Verihiutaleiden estäjähoito toteutuu vajavaisesti sepelvaltimotautikohtauksen jälkeen

Verihiutaleiden aggregaation kaksoisestohoito (oral antiplatelet treatment, OAP-hoito) on ollut akuutin sepelvaltimokohtauksen vakiintunut hoito yli 20 vuotta. Se on pieniannoksisen asetyylisalisyylihapon ja P2Y12-estäjän yhdistelmä (1,2,3). Uusien lääkeaineiden takia hoito on muuttunut turvallisemmaksi ja ennustettavammaksi (4,5).

Aiemman tutkimuksemme mukaan OAP-hoito ei toteudu Suomessa hoitosuositusten mukaisesti, sillä vain 49 % potilaista käytti lääkkeitä kotiutuksen jälkeen v. 2009–13 (6). Etenkin naiset, konservatiivisesti hoidetut, iäkkäät sekä dementiaa tai eteisvärinää sairastavat lunastivat lääkkeitä vähemmän kuin muut.

Tässä jatkotutkimuksessa selvitimme OAP-hoidon käyttöä Suomessa äkillisen sepelvaltimotautikohtauksen jälkeen erityyppisissä sairaaloissa ja eri toimenpiteiden jälkeen.

Suomessa OAP-hoito toteutuu huonommin kuin muissa Pohjoismaissa. Niissä käyttöaste oli vastaavina vuosina noin 70 % (7,8,9). Suomessa hoitokäytännöissä tiedetään olevan alueellista epätasa-arvoa (10,11). Sairaalatyypillä voi olla merkitystä hoidon toteutumisessa (12,13), mutta Suomessa ei tiettävästi ole arvioitu jatkohoidon toteutumista hoitavan sairaalan profiilin mukaan.

Arvioimme tässä rekisteritietoihin pohjautuvassa tutkimuksessamme äkillisen sepelvaltimokohtauksen OAP-hoidon aloitusta ja jatkuvuutta sairaalatason mukaan.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimus toteutettiin havainnoivana retrospektiivisenä kohorttitutkimuksena, jossa yhdistettiin yksilötason tietoja kansallisista rekistereistä. Aineisto ja menetelmät on kuvattu tarkemmin liitteessä (liite 1, www. laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > SLL 43/2019).

Potilasaineisto koostui 1.1.2009–15.12.2013 ICD-10-koodeilla I20.0 (epästabiili angina pectoris) ja I21 (sydäninfarkti) manner-Suomen sairaaloista kotiutetuista yli 18-vuotiaista henkilöistä.

Indeksitapahtumana oli ensimmäinen sepelvaltimotautikohtaus tutkimusjakson aikana. Potilaat luokiteltiin kotiutusvaiheen kaksoisestohoitoa käyttäviksi tai ei-käyttäviksi sen mukaan, olivatko he lunastaneet lääkkeensä seitsemän päivän kuluessa kotiutumisesta. Seuranta jatkui tutkimusjakson loppuun, kuolemaan tai ulkomaille muuttoon saakka.

Reseptitietokannasta tehdyt haut perustuivat ATC-luokitukseen. OAP-lääkkeistä haettiin klopidogreeli (B01AC04), prasugreeli (B01AC22) ja tikagrelori (B01AC24). Lääkkeiden käytön kesto arvioitiin ostettujen tablettien määrästä, sillä sairaalahoidon jälkeen lääkeannos on kullakin muuttumaton.

Lääkkeiden käytön jatkuvuuden määritelmänä pidettiin sitä, että potilaat käyttivät lääkitystään ilman yli 30 päivän mittaista katkoa. Jatkuvuutta arvioitaessa huomioitiin mahdolliset laitoshoitojaksot. Käsikauppatavaranakin saatavan asetyylisalisyylihapon osuutta lääkityksessä ei voitu arvioida.

Tulokset

Suomen sairaaloissa kirjattiin 1.1.2009–15.12.2013 diagnoosiksi akuutti sepelvaltimokohtaus 64 535 potilaalle. Heistä 9 599 (14,9 %) kuoli ennen kotiutusvaihetta ja 520 (0,8 %) ei täyttänyt sisäänottokriteereitä (6). Potilaskohortti (n = 54 416) on kuvattu tarkemmin aiemmin (6). Keskeiset löydökset esitetään kuviossa (kuvio 1) ja taulukossa (taulukko 1).

Sepelvaltimokohtauksen vuoksi hoidettavien potilaiden määrä väheni jakson aikana tasaisesti vuosittain. Samalla OAP-lääkkeitä saavien osuus kaikista hoidetuista potilaista kasvoi niin, että vuonna 2013 lääke oli käytössä 55,7 %:lla potilaista, kun se oli vuonna 2009 käytössä vain 41,8 %:lla.

