Läheisen itsemurha aiheuttaa syvän psyykkisen trauman, sitä syvemmän, mitä tiiviimpi emotionaalinen suhde läheiseen on ollut. Vuonna 2018 Suomessa tehtiin 810 itsemurhaa (1). Itsemurhan vaikutuspiiriin joutuu siis vuosittain varovaisestikin arvioiden yhteensä tuhansia läheisiä.

Omaisen psyykkistä kärsimystä ja siitä toipumista kuvaavaa tutkimuskirjallisuutta, etenkin psykodynaamisesti orientoitunutta, on hämmästyttävän vähän. Taustoitan tässä artikkelissa omia potilashavaintojani kanadalaisten Linda Rosenfeldin (2) ja Lois Sapsfordin (3) löydöksillä.

Suisidologian johtava pioneeri Edwin S. Shneidman (4) loi käsitteen itsemurhasta selviytyjä (suicide survivor). Kyseessä on henkiin jäänyt ihminen, jolla on merkittävä suhde tai emotionaalinen side itsemurhan tekijään (5).

Jane G. Tillmanin tutkimuksen mukaan myös kliinikosta voi tulla itsemurhasta selviytyjä, jos potilas on tehnyt itsemurhan (6). Antoon A. Leenaars kollegoineen toteaa kokoomateoksensa Suicide in Canada (5) olevan enemmän kuin kuvaus suisidologian nykykehityksestä – se kutsuu toimintaan elämän puolesta.

Psykodynaamiseksi suisidologiaksi voimme kutsua tutkimusta, jossa painopiste on subjektiivisessa, erityisesti emotionaalisessa kokemuksessa. Suuntaus perustuu psykodynaamiseen ymmärrykseen mielen toiminnasta ja suojautumiskeinoista (7).

Subjektiivisen kokemuksen ja tunne-elämän neuraalisia perusteita tutkiva affektiivinen neurotiede (8) ja neuropsykoanalyysi (9) täydentävät psykodynaamista tietämystä. Affektiivisella tarkoitetaan lähellä soomaa olevia emotionaalisia prosesseja, jotka ilmenevät myös ruumiillisesti. Erityisesti tieto aivorungon merkityksestä tunne-elämän dynamiikalle on auttanut ratkaisevasti käsittämään traumakokemuksen syvyyttä ja toipumisen vaatimaa pitkää aikaa.

Emootion löytyminen itsenäisenä psykologisena aistimodaliteettina on affektiivisen neurotieteen ja neuropsykoanalyysin tärkeimpiä tuloksia (8,9,10). Kuvaan sitä tässä erikseen kirjallisuuden perusteella. Muu tutkimuskirjallisuus on potilaskuvausten yhteydessä.

Emotionaalinen dynamiikka

Mark Solms ja Oliver Turnbull määrittelevät emootion aistimodaliteetiksi, samanveroiseksi kuin näköön perustuva visuaalinen ja kuuloon perustuva auditiivinen aistimodaliteetti (9). Emootio on sisäisesti ohjautuva aistimodaliteetti. Emootiosta tekee psykologisen aistin sen reflektiivinen luonne. Leila Keski-Luopan mukaan reflektiossa eli kyvyssä pohtia tietoisesti omaa kokemusta emootio ohjaa elämysvoimaisten kokemusten jäljille (11).

Solmsin ja Turnbullin näkemykset perustuvat Jaak Pankseppin (8,10) uraauurtaviin löydöksiin affektien ja emootioiden sekä niihin liittyvien aivojen anatomisten rakenteiden ja neurokemian kehittymisestä evoluution kuluessa. Solms ja Turnbull kuvaavat neljä perusemootiota monimutkaisina havaitsemisen ja toimintojen järjestelminä. Nämä perusemootiot, joiden avulla organismi tyydyttää tarpeitaan ulkomaailmassa, ovat uteliaisuus ja elämänhalu, raivo, pelko sekä paniikki (seeking, rage, fear, panic) (9).

Uteliaisuus ja elämänhalu ovat lähellä psykoanalyyttista libidon käsitettä. Sen avulla ihminen asettuu hedelmälliseen vuorovaikutukseen ulkomaailman kanssa. Paniikkiemootio liittyy separaatiostressiin. Solms ja Turnbull viittaavat neurotieteellisen evidenssin yhdistyvän tietoon, joka psykoanalyytikoilla on ollut paniikkiahdistuksen, separaatioahdistuksen ja depressiivisen affektin välisistä suhteista.

