Mistä pitkittynyt alaselkäkipu johtuu?
• Alaselkäkivun kokemukseen ja siitä aiheutuvaan haittaan vaikuttavat biologiset, psykologiset ja sosiaaliset tekijät.
• Monet selkäkipuun liitetyt myytit, kuten ”huono ryhti”, ovat tutkimustiedon perusteella virheellisiä ja vanhentuneita käsityksiä.
• Liikunta on edelleen keskeinen osa selkäkivun ehkäisyä ja hoitoa, mutta yksikään liikuntamuoto tai harjoittelumenetelmä ei ole toista parempi.
• Hoidossa tulee tunnistaa kunkin potilaan yksilölliset riskitekijät.
• Useimpiin riskitekijöihin voidaan vaikuttaa kuntoutuksella.
Alaselkäkipu on erittäin yleinen ja eniten toimintarajoitteita aiheuttava oire kaikissa ikäluokissa ympäri maailmaa. Se paikantuu alimpien kylkiluiden ja pakarapoimujen alaosien väliin, ja siihen liittyy usein joko toiseen tai molempiin alaraajoihin heijastuva kipu (1).
Suurimmalla osalla potilaista ei löydy yksiselitteistä syytä kivulle, jolloin puhutaan epäspesifisestä tai "hyvänlaatuisesta" selkäkivusta. Tästä huolimatta monet kliinikot etsivät kuvantamistutkimuksilla rakenteellista syytä kivulle. Tiedetään, että degeneratiiviset löydökset ovat tavallisia magneettikuvauksessa oireettomillakin (2). Tämän takia on tärkeää arvioida kuvantamislöydösten merkitys suhteessa potilaan oirekuvaan ja kliinisiin löydöksiin (1). Vakavaan sairauteen liittyvät merkit (ns. red flags) on luonnollisesti arvioitava jokaisen potilaan kohdalla (1).
Tämän hetkisen käsityksen mukaan alaselkäkipu on monimutkainen kokonaisuus, jossa biologiset, psykologiset ja sosiaaliset tekijät vaikuttavat kivun kokemukseen ja siitä aiheutuvaan haittaan (1). Esimerkiksi geenit ja ikä ovat asioita, joihin emme pysty vaikuttamaan, mutta onneksi suurimpaan osaan selkäkivun riskitekijöistä voidaan vaikuttaa hoidolla ja kuntoutuksella. Monia elämäntapoihin liittyviä sekä psykologisia ja sosiaalisia tekijöitä voidaan muokata. Näiden kautta voidaan lisäksi vaikuttaa geenien aktivoitumiseen epigeneettisten mekanismien kautta.
Degeneratiiviset löydökset ovat tavallisia oireettomillakin.
Selkäkipuun liittyy paljon myyttejä, joiden todenperäisyys on osittain vahvasti ristiriidassa tutkimustiedon kanssa. Julkisuudessa on viime aikoina nostettu esiin tällaisia "riskitekijöitä" kuten "huono" ryhti tai huonot istuma- ja nostoasennot. Myös syvien selkä- ja vatsalihasten harjoittelun merkitystä on korostettu. Käymme läpi näitä esitettyjä väitteitä tarkemmin taulukossa 1.
Käytimme systemaattisia katsauksia ja Käypä hoito -suosituksia, mikäli niitä oli. Jos myöskään satunnaistettuja, kontrolloituja tutkimuksia ei ollut, päädyimme myyttien arviossa riittämättömään tietoon.
Alaselkäkivun pitkittymisen riskitekijät tutkimustiedon valossa
Pitkittynyttä haittaavaa alaselkäkipua ennustavat perimä, oireisiin ja elämäntapaan liittyvät tekijät, monisairastavuus (komorbiditeetit) sekä sosiaaliset ja psykologiset tekijät (1). Nämä tekijät vaikuttavat yksilöllisesti selkäkivun ilmaantumiseen ja sen pitkittymiseen. Riskitekijöiden mekanismit ovat pitkälti tuntemattomia, mutta esimerkiksi unihäiriöt ja vaikea stressi voivat aiheuttaa gliasolujen yliaktivaation ja sitä kautta matala-asteisen neuroinflammaation. Tämä puolestaan voi johtaa keskushermoston herkistymiseen (sentraalinen sensitisaatio), mikä saattaa ilmetä esimerkiksi laaja-alaisena kipuna (28).
