1. Lääkärilehti
  2. Tieteessä
  3. Verihiutaleiden estäjähoito toteutuu vajavaisesti sepelvaltimotautikohtauksen jälkeen
Alkuperäis­tutkimus 43/2019 vsk 74 s. 2449 - 2454

Verihiutaleiden estäjähoito toteutuu vajavaisesti sepelvaltimotautikohtauksen jälkeen

Lähtökohdat Sepelvaltimotautikohtauksen hoidoksi suositellaan tehokasta ja taukoamatonta verihiutaleiden kaksoisestohoitoa.

Menetelmät Selvitimme rekisteriaineistoista kaikkien Suomessa v. 2009–13 sepelvaltimotautikohtauksen vuoksi hoidettujen yli 18-vuotiaiden potilaiden (n = 54 416) kaksoisestohoidon toteutumista.

Tulokset Potilaista 49 % lunasti lääkityksen viikon kuluessa kotiutumisesta. Potilasvolyymi oli suurin keskussairaaloissa. Niissä lääkitys aloitettiin 50,8 %:lle. Yliopistosairaaloiden potilaista 57,4 % sai lääkitystä asian­mukaisesti, mutta aluesairaaloissa vain 31,3 %. Yleisimmin käytössä oli klopidogreeli. Uudempia valmisteita käytettiin enenevästi jakson loppupuolella.

Päätelmät Antitromboottinen hoito toteutui suosituksiin nähden vajavaisesti. Hoidossa oli ongelmia etenkin, kun potilas kotiutettiin aluesairaalasta.

Verihiutaleiden estäjähoito toteutuu vajavaisesti sepelvaltimotautikohtauksen jälkeen Kuva 1 / 4
       

Verihiutaleiden aggregaation kaksoisestohoito (oral antiplatelet treatment, OAP-hoito) on ollut akuutin sepelvaltimokohtauksen vakiintunut hoito yli 20 vuotta. Se on pieniannoksisen asetyylisalisyylihapon ja P2Y12-estäjän yhdistelmä (1–3). Uusien lääkeaineiden takia hoito on muuttunut turvallisemmaksi ja ennustettavammaksi (44 Kervinen K, Syvänne M, Airaksinen J ym. Sepelvaltimotautipotilaan antitromboottinen hoito. Suom Lääkäril 2011;66:635–42.,55 Mustonen P, Puurunen M. Mitä jokaisen lääkärin olisi hyvä tietää uusista antitromboottisista lääkkeistä? Duodecim 2012;128:707–18.).

Aiemman tutkimuksemme mukaan OAP-hoito ei toteudu Suomessa hoitosuositusten mukaisesti, sillä vain 49 % potilaista käytti lääkkeitä kotiutuksen jälkeen v. 2009–13 (66 Prami T, Khanfir H, Deleskog A ym. Clinical factors associated with initiation of and persistence with ADP receptor-inhibiting oral antiplatelet treatment after acute coronary syndrome: a nationwide cohort study from Finland. BMJ Open 2016; 6:e012604. doi:10.1136/bmjopen-2016-012604). Etenkin naiset, konservatiivisesti hoidetut, iäkkäät sekä dementiaa tai eteisvärinää sairastavat lunastivat lääkkeitä vähemmän kuin muut.

Valtaosa potilaista sai klopidogreeliä, mutta tikagrelolin osuus on ollut voimakkaasti kasvussa.

Tässä jatkotutkimuksessa selvitimme OAP-hoidon käyttöä Suomessa äkillisen sepelvaltimotautikohtauksen jälkeen erityyppisissä sairaaloissa ja eri toimenpiteiden jälkeen.

Suomessa OAP-hoito toteutuu huonommin kuin muissa Pohjoismaissa. Niissä käyttöaste oli vastaavina vuosina noin 70 % (7–9). Suomessa hoitokäytännöissä tiedetään olevan alueellista epätasa-arvoa (1010 Teperi J, Keskimäki I. Hoitokäytäntöjen vaihtelu – haaste terveydenhuollolle. Sos Lääketiet Aikak 1993;30:186-92.,1111 Keskimäki I, Forssas E, Rautiainen H, Rasilainen J, Gissler M. Finland: Geographic variations in health care. Geographic variations in health care: what do we know and what can be done to improve health system performance? OECD Health Policy Studies, OECD 2014. http://dx.doi.org/10.1787/9789264216594-en). Sairaalatyypillä voi olla merkitystä hoidon toteutumisessa (1212 Patel MR, Chen AY, Roe MT ym. A comparison of acute coronary syndrome care at academic and nonacademic hospitals. Am J Med 2007;120:40–6.,1313 Mathews R, Wang W, Kaltenbach LA ym. Hospital variation in adherence rates to secondary prevention medications and the implications on quality. Circulation 2018;137:2128–38. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.029160), mutta Suomessa ei tiettävästi ole arvioitu jatkohoidon toteutumista hoitavan sairaalan profiilin mukaan.