Emotionaalinen havaitseminen koskee sekä ihmisen sisäistä että ulkoista maailmaa. Sen avulla ihminen "katsoo" mielen ja ruumiin sisälle ja aistii sekä tunne- ja mielentilojaan että ruumiillisia toimintojaan ja niiden muutoksia, kuten viskeraalisen ruumiin välittämiä henkiin jäämisen kannalta välttämättömiä perustoimintoja. Näitä ovat esimerkiksi ruumiinlämpö, sydämen syke, nälkä, jano ja vireystila.

Emootion avulla ihminen pystyy jäljittämään elämysvoimaisia tunnekokemuksiaan sekä tietoisesta että tiedostamattomasta muististaan. Samoin hän pystyy ymmärtämään, jäsentämään ja integroimaan tunne-elämäänsä osaksi tietoista sisäistä maailmaansa. Affektitasapaino ja emotionaalinen dynamiikka ohjaavat ja sävyttävät havaitsemista.

Hyvä kliininen esimerkki emootion ohjaavasta ja energisoivasta vaikutuksesta on depression lamaannuttavuuden hellittäminen ja toiminnallisten kykyjen palautuminen emotionaalisen helpotuksen kautta: trauman työstämisen myötä saavutetaan vähitellen kyky surra menetystä. Tästä seuraa tahtotoimintojen palautuminen, minän rajojen piirtyminen, terveen uteliaisuuden ja rakentavan aggressiivisen viettivoiman käyttöönotto uudelleen sekä värien näkemisen palautuminen. Tunteet alkavat tuntua.

Potilaskuvaukset

Kuvaan tässä katsauksessa omaisen emotionaalista dynamiikkaa sekä tutkimuskirjallisuuden että niiden kokemusten perusteella, joita minulla on omaisten hoidosta yksityisvastaanotollani, kun läheinen on tehnyt itsemurhan. Havaintoni perustuvat viiden naispotilaan psykoterapiaprosesseihin. He olivat hakeutuneet pitkäkestoiseen, intensiiviseen psykoanalyyttiseen yksilöpsykoterapiaan omaisen itsemurhakuolemaan liittyvän massiivisen ahdistuksen ja kauhun vuoksi.

Tarkemmin kuvaan kahden potilaan psykoterapiaprosessia. He molemmat ovat antaneet kirjallisen suostumuksensa siihen, että aineistoa voidaan käyttää tässä artikkelissa. Potilaiden omat sanat ovat lainausmerkeissä. Mukana on myös lyhyitä kuvauksia aikuispotilailta, joiden lapsuuden kokemuksiin kuuluu läheisen, useimmiten vanhemman itsemurhalla uhkailu tai itsemurhayritys.

Toisen tarkemmin kuvaamani potilaan omaisen, isän, kuolemasta oli kulunut 18 vuotta potilaan hakeutuessa psykoterapiaan. Katsaus kattaa intensiivisen, tiheydellä kolme käyntiä viikossa toteutuneen psykoanalyyttisen psykoterapian alkuvaiheen. Psykoterapiatunteja kertyi noin 200 vajaan kahden vuoden aikana.

Toinen potilas on äiti, joka hakeutui psykoterapiaan välittömästi nuoruusikäisen lapsensa itsemurhakuoleman jälkeen. Kuvaus käsittää psykoterapian alku- ja keskivaiheen. Psykoterapia toteutui kolmen vuoden ajan tiheydellä 1–2 käyntiä viikossa, yhteensä noin 200 tuntia.

Omaisen emotionaalisen dynamiikan erityispiirteitä

Samaistumisesta surutyöhön

"Isäni iski minuun kuin meteoriitti", isänsä menettänyt potilaani totesi. Meteoriitti iski syvälle. Yhtäkkinen rakkauskohteen menetys järkytti syvästi mielen sisäistä tasapainoa, affektiivista ja emotionaalista dynamiikkaa sekä minän rajoja ja identiteettiä työ- ja toimintakyky mukaan lukien. Tämä kaikki ilmeni unissa ja vaikutti sekä ulkoisen että sisäisen maailman havainnointiin.

"Meteoriitti" alkoi vähitellen "hölskyä" psykoterapiassa ja lopulta irtautui, kun tunteet alkoivat tuntua ja sureminen tuli mahdolliseksi.

Sigmund Freud kuvaa esseessään Minä ja se yhtä keinoa selvitä rakkauskohteen menetyksestä (7): "Saatoimme selittää melankolian tuskallisen kärsimyksen olettamalla, että menetetty kohde on sisäistetty minään, toisin sanoen, että kohdelatauksen tilalle on tullut samaistuminen". Samaistuminen menetettyyn henkilöön näkyy muun muassa unissa ja voi ilmetä sekä tietoisena että tiedostamattomana.

