Verenpainelääkityksen kustannuksissa potilas- ja lääkäriryhmäkohtaisia eroja

Kohonnut verenpaine on selvästi yleisin erityiskorvattaviin lääkkeisiin oikeuttava sairaus. Vuoden 1995 lopussa 439 000 henkilöllä oli oikeus erityiskorvattaviin verenpainelääkkeisiin. Kaikista erityiskorvattujen lääkkeiden kustannuksista kohonneen verenpaineen lääkkeiden osuus oli 30 % eli noin 640 miljoonaa markkaa.

Kohonneen verenpaineen lääkehoitoon käytetään enimmäkseen diureetteja, beetasalpaajia, ACE:n estäjiä ja kalsiumkanavan salpaajia. Viime aikoina on tullut käyttöön myös näiden yhdistelmävalmisteita. Sydäntautiliiton verenpainetyöryhmän suosituksessa (1) asetetaan diureetit ja beetasalpaajat kohonneen verenpaineen hoidon ensisijaislääkkeiksi, koska toistaiseksi vain niiden on osoitettu vähentävän aivoverisuoni- ja sepelvaltimotautisairastavuutta. ACE:n estäjät ja kalsiuminestäjät ovat suosituksen mukaan käyttökelpoisia, jos kohonneeseen verenpaineeseen liittyy sepelvaltimotauti, sydämen vajaatoiminta tai diabeettinen nefropatia. Kaikki edellä mainitut lääkkeet alentavat verenpainetta yhtä tehokkaasti, yksilötasolla vaste voi kuitenkin vaihdella (1).

Verenpainelääkityksen potilaskohtaiset kustannukset vaihtelevat jonkin verran alueittain. Vuonna 1995 erityiskorvattu verenpainelääkitys maksoi potilasta kohti keskimäärin 1 622 markkaa (2). Uudenmaan sairaanhoitopiirissä summa oli suurin, 1 710 mk, ja Ahvenanmaalla pienin, 1 331 mk. Ahvenanmaa poikkesi kuitenkin selvästi muista alueista, sillä toiseksi pienin summa oli 1 485 markkaa Etelä-Savossa.

Kohonneen verenpaineen lääkehoidon ja sen kustannusten on havaittu vaihtelevan myös Pohjoismaiden kesken (3,4,5). Tanskassa käytetään diureetteja selvästi enemmän kuin muissa maissa, ja siksi lääkityksen kustannukset ovat Tanskassa pienimmät. Norjassa on nopeimmin siirrytty ACE:n estäjien ja kalsiuminestäjien käyttöön, joskin verenpainelääkkeitä käytetään siellä suhteellisen vähän. Myös Suomessa on näiden uusien lääkkeiden kulutus viime vuosina kasvanut, kun taas erityisesti diureettien kulutus on vähenemässä. Pohjoismaista Suomessa kulutetaan väkilukuun nähden eniten ACE:n estäjiä ja beetasalpaajia. Muiden verenpainelääkkeiden kulutus asettuu pohjoismaisittain keskitasolle (4).

Tässä katsauksessa tarkastellaan kohonneen verenpaineen lääkehoidon sisältöä ja kustannuksia iän ja sukupuolen mukaan rajatuissa potilasryhmissä sekä analysoidaan lääkäriryhmittäin hoitokustannusten vaihtelua. Kustannuksilla tarkoitetaan lääkkeiden hintaa ennen sairausvakuutuskorvauksen vähentämistä.

TUTKIMUSAINEISTO

Tutkimusaineisto poimittiin Kelan reseptitiedostosta, jossa on korvatuista lääkeostoista konekielisinä kaikki ne tiedot, jotka ovat apteekin toimittamassa reseptissä. Niistä otettiin tarkasteluun potilaan ikä ja sukupuoli, lääkkeen farmakologinen ryhmä ja lääkityksen kustannus. Käytössämme oli myös tieto lääkkeen määränneen lääkärin erikoisalasta. Reseptitiedostoon saadaan tiedot kaikista niistä apteekeista, jotka tilittävät korvaustiedot Kelaan atk-järjestelmän avulla. Vuonna 1995 tiedostossa oli 21 miljoonaa reseptiä, mikä on 93 % kaikista korvatuista resepteistä.

