Mahasyöpä on maailmanlaajuisesti viidenneksi yleisin syöpätauti. Uusia tapauksia todetaan vuosittain yli miljoona (1). Syöpäkuolleisuuden aiheuttajana se on neljänneksi suurin.

Ilmaantuvuus vaihtelee suuresti, ja suurinta se on Kaukoidässä. Sen sijaan länsimaissa ilmaantuvuus on 1950-luvulta alkaen pienentynyt ja on nykyään vähäinen.

Esimerkiksi Suomessa mahasyöpä on miehillä ilmaantuvuudeltaan vasta kymmenenneksi yleisin syöpä, mutta se aiheuttaa kahdeksanneksi eniten syöpäkuolemia sekä miehillä että naisilla (2). Maahanmuuttajilla ilmaantuvuus voi olla selvästi suurempi kuin suomalaisessa kantaväestössä, koska siihen heijastuvat lähtömaan ilmaantuvuusluvut.

Mahasyövän luokittelu

Mahasyövälle on useita luokituksia. Suomessa on yleisesti ollut käytössä Laurénin luokitus (3), jossa mahasyöpä jaetaan kahteen pääluokkaan: intestinaaliseen ja diffuusiin tyyppiin. Se on edelleen käyttökelpoinen, etenkin epidemiologisissa tutkimuksissa.

Toinen, myös histologiaan perustuva WHO:n luokitus on jonkin verran mutkikkaampi. Siinä mahasyöpä jaetaan viiteen luokkaan: tubulaariseen, papillaariseen, musinoottiseen sekä huonosti kohesiiviseen (sinettisormussolusyöpä mukaan lukien) ja harvinaisiin histologisiin variantteihin (4).

Uusin luokitus on molekulaarinen luokittelu (5), jossa kasvain jaetaan neljään ryhmään geneettisen muutosten perusteella: Epstein–Barrin virusinfektioon liittyvä, mirosatelliitti-instabiili, geneettisesti stabiili ja kromosomaalisesti instabiili tyyppi.

Oireet

Ylävatsavaivat ovat yleisiä: noin 20 % väestöstä kärsii dyspepsiasta (6). Varhaisvaiheessa noin 70 % mahasyövistä on oireettomia tai aiheuttaa vain lieviä epämääräisiä oireita (7).

Käypä hoito -suosituksen (8) mukaan alle 55-vuotiasta potilasta, jolla on uusi, mutta ei hälyttävä ylävatsavaiva, ei tarvitse tähystää, vaan voidaan edetä hoitokokeiluun. Tätä vanhemmat potilaat tulee tutkia, vaikka oire ei olisi hälyttävä. Iästä riippumatta kaikille potilaille, joilla on hälyttäviä oireita (taulukko 1), tulee tehdä gastroskopia. Varhainen täyttymisen tunne on varsin tavallinen, mutta ei hälyttäväksi luokiteltu oire mahasyöpäpotilailla.

Hälyttävienkin oireiden sensitiivisyys syövän suhteen on kuitenkin huono (9). Hyksin aineistossa mahasyöpäpotilaista 92 %:lla oli hälyttäviä oireita tai oirekuvan muutos ennen diagnosointia (10). Ennusteen on todettu olevan parempi, jos potilaalle ei ole kehittynyt hälyttäviä oireita (11). Jos gastroskopia tehdään alle 55-vuotiaille vain hälyttävien oireiden perusteella, voi parannettavissa oleva mahasyöpä jäädä diagnosoimatta (12).

Suuren ilmaantuvuuden maissa mahasyöpää seulotaan ja varhaisvaiheen syöpiä todetaan enemmän kuin maissa, joissa seulontaa ei tehdä (13,14). Seulonnasta ei ole hyötyä, jos ilmaantuvuus on vähäinen. Endoskopiaa harkittaessa pitää huomioida potilaan etninen tausta sekä sukuhistoria mahasyövän suhteen.

