Voi ja sydäninfarktiriski

Suomalaisen ravitsemuskeskustelun kuumia puheenaiheita on parin viime vuoden aikana ollut hiilihydraattitietoinen ruokavalio, jossa varsinkin tärkkelyspitoisia hiilihydraattien lähteitä on pyritty korvaamaan proteiineilla, rasvalla ja kasviksilla. Samaan aikaan vallalla on ollut suuntaus kohti luonnollisempaa ravintoa, ja teollisesti prosessoituja margariineja on korvattu luonnollisempana vaihtoehtona pidetyllä voilla. Voita käytettiin Suomessa 30 vuotta sitten noin 15 kiloa vuodessa, ja kulutus väheni pienimmillään noin 2,5 kiloon vuonna 2007 (1). Uusimmissa käyttötilastoissa voin keskikulutus on lähes kaksinkertaistunut viiden vuoden takaisesta ja joidenkin suomalaisten voin käyttö alkaa hipoa huippuvuosien kulutusta (2). Voin on uutisoitu ajoittain jopa loppuneen kauppojen hyllyiltä, ja samanaikaisesti suomalaisten kokonaiskolesteroliarvot ovat pitkän laskusuunnan jälkeen kääntyneet jälleen nousuun (3).

Voin rasvahapoista noin kaksi kolmasosaa on tyydyttyneitä rasvahappoja. Tyydyttyneen rasvan merkityksestä sydän- ja verisuonitautien taustalla on viime vuosina julkaistu osin ristiriitaista tietoa. Voin itsenäistä vaikutusta on selvitetty verrattain vähän, ja myös nämä tulokset ovat olleet ristiriitaisia. 1950- ja 60-luvuilla kerätyssä, eri maiden väestöjä vertailevassa aineistossa (Seven Countries Study) voi, meijerituotteet ja eläinperäiset ruokatuotteet yleensä olivat yhteydessä lisääntyneeseen sydäntautikuolleisuuteen (4), kun taas vastikään julkaistussa erilaisia tyydyttyneiden rasvojen lähteitä verranneessa tutkimuksessa voi ei ollut yhteydessä lisääntyneeseen sydäntautiriskiin (5). Laajassa ruotsalaisessa kohorttitutkimuksessa maitotaloustuotteiden kokonaiskulutus taas oli yhteydessä pienentyneeseen sydäninfarktiriskiin (6). Tarkasteltaessa meijerituotteiden vaikutusta alaryhmittäin havaittiin, että vain juuston ja leivänpäällysvoin käyttö olivat merkitsevästi yhteydessä sydäninfarktiriskiin: juusto suojasi infarktilta ja voi lisäsi infarktiriskiä.

Luonnollinen ja lähellä tuotettu ruoka kiinnostaa yhä useampia. Tämän suuntauksen myötä suositaan usein runsasrasvaisia maitotaloustuotteita, mukaan lukien voita. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää runsaan voin käytön ja sydäninfarktiriskin yhteyttä suomalaisessa seuranta-aineistossa.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimusaineistona käytettiin Itä-Suomen yliopistossa seurannassa olevaa Sepelvaltimotaudin vaaratekijätutkimusta (SVVT, Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor Study). Se on prospektiivinen väestöpohjainen kohorttitutkimus, joka selvittää sydän- ja verisuonisairauksien ja muiden kroonisten kansansairauksien riskitekijöitä (7). Kohortti on satunnaisotos Kuopion ja sen lähikuntien asukkaista. Alkumittaukset tehtiin vuosina 1984-89 ja niihin osallistui tutkimusotoksen 3 235 miehestä 2 682 miestä (82,9 %), iältään 42, 48, 54 tai 60 vuotta. Tähän tutkimukseen otettiin mukaan ne 1 981 miestä, joilla ei tutkimuksen alussa ollut diagnosoitu sydän- ja verisuonitauteja, ja joiden ruokapäiväkirjatiedot oli saatavilla.