Arvioimme tässä rekisteritietoihin pohjautuvassa tutkimuksessamme äkillisen sepelvaltimokohtauksen OAP-hoidon aloitusta ja jatkuvuutta sairaalatason mukaan.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimus toteutettiin havainnoivana retrospektiivisenä kohorttitutkimuksena, jossa yhdistettiin yksilötason tietoja kansallisista rekistereistä. Aineisto ja menetelmät on kuvattu tarkemmin liitteessä (liite 1, www. laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > SLL 43/2019).

Potilasaineisto koostui 1.1.2009–15.12.2013 ICD-10-koodeilla I20.0 (epästabiili angina pectoris) ja I21 (sydäninfarkti) manner-Suomen sairaaloista kotiutetuista yli 18-vuotiaista henkilöistä.

Indeksitapahtumana oli ensimmäinen sepelvaltimotautikohtaus tutkimusjakson aikana. Potilaat luokiteltiin kotiutusvaiheen kaksoisestohoitoa käyttäviksi tai ei-käyttäviksi sen mukaan, olivatko he lunastaneet lääkkeensä seitsemän päivän kuluessa kotiutumisesta. Seuranta jatkui tutkimusjakson loppuun, kuolemaan tai ulkomaille muuttoon saakka.

Reseptitietokannasta tehdyt haut perustuivat ATC-luokitukseen. OAP-lääkkeistä haettiin klopidogreeli (B01AC04), prasugreeli (B01AC22) ja tikagrelori (B01AC24). Lääkkeiden käytön kesto arvioitiin ostettujen tablettien määrästä, sillä sairaalahoidon jälkeen lääkeannos on kullakin muuttumaton.

Lääkkeiden käytön jatkuvuuden määritelmänä pidettiin sitä, että potilaat käyttivät lääkitystään ilman yli 30 päivän mittaista katkoa. Jatkuvuutta arvioitaessa huomioitiin mahdolliset laitoshoitojaksot. Käsikauppatavaranakin saatavan asetyylisalisyylihapon osuutta lääkityksessä ei voitu arvioida.

Tulokset

Suomen sairaaloissa kirjattiin 1.1.2009–15.12.2013 diagnoosiksi akuutti sepelvaltimokohtaus 64 535 potilaalle. Heistä 9 599 (14,9 %) kuoli ennen kotiutusvaihetta ja 520 (0,8 %) ei täyttänyt sisäänottokriteereitä (66 Prami T, Khanfir H, Deleskog A ym. Clinical factors associated with initiation of and persistence with ADP receptor-inhibiting oral antiplatelet treatment after acute coronary syndrome: a nationwide cohort study from Finland. BMJ Open 2016; 6:e012604. doi:10.1136/bmjopen-2016-012604). Potilaskohortti (n = 54 416) on kuvattu tarkemmin aiemmin (66 Prami T, Khanfir H, Deleskog A ym. Clinical factors associated with initiation of and persistence with ADP receptor-inhibiting oral antiplatelet treatment after acute coronary syndrome: a nationwide cohort study from Finland. BMJ Open 2016; 6:e012604. doi:10.1136/bmjopen-2016-012604). Keskeiset löydökset esitetään kuviossa (kuvio 1OAP-hoidon kesto kotiutusvaiheen jälkeen. ) ja taulukossa (taulukko 1).

Sepelvaltimokohtauksen vuoksi hoidettavien potilaiden määrä väheni jakson aikana tasaisesti vuosittain. Samalla OAP-lääkkeitä saavien osuus kaikista hoidetuista potilaista kasvoi niin, että vuonna 2013 lääke oli käytössä 55,7 %:lla potilaista, kun se oli vuonna 2009 käytössä vain 41,8 %:lla.