Myös kohtauksen kajoava hoito lisääntyi seurantajaksolla (39 % potilaista vuonna 2009 ja 58 % vuonna 2013). Uudempien OAP-lääkkeiden osuus kaikista lääkkeistä kasvoi tutkimusjakson loppua kohden niin, että vuonna 2013 klopidogreeliä käytti enää 74 % potilaista, tikagreloria 20 % ja prasugreeliä 6,2 %. Klopidogree-li on ollut Suomessa myyntiluvallinen vuodesta 1998, prasugreeli vuodesta 2009 ja tikagrelori vuodesta 2010, eli uudemmat lääkkeet olivat vasta tulossa markkinoille.

Monitekijäanalyyseissä OAP-hoidon asianmukaisen aloituksen todennäköisyys kasvoi, jos potilaan diagnoosi oli ST-nousuinfarkti (ST-elevation myocardial infarction, STEMI) (OR 2,63) tai jos hoitona oli pallolaajennus (OR 19,51). Todennäköisyys kasvoi myös, jos potilaalla oli ollut OAP-hoito käytössä ennen indeksitapahtumaa (OR 3,69).

OAP-hoidon aloittamista vähensivät mm. korkea ikä, naissukupuoli, ohitusleikkaus hoitomuotona, dementia/Alzheimerin tauti, verenohennushoito tai eteisvärinä ja useat lisäsairaudet (6). Akuutin sepelvaltimotapahtuman jälkeen OAP-hoidon tulisi nykyisten hoitosuositusten mukaan kestää 6–12 kuukautta ja kajoavan hoidon jälkeen 12 kuukautta (1,14,15).

Vuonna 2009 hoito kesti keskimäärin 385 ± 341 vuorokautta. Vuoden 2011 jälkeen hoidon kesto alkoi kuitenkin lyhentyä niin, että se oli vuonna 2013 keskimäärin 273 ± 128 vuorokautta.

Potilaista 40,3 % hoidettiin indeksitapahtuman (ensimmäinen sepelvaltimotautikohtaus tutkimusjakson aikana) vuoksi keskussairaaloissa (taulukko 2). Yliopistosairaaloissa aloitettiin OAP-lääkitys useammin kuin muissa sairaaloissa ja hoidossa käytettiin useammin uusia lääkeaineita (taulukko 2). Klopidogreelin osuus kaikista tutkimusjaksolla käytetyistä OAP-lääkkeistä korostui erityisesti keskussairaalatasolla.

Yliopistosairaaloissa aloitetut hoidot olivat kestoltaan pisimpiä ja keskussairaaloissa aloitetut lyhyimpiä (kuvio 2). Uudempia OAP-lääkkeitä käytettiin johdonmukaisesti lyhyempiä hoitojaksoja kuin klopidogreeliä, mutta havaintojen luotettavuutta heikentää käytön vähäisyys.

Pohdinta

Tutkimuksemme mukaan vain noin puolet suomalaisista sepelvaltimokohtauspotilaista käytti OAP-lääkitystä asianmukaisesti vuosina 2009–13, mutta lääkityksen käyttö yleistyi ajanjakson aikana. Samalta ajanjaksolta on vastaavia tutkimuksia muista Pohjoismaista. Ruotsissa OAP-lääkkeitä käytti 75 % potilaista vuonna 2013 (7), Norjassa ja Tanskassa noin 68–73 % (8,9).

Pallolaajennuspotilailla hoito toteutui Suomessa varsin hyvin (90 % potilaista), mutta konservatiivisesti hoidetuilla potilailla ja ohitusleikatuilla huonommin. NSTEMI (ei-ST-nousuinfarkti) -potilaiden osuus sepelvaltimokohtauspotilaista on jatkuvasti kasvussa (16), eikä näidenkään potilaiden hoito ollut optimaalista (43,6 % potilaista). Suomessa valtaosa potilaista sai klopidogreeliä, mutta sen osuus on ollut laskusuunnassa ja tikagrelorin voimakkaasti kasvussa (17). Prasugreelin käyttö oli suurinta vuonna 2014 (17).

ASA-hoitoa suositellaan jatkettavan sepelvaltimokohtauksen jälkeen koko potilaan eliniän, jollei merkittäviä vasta-aiheita ole (1,14,15). Muita antitromboottisia lääkkeitä koskeviin suosituksiin on tehty muutoksia, sillä hoidossa tasapainoillaan hyytymien ehkäisyn ja vuotokomplikaatioiden välillä (18,19). Uudempien valmisteiden parempi teho on saavutettu suuremmalla vuotoriskillä kuin klopidogreelillä (20,21).

Tutkimusjaksomme alkuvuosina suositus OAP-hoidon kestoksi oli 6–12 kuukautta ja lääkestentin asennuksen jälkeen 12 kuukautta. Nykyiset suositukset jättävät tähän liikkumavaraa niin, että kestoa on sepelvaltimotaudin luonne huomioiden mahdollista lyhentää, kun potilaalla on suurentunut vuotoriski (1). Tutkimuksessamme OAP-hoidon kesto oli vuosina 2009 ja 2010 selvästi yli vuosi, mutta vuonna 2013 keskimäärin enää 273 päivää.