Ruoankäyttö ja ravintoaineiden saanti selvitettiin neljän päivän ruokapäiväkirjanpidon avulla (8). Tutkittavat pitivät ravitsemusterapeutin ohjeistamina ruokapäiväkirjaa neljä peräkkäistä päivää, aloittaen sunnuntaista. Tänä aikana he kirjasivat lomakkeelle ylös kaiken syömänsä ja juomansa käyttäen annoskoon arvioinnissa apuna annoskuvakirjaa. Ruokapäiväkirjat palautettiin toisella tutkimuskäynnillä, jolloin ne myös käytiin läpi ravitsemusterapeutin kanssa. Ravintoaineet ja ruokaryhmät laskettiin Nutrica-ohjelman versiolla 2,5, johon uudistettiin käytetyt ruokaryhmät vastaamaan syötettyjä ruokia. Muuttuja "voi" sisältää sekä näkyvän, esimerkiksi leivän päällä tai paistamiseen käytetyn voin että reseptien sisältämän voin esimerkiksi leivonnassa. Tutkittavat jaettiin päivittäisen voin käytön perusteella neljänneksiin: 0-14,1, 14,2-33,1, 33,2-51,8 ja 51,9-210,2 grammaa voita päivässä kuluttaneet. Kasvisten ja hedelmien käytön arvioinnissa on käytetty yhdistelmämuuttujaa, joka sisältää kaikki syödyt tuoreet kasvikset, tuoreet tai pakastetut tai resepteissä sisällä olleet marjat ja syödyt hedelmät. Ryhmä ei sisällä hedelmä- tai marjamehuja eikä perunaa.

Tiedot tutkittavien sydäninfarkteista saatiin yhdistämällä aineisto Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen ylläpitämään terveydenhuollon hoitoilmoitusrekisteriin. Diagnostinen luokittelu perustui oireisiin, elektrokardiografisiin muutoksiin ja muutoksiin sydänentsyymeissä. Sydäninfarktit koodattiin kansainvälisen tautiluokituksen mukaan (ICD) käyttäen joko versiota ICD-9 (numerot 410-414) tai ICD-10 (numerot I20-I25). Diagnostisen luokituksen mukaan vuoden 2005 loppuun mennessä tutkimusjoukossa oli tapahtunut 378 sydäninfarktia. Mikäli samalla tutkittavalla oli seurannan aikana useita sydäninfarkteja, niistä ensimmäistä käytettiin päätetapahtumana.

Tieto tutkittavien lääkkeidenkäytöstä saatiin yhdistämällä tutkimusaineisto Kansaneläkelaitoksen ylläpitämään lääkerekisteriin keväällä 2012. Aineistosta tähän julkaisuun otettiin mukaan statiinien käyttö vuodesta 1994 vuoden 2005 loppuun saakka, jolta ajalta rekisteritieto käytöstä oli saatavilla. Tutkittava luokiteltiin statiinien käyttäjäksi, mikäli hänelle oli määrätty ja hän oli ostanut seuranta-aikana statiineja enemmän kun yhden kerran.

Painoindeksi laskettiin painon (kg) ja pituuden (m) neliön suhteena. Seerumin lipidit (9), sosioekonominen status (10) ja maksimaalinen hapenottokyky (11) sekä alkoholin kulutuksen arviointi (12) on kuvattu aiemmin. Verenpaine mitattiin aamulla elohopeaverenpainemittarilla (Hawskley, Lancing, Englanti) yhteensä kuusi kertaa: kolme kertaa makuulla, kerran seisaalla ja kaksi kertaa istuma-asennossa. Mittausten välillä oli viiden minuutin makuulepotauko. Mittaustulosten keskiarvoja käytettiin systolisena ja diastolisena verenpaineena. Tutkittava luokiteltiin tupakoitsijaksi, mikäli hän oli joskus elämänsä aikana polttanut säännöllisesti ja oli polttanut tupakkatuotteita edeltäneiden 30 päivän aikana.

Tilastomenetelmät

Tulokset analysoitiin IBM SPSS Statistics 19,0 -ohjelmalla. Voin ja sydäninfarktin välistä yhteyttä testattiin Coxin regressiomallin avulla. Tulokset on esitetty taulukossa 3 suhteellisena riskinä (RR) ja 95 % luottamusvälinä (95 %:n LV). Malli 1 vakioitiin tutkittavien iällä ja tutkimusvuodella. Malli 2 vakioitiin muuttujilla, joiden suhteen sydäninfarktin saaneet erosivat terveinä säilyneistä tutkittavista seurannan alussa (taulukko 1). Käytetyt kovariaatit olivat iän ja tutkimusvuosien lisäksi painoindeksi, systolinen ja diastolinen verenpaine, tupakointi, maksimaalinen hapenottokyky, sosioekonominen status, alkoholin kulutus, energian ja monityydyttymättömien rasvahappojen saanti sekä ruistuotteiden, kasvisten, hedelmien ja marjojen käyttö. Tilastollinen malli 3 vakioitiin mallin 2 kovariaateilla ja seerumin LDL-kolesterolilla. Malli 4 vakioitiin mallin 2 kovariaateilla ja statiinilääkityksellä. Kovariaatit keskiarvokorjattiin puuttuvien tietojen osalta.