Geneettiset tekijät
Geneettiset tekijät ovat eri tutkimuksissa selittäneet 21–67 % alttiudesta alaselkäkipuun. Geenien osuus korostuu pitkittyneessä haittaavassa kivussa (1). Tuoreessa geneettisessä tutkimuksessa (yli 500 000 tutkittua) löytyi kaksi merkittävää, selkäkipua selittävää molekulaarista reittiä. Selkäkipua selittivät geenit, jotka koodaavat välilevyjen rakennetta ja kehon mittasuhteita, ja toisaalta geenit, jotka ovat yhteydessä kivun kokemiseen ja prosessointiin (29).
Oireisiin liittyvät tekijät
Aikaisemmat selkäkipuepisodit, voimakas kipu ja selästä alaraajaan säteilevä kipu ovat yhteydessä pitkittyneeseen haittaavaan selkäkipuun (1). Erityisesti laaja-alaisen, usealla kehon alueella esiintyvän kivun olemassaolo ennusti toimintarajoitteiden kehittymistä 14 kuukauden seurannassa, ja laaja-alainen kipu selitti lähes 40 % haittaavan alaselkäkivun esiintyvyydestä väestössä (30).
Elämäntapoihin liittyvät tekijät
Ylipaino ja tupakointi ovat pitkittyneen haittaavan alaselkäkivun riskitekijöitä (1,31,32). Toisaalta säännöllinen vapaa-ajan liikunta vähentää riskiä jopa 10 % (33). Myös unihäiriöt altistavat krooniselle kivulle.
Suuressa norjalaisessa väestön seurantatutkimuksessa todettiin annos-vastesuhde: Jos unihäiriöitä oli joskus, kroonisen kivun riski oli 23–32 % suurempi, kuin hyvin nukkuvilla. Jos unihäiriöitä oli usein tai aina, kroonisen kivun riski oli 51–66 % suurempi. Liikunta ja normaali painoindeksi puolestaan vähensivät unihäiriöiden aiheuttamaa riskin lisäystä (34). Uni-interventiot ovatkin parantaneet selkäpotilaiden unen laatua ja vähentäneet selkäkipua (35).
Monisairastavuus
Kroonisista sairauksista astma, päänsärky, diabetes ja mielenterveyden ongelmat lisäävät alaselkäkivun todennäköisyyttä (1). WHO:n kehittyvien maiden terveyttä selvittävässä tutkimuksessa selkäkipu oli yhteydessä suurentuneeseen mielenterveysongelmien kasaantumiseen (36). Mekanismit, joilla monisairastavuus lisää selkäkivun riskiä, tunnetaan huonosti, mutta haitallisten elintapojen (tupakointi, ylipaino, inaktiivisuus) arvellaan olevan tässä merkittävässä roolissa (1). Lisää tutkimusta tarvitaan ennen kaikkea selkäkivun ja monisairastavuuden välisistä yhteyksistä.
Sosiaaliset tekijät
Matala sosioekonominen asema (alhaiset tulot ja koulutus) on yhteydessä pitkittyneeseen haittaavaan alaselkäkipuun (1). Ehdotettuja mekanismeja yhteydelle ovat ympäristö- ja elämäntapatekijät (esimerkiksi yksipuolinen ravinto), matalasti koulutettujen huonompi terveyden lukutaito sekä terveyspalvelujen heikompi saatavuus (1). Toistotyö ja manuaaliset työtehtävät, raskas fyysinen työkuormitus ja huono työtyytyväisyys ovat myös yhteydessä haittaavaan alaselkäkipuun (1,37).