Tutkimusaineistoa rajattiin siten, että mukaan otettiin 25 vuotta täyttäneet potilaat, jotka olivat 12 kuukauden jaksona, 1.11.1994-30.10.1995, ostaneet erityiskorvattuja verenpainelääkkeitä. Heidän joukostaan pyrimme löytämään sellaisia potilaita, joilla ei olisi muita merkittäviä lääkehoitoa vaativia sairauksia ja jotka hoitivat verenpainetautiaan yhden lääkärin määräämin lääkkein suhteellisen säännöllisesti.

Tutkimusaineiston potilaiden valintakriteerit olivat siis vähintään 25 vuoden ikä, oikeus erityiskorvattaviin lääkkeisiin pelkästään verenpainetaudin takia, vähintään kolme erityiskorvattua verenpainelääkkeen ostokertaa vuoden aikana ja verenpainelääkkeiden määrääjänä yksi ja sama lääkäri.

Näin muodostuneen potilasaineiston perusteella valitsimme heitä hoitaneista lääkäreistä ne, joilla oli ollut vähintään 30 nämä valintakriteerit täyttävää potilasta. Näin haluttiin saada tarkasteluun sellaiset lääkärit, joiden potilasaineistossa kohonnut verenpaine on usein esiintyvä sairaus.

Lopulliseen aineistoon tuli 807 lääkäriä, joilla oli yhteensä 35 847 verenpainepotilasta. Noin puolet lääkäreistä oli erikoistumattomia, 30 % oli erikoistunut yleislääketieteeseen ja 17 % sisätauteihin. Kaikkien muiden erikoisalojen lääkäreitä oli yhteensä vain muutama prosentti. Analyysissä voitiin ottaa huomioon vain lääkärin ensimmäinen erikoisala. Siksi esimerkiksi työterveyshuollon erikoislääkärin koulutus jäi osalta huomioimatta, koska työterveyshuoltoon erikoistutaan usein vasta sen jälkeen, kun ensin on hankittu jonkin muun erikoisalan pätevyys.

Tutkimusaineiston potilaiden ikä- ja sukupuolirakenne vastasi hyvin kaikkien vain verenpainetaudin lääkkeiden erityiskorvauksiin oikeutettujen potilaiden ikä- ja sukupuolirakennetta (taulukko 1). Tutkimusaineistosta oli naisia enemmistö eli 57 %. Suurimman ryhmän - lähes 30 % koko aineistosta - muodostivat yli 65-vuotiaat naiset. Kaikista potilaista neljäsosa oli 45-64-vuotiaita miehiä. Yhteensä vain noin 6 % potilaista oli 25-44-vuotiaita.

TULOKSET

Kustannukset potilasta kohti

Aineiston potilaiden verenpainelääkitys maksoi keskimäärin 1 713 markkaa potilasta kohti. Kustannukset vaihtelivat iän ja sukupuolen mukaan siten, että miesten lääkehoito oli keskimäärin yli 300 markkaa kalliimpaa kuin naisten ja vanhusten lääkitys maksoi vähemmän kuin työikäisen väestön (taulukko 2). Työikäisistä 45-64-vuotiaiden lääkehoito maksoi enemmän kuin tätä nuorempien.

Lääkärikohtaiset kustannukset

Aineiston jokaiselle lääkärille laskettiin hänen hoitamiensa verenpainepotilaiden lääkityksen keskimääräinen kustannus. Nämä lääkärikohtaiset keskiarvot vaihtelivat 1 033 markasta 2 982 markkaan. Vähentääksemme potilaiden iän ja sukupuolen vaikutusta keskiarvokustannuksiin laskimme lääkärin lääkekustannukset erikseen hänen hoitamiensa alle 65-vuotiaiden ja 65 vuotta täyttäneiden mies- ja naispotilaiden lääkekustannuksista. Keskiarvo laskettiin vain, mikäli lääkärin potilaita oli aineiston kyseisessä ryhmässä vähintään 10. Lääkärit jaettiin kunkin potilasryhmän lääkityksen keskiarvokustannusten perusteella viiteen yhtä suureen osaan. Lähempään tarkasteluun otettiin lääkäreistä kustannusten suhteen alin ja ylin viidennes. Keskimmäisiä kolmea viidennestä tarkasteltiin yhtenä ryhmänä (taulukko 3).

Yleensä lääkäri ei sijoittunut systemaattisesti kustannusten suhteen samaan viidennekseen kaikissa hoitamissaan potilasryhmissä. Siten aineistossa ei ollut yhtään sellaista lääkäriä, joka olisi kuulunut alimpaan viidennekseen jokaisen potilasryhmänsä hoitokustannusten suhteen. Vain kuusi lääkäriä kuului ylimpään viidennekseen kaikissa potilasryhmissään.