Tulokset

Tutkittavat miehet olivat lähtötilanteessa keskimäärin 52-vuotiaita (vaihteluväli 42-61 v). Keskimääräinen seuranta-aika vuoden 2005 loppuun saakka oli 16 vuotta ja sen aikana sydäninfarktin sai 378 tutkittavaa. Seurannan aikana sydäninfarktin saaneet miehet olivat tutkimuksen alussa muita miehiä vanhempia ja heillä oli merkitsevästi suurempi painoindeksi, epäedullisemmat veren rasva-arvot ja korkeammat verenpainetasot terveenä säilyneisiin tutkittaviin verrattuna. He myös tupakoivat merkitsevästi muita enemmän, heillä oli pienempi maksimaalinen hapenottokyky ja heidän ruokavalionsa sisälsi enemmän voita, tyydyttynyttä rasvaa ja vähemmän folaattia, marjoja, hedelmiä ja tuoreita kasviksia (taulukko 1).

Keskimääräinen päivittäinen voin käyttö tutkimusaineistossa oli 36 grammaa (SD 28 g). Keskimääräinen päivittäinen voin saanti eri käyttöneljänneksissä oli 5, 24, 42 ja 73 grammaa vuorokaudessa. Eniten voita käyttäneet olivat muita vanhempia ja heillä oli suuremmat seerumin kokonais-, LDL-, HDL- kolesteroli- ja triglyseridipitoisuudet ja suurempi osuus heistä oli tupakoitsijoita (taulukko 2). Tilastollisesti merkitsevä lineaarinen trendi havaittiin myös tutkittavien sosioekonomisessa statuksessa, sukurasituksessa ja statiinien käytössä. Myös useissa ravintotekijöissä oli tilastollisesti merkitseviä eroja voinkäyttöneljännesten kesken. Ylimpään neljännekseen kuuluvien energian, kokonaisrasvan ja tyydyttyneen rasvan suhteellinen osuus kokonaisenergiasta sekä ruistuotteiden, folaatin ja kuidun saanti oli suurempaa kuin muilla, kun taas monityydyttymättömien rasvahappojen, hiilihydraattien ja proteiinien saanti oli vähäisempää kuin muilla. He myös käyttivät kasviksia, hedelmiä ja marjoja vähemmän kuin muut tutkittavat (taulukko 2).

Taulukossa 3 on esitetty Coxin regressiomallien avulla lasketut suhteelliset sydäninfarktiriskit voinkäyttöneljänneksittäin. Iällä, tutkimusvuosilla, painoindeksillä, systolisella jadiastolisella verenpaineella, tupakoinnilla, maksimaalisella hapenottokyvyllä, sosioekonomisella asemalla, alkoholin kulutuksella sekä energian ja monityydyttymättömien rasvahappojen saannilla ja rukiin, hedelmien, marjojen ja kasvisten käytöllä vakioidussa mallissa 2 ylimpään käyttöneljännekseen kuuluvilla havaittiin 65 % suurentunut sydäninfarktiriski alimman käyttöneljänneksen riskiin verrattuna (p = 0,008).

Kuviossa 1 on esitetty sydäninfarktin välttäneiden kumulatiivinen osuus seuranta-aikana neljässä voinkäytön ryhmässä. Sydäninfarktiriskin havaittiin lisääntyvän 4,3 % jokaista kymmentä syötyä voigrammaa kohden (RR 1,04; 95 %:n LV 1,01-1,08, p = 0,009) edellä mainituilla mallin 2 kovariaateilla vakioituna. Kun malli 2 vakioitiin myös seerumin LDL-kolesterolilla, riski ylimmässä neljänneksessä pieneni, mutta pysyi merkitsevänä (RR 1,51; 95 %:n LV 1,04-2,19, p = 0,025) (taulukko 3, malli 3).

Seurannan aikana 25 % tutkittavista aloitti seerumin kolesterolitasoa alentavan statiinilääkityksen. Sydäninfarktiin sairastuneista lääkityksen aloittaneita oli 27 %, kun taas terveenä säilyneistä osuus oli 25 %. Kun tilastollinen malli 2 vakioitiin myös ennen mahdollista sydäninfarktia aloitetulla statiinilääkityksellä, riski ylimmässä voinkäyttöneljänneksessä oli 1,66 (95 %:n LV 1,14-2,40, p = 0,008) alimpaan neljännekseen verrattuna (taulukko 3, malli 4).