Psykologiset tekijät
Psykologiset tekijät, kuten masennus, ahdistus, katastrofointi (epälooginen uskomus, että jokin asia on paljon pahemmin, kuin se todellisuudessa on) ja alhainen minäpystyvyys (uskomus, ettei pysty vaikuttamaan omaa elämään koskeviin tapahtumiin), altistavat pitkittyneelle haittaavalle alaselkäkivulle (1). Pelko-välttämiskäyttäytyminen lisää myös vaivan kehittymisen todennäköisyyttä (38). Alhainen minäpystyvyys on merkittävä tekijä, sillä se on johdonmukaisesti yhteydessä kivun haittaavuuteen ja voimakkuuteen sekä tunnepitoiseen kärsimykseen (39). Brittiläisessä väestön seurantatutkimuksessa pitkittynyttä haittaavaa alaselkäkipua ennustivat passiivinen elämänhallinta, potilaiden kokema kivun hallitsemattomuus, vähäiset odotukset toipumisesta, negatiiviset uskomukset ja matala sosiaaliluokka (40).
Lopuksi
Selkäkivun taustalla on usein sekä psykologisia, sosiaalisia että elämäntapoihin liittyviä tekijöitä mekaanisten tekijöiden rinnalla. Pitkittyvässä kivussa psykososiaalisten tekijöiden merkitys korostuu.
Valitettavasti terveydenhuollon ammattilaisilla on usein vaikeuksia tunnistaa potilaiden psykososiaalisia riskitekijöitä. Niiden tunnistaminen yksittäisen potilaan ongelmien yhteydessä todennäköisesti auttaa sopivimman hoitolinjan valinnassa. Tätä varten on kehitetty kaksi yksinkertaista työkalua: Örebron lyhyt kysely ja Start-selkäkysely, jotka molemmat on käännetty suomeksi (41,42,43).
Psykologiset tekijät saattavat esimerkiksi johtaa potilaan epätarkoituksenmukaiseen käyttäytymiseen (esimerkiksi pelko-välttämiskäyttäytymisen takia potilas ei uskalla taivuttaa selkää tai sosiaaliset kontaktit tai liikunta vähentyvät) ja siten ne voivat ylläpitää kipua tai estää normaalia toipumista.
Liikunta on hyödyllistä alaselkäkivun ehkäisyssä ja hoidossa. Parasta näyttää olevan kohtalainen liikunta-aktiivisuus (14). Selkäkivun hoidossa ei kuitenkaan mikään harjoittelumuoto ole osoittautunut toista paremmaksi (44). Harjoittelumuodon valinnassa pitää ottaa mukaan yksittäisen potilaan tarpeet, mieltymykset ja kyvyt (44).
Vaikka istuminen ei ole osoittautunut alaselkäkivun itsenäiseksi riskitekijäksi, muun terveyden kannalta istumisen vähentäminen ja tauottaminen toki kannattaa. On myös esitetty, että istuen tehtävät kuntosaliharjoitteet olisivat haitallisia selälle, mutta kirjoittajat eivät löytäneet mitään tutkimusnäyttöä tälle väitteelle.
Suurin osa selkäkivuista paranee muutamassa viikossa. Akuutissa vaiheessa suositus sairauspoissaolosta voi olla paikallaan, jos selkäkipuinen ei pysty työssään suoriutumaan raskaista nostoista tai olemaan työn edellyttämissä hankalissa asennoissa. Tarpeettoman pitkää työstä poissaoloa tulee kuitenkin välttää (45). Terveydenhuollon ammattilaisten liialliset varoitukset toimintojen välttämisestä ja pysyväluonteisten nosto- ja fyysisen työn rajoitusten kirjoittaminen saattavat saada potilaan käsittämään oman kehonsa heikoksi ja siten johtaa tarpeettomaan välttämiskäyttäytymiseen ja vaivojen pitkittymiseen.
Keho sopeutuu monenlaiseen kuormitukseen, kunhan totuttelemme siihen vähitellen. Vaihtelevat asennot ja asteittain tapahtuva rasituksen lisääminen sekä fyysisestä kunnosta huolehtiminen vapaa-ajalla edistävät kuntoutumista.