Myös kohtauksen kajoava hoito lisääntyi seurantajaksolla (39 % potilaista vuonna 2009 ja 58 % vuonna 2013). Uudempien OAP-lääkkeiden osuus kaikista lääkkeistä kasvoi tutkimusjakson loppua kohden niin, että vuonna 2013 klopidogreeliä käytti enää 74 % potilaista, tikagreloria 20 % ja prasugreeliä 6,2 %. Klopidogree-li on ollut Suomessa myyntiluvallinen vuodesta 1998, prasugreeli vuodesta 2009 ja tikagrelori vuodesta 2010, eli uudemmat lääkkeet olivat vasta tulossa markkinoille.

Monitekijäanalyyseissä OAP-hoidon asianmukaisen aloituksen todennäköisyys kasvoi, jos potilaan diagnoosi oli ST-nousuinfarkti (ST-elevation myocardial infarction, STEMI) (OR 2,63) tai jos hoitona oli pallolaajennus (OR 19,51). Todennäköisyys kasvoi myös, jos potilaalla oli ollut OAP-hoito käytössä ennen indeksitapahtumaa (OR 3,69).

OAP-hoidon aloittamista vähensivät mm. korkea ikä, naissukupuoli, ohitusleikkaus hoitomuotona, dementia/Alzheimerin tauti, verenohennushoito tai eteisvärinä ja useat lisäsairaudet (66 Prami T, Khanfir H, Deleskog A ym. Clinical factors associated with initiation of and persistence with ADP receptor-inhibiting oral antiplatelet treatment after acute coronary syndrome: a nationwide cohort study from Finland. BMJ Open 2016; 6:e012604. doi:10.1136/bmjopen-2016-012604). Akuutin sepelvaltimotapahtuman jälkeen OAP-hoidon tulisi nykyisten hoitosuositusten mukaan kestää 6–12 kuukautta ja kajoavan hoidon jälkeen 12 kuukautta (11 Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA ym. ESC Scientific Document Group, ESC Committee for Practice Guidelines (CPG), ESC National Cardiac Socities. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2018;14:213–60. doi: 10.1093/eurheartj/ehx419.,1414 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja. Käypä hoito -suositus (julkaistu 23.6.2014). www.kaypahoito.fi,1515 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. ST-nousuinfarkti. Käypä hoito -suositus (julkaistu 26.9.2011.) www.kaypahoito.fi).

Vuonna 2009 hoito kesti keskimäärin 385 ± 341 vuorokautta. Vuoden 2011 jälkeen hoidon kesto alkoi kuitenkin lyhentyä niin, että se oli vuonna 2013 keskimäärin 273 ± 128 vuorokautta.

Potilaista 40,3 % hoidettiin indeksitapahtuman (ensimmäinen sepelvaltimotautikohtaus tutkimusjakson aikana) vuoksi keskussairaaloissa (taulukko 2). Yliopistosairaaloissa aloitettiin OAP-lääkitys useammin kuin muissa sairaaloissa ja hoidossa käytettiin useammin uusia lääkeaineita (taulukko 2). Klopidogreelin osuus kaikista tutkimusjaksolla käytetyistä OAP-lääkkeistä korostui erityisesti keskussairaalatasolla.

Yliopistosairaaloissa aloitetut hoidot olivat kestoltaan pisimpiä ja keskussairaaloissa aloitetut lyhyimpiä (kuvio 2Potilaskohorttien muodostuminen

. ). Uudempia OAP-lääkkeitä käytettiin johdonmukaisesti lyhyempiä hoitojaksoja kuin klopidogreeliä, mutta havaintojen luotettavuutta heikentää käytön vähäisyys.

Pohdinta

Tutkimuksemme mukaan vain noin puolet suomalaisista sepelvaltimokohtauspotilaista käytti OAP-lääkitystä asianmukaisesti vuosina 2009–13, mutta lääkityksen käyttö yleistyi ajanjakson aikana. Samalta ajanjaksolta on vastaavia tutkimuksia muista Pohjoismaista. Ruotsissa OAP-lääkkeitä käytti 75 % potilaista vuonna 2013 (77 Angerås O, Hasvold P, Thuresson M, Deleskog A, ÖBraun O. Treatment pattern of contemporary dual antiplatelet therapies after acute coronary syndrome: a Swedish nationwide population-based cohort study. Scand Cardiovasc J 2016;50:99–107 http://dx.doi.org/10.3109/14017431.2015.1119304), Norjassa ja Tanskassa noin 68–73 % (88 Halvorsen S, Jortveit J, Hasvold P, Thuresson M, Øie E. Initiation of and long-term adherence to secondary preventive drugs after acute myocardial infarction. BMC Cardiovasc Disord 2016;16:115-26. DOI 10.1186/s12872-016-0283-6,99 Green A, Pottegård A, Broe A ym. Initiation and persistence with dual antiplatelet therapy after acute myocardial infarction: a Danish nationwide population-based cohort study. BMJ Open 2016;6:e010880. doi:10.1136/ bmjopen-2015-010880).