Samaistuminen on defensiivinen sisäinen ratkaisu rakkauskohteen menetykseen silloin, kun rakkauskohteesta ei ole voitu surutyön avulla luopua. Itsemurhan tehneen omaiselle samaistuminen luo usein tiedostamattoman kuoleman imun, toiveen mennä vainajan perässä. Se on myös keino pitää menetetystä kouristuksenomaisesti kiinni, koska todellisuuden kohtaaminen on äärimmäisen tuskallista.

Isänsä menettäneellä potilaallani tämä ilmeni massiivisena, invalidisoivana ahdistuksena: "Minulle käy samalla tavalla kuin isälle". Hänestä tuntui siltä, että "minuudet ovat ihan sekaisin".

Rakkauskohteen menetys

Läheisen itsemurhayrityksen onnistuminen ja rakkauskohteen menettäminen merkitsevät kiintymyksen kohteen yhtäkkistä tyhjenemistä. Emotionaalinen dynamiikka on monimutkaista. Tietoiset vainajaan liittyneet kuolemantoiveet monimutkaistavat ja vaikeuttavat selviäjän toipumista, koska ne herättävät syyllisyydentunteita.

Syyllisyyttä saatetaan tuntea myös helpotuksen tunteista, joita itsemurhayrityksen onnistuminen herättää, etenkin jos itsemurhan onnistumista on edeltänyt usea aikaisempi yritys. Samoin syyllisyyden tunnetta saattaa aiheuttaa se, että itse jäi henkiin, vaikka toinen kuoli.

Lapsensa menettäneellä potilaallani äitiyteen ja vanhemmuuteen liittyvät syyllisyyden ja epäonnistumisen tunteet tuntuivat alkuvaiheessa lähes ylivoimaisilta.

Häpeän ja raivon tunteet ovat voimakkaita eri muodoissaan. Rakentavan aggressiivisen viettivoiman käyttöön saaminen on ongelmallista, koska aggressiot ja vihan tunteet tuntuvat pelottavan tuhoavilta syyllisyydentunteiden takia. Tätä voimaa tarvitaan, jotta esimerkiksi työ- ja toimintakyky palautuisivat.

Isänsä menettäneellä potilaallani aktivoituivat aikaisempiin rakkauskohteen menetyksiin liittyvät tunteet. Emotionaalisen työstämisen piiriin tulivat paitsi edellisen terapeutin menetys myös äidin psykologinen menetys jo lapsuudessa. Unissa potilaani sukelteli syvissä vesissä, jossa äitiä edustivat "lahot laivat".

Eksistentiaalinen kauhu ja ahdistus

Eksistentiaalinen kauhu ja ahdistus valtasivat lapsensa menettäneen potilaani mielen. "Kahdeksan vuoden taistelu, kuolemantanssi" lapsen elämän pelastamiseksi oli ohi. Oman elämän merkitys ja mieli katosivat, ne oli rakennettava uudelleen. Tässä rakennustyössä minuuksien eriytyminen oli keskeistä: minä en ole kuollut, vaikka hän on kuollut. Uusi mieli ja merkitys löytyivät taiteista ja eläinten "lapsista". Kognitiivisten ja toiminnallisten kykyjen hyvä säilyminen antoivat aikaa ja tilaa emotionaaliselle toipumiselle.

Syvä affektiivinen ja emotionaalinen trauma

"Minusta tuntuu siltä, että olen ihmisiä täynnä olevassa huoneessa, ja katson, miten kaikki ympärilläni tanssivat, mutta minä en kuule musiikkia", sanoi Claire, joka menetti sekä isänsä että sisarensa itsemurhalle. Linda Rosenfeld on kuvannut erinomaisen osuvasti läheisen itsemurhakuoleman aiheuttamaa emotionaalista turtumusta (2). Musiikki ei tunnu miltään, koska "sielu" eli tunteet eivät ole mukana.

"Tuntuu kuin valo olisi sammunut", kuvasi lapsensa menettänyt potilaani tunnottomuutta. Vielä toisena psykoterapiavuonna hän totesi: "Tuntuu kuin osa minusta olisi edelleen kuollut".

