Pitkittynyt väsymys on yleinen syy hakeutua lääkärin vastaanotolle (1).

Väsymys on epäspesifinen oire, joka voi liittyä somaattiseen tai psykiatriseen sairauteen, riittämättömään uneen tai kuormitukseen (1). Se voidaan jakaa kahteen päätyyppiin: uneliaisuuteen (sleepiness) ja uupumukseen (fatigue).

Tässä artikkelissa tarkastelemme erityisesti pitkittynyttä uupumustyyppistä väsymystä, johon liittyy heikentynyt rasituksensieto ja joka ei selity millään tarkkaan määritellyllä sairaudella.

Pitkittyneen väsymyksen selvittely voi haastaa kokeneenkin kliinikon. Taustalla voi olla useita kohtaamisia terveydenhuollossa. Potilas ei ehkä ole kokenut tulleensa kuulluksi tai riittävästi tutkituksi ja kaipaa oireilleen selityksen (2). Esiin saattaa nousta kysymys kroonisesta väsymysoireyhtymästä (KVO).

Neljä vuosikymmentä tutkimusta ei ole selventänyt KVO:n etiologiaa, mikä on jättänyt tilaa toisistaan eriäville näkemyksille (3). Moni kansainvälinen tutkija ja osa terveydenhuollon ammattilaisista Suomessa kannattavat puhtaasti biologisen sairaussyyn tutkimista. Tämä on luonut pohjaa käsityksille parantumattomasta sairaudesta ja rasittumisen haitallisuudesta.

Tällaiset käsitykset voivat johtaa oireita pahentavaan noidankehään ja elämänpiirin kaventumiseen. Sen sijaan kokonaisvaltaisempi biopsykososiaalinen arviointi sekä siihen perustuvat hoito- ja tukitoimet edistävät toipumista (3,4).

Aivojen stressimekanismeilla on keskeinen rooli toiminnallisten häiriöiden eli pitkittyneiden kehollisten oireiden taustalla. Näiden mekanismien syvempi ymmärrys on avannut uusia mahdollisuuksia myös pitkittyneen väsymyksen hoitoon (1). Vaikeatkin oireet voivat väistyä ja toimintakyky palautua (5).

Biopsykososiaalinen lähestymistapa auttaa sekä potilasta että kliinikkoa ymmärtämään oireiden taustalla olevia ja niitä ylläpitäviä tekijöitä. Osaan tekijöistä voidaan vaikuttaa interventioilla (6).

Tämän artikkelin tavoitteena on tarjota kliinikolle työkaluja potilaan kohtaamiseen ja toipumisen tukemiseen.

Uupunut ja monioireinen potilas vastaanotolla

Väsymyksen taustalla voi olla monia syitä (1). Tavallinen rasituksen tai univajeen aiheuttama väsymys korjaantuu levolla ja unella.

Uupumuksella tarkoitetaan epämiellyttävää kehollista tilannetta, johon liittyy heikentynyt kyky käynnistää tai ylläpitää aktiivista fyysistä tai henkistä toimintaa (7). Uupumuksen pahenemisesta rasituksen seurauksena käytetään nimitystä pem-oire (post-exertional malaise) (8).

Perusterveydenhuollon lääkärin tehtävänä on sulkea pois yleisimmät väsymyksen taustalla olevat somaattiset ja psykiatriset syyt. Laboratoriotutkimuksilla selviää väsymyksen syy vain noin 5 %:lla potilaista (taulukko 1) (9).

Etenkin vaikeasti oireileville voidaan tarvita erikoissairaanhoidon konsultaatioapua. Hoitosuhteen tulisi silti säilyä perusterveydenhuollossa. Potilaan joutuminen tutkimuskierteeseen erikoissairaanhoidon eri aloille saattaa vain lisää huolta ja ylläpitää oireita (10).

Sairauksien poissulkemisen rinnalla tulisi jo varhain pyrkiä tunnistamaan oireita voimistava keskushermoston herkistyminen (6,11). Siihen viittaavat useiden elinjärjestelmien oireilu, kuten kivut, ärtyvän suolen oireet, kognitiiviset oireet (aivosumu) ja ympäristöherkkyys (12,13).

Miksi meitä väsyttää?

KVO:n taustalla olevia mekanismeja on tutkittu vuosikymmenten ajan. Hiljattain tehdyn laajan katsauksen mukaan useimmin todettiin immunologisia, neuroendokriinisia ja psykososiaalisia mekanismeja (14).

Elämäntahti on kiihtynyt ja työelämän vaatimustaso lisääntynyt. Näin ollen ei yllätä, että uupumus ja muut kuormittumisen ilmentymät näkyvät lääkärin vastaanotolla. Allostaattisen kuormitusteorian mukaan kun stressireaktiot pitkittyvät ja palautuminen jää liian vähäiseksi, kehittyy ylikuormitustila. Se voi johtaa sairastumiseen (15).