Potilaat, joilla on todettu vaikea-asteista atrofiaa tai intestinaalista metaplasiaa laaja-alaisesti tai korkeat mahasyövän riskipisteet (esim. operative link on gastric intestinal metaplasia OLGIM tai topografy of atrophy and intestinal metaplasia TAIM), tulee ohjata seurantaan (15,16).

Diagnoosi ja levinneisyystutkimukset

Tavallisesti mahasyövän diagnoosi tehdään gastroskopian yhteydessä otettavista koepaloista. Kasvain voi näkyä mahalaukun luumeniin pullistuvana kasvaimena, vallireunaisena haavana tai ainoastaan mahalaukun seinämän jäykkyytenä (linitis plastica). Varhaisvaiheen syöpä voi olla hankalasti tunnistettavissa endoskopiassa. Diagnoosi varmistetaan koepaloista.

Joskus erotusdiagnostisia vaikeuksia aiheuttavat muut mahalaukun kasvaimet, kuten lymfoomat, neuroendokriiniset kasvaimet tai ruoansulatuskanavan stroomakasvain GIST. Mahankovettumasta (linitis plastica) voi olla vaikeaa saada histologista varmistusta diagnoosille, koska kasvainsolut sijaitsevat pääosin limakalvon alla. Joskus diagnoosi tehdään muun syyn takia tehdystä tietokonetomografiakuvasta tai vasta leikkauksen yhteydessä.

Levinneisyyden selvittämiseksi tarvitaan ainakin vartalon tietokonetomografia, ja se tehdään laajennetusta mahalaukusta kasvaimen paikan ja infiltraation syvyyden arvioinnin helpottamiseksi. Usein tietokonetomografia ja gastroskopialöydös riittävät kasvaimen sijainnin sekä kliinisen TNM-luokan (17) arviointiin.

Endoskooppista kaikukuvausta voidaan käyttää arvioitaessa kasvaimen infiltraatiosyvyyttä ja paikallisia imusolmukkeita. Jos potilaalle annetaan solunsalpaajahoitoa ennen leikkausta, hänelle tulee tehdä vatsaontelon tähystys kasvaimen levinneisyyden selvittämiseksi ennen hoidon aloittamista (18,19,20).

PET-TT-kuva voi antaa lisätietoa etäpesäkkeistä, joita ei muilla menetelmillä todeta, mutta sen sensitiivisyys pienten metastaasien löytämisessä on huono, kuten myös mahasyövän diffuusissa muodossa (21).

Peruslaboratoriokokeista ei ole hyötyä mahasyövän diagnostiikassa.

Endoskooppinen hoito

Hyvin erilaistuneet, pinnalliset mahasyövät voidaan hoitaa endoskooppisesti. Japanilaisen ohjeen mukaan endoskooppisen toimenpiteen aihe on hyvin erilaistunut, haavautumaton kasvain, joka rajoittuu limakalvoon. Tällaisissa tapauksissa imusolmukemetastasoinnin riski on alle 1 %.

Laajennetun kriteeristön mukaan myös huonosti erilaistuneita, alle 2 cm:n kokoisia, limakalvoon rajoittuneita haavautumattomia kasvaimia voidaan hoitaa endoskooppisesti (22).

Länsimaissa endoskooppisen hoidon kriteereitä on pidetty löysempinä suuren leikkausriskin potilailla (23). Helsingissä on vuosina 2013–21 hoidettu 27 ventrikkelin karsinoomaa tai premalignia muutosta endoskooppisesti (Marianne Udd, henkilökohtainen tiedonanto).