Pallolaajennuspotilailla hoito toteutui Suomessa varsin hyvin (90 % potilaista), mutta konservatiivisesti hoidetuilla potilailla ja ohitusleikatuilla huonommin. NSTEMI (ei-ST-nousuinfarkti) -potilaiden osuus sepelvaltimokohtauspotilaista on jatkuvasti kasvussa (1616 https://thl.fi/fi/tutkimus-ja-kehittaminen/tutkimukset-ja hankkeet/perfect/osahankkeet/ sydaninfarkti/perusraportit (siteerattu 22.10.2018).), eikä näidenkään potilaiden hoito ollut optimaalista (43,6 % potilaista). Suomessa valtaosa potilaista sai klopidogreeliä, mutta sen osuus on ollut laskusuunnassa ja tikagrelorin voimakkaasti kasvussa (1717 Kelan lääketilastot 2012–2016. https://www.kela.fi/tilastojulkaisut_suomen-laaketilasto (siteerattu 22.10.2018).). Prasugreelin käyttö oli suurinta vuonna 2014 (1717 Kelan lääketilastot 2012–2016. https://www.kela.fi/tilastojulkaisut_suomen-laaketilasto (siteerattu 22.10.2018).).

ASA-hoitoa suositellaan jatkettavan sepelvaltimokohtauksen jälkeen koko potilaan eliniän, jollei merkittäviä vasta-aiheita ole (11 Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA ym. ESC Scientific Document Group, ESC Committee for Practice Guidelines (CPG), ESC National Cardiac Socities. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2018;14:213–60. doi: 10.1093/eurheartj/ehx419.,1414 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja. Käypä hoito -suositus (julkaistu 23.6.2014). www.kaypahoito.fi,1515 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. ST-nousuinfarkti. Käypä hoito -suositus (julkaistu 26.9.2011.) www.kaypahoito.fi). Muita antitromboottisia lääkkeitä koskeviin suosituksiin on tehty muutoksia, sillä hoidossa tasapainoillaan hyytymien ehkäisyn ja vuotokomplikaatioiden välillä (1818 Valgimigli M, Campo G, Monti M ym. Short- versus long-term duration of dual antiplatelet therapy after coronary stenting. J Am Coll Cardiol 2012;125: 2015–26.,1919 Colombo A, Chieffo A. Dual antiplatelet therapy after drug-eluting stents--how long to treat? N Engl J Med 2014;371:2225–6.). Uudempien valmisteiden parempi teho on saavutettu suuremmalla vuotoriskillä kuin klopidogreelillä (2020 Wallentin L, Becker RC, Budaj A ym. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009;361:1045–57.,2121 Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH ym. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2007;357:2001–15.).

Tutkimusjaksomme alkuvuosina suositus OAP-hoidon kestoksi oli 6–12 kuukautta ja lääkestentin asennuksen jälkeen 12 kuukautta. Nykyiset suositukset jättävät tähän liikkumavaraa niin, että kestoa on sepelvaltimotaudin luonne huomioiden mahdollista lyhentää, kun potilaalla on suurentunut vuotoriski (11 Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA ym. ESC Scientific Document Group, ESC Committee for Practice Guidelines (CPG), ESC National Cardiac Socities. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2018;14:213–60. doi: 10.1093/eurheartj/ehx419.). Tutkimuksessamme OAP-hoidon kesto oli vuosina 2009 ja 2010 selvästi yli vuosi, mutta vuonna 2013 keskimäärin enää 273 päivää.