Jos työssä on hankalaksi koettuja asentoja ja taakkojen käsittelyä, tulee työpaikalla neuvotella, miten haitalliseksi koettua kuormitusta voitaisiin vähentää, kunnes oireilu rauhoittuu. Lääkärin kannattaa näissä tilanteissa konsultoida työterveyshuoltoa, joka tuntee työpaikan.
Jokaisen potilaan kohdalla pitää kuunnella hänen tarinansa, jotta pääsemme käsitykseen tekijöistä, jotka ovat johtaneet hänen selkäkipunsa pitkittymiseen. Tämä on edellytys sille, että pystymme puuttumaan kyseisen potilaan selkäkipua ylläpitäviin tekijöihin ja vaikuttamaan muokattavissa oleviin riskitekijöihin yksilöllisen hoidon ja kuntoutuksen keinoin.
Mikko Lausmaa: Johtokunnan/hallituksen jäsenyys (Loisto Terveys Oy), luentopalkkiot (Terveystalo, Mehiläinen, Suomen ortopedisen manuaalisen terapian yhdistys, Kuntoutuskouluttajat Oy, Oulun yliopisto, Työterveys Virta Oy, Oulunkaaren kuntayhtymä, Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri), osakkeet/optiot (Loisto Terveys Oy). Riikka Holopainen: Johtokunnan/hallituksen jäsenyys (MoveDoc Oy), apurahat (Signe & Ane Gyllenbergin säätiö, Suomen Fysioterapeutit, Suomen Kivuntutkimusyhdistys, Suomen ortopedisen manuaalisen terapian yhdistys, Selkätutkimusseura), luentopalkkiot (Terveystalo, Mehiläinen, Suomen ortopedisen manuaalisen terapian yhdistys, Suomen Kuntoutuskouluttajat, Suomen Fysioterapeutit, Fysios, Orton, Pfizer, Orion, Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri, Espoon kaupunki, Suomen Kivuntutkimusyhdistys, Lääkäripäivät), osakkeet/optiot (MoveDoc Oy). Muut kirjoittajat: Ei sidonnaisuuksia.
- 1
- Hartvigsen J, Hancock M, Kongsted A ym. Lancet Low Back Pain Series Working Group. What is low back pain and why we need to pay attention. Lancet 2018;391:2356–67.
- 2
- Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B ym. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR Am J Neuroradiol 2015;36:811–6.
- 3
- Lewis JS, Green A, Wright C. Subacromial impingement syndrome: the role of posture and muscle imbalance. J Shoulder Elbow Surg 2005;14:385–92.
- 4
- Grob D, Frauenfelder H, Mannion AF. The association between cervical spine curvature and neck pain. Eur Spine J 2007;16:669–78.
- 5
- Laird RA, Gilbert J, Kent P, Keating JL. Comparing lumbo-pelvic kinematics in people with and without back pain: a systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord 2014;15:229.
- 6
- Swain CTV, Pan F, Owen PJ, Schmidt H, Belavy DL. No consensus on causality of spine postures or physical exposure and low back pain: A systematic review of systematic reviews. J Biomech 2019 (painossa). Doi: 10.1016/j.jbiomech.2019.08.006.
- 7
- Wong AYL, Chan TPM, Chau AWM ym. Do different sitting postures affect spinal biomechanics of asymptomatic individuals? Gait Posture 2019; 67:230–5.
- 8
- Schinkel-Ivy A, Nairn BC, Drake JD. Investigation of trunk muscle co-contraction and its association with low back pain development during prolonged sitting. J Electromyogr Kinesiol 2013;23:778–86.
- 9
- Cary D, Briffa K, McKenna L. Identifying relationships between sleep posture and non-specific spinal symptoms in adults: A scoping review. BMJ Open 2019;9:e027633.
- 10
- Radwan A, Fess P, James D ym. Effect of different mattress designs on promoting sleep quality, pain reduction, and spinal alignment in adults with or without back pain; systematic review of controlled trials. Sleep Health 2015;1:257–67.
- 11
- CADTH (Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health). Mattresses for chronic back or neck pain: A review of the clinical effectiveness and guidelines. Ottawa (ON): Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; 14.5.2014.
