Alaselkäkipu on erittäin yleinen ja eniten toimintarajoitteita aiheuttava oire kaikissa ikäluokissa ympäri maailmaa. Se paikantuu alimpien kylkiluiden ja pakarapoimujen alaosien väliin, ja siihen liittyy usein joko toiseen tai molempiin alaraajoihin heijastuva kipu (11 Hartvigsen J, Hancock M, Kongsted A ym. Lancet Low Back Pain Series Working Group. What is low back pain and why we need to pay attention. Lancet 2018;391:2356–67.).
Suurimmalla osalla potilaista ei löydy yksiselitteistä syytä kivulle, jolloin puhutaan epäspesifisestä tai "hyvänlaatuisesta" selkäkivusta. Tästä huolimatta monet kliinikot etsivät kuvantamistutkimuksilla rakenteellista syytä kivulle. Tiedetään, että degeneratiiviset löydökset ovat tavallisia magneettikuvauksessa oireettomillakin (22 Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B ym. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR Am J Neuroradiol 2015;36:811–6.). Tämän takia on tärkeää arvioida kuvantamislöydösten merkitys suhteessa potilaan oirekuvaan ja kliinisiin löydöksiin (11 Hartvigsen J, Hancock M, Kongsted A ym. Lancet Low Back Pain Series Working Group. What is low back pain and why we need to pay attention. Lancet 2018;391:2356–67.). Vakavaan sairauteen liittyvät merkit (ns. red flags) on luonnollisesti arvioitava jokaisen potilaan kohdalla (11 Hartvigsen J, Hancock M, Kongsted A ym. Lancet Low Back Pain Series Working Group. What is low back pain and why we need to pay attention. Lancet 2018;391:2356–67.).
Degeneratiiviset löydökset ovat tavallisia oireettomillakin.
Tämän hetkisen käsityksen mukaan alaselkäkipu on monimutkainen kokonaisuus, jossa biologiset, psykologiset ja sosiaaliset tekijät vaikuttavat kivun kokemukseen ja siitä aiheutuvaan haittaan (11 Hartvigsen J, Hancock M, Kongsted A ym. Lancet Low Back Pain Series Working Group. What is low back pain and why we need to pay attention. Lancet 2018;391:2356–67.). Esimerkiksi geenit ja ikä ovat asioita, joihin emme pysty vaikuttamaan, mutta onneksi suurimpaan osaan selkäkivun riskitekijöistä voidaan vaikuttaa hoidolla ja kuntoutuksella. Monia elämäntapoihin liittyviä sekä psykologisia ja sosiaalisia tekijöitä voidaan muokata. Näiden kautta voidaan lisäksi vaikuttaa geenien aktivoitumiseen epigeneettisten mekanismien kautta.
Selkäkipuun liittyy paljon myyttejä, joiden todenperäisyys on osittain vahvasti ristiriidassa tutkimustiedon kanssa. Julkisuudessa on viime aikoina nostettu esiin tällaisia "riskitekijöitä" kuten "huono" ryhti tai huonot istuma- ja nostoasennot. Myös syvien selkä- ja vatsalihasten harjoittelun merkitystä on korostettu. Käymme läpi näitä esitettyjä väitteitä tarkemmin taulukossa 1.
Käytimme systemaattisia katsauksia ja Käypä hoito -suosituksia, mikäli niitä oli. Jos myöskään satunnaistettuja, kontrolloituja tutkimuksia ei ollut, päädyimme myyttien arviossa riittämättömään tietoon.
Alaselkäkivun pitkittymisen riskitekijät tutkimustiedon valossa
Pitkittynyttä haittaavaa alaselkäkipua ennustavat perimä, oireisiin ja elämäntapaan liittyvät tekijät, monisairastavuus (komorbiditeetit) sekä sosiaaliset ja psykologiset tekijät (11 Hartvigsen J, Hancock M, Kongsted A ym. Lancet Low Back Pain Series Working Group. What is low back pain and why we need to pay attention. Lancet 2018;391:2356–67.). Nämä tekijät vaikuttavat yksilöllisesti selkäkivun ilmaantumiseen ja sen pitkittymiseen. Riskitekijöiden mekanismit ovat pitkälti tuntemattomia, mutta esimerkiksi unihäiriöt ja vaikea stressi voivat aiheuttaa gliasolujen yliaktivaation ja sitä kautta matala-asteisen neuroinflammaation. Tämä puolestaan voi johtaa keskushermoston herkistymiseen (sentraalinen sensitisaatio), mikä saattaa ilmetä esimerkiksi laaja-alaisena kipuna (2828 Nijs J, Loggia ML, Polli A ym. Sleep disturbances and severe stress as glial activators: key targets for treating central sensitization in chronic pain patients? Expert Opin Ther Targets 2017;21:817–26.).