Pohdinta

Tässä pitkään seuratussa, alkutilanteessa terveistä keski-ikäisistä miehistä koostuvassa aineistossa runsas voin käyttö oli yhteydessä lisääntyneeseen sydäninfarktiriskiin. Käytetyssä aineistossa voin kulutus oli ylimmässä neljänneksessä keskimäärin noin 70 g/vrk. Alemmissa käyttöneljänneksissä (käyttö ryhmissä keskimäärin noin 5 g, 24 g ja 42 g /vrk) ei havaittu tilastollisesti merkitsevää sydäninfarktiriskin suurenemista. Yhteyden heikkeneminen, kun tilastollinen malli vakioitiin myös seerumin LDL-kolesterolin suhteen, viittaa LDL-kolesterolin todennäköiseen rooliin yhtenä vaikutusmekanismina. Seurannan aikana aloitettu statiinilääkitys ei muokannut havaittua yhteyttä.

Tämä tutkimus selvitti yhden ruoka-aineen ja sydäninfarktin yhteyttä. Voin suurkuluttajat erosivat monilta ominaisuuksiltaan, pääosin epäedullisesti, vähemmän voita käyttäneistä. He tosin saivat muita enemmän folaattia, ruistuotteita ja kuituja, mikä antaa viitteitä siitä, että voita on käytetty etenkin ruispohjaisen leivän päällä. Tilastollisten mallien vakiointi muilla sydäninfarktiin yhteydessä olevilla elämäntapa- ja ravintotekijöillä, kuten tupakoinnilla tai kasvisten käytöllä, ei kuitenkaan vaikuttanut havaittuun yhteyteen. Tilastollisista vakioinneista huolimatta on mahdollista, että nämä muut tekijät voivat vaikuttaa havaittuun yhteyteen riskiä lisäävästi. Voi saattaakin tässä aineistossa olla osittain merkki epäterveistä elintavoista.

Tämän tutkimuksen vahvuutena on sen väestöpohjainen, hyvin kuvattu ja pitkään seurattu keski-ikäisten miesten aineisto. Ruoankäyttö selvitettiin tutkimuksen alussa neljän peräkkäisen päivän ruokapäiväkirjanpidolla, joka menetelmänä sopii hyvin voin kaltaisten ruoka-aineiden kulutuksen selvittämiseen. Keskimääräinen voin käyttö oli tutkimuksen alussa 36 grammaa päivässä, ja se vastasi silloista väestön keskimääräistä kulutusta (13) mutta oli huomattavasti runsaampaa kuin väestön keskimääräinen kulutus vuonna 2011 (1). Mukana oli 18 tutkittavaa, joiden keskimääräinen voin käyttö oli yli 120 grammaa päivässä. Koska suuri osa voista kulutettiin leivänpäällyslevitteenä, vakioimme tilastollisen mallin 2 myös erikseen hiilihydraattien saannilla ja suolan vaikutuksen poissulkemiseksi vuorokausivirtsan natriumpitoisuudella. Kumpikaan näistä vakioinneista ei muuttanut havaittua yhteyttä (tuloksia ei ole esitetty).

Tuoreimman FINRISKI-tutkimuksen ennakkotietojen mukaan suomalaisten voin kulutusluvut ovat jälleen kääntyneet kasvuun (2), ja todennäköisesti joidenkin yksilöiden voinkulutus vastaa jo 1980-luvun keskikulutusta, vaikka väestötasolla ei olla lähellä huippuvuosien lukuja.

Tyydyttyneen rasvan vaikutuksista sydänterveyteen on käyty viime vuosina runsaasti keskustelua niin tieteellisillä foorumeilla kuin sosiaalisessa mediassakin. Tyydyttyneen rasvan käytön puolestapuhujat ovat hakeneet näyttöä kannalleen viime vuosina julkaistuista katsauksista ja meta-analyyseistä, joissa tyydyttyneellä rasvalla ja sydän- ja verisuonisairauksilla ei todettu tilastollisesti merkitsevää itsenäistä yhteyttä (14,15,16), sekä meta-analyyseistä, joiden mukaan tyydyttyneen ravintorasvan korvaamisella monityydyttymättömällä ei havaittu johdonmukaista positiivista vaikutusta sydän- ja verisuoniterveyteen (17,18,19,20). Näiden julkaisujen pohjalta on lähinnä sosiaalisessa mediassa esitetty jopa väitteitä, että tyydyttyneen rasvan saanti suojaisi sydäntapahtumilta.