Nämä esimerkit kuvaavat affektiivisen ja emotionaalisen trauman syvyyttä. Turtumus koskee sekä tietoista että tiedostamatonta mieltä. Emotionaalinen ja affektiivinen energia valjastetaan minän suojelemiseen realiteetista selviämisen tehtävässä. Dissosiatiivinen defenssi auttaa voittamaan aikaa, jotta tapahtunut on ylipäätään mahdollista käsittää. Tunteet alkavat tuntua vasta vähitellen.

Surutyön alkaminen avaa aistikokemukset. Isänsä menettänyt potilaani huomasi yhtäkkiä, että hänhän aina ajaa isän työpaikan ohi psykoterapiatunnille tullessaan ja tunsi samalla isän piipun ja sikarin tuoksun. Hän koki kuinka "meteoriitti" alkoi "hölskyä", ja lopulta "irrota". Patoutunut suru tuli valtoimenaan. Sekä samaistuminen että tunneyhteyden turruttaminen olivat jääneet päälle vuosikausiksi.

Surureaktion erityislaatuisuus

Lois Sapsford on kritisoinut voimakkaasti vallitsevia surukäsityksiä, jotka korostavat emotionaalista vetäytymistä suhteesta menetettyyn läheiseen (3). Hän korostaa itsemurhakuolemien yhteydessä surun uudelleen tulkintaa ja uutta surukäsitystä integroivana prosessina, joka vaatii sisäistä muutosta suhteessa menetettyyn, ei emotionaalista vetäytymistä suhteesta.

Unissa vainaja voi aluksi olla liikkumaton, varjomainen hahmo. Vähitellen voi tulla unia vainajan kuoleman jälkeisestä "henkiin heräämisestä", ikään kuin useina variaatioina haudasta ylösnoususta: "Mitenkäs sinä siinä olet, sinunhan pitäisi olla kuollut?". Unet auttavat omaista hyväksymään vainajan kuolleen. Hän tulee eläväiseksi sisäiseksi objektiksi jälleen, sellaiseksi kuin oli ollut eläessään.

Unet, joissa lapsi oli vauva tai taaperoikäinen, käynnistivät lapsensa menettäneen potilaani surutyön. Yhdessä totesimme, että suru oli tullut jäädäkseen, elämänikäisenä mutta eheyttävänä, ja se rakentaa sillan lapsen luo.

Isänsä menettäneen potilaani "meteoriitti alkoi hölskyä" unen kautta, jossa äiti ja isä kuuluivat yhteen. Isästä tuli jälleen se sama isä, joka tämä oli ennen kuolemaa, luja ja luotettava kuin kallio.

Kehitys objektista subjektiksi ja uhrista selviytyjäksi

Omaiselle kokemus muuttumisesta uhrista selviytyjäksi syntyy vastuu- ja syyllisyyskysymysten käsittelyn sekä surutyöhön liittyvän emotionaalisen helpotuksen kautta (2,3,12). Neljällä potilaallani on noussut aikuisiässä psykoterapeuttisen työstämisen piiriin myös lapsuusaikana tapahtunut äidin tai isän itsemurhayritys tai itsemurhalla uhkaaminen traumatisoivana kokemuksena. Lapsen sisäisenä defensiivisenä ratkaisuna oli parentifikaatio, vanhempaan samaistuminen, ja tehtävänä aikuisen pelastaminen ja hoitaminen. "Meteoriitti" tuli purettavaksi vasta aikuisiän psykoterapiassa.

Johtopäätökset

1. Itsemurhaan kuolleeseen läheiseen samaistuminen on defenssi, jonka purkaminen on omaisen hoidossa ensisijainen tavoite. Vaikka defenssit ovat yksilöllisiä, samaistuminen on ollut potilailleni yhteistä. Tämän defenssin tekeminen tarpeettomaksi on tärkeä osa postventiota, itsemurhakuolemien jälkiehkäisyä. Koska samaistuminen voi tiedostamattomana jäädä voimaan vuosikausiksi, sen purkamiseksi tehtävä työ ei ole koskaan liian myöhäistä.

2. Omaisen osa on olla surija, ei tekijä tai syyllinen. Vastuu- ja syyllisyyskysymysten toistuva käsitteleminen voi auttaa minuuksien eriytymisessä ja mielen ja merkityksen rakentamisessa omalle elämälle uudelleen. "Enhän minä ole kuollut, minähän elän!"

3. Syyllisyyden tunteet ovat kaiken kattavia. Syyllisyyttä voi tuntea myös helpotuksen tunteista ja siitä, että itse jäi henkiin, vaikka toinen on kuollut.

4. Eksistentiaalinen kauhu ja ahdistus asettavat vaatimuksen mielen ja merkityksen rakentamisesta uudelleen omalle elämälle.