Aivojen stressimekanismien aktivaatio voimistaa kehosta tulevia tavanomaisiakin viestejä. Tämä aiheuttaa elimistössä epätarkoituksenmukaisia vasteita – samanlaisia kuin ahdistuksessa ja paniikkireaktioissa. Pitkittyneenä stressireaktiot aiheuttavat kärsimystä mutta myös lisäävät terveysriskejä (6). Kuormituksen sietokyvyn raja on yksilöllinen.

Biopsykososiaalisen mallin avulla pitkittynyttä väsymystä voidaan arvioida kokonaisvaltaisesti ja kartoittaa oireille altistavia sekä niitä laukaisevia ja ylläpitäviä tekijöitä (kuvio 1). Sairastumiseen ja kuntoutumiseen vaikuttavat aina biologisten lisäksi yksilöpsykologiset, sosiaaliset ja yhteiskunnalliset tekijät. Taustalla voi olla myötävaikuttavia sairauksia ja oireita, pitkittynyttä stressiä, persoonallisuuden vaativuutta, pelko-välttämiskäyttäytymistä, haasteita sosiaalietuuksien saamisessa sekä huolta läheisistä tai omasta tulevaisuudesta.

Taustatekijät jaotellaan samalla tavalla kuin nosiplastisessa eli sentralisoituneessa kivussa. Siinä kivulle herkistävät, sitä voimistavat ja pitkittävät tekijät ovat keskushermostossa (16).

Näkökulmia diagnostiikkaan

Lääkärin vastaanotolle hakeutuessaan potilas on usein huolissaan sairauden mahdollisuudesta ja kaipaa oireilleen selityksen.

Pitkittyneesti väsyneille KVO:n Hyvä käytäntö -konsensussuositus ohjaa asettamaan diagnoosin G93.3 (Virusinfektiota seuraava väsymysoireyhtymä), mikäli kriteerit täyttyvät (17). Tämä diagnoosi on kliinisessä työssä ongelmallinen, koska vain osassa tapauksista oireiston alkuvaiheeseen liittyy virusinfektio.

Lisäksi epäspesifisen oirekuvan nimeäminen KVO:ksi vahvistaa käsitystä elimellisestä sairaudesta, jonka syytä ei tiedetä ja johon ei löydy hoitoa. Samalla tarpeellinen psykiatrinen diagnostiikka saattaa jäädä tekemättä. KVO-diagnoosin asettaminen voi johtaa oireiden tarkkailun lisääntymiseen ja siten itseään toteuttavaan ennusteeseen. Näin on todettu esimerkiksi pitkittyneen koronataudin diagnoosin kohdalla (18).

Toisaalta jos oireet ovat kestäneet vuosia, niiden nimeäminen selvästi voi edistää potilaan ymmärrystä tilanteestaan, tukea sopeutumista ja vapauttaa voimavaroja kuntoutumiseen (19).

Suomessa KVO-diagnoosi oikeuttaa vain harvoin etuuksiin. Tämän vuoksi potilaat ajautuvat pahimmillaan vuosia kestäviin etuustaisteluihin ja taloudelliseen ahdinkoon. Hoitomahdollisuuksia diagnoosi ei juuri tarjoa, eikä Hyvä käytäntökään anna näkymää toipumisesta tai suositusta hoidosta (17).

Kirjoittajaryhmä suosittelee oirekuvan nimeämistä KVO:n sijaan pitkittyneeksi väsymykseksi. Diagnoosikoodiksi suositellaan ensisijaisesti oirekoodia R53 (Huonovointisuus ja väsymys). Tämäkään koodi ei oikeuta etuuksiin mutta voi vähentää sen riskiä, että potilas identifioituu kroonisesti sairaaksi.

ICD-11-luokituksessa käytettävissä ovat väsymyksen koodi MG22 (Fatigue), toiminnallisen häiriön koodi 6C20 (Bodily distress disorder) ja virusinfektion jälkeisen väsymysoireyhtymän koodi 8E49 (Postviral fatigue syndrome). Viimeksi mainitut poissulkevat toisensa, joten MG22 saattaa olla käypä valinta.

Mikäli KVO-diagnoosi päädytään asettamaan, tulisi sen olla hoitosuhteen alku eikä loppu (19).

Pitkittyneen väsymyksen hoito

Kohtaaminen ja psykoedukaatio

Pitkittyneestä väsymyksestä toipuminen edellyttää, että potilas ymmärtää oireiden taustalla vaikuttavat tekijät ja syntymekanismin. Oleellista on myös tunnistaa yhteys somaattisen oireilun ja psyykkisen tilan tai elämäntapahtumien välillä.