- 12
- Sacco IC, Pereira IL, Dinato RC, Silva VC, Friso B, Viterbo SF. The effect of pillow height on muscle activity of the neck and mid-upper back and patient perception of comfort. J Manipulative Physiol Ther 2015;38:375–81.
- 13
- Fazli F, Farahmand B, Azadinia F, Amiri A. Ergonomic latex pillows as a part of a multimodal intervention or as an adjunct to rehabilitation programs in cervical spondylosis: are they useful? A randomized controlled trial. Am J Phys Med Rehabil 2019;98:600–7.
- 14
- Alzahrani H, Mackey M, Stamatakis E, Zadro JR, Shirley D. The association between physical activity and low back pain: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Sci Rep 2019;9:8244.
- 15
- Huang R, Ning J, Chuter VH ym. Exercise alone and exercise combined with education both prevent episodes of low back pain and related absenteeism: systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials (RCTs) aimed at preventing back pain. Br J Sports Med (painossa). Doi: 10.1136/bjsports-2018-100035.
- 16
- Wewege MA, Booth J, Parmenter BJ. Aerobic vs. resistance exercise for chronic non-specific low back pain: A systematic review and meta-analysis. J Back Musculoskelet Rehabil 2018;31:889–99.
- 17
- Smith BE, Littlewood C, May S. An update of stabilisation exercises for low back pain: a systematic review with meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord 2014;15:416.
- 18
- Saragiotto BT, Maher CG, Yamato TP ym. Motor control exercise for chronic non-specific low-back pain. Cochrane Database Syst Rev 2016;CD012004.
- 19
- Wong AY, Parent EC, Funabashi M, Kawchuk GN. Do changes in transversus abdominis and lumbar multifidus during conservative treatment explain changes in clinical outcomes related to nonspecific low back pain? A systematic review. J Pain 2014;15:1–35.
- 20
- Berglund L, Aasa B, Michaelson P, Aasa U. Effects of low-load motor control exercises and a high-load lifting exercise on lumbar multifidus thickness: a randomized controlled trial. Spine (Phila Pa 1976) 2017;42:E876–82.
- 21
- Verbeek JH, Martimo KP, Karppinen J, Kuijer PP, Viikari-Juntura E, Takala EP. Manual material handling advice and assistive devices for preventing and treating back pain in workers. Cochrane Database Syst Rev 2011;CD005958.
- 22
- Steffens D, Ferreira M, Latimer J ym. What triggers an episode of acute low back pain? A case-crossover study. Arthr Care Res 2015;67:403–10.
- 23
- Saraceni N, Kent P, Ng L, Campbell A, Straker L, O’Sullivan P. To flex or not to flex? Is there a relationship between lumbar spine flexion during lifting and low back pain? A systematic review with meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther 2020;50:121–30.
- 24
- Driessen MT, Proper KI, van Tulder MW, Anema JR, Bongers PM, van der Beek AJ. The effectiveness of physical and organisational ergonomic interventions on low back pain and neck pain: a systematic review. Occup Environ Med 2010;67:277–85.
- 25
- Sowah D, Boyko R, Antle D, Miller L, Zakhary M, Straube S. Occupational interventions for the prevention of back pain: Overview of systematic reviews. J Safety Res 2018;66:39–59.
- 26
- Franche RL, Cullen K, Clarke J, Irvin E, Sinclair S, Frank J. Workplace-based return-to-work interventions: a systematic review of the quantitative literature. J Occup Rehabil 2005;15:607–31.
- 27
- van Vilsteren M, van Oostrom SH, de Vet HCW, Franche RL, Boot CRL, Anema JR. Workplace interventions to prevent work disability in workers on sick leave. Cochrane Database Syst Rev 2015;CD006955.
- 28
- Nijs J, Loggia ML, Polli A ym. Sleep disturbances and severe stress as glial activators: key targets for treating central sensitization in chronic pain patients? Expert Opin Ther Targets 2017;21:817–26.
- 29
- Freidin MB, Tsepilov YA, Palmer M ym. CHARGE Musculoskeletal Working Group. Insight into the genetic architecture of back pain and its risk factors from a study of 509,000 individuals. Pain 2019;160:1361–73.