5. Surutyön tavoitteena on integroiva suru, siis uuden emotionaalisen yhteyden luominen menetettyyn sisäisenä objektina, ei vetäytyminen emotionaalisesta suhteesta.

6. Kognitiivisten kykyjen sekä työ- ja toimintakyvyn säilyminen tai palautuminen auttavat emotionaalisessa toipumisessa.

7. Trauman syvä affektiivinen ja emotionaalinen luonne auttavat ymmärtämään toipumisen vaatimaa aikaa. Yhteys dissosioituneisiin mielen alueisiin syntyy, kun tunteet alkavat tuntua.

8. Aistikokemukset avautuvat surutyön käynnistyttyä.

9. Olipa suhde millainen tahansa ulospäin, kyse on aina rakkauskohteen menetyksestä.

10. Emotionaalisen helpotuksen myötä tulee mahdolliseksi kehitys objektista subjektiksi, uhrista selviytyjäksi.

Kliininen pohdinta

Lääkäri saattaa olla ensimmäinen ammattilainen, jonka puoleen ahdistunut tai masentunut, suisidaalinen potilas kääntyy. Tällöin voi olla hyvä kysyä, onko lähipiirissä tapahtunut itsemurhia tai itsemurhayrityksiä. Samoin kannattaa kysyä, onko potilas kokenut lapsuudessa esimerkiksi vanhempien itsemurhan tai sen yrityksen tai kuunnellut itsemurhapuheita. Erityisen tärkeää tämä on, jos potilaan lähipiiriin kuuluu useita itsemurhaan päätyneitä.

Hyvä potilas-lääkärisuhde ja sen antama mahdollisuus puhua tapahtuneesta toistuvasti voi auttaa potilasta ratkaisevasti. Joskus omainen hakeutuu hoitoon nopeasti tapahtuman jälkeen, mutta itsemurhan tehneen omaista voidaan auttaa vuosienkin jälkeen. Tunnottomuutta helpottaa puhuminen syyllisyyden tunteista, jotka liittyvät tapahtuneeseen, mutta myös siihen, että sydän ei särkynytkään omaisen itsemurhan jälkeen.

Raivosta tai hylätyksi tulemisen kokemuksesta puhuminen auttaa taas luottamaan toiseen. Koska häpeä tuo mukanaan mykkyyden, häpeän tunteista kysyminen helpottaa puhumista. Etenkin alussa ihmisellä on hyvä olla mahdollisuus vain toistaa ja toistaa tapahtunutta (13). Tarvittaessa potilaan voi ohjata psykoterapeuttisten palvelujen piiriin.

Lopuksi

Joel Haahtela kysyy kirjassaan Adèlen kysymys (14), onko ihmeitä olemassa. Kirjassa mies lähtee eteläranskalaiseen luostariin tutkimaan pyhimyksesi julistetun naisen tarinaa, ja samalla alkaa matka miehen omaan menneisyyteen. Ihmeellä tarkoitetaan kalliojyrkänteeltä pudonneen, pudottautuneen tai pudotetun Adèlen julistamista pyhimykseksi kirkon toimesta.

Lopussa käy ilmi, että kertojapäähenkilö menetti äitinsä noin kymmenvuotiaana. Äiti putosi tai pudottautui ikkunoita pestessään pihan asfalttiin.

Se ihme, jota omainen toivoo tapahtuvaksi, on sekä kyky ymmärtää ratkaisun syitä ja seurauksia että kyky hyväksyä uusi ihmiskuva läheisestä. Näin vastuu ja valta ratkaisusta luovutetaan läheiselle ja annetaan tämän viedä salaisuutensa mukanaan.

Kun on vihdoin mahdollista surra, menetetty läheinen ei jää koteloituneeksi sisäiseksi meteoriitiksi, vaan hänestä tulee eläväinen ihminen ja oman mielen osa siinä surussa ja kaipauksessa, joka tavalla tai toisella jatkuu koko loppuelämän, välillä voimistuen, välillä hiljentyen. Samalla kaipaus rakentaa sillan menetetyn luo. Näin voi syntyä kiitollisuus yhdessä eletystä elämästä. Jäämme aina toivomaan tätä ihmettä, omaisina, läheisinä tai ammattilaisina.

Potilas voi kokea vaikeasta tilanteesta pois johdattaneen, onnistuneen psykoterapiamatkan ihmeenä.

Olen syvästi kiitollinen potilailleni, jotka ovat antaneet sanat ja äänen näille ilmiöille.