Leikkaushoito

Leikkaus on mahasyövän tärkein hoitokeino. Jos kasvain sijaitsee mahalaukun distaaliosassa, voidaan tehdä mahalaukun osittainen poisto. Jos riittävää proksimaalimarginaalia ei voi saavuttaa osapoistolla, poistetaan koko mahalaukku (22). Proksimaalisten, ruokatorveen jatkuvien kasvainten hoidoksi voidaan tehdä proksimaalinen gastrektomia ja ruokatorven resektio (24). Mahalaukun osapoiston jälkeen ennuste on vastaava kuin koko mahalaukun poiston jälkeen, mutta elämänlaatu on keskimäärin parempi (25).

Imusolmukkeiden poiston laajuudesta on tehty paljon tutkimuksia. D1-leikkauksessa poistetaan perigastriset imusolmukkeet ja D2:ssa lisäksi ylävatsan verisuonia ympäröivät imusolmukkeet. Kaukoidässä laaja D2-poisto on ollut standardi jo pitkään. Eurooppalaisten satunnaistettujen tutkimusten mukaan leikkauskuolleisuus oli D2-toimenpiteissä noin kaksinkertainen perinteiseen leikkaustapaan verrattuna (26,27). Lisääntyneen leikkauskuolleisuuden vuoksi viiden vuoden seurannassa imusolmukkeiden laajemman poiston ei voitu todeta tuoneen elinaikahyötyä. Pidemmässä seurannassa D2-lymfadenektomian on todettu parantavan potilaiden ennustetta (28).

Nykyisin, kun kokemusta on kertynyt myös länsimaissa, laajemmat imusolmukkeen poistot voidaan tehdä lisäämättä kuolleisuutta. D2-lymfadenektomiaa voidaan pitää standardina ja ainoastaan T1-kasvaimia leikattaessa voidaan tehdä suppeampi, D1-tason lymfadenektomia. D2-lymfadenektomiaa laajemman imusolmukkeiden poiston merkitys on epäselvä, eikä sitä pidä tehdä ainakaan profylaktisessa mielessä (29,30).

Metastasoineen mahasyövän ennuste on huono. Ennen leikkausta annetun solunsalpaajahoidon jälkeen voidaan valikoiduille potilaille tarjota leikkaushoitoa, jos vaste solunsalpaajahoitoon on ollut hyvä. Rajoittuneessa peritoneaalisessa metastasoinnissa hypertermisen intraperitoneaalisen kemoterapian (HIPEC) ja sytoreduktiivisen kirurgian ja gastrektomian yhdistäminen perioperatiiviseen hoitoon on osoittautunut lupaavaksi hoitomenetelmäksi valikoiduilla potilailla (31). Myös maksaan tai para-aortaalisiin imusolmukkeisiin levinnyttä mahasyöpää voidaan valikoiduilla potilailla hoitaa operatiivisesti. Lieväoireisessa mutta metastasoineessa taudissa mahalaukun poisto ei näytä parantavan potilaiden ennustetta (32,33).

Satunnaistettujen tutkimusten mukaan mahasyövän mini-invasiivisten (laparoskopia tai robottitekniikka) ja avoleikkausten pitkäaikaistulokset ovat samanlaiset (34,35).

Perioperatiivinen hoito

Valtaosa mahasyövistä todetaan paikallisesti edenneinä. Koska pelkän leikkaushoidon tulokset ovat tällöin vaatimattomat, hoidon tehoa on yritetty parantaa solunsalpaajilla tai solunsalpaajan ja sädehoidon yhdistelmällä.

Nykyisen eurooppalaisen suosituksen mukaan potilaille, joilla on muscularis propriaan tai syvemmälle infiltroiva kasvain tai epäily imusolmukemetastaasista, aloitetaan perioperatiivinen solunsalpaajahoito (19,20,36). Perioperatiivisesti epirubisiinin, sisplatiinin ja fluorourasiilin yhdistelmää (ECF) saaneiden potilaiden viiden vuoden elossaolosennuste oli parempi kuin potilaiden, joille tehtiin leikkaus antamatta preoperatiivista solunsalpaajahoitoa: 36 % vs. 23 % (37). Tutkimuksen julkaisemisen jälkeen Suomessa otettiin käyttöön perioperatiivinen epirubisiinin, oksaaliplatiinin ja kabesitabiinin yhdistelmähoito (EOX).