Geneettiset tekijät
Geneettiset tekijät ovat eri tutkimuksissa selittäneet 21–67 % alttiudesta alaselkäkipuun. Geenien osuus korostuu pitkittyneessä haittaavassa kivussa (11 Hartvigsen J, Hancock M, Kongsted A ym. Lancet Low Back Pain Series Working Group. What is low back pain and why we need to pay attention. Lancet 2018;391:2356–67.). Tuoreessa geneettisessä tutkimuksessa (yli 500 000 tutkittua) löytyi kaksi merkittävää, selkäkipua selittävää molekulaarista reittiä. Selkäkipua selittivät geenit, jotka koodaavat välilevyjen rakennetta ja kehon mittasuhteita, ja toisaalta geenit, jotka ovat yhteydessä kivun kokemiseen ja prosessointiin (2929 Freidin MB, Tsepilov YA, Palmer M ym. CHARGE Musculoskeletal Working Group. Insight into the genetic architecture of back pain and its risk factors from a study of 509,000 individuals. Pain 2019;160:1361–73.).
Oireisiin liittyvät tekijät
Aikaisemmat selkäkipuepisodit, voimakas kipu ja selästä alaraajaan säteilevä kipu ovat yhteydessä pitkittyneeseen haittaavaan selkäkipuun (11 Hartvigsen J, Hancock M, Kongsted A ym. Lancet Low Back Pain Series Working Group. What is low back pain and why we need to pay attention. Lancet 2018;391:2356–67.). Erityisesti laaja-alaisen, usealla kehon alueella esiintyvän kivun olemassaolo ennusti toimintarajoitteiden kehittymistä 14 kuukauden seurannassa, ja laaja-alainen kipu selitti lähes 40 % haittaavan alaselkäkivun esiintyvyydestä väestössä (3030 Coggon D, Ntani G, Palmer KT ym. Drivers of international variation in prevalence of disabling low back pain: Findings from the cultural and psychosocial influences on disability study. Eur J Pain 2019;23:35–45.).
Elämäntapoihin liittyvät tekijät
Ylipaino ja tupakointi ovat pitkittyneen haittaavan alaselkäkivun riskitekijöitä (11 Hartvigsen J, Hancock M, Kongsted A ym. Lancet Low Back Pain Series Working Group. What is low back pain and why we need to pay attention. Lancet 2018;391:2356–67.,3131 Shiri R, Karppinen J, Leino-Arjas P, Solovieva S, Viikari-Juntura E. The association between smoking and low back pain: a meta-analysis. Am J Med 2010;123:87.e7–35.,3232 Shiri R, Karppinen J, Leino-Arjas P, Solovieva S, Viikari-Juntura E. The association between obesity and low back pain: a meta-analysis. Am J Epidemiol 2010;171:135–54.). Toisaalta säännöllinen vapaa-ajan liikunta vähentää riskiä jopa 10 % (3333 Shiri R, Falah-Hassani K. Does leisure time physical activity protect against low back pain? Systematic review and meta-analysis of 36 prospective cohort studies. Br J Sports Med 2017;51:1410–8.). Myös unihäiriöt altistavat krooniselle kivulle.
Suuressa norjalaisessa väestön seurantatutkimuksessa todettiin annos-vastesuhde: Jos unihäiriöitä oli joskus, kroonisen kivun riski oli 23–32 % suurempi, kuin hyvin nukkuvilla. Jos unihäiriöitä oli usein tai aina, kroonisen kivun riski oli 51–66 % suurempi. Liikunta ja normaali painoindeksi puolestaan vähensivät unihäiriöiden aiheuttamaa riskin lisäystä (3434 Mork PJ, Vik KL, Moe B, Lier R, Bardal EM, Nilsen TI. Sleep problems, exercise and obesity and risk of chronic musculoskeletal pain: the Norwegian HUNT study. Eur J Public Health 2014; 24:924–29.). Uni-interventiot ovatkin parantaneet selkäpotilaiden unen laatua ja vähentäneet selkäkipua (3535 Ho KKN, Ferreira PH, Pinheiro MB ym. Sleep interventions for osteoarthritis and spinal pain: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Osteoarthritis Cartilage 2019;27:196–218.).