Kajoava hoito hajautettiin Suomessa keskussairaaloihin ennen vuosituhannen vaihdetta niin, että vuonna 2010 lähes puolet varjoainekuvauksista ja pallolaajennuksista tehtiin keskussairaaloissa, mukaan lukien Jorvin sairaala (2222 Mustonen J, Kettunen R, Kupari M, Mäkikallio T, Ylitalo A, Raatikainen MJP. Sydäntoimenpiteet Suomessa nyt ja tulevaisuudessa. Suom Lääkäril 2012;19:1502–8.).

Lue myös

Vain kolmasosalla muusta kuin yliopisto- tai keskussairaalasta kotiutuvista potilaista oli käytössä OAP-hoito. Näihin sairaaloihin on todennäköisesti siirtynyt enemmän sekä konservatiivisesti hoidettuja potilaita että potilaita, joille OAP-hoito on ollut vasta-aiheista iän tai yleistilan vuoksi. Suomen palvelujärjestelmän rakenne suosii siirtoja vähemmän erikoistuneisiin sairaaloihin toipumisaikana. Siirroissa on syytä varmistaa, että tieto asianmukaisesta jatkolääkityksestä kulkee saumattomasti.

Yliopistosairaaloissa määrättiin kestoltaan pitempiä lääkityksiä kuin muissa sairaaloissa. Hoidon jatkuvuudessa havaitut erot voivat johtua sairaaloiden erilaisesta potilasmateriaalista, eroista uusien lääkkeiden käyttöönotossa sekä erilaisista hoitokäytännöistä.

Yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa on havaittu, että opetus- ja muiden sairaaloiden välillä on sekundaarisen ehkäisyn toteutumisessa eroja, jotka johtuvat hoitoprosessien eroista. Vaihtelevuus hoitoon sitoutumisessa oli suurempaa sairaaloissa, joilla ei ollut opetussairaalan statusta (1212 Patel MR, Chen AY, Roe MT ym. A comparison of acute coronary syndrome care at academic and nonacademic hospitals. Am J Med 2007;120:40–6.,1313 Mathews R, Wang W, Kaltenbach LA ym. Hospital variation in adherence rates to secondary prevention medications and the implications on quality. Circulation 2018;137:2128–38. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.029160). Sekundaarisen ehkäisyn parempi toteutuminen oli myös suoraan yhteydessä parempaan kahden vuoden ennusteeseen (1313 Mathews R, Wang W, Kaltenbach LA ym. Hospital variation in adherence rates to secondary prevention medications and the implications on quality. Circulation 2018;137:2128–38. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.029160). Kirjoittajien mukaan hoidon laadun parantaminen lähtee yhtenäisistä hoitosuosituksista, mutta Suomessa sellaiset ovat olleet laajasti käytössä jo 2000-luvun ajan.

Yksi ratkaisu hyvien hoitokäytäntöjen levittämiseksi on tutkimuksista ja toimenpiteistä kerättävä laaturekisteri. Esimerkiksi Ruotsissa julkaistaan kardiologisten hoitojen laaturekisterin (RIKS-HIA) tiedot vuosittain, ja ns. Swedeheart-laatuindeksi mittaa kunkin sairaalan pärjäämistä kansallisessa vertailussa (2323 Swedeheart Annual report 2017. swedeheart.se (siteerattu 22.10.2018).). Laatuindeksin yhdestätoista ulottuvuudesta yksi on OAP-hoidon aloitus NSTEMI-potilaille; tavoitetaso on 85–90 %. Laaturekisterin tuoreimman julkaisun mukaan kaikki Ruotsin sairaalat saavuttivat tavoitteen vuonna 2017.

Sepelvaltimokohtauksen hoidon onnistumista on tyypillisesti arvioitu kuolleisuuden, toimenpiteen jälkeisten sydäntapahtumien ja uusintatoimenpiteiden määrän avulla (2424 Häkkinen U, Hartikainen J, Juntunen M, Malmivaara A, Peltola M, Tierala I. Analysing current trends in care of acute myocardial infarction using PERFECT data. Ann Med 2011;43 (suppl. 1): S14-21. doi: 10.3109/07853890.2011.586363,2525 Kiviniemi TO, Pietilä A, Gunn JM ym. Trends in rates, patient selection and prognosis of coronary revascularisations in Finland between 1994 and 2013: The CVDR. EuroIntervention 2016;12:1117–25.). Jatkohoidon toteutumisesta perusterveydenhuollossa ei ole saatavilla kansallisia vertailukelpoisia tietoja lukuun ottamatta KYS:n yksittäistä seurantatutkimusta (2626 Kemiläinen H, Kaulamo J, Heikkinen O, Miettinen H, Kuusisto J. Sepelvaltimoiden pallolaajennushoidon tulokset ja vaikutus potilaiden vointiin ja oireisiin. Duodecim 2014;130:63–9.). Siinä potilaat olivat kokeneet suurimpina ongelmina toimenpiteen jälkeen monilääkityksen ja erityisesti seurannan puutteen.