Uudet lääkeryhmät nostavat kustannuksia

Aineiston potilaista 53 % oli käyttänyt tutkimusvuoden aikana beetasalpaajia, 40 % diureetteja, 31 % kalsiuminestäjiä ja 29 % ACE:n estäjiä. ACE:n estäjien ja diureettien yhdistelmävalmisteita oli käyttänyt 9 % potilaista.

Verenpainelääkitys vaihteli potilasryhmittäin (taulukko 4). Beetasalpaajat olivat yleisimmin määrättyjä lääkkeitä työikäisille naisille ja kaikenikäisille - myös iäkkäille - miehille. Yli 65-vuotiaat naiset sen sijaan käyttivät eniten diureetteja. Uudemmista lääkeryhmistä iäkkäät potilaat käyttivät kalsiuminestäjiä yleisemmin kuin ACE:n estäjiä. Työikäisillä miehillä ACE:n estäjät olivat toiseksi ja naisilla - beetasalpaajien ja diureettien jälkeen - kolmanneksi yleisimmin käytössä ollut lääkeryhmä. Yhdistelmävalmisteita käytettiin muihin lääkeryhmiin verrattuna vähän.

Eri verenpainelääkeryhmien kustannuksissa on huomattavia eroja. Potilaat, jotka käyttivät ACE:n estäjiä, hankkivat niitä kerralla apteekista keskimäärin 442 markalla. Kalsiuminestäjien kertaostoksen keskihinta oli tätä jonkin verran halvempi, 421 markkaa. Beetasalpaajien vastaava kustannus oli 276 markkaa ja diureettien 105 markkaa. ACE:n estäjän ja diureetin kiinteän yhdistelmävalmisteen kertakustannus oli 511 markkaa.

ACE:n estäjiä tai kalsiuminestäjiä käyttäneiden potilaiden osuus kasvoi lääkärin kalleusryhmän kohotessa (taulukko 4). Samoin ACE:n estäjien ja diureettien kiinteitä yhdistelmävalmisteita käyttivät yleisimmin kustannusten suhteen ylimpään viidennekseen kuuluvien lääkärien potilaat. Diureettia käyttävien potilaiden osuus taas oli suurin alimman viidenneksen lääkäreillä.

Potilaskustannusten suhteen ylimpään viidennekseen kuuluvat lääkärit olivat selvästi useammin erikoislääkäreitä - siis pääasiassa yleislääketieteen ja sisätautien erikoislääkäreitä - kuin alimpaan viidennekseen kuuluvat lääkärit (kuvio 1). Ilmiö aiheutui sisätautilääkäreistä, joita oli koko aineistosta 17 %, mutta heidän osuutensa ylimmän viidenneksen lääkäreistä oli kaikissa neljässä potilasryhmässä noin 40 %.

Lääkkeiden määrä vaikuttaa kustannuksiin

Potilaiden vuoden aikana käyttämien eri lääkeaineiden määrä kasvoi 1,6 lääkkeestä 2,0 lääkkeeseen siirryttäessä kustannusten suhteen alimmasta ylimpään lääkäriviidennekseen. Viidennesten väliset erot olivat samansuuntaiset ja -suuruiset kaikissa potilasryhmissä. Keskimääräistä suurempi lääkeaineiden määrä voi johtua paitsi monilääkityksen yleisyydestä, myös siitä, että lääkitystä on ehkä vaihdeltu tutkimusvuoden aikana.

POHDINTA

Tässä tutkimuksessa pyrimme kuvailemaan avohoitolääkärien noudattamaa verenpaineen lääkehoitokäytäntöä ja siitä aiheutuvia kustannuksia. Rajoitimme tarkastelun sellaisiin potilaisiin, joilla ei käytettävissämme olleiden tietojen perusteella ollut muita verenpaineen lääkehoidon valintaan vaikuttavia sairauksia, kuten diabetesta, astmaa, sepelvaltimotautia tai sydämen vajaatoimintaa. Tätä pystyimme kontrolloimaan kuitenkin vain myönnettyjen erityiskorvausoikeuksien pohjalta. Aineistossamme voi siis olla potilaita, joilla on jokin muu sairaus mutta se on niin lievä tai vasta diagnosoitu, ettei erityiskorvausoikeutta ollut vielä myönnetty. Joskus sepelvaltimotaudin tai sydämen vajaatoiminnan lääkkeiden erityiskorvausoikeus jätetään myös kokonaan hakematta, jos lääkitys onnistuu samoilla lääkkeillä, joilla hoidetaan kohonnutta verenpainetta.