- 30
- Coggon D, Ntani G, Palmer KT ym. Drivers of international variation in prevalence of disabling low back pain: Findings from the cultural and psychosocial influences on disability study. Eur J Pain 2019;23:35–45.
- 31
- Shiri R, Karppinen J, Leino-Arjas P, Solovieva S, Viikari-Juntura E. The association between smoking and low back pain: a meta-analysis. Am J Med 2010;123:87.e7–35.
- 32
- Shiri R, Karppinen J, Leino-Arjas P, Solovieva S, Viikari-Juntura E. The association between obesity and low back pain: a meta-analysis. Am J Epidemiol 2010;171:135–54.
- 33
- Shiri R, Falah-Hassani K. Does leisure time physical activity protect against low back pain? Systematic review and meta-analysis of 36 prospective cohort studies. Br J Sports Med 2017;51:1410–8.
- 34
- Mork PJ, Vik KL, Moe B, Lier R, Bardal EM, Nilsen TI. Sleep problems, exercise and obesity and risk of chronic musculoskeletal pain: the Norwegian HUNT study. Eur J Public Health 2014; 24:924–29.
- 35
- Ho KKN, Ferreira PH, Pinheiro MB ym. Sleep interventions for osteoarthritis and spinal pain: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Osteoarthritis Cartilage 2019;27:196–218.
- 36
- Stubbs B, Koyanagi A, Thompson T ym. The epidemiology of back pain and its relationship with depression, psychosis, anxiety, sleep disturbances, and stress sensitivity: Data from 43 low- and middle-income countries. Gen Hosp Psychiatry 2016;43:63–70.
- 37
- Chou R, Shekelle P. Will this patient develop persistent disabling low back pain? JAMA 2010;303:1295–302.
- 38
- Wertli M, Rasmussen-Barr E, Weiser S, Bachmann L, Brunner F. The role of fear avoidance beliefs as a prognostic factor for outcome in patients with nonspecific low back pain: a systematic review. Spine J 2014;14:816–36.
- 39
- Jackson T, Wang Y, Wang Y, Fan H. Self-efficacy and chronic pain outcomes: a meta-analytic review. J Pain 2014;15:800–14.
- 40
- Chen Y, Campbell P, Strauss VY, Foster NE, Jordan KP, Dunn KM. Trajectories and predictors of the long-term course of low back pain: cohort study with 5-year follow-up. Pain 2018;159:252–60.
- 41
- Karppinen J, Kunnamo I, Arokoski J ym. lnteraktiivinen selkälähete ja selkäpotilaan tutkimisen koulutusmateriaali lääkärin tietokannoissa. Duodecim 2014;130:1642–8.
- 42
- Karppinen J, Arokoski J, Paananen M, Lausmaa M, Takala E-P, Pohjolainen T. Yksilöityjä menetelmiä epäspesifisen alaselkäkivun diagnostiikkaan ja hoitoon. Duodecim 2016;132: 1427–31.
- 43
- Simula A-S, Holopainen R, Lausmaa M, Takatalo J, Arokoski J, Karppinen J. Miten tutkin ja hoidan alaselkäkipua perusterveydenhuollossa. Suom Lääkäril 2018;73:1059–62.
- 44
- Foster NE, Anema JR, Cherkin D; Lancet Low Back Pain Series Working Group. Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising directions. Lancet 2018;391:2368–83.
- 45
- ACOEM Guideline. Preventing needless work disability by helping people stay employed. Stay at Work and Return to Work Process Improvement Committee. J Occup Environ Med 2006;48:972–87.
Causes of prolonged low back pain
In low back pain, biological, psychological and social factors impact on both the experience of back pain and the associated disability. Many myths that exist regarding low back pain, such as “bad posture” and “weak deep abdominal and back muscles”, are not based on evidence. Physical activity is still an essential part of the prevention and treatment of low back pain, but no single form of physical activity is better than any other. In the treatment of low back pain, health care professionals should recognize patients’ individual risk factors. Most risk factors can be influenced by optimal rehabilitation.