Tuoreemman tutkimuksen perustella fluorourasiilin sekä leukovoriinin, oksaaliplatiinin ja dosetakselin yhdistelmä (FLOT) vaikuttaa olevan tehokkain perioperatiivisen hoidon menetelmä (38). Tutkimuksessa FLOT-hoitoa saaneiden viiden vuoden elossaoloennuste oli 45 %, ECF/ECX-hoitoa saaneiden 36 %.

Preoperatiivisen solunsalpaajahoidon ei ole todettu lisäävän leikkauskomplikaatioita tai -kuolleisuutta. Postoperatiivisen sädehoidon lisääminen solunsalpaajahoidon rinnalle ei näytä parantavan ennustetta (39).

Nykyisten suositusten perusteella kaikille potilaille annetaan samaa perioperatiivista hoitoa. Sama hoito ei kuitenkaan tehoa yhtä hyvin kaikkiin mahasyövän tyyppeihin; esimerkiksi teho on sinettisormussolutyyppisiin ja mikrosatelliitti-instabiileihin kasvaimiin huono (40,41).

Palliatiivinen hoito

Vain noin puolet mahasyöpää sairastavista on kuratiivistavoitteisen hoidon piirissä (10). Loput saavat palliatiivista hoitoa, joka voi olla jarruttavaa solunsalpaajahoitoa, sädehoitoa sekä erilaisia kirurgisia tai endoskooppisia toimenpiteitä.

Tukostilanne voidaan hoitaa endoskooppisesti asettamalla metalliverkkostentti, tekemällä kirurginen ohitus mahalaukun ja ohutsuolen välille tai tekemällä palliatiivinen resektio tai totaalinen gastrektomia (42). Jos potilaan elinajan ennuste on lyhyt, endoskooppinen hoito on paras vaihtoehto.

Verenvuototilanteessa voidaan primaarikasvain poistaa kirurgisesti tai antaa sädehoitoa, jonka teho vuotoon on noin 70 % (43).

Ennuste

Syöpärekisterin tuoreen tilaston mukaan mahasyöpäpotilaiden viiden vuoden elossaoloennuste on miehillä 26 % ja naisilla 30 % (2). Hyksin aineistossa varhaisvaiheen mahasyövässä ennuste oli 92 % (44). Elossaolokäyrät kasvaimen levinneisyysluokittain on esitetty kuviossa (kuvio 1) (Johan Back, henkilökohtainen tiedonanto). Tuoreessa ruotsalaistutkimuksessa leikkauksella hoidettujen potilaiden viiden vuoden tautispesifinen elossaoloennuste oli 44 % (45).

Seuranta

Gastrektomian jälkeen potilailla voi olla paljon oireita, kuten syömisvaikeutta, laihtumista, dumping-oiretta (aterianjälkeinen vatsakipu, pahoinvointi, ripuli, hikoilu ja sydämentykytys) ja sappirefluksia. Säännöllinen seuranta mahdollistaa oireiden hoidon ja psyykkisen tuen ja auttaa myös toteamaan taudin uusiutumisen (19). Seurannan ei ole kuitenkaan todettu parantavan elinajan ennustetta (19,46).

Gastrektomian jälkeen tiettyjen ravintoaineiden ja vitamiinien imeytyminen on heikentynyttä. Koko mahalaukun poiston jälkeen tulee aloittaa B ₁₂ -vitamiinin korvaushoito. Lisäksi suositellaan rautaa sisältävää monivitamiinivalmistetta ja kalkki-D-vitamiinivalmistetta. Raudan, folaatin kalsiumin ja D-vitamiinin pitoisuuksia on syytä seurata vuosittain syöpäseurannan päättymisen jälkeenkin (47).