Lääkeostojen määrää ja lääkäriä koskevien rajausten vuoksi tutkimusaineistomme käsitti vain 17 % kaikista sellaisista potilaista, joilla on erityiskorvausoikeus ainoastaan verenpainetaudin lääkkeisiin. Potilaiksi valikoituivat yhden lääkärin hoidossa olevat suhteellisen tunnolliset lääkkeiden käyttäjät ja lääkäreiksi paljon verenpainepotilaita hoitavat lääkärit. Aineiston potilaiden käyttämän lääkityksen rakenne vastasi kuitenkin hyvin kaikkien vain verenpaineen erityiskorvaukseen oikeutettujen verenpainelääkitystä.

Lääkehoito noudatti osittain Sydäntautiliiton verenpainetyöryhmän suositusta (1), jonka mukaan beetasalpaajat ja diureetit ovat ensisijaislääkkeitä. Naispotilailla beetasalpaajat ja diureetit olivat yleisimmin käytettyjä lääkeryhmiä. Myös miespuoliset verenpainepotilaat saivat yleisimmin beetasalpaajalääkitystä. Työikäisillä miehillä uudet lääkeryhmät olivat kuitenkin selvästi syrjäyttäneet diureetit. Iäkkäilläkin miehillä oli nähtävissä tämänkaltainen määräyskäytäntö, mutta ei yhtä selvänä kuin nuoremmilla miehillä.

Erilaisen lääkitysprofiilin vuoksi hoidon kustannukset vaihtelivat suuresti iän ja sukupuolen mukaan muodostetuissa potilasryhmissä. Työikäisten miesten ja heistä erityisesti 45-64-vuotiaiden lääkehoito oli kalleinta ja yli 65-vuotiaiden naisten lääkitys halvinta. Näiden ryhmien välinen keskimääräisten kustannusten ero oli yli 500 markkaa vuotta ja potilasta kohti.

Lääkärit erosivat suhteellisen paljon toisistaan potilaidensa verenpainelääkityksen keskimääräisten kustannusten perusteella. Potilaiden iän ja sukupuolen mukainen tarkastelu osoitti kuitenkin, ettei systemaattisesti halpaa tai vastaavasti kallista lääkehoitoa määrääviä lääkäreitä juuri ole. Keskimääräisten kustannusten erot saman potilasryhmän hoidossa selittynevät osittain verenpainetaudin vaikeusasteen eroista. Tätä arviota tukee se, että sisätautilääkärien osuus kasvoi selvästi kustannusten suhteen ylempiin lääkäriviidenneksiin siirryttäessä. Sisätautilääkärien potilaiksi siirtynevät usein sellaiset potilaat, joiden verenpaineen hoito tavanomaisella lääkityksellä ei ole tuottanut tulosta. Erikoislääkärit ovat usein myös ensimmäisiä uusien lääkeaineiden käyttöönottajia. Ylempiin viidenneksiin kuuluvat lääkärit olivat myös määränneet potilailleen useampia eri lääkeaineita kuin alempien viidenneksien lääkärit. Selitys voi olla se, että ylimpien viidennesten lääkärien potilailla on vaikeampi sairaus, jolloin potilasta hoidetaan yhdistelemällä useita verenpainelääkkeitä tai hoitoa joudutaan muuttamaan sen tehottomuuden vuoksi. Lääkityksen vaihto voi johtua myös haittavaikutusten ilmaantumisesta.

Tutkimuksemme antaa kohonneen verenpaineen lääkehoidosta vain osakuvan. Koska selvitys perustuu lääkemääräyksestä saataviin tietoihin, emme voi tehdä päätelmiä lääkehoidon tuloksellisuudesta tai kustannus-vaikuttavuudesta. Emme pysty myöskään potilaskohtaisesti arvioimaan, olisiko valitulle lääkehoidolle ollut muita hoitovaihtoehtoja. Siirtymisellä laajamittaisesti uusien verenpainelääkkeiden käyttöön on merkittäviä kustannusvaikutuksia, joita tulisi aina verrata lääkkeestä saataviin hyötyihin. Vuonna 1995 erityiskorvattavien verenpainelääkkeiden kustannukset olivat 35 miljoonaa markkaa suuremmat kuin edellisenä vuonna. Kasvu johtui suurelta osin aikaisempaa kalliimpien lääkkeiden käytöstä.

KIRJALLISUUTTA