Monisairastavuus
Kroonisista sairauksista astma, päänsärky, diabetes ja mielenterveyden ongelmat lisäävät alaselkäkivun todennäköisyyttä (11 Hartvigsen J, Hancock M, Kongsted A ym. Lancet Low Back Pain Series Working Group. What is low back pain and why we need to pay attention. Lancet 2018;391:2356–67.). WHO:n kehittyvien maiden terveyttä selvittävässä tutkimuksessa selkäkipu oli yhteydessä suurentuneeseen mielenterveysongelmien kasaantumiseen (3636 Stubbs B, Koyanagi A, Thompson T ym. The epidemiology of back pain and its relationship with depression, psychosis, anxiety, sleep disturbances, and stress sensitivity: Data from 43 low- and middle-income countries. Gen Hosp Psychiatry 2016;43:63–70.). Mekanismit, joilla monisairastavuus lisää selkäkivun riskiä, tunnetaan huonosti, mutta haitallisten elintapojen (tupakointi, ylipaino, inaktiivisuus) arvellaan olevan tässä merkittävässä roolissa (11 Hartvigsen J, Hancock M, Kongsted A ym. Lancet Low Back Pain Series Working Group. What is low back pain and why we need to pay attention. Lancet 2018;391:2356–67.). Lisää tutkimusta tarvitaan ennen kaikkea selkäkivun ja monisairastavuuden välisistä yhteyksistä.
Sosiaaliset tekijät
Matala sosioekonominen asema (alhaiset tulot ja koulutus) on yhteydessä pitkittyneeseen haittaavaan alaselkäkipuun (11 Hartvigsen J, Hancock M, Kongsted A ym. Lancet Low Back Pain Series Working Group. What is low back pain and why we need to pay attention. Lancet 2018;391:2356–67.). Ehdotettuja mekanismeja yhteydelle ovat ympäristö- ja elämäntapatekijät (esimerkiksi yksipuolinen ravinto), matalasti koulutettujen huonompi terveyden lukutaito sekä terveyspalvelujen heikompi saatavuus (11 Hartvigsen J, Hancock M, Kongsted A ym. Lancet Low Back Pain Series Working Group. What is low back pain and why we need to pay attention. Lancet 2018;391:2356–67.). Toistotyö ja manuaaliset työtehtävät, raskas fyysinen työkuormitus ja huono työtyytyväisyys ovat myös yhteydessä haittaavaan alaselkäkipuun (11 Hartvigsen J, Hancock M, Kongsted A ym. Lancet Low Back Pain Series Working Group. What is low back pain and why we need to pay attention. Lancet 2018;391:2356–67.,3737 Chou R, Shekelle P. Will this patient develop persistent disabling low back pain? JAMA 2010;303:1295–302.).
Psykologiset tekijät
Psykologiset tekijät, kuten masennus, ahdistus, katastrofointi (epälooginen uskomus, että jokin asia on paljon pahemmin, kuin se todellisuudessa on) ja alhainen minäpystyvyys (uskomus, ettei pysty vaikuttamaan omaa elämään koskeviin tapahtumiin), altistavat pitkittyneelle haittaavalle alaselkäkivulle (11 Hartvigsen J, Hancock M, Kongsted A ym. Lancet Low Back Pain Series Working Group. What is low back pain and why we need to pay attention. Lancet 2018;391:2356–67.). Pelko-välttämiskäyttäytyminen lisää myös vaivan kehittymisen todennäköisyyttä (3838 Wertli M, Rasmussen-Barr E, Weiser S, Bachmann L, Brunner F. The role of fear avoidance beliefs as a prognostic factor for outcome in patients with nonspecific low back pain: a systematic review. Spine J 2014;14:816–36.). Alhainen minäpystyvyys on merkittävä tekijä, sillä se on johdonmukaisesti yhteydessä kivun haittaavuuteen ja voimakkuuteen sekä tunnepitoiseen kärsimykseen (3939 Jackson T, Wang Y, Wang Y, Fan H. Self-efficacy and chronic pain outcomes: a meta-analytic review. J Pain 2014;15:800–14.). Brittiläisessä väestön seurantatutkimuksessa pitkittynyttä haittaavaa alaselkäkipua ennustivat passiivinen elämänhallinta, potilaiden kokema kivun hallitsemattomuus, vähäiset odotukset toipumisesta, negatiiviset uskomukset ja matala sosiaaliluokka (4040 Chen Y, Campbell P, Strauss VY, Foster NE, Jordan KP, Dunn KM. Trajectories and predictors of the long-term course of low back pain: cohort study with 5-year follow-up. Pain 2018;159:252–60.).