Ravinnon tyydyttyneen rasvan ja sydäntautien välisen yhteyden luotettava tutkiminen on haasteellista mm. ravinnonkäytön selvityksen virhemahdollisuuksien vuoksi. Joissakin tapauksissa havaitut yhteydet riskitekijöiden ja sairauksien välillä saattavat heikentyä tai jopa hävitä menetelmäpuutteiden takia. Vanhoista aineistoista koottuja meta-analyysejä on arvosteltu mm. siitä, että niissä on mukana aineistoja, joissa on käytetty ylivakioituja tilastollisia malleja; esimerkiksi tyydyttyneen rasvan ja sairauksien välistä yhteyttä tarkastelevat mallit on vakioitu seerumin lipideillä (21). Joissakin korvausmalleissa on myös käytetty ruokavaliota tai tilastollisia mallinnuksia, joiden mukaisia muutoksia on normaalielämässä hankala saavuttaa, esimerkiksi vaihdettu 5-10 energiaprosenttia tyydyttynyttä rasvaa vastaavaan määrään monityydyttymätöntä rasvaa. Rasvankorvaustutkimusten heikkoudeksi on myös esitetty sitä, että tyydyttymättömien rasvojen lähteet eivät kaikissa näissä tutkimuksissa ole olleet verisuoniterveydelle optimaaliset, vaan korvaustutkimuksissa on kasviöljyinä käytetty mm. soija- tai auringonkukkaöljyä nykykäsityksen mukaan terveellisempinä pidettyjen oliivi- tai rypsiöljyjen sijaan (22). Kokonaiskuvan hahmottamista hankaloittaa myös se, että samasta raaka-aineesta valmistettujen, eri fraktioista tai eri tavalla prosessoitujen ruoka-aineiden, kuten voin tai juuston, vaikutus sydäntautiriskiin näyttää olevan erilainen (5,6).

Neljäsosa tämän kohortin tutkittavista aloitti kolesterolitasoa alentavien lääkkeiden käytön seurannan aikana. Statiineista ensimmäisenä markkinoille tuli lovastatiini vuonna 1988. Muut kolesterolilääkkeet (fibraatit, sappihappoja sitovat lääkeaineet, nikotiinihappo ja sen johdokset sekä etsetimibi) jätettiin tämän julkaisun tarkastelun ulkopuolelle, koska niiden käyttö oli vähäistä statiinien käyttöön verrattuna (23). On syytä muistaa, että tietoa statiinin käytöstä käytettiin tutkimuksessa ainoastaan kovariaattina ja ettei statiinien ja sydäninfarktiriskin yhteyden tarkastelu kuulunut tämän tutkimuksen kohteisiin. Statiinilääkityksen roolin tarkastelu terveyskäyttäytymisen osana sydäninfarktiriskin kannalta vaatii tärkeänä aiheena oman syvällisen tutkimuksensa.

Tuloksiin on saattanut vaikuttaa se, että vaikka statiinilääkitystä käyttävät eniten suuren riskin ryhmään kuuluvat (24), niitä saattavat olla käyttäneet muutenkin itsestään paremmin huolehtivat henkilöt. Lisäksi yksittäisen riskitekijän, kuten seerumin LDL-kolesterolin, muovaaminen yksilölle yleensä helpolla lääkityksellä voi vähentää tutkittavan halua tehdä hankalampia elämäntapamuutoksia, kuten ruokavalion muutoksia. Useimmat meistä voivat ruokavaliolla ja muilla elämäntavoilla vaikuttaa omaan sairastumisriskiinsä - suuntaan tai toiseen.

Tämän tutkimuksen mukaan runsas voin käyttö lisää keski-ikäisten suomalaisten miesten sydäninfarktiriskiä. Voin käyttöä ei tarvitse lopettaa kokonaan, mutta on tärkeää välttää ylilyöntejä jatkuvissa käyttömäärissä ja muistaa pehmeiden rasvojen tärkeys.

Tästä asiasta tiedettiin

Tyydyttynyttä rasvaa sisältäviä tuotteita, kuten voita, on suurina määrinä käytettyinä pidetty haitallisena sydänterveydelle.

Voin ja voipohjaisten rasvaseosten kulutus näyttää kääntyneen jälleen kasvuun.

Suomalaisten kokonaiskolesteroliarvot ovat kääntyneet noususuuntaan.

Tämä tutkimus opetti

Runsas voin käyttö oli yhteydessä lisääntyneeseen sydäninfarktiriskiin keski-ikäisillä itäsuomalaisilla miehillä.

Yksi vaikutusmekanismi saattaa olla voin rasvahappojen seerumin LDL-kolesterolitasoa nostava vaikutus.

Voin saantimäärään tulee kiinnittää huomiota, mutta sen käytöstä ei tarvitse kokonaan luopua.