Tutkimuksen haasteet

Suomalaiset terveydenhuollon rekisterit kattavat koko maan, ja erityisesti sairaaloiden hoitoilmoitustietoja pidetään varsin luotettavina (2727 Sund R. Quality of the Finnish Hospital Discharge Register: a systematic review. Scand J Public Health 2012;40:505–15.,2828 Mähönen M, Pietilä A, Havulinna AS ym. Sepelvaltimotaudin kajoavia toimenpiteitä koskevien rekisteritietojen luotettavuus ja kehityssuunnat 1994–2011. Suom Lääkäril 2014;69:1953–8.). Lääkärien ja sairaaloiden kirjauskäytännöt voivat kuitenkin vaihdella tai tiedot voivat olla virheellisiä (2929 Qadri H, Hartman O, Nieminen MS. Puutteet sydäninfarktin kirjaamiskäytännöissä heikentävät rekisteritietojen luotettavuutta. Infarktipotilaiden hoitoajat, ennuste ja tietojen kirjaaminen. Suom Lääkäril 2008;37:2989–96.). Kattavan reseptiarkiston puuttuessa emme myöskään voineet varmentaa, oliko potilaille jätetty kirjoittamatta resepti vai oliko se jätetty lunastamatta.

Rekisteritutkimuksessa ei ollut käytettävissä tarkempien diagnostisten menetelmien, kuten verikokeiden tuloksia, eikä tietoja saatu esimerkiksi verenohennushoidon ja verihiutaleiden estäjien yhteiskäytöstä. Tietoja näistä voidaan jatkossa syventää Kanta-arkiston ja ns. toisiolain (laki sosiaali- ja terveystietojen toissijaisesta käytöstä) avulla.

Lopuksi

Konservatiivisesti hoidettujen ja etenkin ohitusleikattujen potilaiden hoidossa tulisi korostaa hoitosuositusten noudattamista. Vertaisoppimista voitaisiin lisätä kansallisten laaturekisterien avulla. Niitä odottaessa tulisi yhä panostaa yhteneväisiin ja harkittuihin kirjauskäytäntöihin.

Tutkimus on saanut taloudellista tukea AstraZeneca Oy:ltä.

Kirjoittajat
Eeva Reissell
LT, ylilääkäri
Terveyden ja hyvinvoinnin laitos
Ville Kytö
LT, dosentti
Turun yliopistollinen keskussairaala, Sydänkeskus
Juha Halme
proviisori, tieteellinen asiantuntija
AstraZeneca Oy
Tuire Prami
FT, vanhempi lääke-epidemiologi
EPID Research Oy
Sonja Lumme
FT, erikoistutkija
Terveyden ja hyvinvoinnin laitos
Juhani Airaksinen
professori, LKT
Turun yliopistollinen keskussairaala, Sydänkeskus
Sidonnaisuudet

Eeva Reissell, Sonja Lumme: 
Ei sidonnaisuuksia.

Ville Kytö: Konsultointi (AstraZeneca), luentopalkkiot (AstraZeneca, Boehringer Ingelheim), matka-, majoitus- tai kokouskulut 
(MSD, Pfizer).

Juha Halme: Työsuhde 
(AstraZeneca).

Tuire Prami: Työsuhde 
(tutkimuksen rahoitti AstraZeneca, ja EPID Research Oy teki tutkimuksen AstraZenecan toimeksiantona. Erikoistutkijana Fimeassa 1.1.2018 lähtien.)

Juhani Airaksinen: Apurahat (Sydäntutkimussäätiö), luentopalk­kiot (Abbott, AstraZeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, MSD, Pfizer, Novartis), matka-, majoitus- ja kokouskulut (Pfizer, Bayer).

Faktat

tämä tiedettiin

Sepelvaltimotautikohtauksen yhteydessä aloitettu verihiutaleiden tehokas kaksoisestohoito on potilaiden ennusteen kannalta elintärkeä.