Kajoava hoito hajautettiin Suomessa keskussairaaloihin ennen vuosituhannen vaihdetta niin, että vuonna 2010 lähes puolet varjoainekuvauksista ja pallolaajennuksista tehtiin keskussairaaloissa, mukaan lukien Jorvin sairaala (22).

Vain kolmasosalla muusta kuin yliopisto- tai keskussairaalasta kotiutuvista potilaista oli käytössä OAP-hoito. Näihin sairaaloihin on todennäköisesti siirtynyt enemmän sekä konservatiivisesti hoidettuja potilaita että potilaita, joille OAP-hoito on ollut vasta-aiheista iän tai yleistilan vuoksi. Suomen palvelujärjestelmän rakenne suosii siirtoja vähemmän erikoistuneisiin sairaaloihin toipumisaikana. Siirroissa on syytä varmistaa, että tieto asianmukaisesta jatkolääkityksestä kulkee saumattomasti.

Yliopistosairaaloissa määrättiin kestoltaan pitempiä lääkityksiä kuin muissa sairaaloissa. Hoidon jatkuvuudessa havaitut erot voivat johtua sairaaloiden erilaisesta potilasmateriaalista, eroista uusien lääkkeiden käyttöönotossa sekä erilaisista hoitokäytännöistä.

Yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa on havaittu, että opetus- ja muiden sairaaloiden välillä on sekundaarisen ehkäisyn toteutumisessa eroja, jotka johtuvat hoitoprosessien eroista. Vaihtelevuus hoitoon sitoutumisessa oli suurempaa sairaaloissa, joilla ei ollut opetussairaalan statusta (12,13). Sekundaarisen ehkäisyn parempi toteutuminen oli myös suoraan yhteydessä parempaan kahden vuoden ennusteeseen (13). Kirjoittajien mukaan hoidon laadun parantaminen lähtee yhtenäisistä hoitosuosituksista, mutta Suomessa sellaiset ovat olleet laajasti käytössä jo 2000-luvun ajan.

Yksi ratkaisu hyvien hoitokäytäntöjen levittämiseksi on tutkimuksista ja toimenpiteistä kerättävä laaturekisteri. Esimerkiksi Ruotsissa julkaistaan kardiologisten hoitojen laaturekisterin (RIKS-HIA) tiedot vuosittain, ja ns. Swedeheart-laatuindeksi mittaa kunkin sairaalan pärjäämistä kansallisessa vertailussa (23). Laatuindeksin yhdestätoista ulottuvuudesta yksi on OAP-hoidon aloitus NSTEMI-potilaille; tavoitetaso on 85–90 %. Laaturekisterin tuoreimman julkaisun mukaan kaikki Ruotsin sairaalat saavuttivat tavoitteen vuonna 2017.

Sepelvaltimokohtauksen hoidon onnistumista on tyypillisesti arvioitu kuolleisuuden, toimenpiteen jälkeisten sydäntapahtumien ja uusintatoimenpiteiden määrän avulla (24,25). Jatkohoidon toteutumisesta perusterveydenhuollossa ei ole saatavilla kansallisia vertailukelpoisia tietoja lukuun ottamatta KYS:n yksittäistä seurantatutkimusta (26). Siinä potilaat olivat kokeneet suurimpina ongelmina toimenpiteen jälkeen monilääkityksen ja erityisesti seurannan puutteen.

Tutkimuksen haasteet

Suomalaiset terveydenhuollon rekisterit kattavat koko maan, ja erityisesti sairaaloiden hoitoilmoitustietoja pidetään varsin luotettavina (27,28). Lääkärien ja sairaaloiden kirjauskäytännöt voivat kuitenkin vaihdella tai tiedot voivat olla virheellisiä (29). Kattavan reseptiarkiston puuttuessa emme myöskään voineet varmentaa, oliko potilaille jätetty kirjoittamatta resepti vai oliko se jätetty lunastamatta.

Rekisteritutkimuksessa ei ollut käytettävissä tarkempien diagnostisten menetelmien, kuten verikokeiden tuloksia, eikä tietoja saatu esimerkiksi verenohennushoidon ja verihiutaleiden estäjien yhteiskäytöstä. Tietoja näistä voidaan jatkossa syventää Kanta-arkiston ja ns. toisiolain (laki sosiaali- ja terveystietojen toissijaisesta käytöstä) avulla.

Lopuksi

Konservatiivisesti hoidettujen ja etenkin ohitusleikattujen potilaiden hoidossa tulisi korostaa hoitosuositusten noudattamista. Vertaisoppimista voitaisiin lisätä kansallisten laaturekisterien avulla. Niitä odottaessa tulisi yhä panostaa yhteneväisiin ja harkittuihin kirjauskäytäntöihin.

Tutkimus on saanut taloudellista tukea AstraZeneca Oy:ltä.