Lopuksi
Selkäkivun taustalla on usein sekä psykologisia, sosiaalisia että elämäntapoihin liittyviä tekijöitä mekaanisten tekijöiden rinnalla. Pitkittyvässä kivussa psykososiaalisten tekijöiden merkitys korostuu.
Valitettavasti terveydenhuollon ammattilaisilla on usein vaikeuksia tunnistaa potilaiden psykososiaalisia riskitekijöitä. Niiden tunnistaminen yksittäisen potilaan ongelmien yhteydessä todennäköisesti auttaa sopivimman hoitolinjan valinnassa. Tätä varten on kehitetty kaksi yksinkertaista työkalua: Örebron lyhyt kysely ja Start-selkäkysely, jotka molemmat on käännetty suomeksi (41–43).
Psykologiset tekijät saattavat esimerkiksi johtaa potilaan epätarkoituksenmukaiseen käyttäytymiseen (esimerkiksi pelko-välttämiskäyttäytymisen takia potilas ei uskalla taivuttaa selkää tai sosiaaliset kontaktit tai liikunta vähentyvät) ja siten ne voivat ylläpitää kipua tai estää normaalia toipumista.
Liikunta on hyödyllistä alaselkäkivun ehkäisyssä ja hoidossa. Parasta näyttää olevan kohtalainen liikunta-aktiivisuus (1414 Alzahrani H, Mackey M, Stamatakis E, Zadro JR, Shirley D. The association between physical activity and low back pain: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Sci Rep 2019;9:8244.). Selkäkivun hoidossa ei kuitenkaan mikään harjoittelumuoto ole osoittautunut toista paremmaksi (4444 Foster NE, Anema JR, Cherkin D; Lancet Low Back Pain Series Working Group. Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising directions. Lancet 2018;391:2368–83.). Harjoittelumuodon valinnassa pitää ottaa mukaan yksittäisen potilaan tarpeet, mieltymykset ja kyvyt (4444 Foster NE, Anema JR, Cherkin D; Lancet Low Back Pain Series Working Group. Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising directions. Lancet 2018;391:2368–83.).
Vaikka istuminen ei ole osoittautunut alaselkäkivun itsenäiseksi riskitekijäksi, muun terveyden kannalta istumisen vähentäminen ja tauottaminen toki kannattaa. On myös esitetty, että istuen tehtävät kuntosaliharjoitteet olisivat haitallisia selälle, mutta kirjoittajat eivät löytäneet mitään tutkimusnäyttöä tälle väitteelle.
Suurin osa selkäkivuista paranee muutamassa viikossa. Akuutissa vaiheessa suositus sairauspoissaolosta voi olla paikallaan, jos selkäkipuinen ei pysty työssään suoriutumaan raskaista nostoista tai olemaan työn edellyttämissä hankalissa asennoissa. Tarpeettoman pitkää työstä poissaoloa tulee kuitenkin välttää (4545 ACOEM Guideline. Preventing needless work disability by helping people stay employed. Stay at Work and Return to Work Process Improvement Committee. J Occup Environ Med 2006;48:972–87.). Terveydenhuollon ammattilaisten liialliset varoitukset toimintojen välttämisestä ja pysyväluonteisten nosto- ja fyysisen työn rajoitusten kirjoittaminen saattavat saada potilaan käsittämään oman kehonsa heikoksi ja siten johtaa tarpeettomaan välttämiskäyttäytymiseen ja vaivojen pitkittymiseen.
Keho sopeutuu monenlaiseen kuormitukseen, kunhan totuttelemme siihen vähitellen. Vaihtelevat asennot ja asteittain tapahtuva rasituksen lisääminen sekä fyysisestä kunnosta huolehtiminen vapaa-ajalla edistävät kuntoutumista.
Jos työssä on hankalaksi koettuja asentoja ja taakkojen käsittelyä, tulee työpaikalla neuvotella, miten haitalliseksi koettua kuormitusta voitaisiin vähentää, kunnes oireilu rauhoittuu. Lääkärin kannattaa näissä tilanteissa konsultoida työterveyshuoltoa, joka tuntee työpaikan.
Jokaisen potilaan kohdalla pitää kuunnella hänen tarinansa, jotta pääsemme käsitykseen tekijöistä, jotka ovat johtaneet hänen selkäkipunsa pitkittymiseen. Tämä on edellytys sille, että pystymme puuttumaan kyseisen potilaan selkäkipua ylläpitäviin tekijöihin ja vaikuttamaan muokattavissa oleviin riskitekijöihin yksilöllisen hoidon ja kuntoutuksen keinoin.