Hoito ei toteudu kansainvälisten suositusten mukaisesti Suomessa.

tutkimus opetti

Merkittävä osa sepelvaltimotautikohtauksen saaneista potilaista hoidetaan keskussairaaloissa.

Yliopistosairaaloissa aloitetaan kaksoisestohoito yleisemmin kuin keskus- tai muissa sairaaloissa.

Hoidon toteutumisen seurantaa on syytä tehostaa.

Kirjallisuutta
1
Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA ym. ESC Scientific Document Group, ESC Committee for Practice Guidelines (CPG), ESC National Cardiac Socities. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2018;14:213–60. doi: 10.1093/eurheartj/ehx419.
2
Chen ZM, Jiang LX, Chen YP ym. Addition of clopidogrel to aspirin in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial. Lancet 2005;366:1607–1621.
3
Bhatt DL, Fox KA, Hacke W ym. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med 2006;354:1706–17.
4
Kervinen K, Syvänne M, Airaksinen J ym. Sepelvaltimotautipotilaan antitromboottinen hoito. Suom Lääkäril 2011;66:635–42.
5
Mustonen P, Puurunen M. Mitä jokaisen lääkärin olisi hyvä tietää uusista antitromboottisista lääkkeistä? Duodecim 2012;128:707–18.
6
Prami T, Khanfir H, Deleskog A ym. Clinical factors associated with initiation of and persistence with ADP receptor-inhibiting oral antiplatelet treatment after acute coronary syndrome: a nationwide cohort study from Finland. BMJ Open 2016; 6:e012604. doi:10.1136/bmjopen-2016-012604
7
Angerås O, Hasvold P, Thuresson M, Deleskog A, ÖBraun O. Treatment pattern of contemporary dual antiplatelet therapies after acute coronary syndrome: a Swedish nationwide population-based cohort study. Scand Cardiovasc J 2016;50:99–107 http://dx.doi.org/10.3109/14017431.2015.1119304
8
Halvorsen S, Jortveit J, Hasvold P, Thuresson M, Øie E. Initiation of and long-term adherence to secondary preventive drugs after acute myocardial infarction. BMC Cardiovasc Disord 2016;16:115-26. DOI 10.1186/s12872-016-0283-6
9
Green A, Pottegård A, Broe A ym. Initiation and persistence with dual antiplatelet therapy after acute myocardial infarction: a Danish nationwide population-based cohort study. BMJ Open 2016;6:e010880. doi:10.1136/ bmjopen-2015-010880
10
Teperi J, Keskimäki I. Hoitokäytäntöjen vaihtelu – haaste terveydenhuollolle. Sos Lääketiet Aikak 1993;30:186-92.
11
Keskimäki I, Forssas E, Rautiainen H, Rasilainen J, Gissler M. Finland: Geographic variations in health care. Geographic variations in health care: what do we know and what can be done to improve health system performance? OECD Health Policy Studies, OECD 2014. http://dx.doi.org/10.1787/9789264216594-en
12
Patel MR, Chen AY, Roe MT ym. A comparison of acute coronary syndrome care at academic and nonacademic hospitals. Am J Med 2007;120:40–6.
13
Mathews R, Wang W, Kaltenbach LA ym. Hospital variation in adherence rates to secondary prevention medications and the implications on quality. Circulation 2018;137:2128–38. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.029160
14
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja. Käypä hoito -suositus (julkaistu 23.6.2014). www.kaypahoito.fi
15
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. ST-nousuinfarkti. Käypä hoito -suositus (julkaistu 26.9.2011.) www.kaypahoito.fi
16
https://thl.fi/fi/tutkimus-ja-kehittaminen/tutkimukset-ja hankkeet/perfect/osahankkeet/ sydaninfarkti/perusraportit (siteerattu 22.10.2018).
17
Kelan lääketilastot 2012–2016. https://www.kela.fi/tilastojulkaisut_suomen-laaketilasto (siteerattu 22.10.2018).
18
Valgimigli M, Campo G, Monti M ym. Short- versus long-term duration of dual antiplatelet therapy after coronary stenting. J Am Coll Cardiol 2012;125: 2015–26.
19
Colombo A, Chieffo A. Dual antiplatelet therapy after drug-eluting stents--how long to treat? N Engl J Med 2014;371:2225–6.
20
Wallentin L, Becker RC, Budaj A ym. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009;361:1045–57.
21
Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH ym. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2007;357:2001–15.
22
Mustonen J, Kettunen R, Kupari M, Mäkikallio T, Ylitalo A, Raatikainen MJP. Sydäntoimenpiteet Suomessa nyt ja tulevaisuudessa. Suom Lääkäril 2012;19:1502–8.
23
Swedeheart Annual report 2017. swedeheart.se (siteerattu 22.10.2018).
24
Häkkinen U, Hartikainen J, Juntunen M, Malmivaara A, Peltola M, Tierala I. Analysing current trends in care of acute myocardial infarction using PERFECT data. Ann Med 2011;43 (suppl. 1): S14-21. doi: 10.3109/07853890.2011.586363
25
Kiviniemi TO, Pietilä A, Gunn JM ym. Trends in rates, patient selection and prognosis of coronary revascularisations in Finland between 1994 and 2013: The CVDR. EuroIntervention 2016;12:1117–25.
26
Kemiläinen H, Kaulamo J, Heikkinen O, Miettinen H, Kuusisto J. Sepelvaltimoiden pallolaajennushoidon tulokset ja vaikutus potilaiden vointiin ja oireisiin. Duodecim 2014;130:63–9.
27
Sund R. Quality of the Finnish Hospital Discharge Register: a systematic review. Scand J Public Health 2012;40:505–15.
28
Mähönen M, Pietilä A, Havulinna AS ym. Sepelvaltimotaudin kajoavia toimenpiteitä koskevien rekisteritietojen luotettavuus ja kehityssuunnat 1994–2011. Suom Lääkäril 2014;69:1953–8.
29
Qadri H, Hartman O, Nieminen MS. Puutteet sydäninfarktin kirjaamiskäytännöissä heikentävät rekisteritietojen luotettavuutta. Infarktipotilaiden hoitoajat, ennuste ja tietojen kirjaaminen. Suom Lääkäril 2008;37:2989–96.
English summary

