ja pienipainoisempina syntyneiden lasten ongelmaksi, tautikohtainen kuolleisuus on harvinaista.