Implementation of oral antiplatelet treatment after acute coronary syndrome in Finland

Background Oral antiplatelet (OAP) treatment is recommended for prevention of recurrent ischaemic attacks after acute coronary syndrome (ACS) diagnosis. We examined whether the type of hospital providing care for ACS influenced the use of oral antiplatelet drugs (OAPs).

Methods Using data derived from Finnish nationwide registries we analysed the initiation of and persistence with OAP treatment in all ACS patients aged >18 years (n = 54 416) from year 2009 to 2013.

Results Altogether 26 651 (49%) patients had purchased OAP medication within 7 days after discharge. Central hospitals treated the largest patient volumes and 50.8% of these patients received OAPs. University hospitals attained a better OAP initiation percentage (57.4%), but smaller hospitals started the medication less frequently (31.3%). The OAP mostly used was clopidogrel with more novel medications gaining ground during the end of the period. The use of all OAPs increased with time, but the treatment duration decreased.

Conclusions The use of OAP treatment was suboptimal in ACS patients in Finland during 2009–2013 particularly in patients discharged from other than central or academic hospitals.

Etusivulla juuri nyt

Ajassa
Tuula Rajaniemestä uusi puheenjohtaja

Varapuheenjohtajina jatkavat Jaana Puhakka (vas. ) ja Noora Ritamäki (oik).

Ajassa
Eläkeläisten jäsenmaksut uudistuvat – uudessa maksuluokassa alennus 75 prosenttia

Tänä vuonna tai aiemmin 70 vuotta täyttäneet yhä vapautettuja maksusta.

Ajassa
Valtuuskunta haluaa turvata pitkät potilassuhteet

Lääkäriliiton valtuuskunta vaatii parannuksia lääkärien työoloihin ja työviihtyvyyteen.

Ajassa
Radiologisten tutkimusten kokonaismäärä kasvaa

Suomessa tehtiin kuusi miljoonaa röntgentutkimusta ja -toimenpidettä vuonna 2018.

Ajassa
Sairaanhoitajan määrättävissä oleva lääkevalikoima laajenee

Rajattu lääkevalikoima laajenee vuodenvaihteessa.

Ajassa
Harva tuntee lääkehoitosuunnitelman

Lääkäreistä on tulossa lääkehoitoprosessin heikoin lenkki, jos asialle ei tehdä jotain, sanoo Päivi Ruokoniemi.