Reflektointi onnistuu parhaiten luottamuksellisessa yhteistyösuhteessa. Hoitosuhteen syntymistä edesauttaa kokemus kuulluksi ja ymmärretyksi tulemisesta. Validaatio tarkoittaa potilaan kokemuksen ottamista todesta ja sen ilmaisemista (20). Luottamusta terveydenhuoltoon vahvistaa myös kaikkien potilasta hoitavien ammattilaisten yhteneväinen linja.

Psykoedukaatio eli tiedon antaminen sairaudesta ja sen hoitokeinoista toteutuu vuorovaikutuksessa. Keskustelun tarkoituksena on muodostaa yhteisesti jaettu käsitys sairaudesta sekä kuntoutumisen tavoitteista ja keinoista (21).

Lempeä mutta napakka rajojen vetäminen synnyttää luottamusta. Liian jyrkkä konfrontaatio taas saattaa olla yhteistyön päätepiste. Usein toimiva tapa on sanoittaa yhteinen päämäärä (esim. ”Mietitäänpä, mihin asioihin voisimme sinun tapauksessasi vaikuttaa ja miten, jotta oireesi vähenisivät ja toimintakykysi kohenisi”). Tavoitteiden asettaminen yhdessä lisää sitoutumista kuntoutumiseen ja edistää niiden saavuttamista (22).

Esimerkkifraaseja vastaanotolle on esitetty taulukossa 2 (23).

Vastaanoton jälkeen on suositeltavaa tarjota kirjallista materiaalia (24). Potilas tulee myös ohjata toipumista tukeville sivustoille mahdollisimman varhain (25,26,27). Tukea haetaan usein verkkoyhteisöistä, joista osa vahvistaa sairauskäsityksiä. Potilaan voi olla vaikea tunnistaa toipumista haittaava informaatio.

Yksilöllisesti suunniteltu kuntoutus

Keskustelun päämääränä on siis tunnistaa oireiden taustalla olevat biologiset, psykologiset ja sosiaaliset tekijät (kuvio 1).

Pitkittyneeseen väsymykseen kohdennetulla kuntoutuksella pyritään rauhoittamaan hermostoa, vähentämään oireiden uhkamerkitystä, lisäämään kuormituksensietoa ja aktivoimaan kuntoutujan toimijuus (taulukko 3).

Tarpeellisten ja sopivimpien kuntoutusinterventioiden valinnassa otetaan huomioon oireita ylläpitävät psykososiaaliset tekijät (4). Mitä vakavammasta oirekuvasta on kyse, sitä keskeisemmiksi nousevat myötävaikuttavien tekijöiden tunnistaminen ja hoito sekä moniammatillisen kuntoutuksen tarve (28).

Ensisijaisena tavoitteena on antaa potilaalle itselleen työkaluja kuntoutumiseen ja tukea aktiiviseen toimijuuteen.

Ylläpitävät tekijät ja psykiatrinen sairastavuus

Hoidossa tulee huomioida myös rinnakkainen psykiatrinen sairastavuus. Jopa 70 %:lla väsymyspotilaista on todettu ainakin yksi ajankohtainen psykiatrinen häiriö (29). Psykiatrinen sairastuminen, useimmin masennus tai ahdistuneisuus, voi edeltää väsymystä tai olla sen seuraus (30,31).

Osa kokee psyykkisten tekijöiden puheeksi ottamisen oireiden psykiatrisoinniksi. Siitä huolimatta potilasta tulisi auttaa havaitsemaan oireiden taustalla olevia psyykkisiä tekijöitä, tunnistaa psykiatriset häiriöt ja tarjota niihin hoitoa. Vastaanotolla päästään usein parhaiten eteenpäin tuomalla esiin, että psyykkinen oirehdinta on tärkeä huomioida – oli se sitten syy tai seuraus.

Sosiaalinen tilanne tulee kartoittaa mahdollisimman varhain. Heikko toimeentulo tai etuushakemusten toistuva hylkääminen voivat olla merkittäviä stressitekijöitä, jotka ylläpitävät oirekuvaa. Taistelu etuuksista on usein kuntoutumisen este, kun sairauttaan joutuu todistelemaan.

Oireiden luonteesta ja kuntoutuskeinoista ei aina päästä yhteisymmärrykseen. Tällöin kannattaa antaa potilaalle aikaa pohtia asiaa ja säästää interventiot myöhemmäksi. Luottamuksellisen hoitosuhteen jatkuminen esimerkiksi harvakseltaan toteutetuin käynnein nousee näissä tapauksissa entistäkin tärkeämmäksi.

Lopuksi

Pitkäkestoista uupumustyyppistä väsymystä voidaan lähestyä parhaiten biopsykososiaalisen mallin kautta. Väsymyksen taustalla olevat somaattiset ja psykiatriset sairaudet tulee sulkea pois riittävän laajasti, mutta pitkittyvää tutkimuskierrettä on syytä välttää.

Hoidossa on olennaista kohdata potilas kunnioittavasti, aktivoida hänen tarpeitaan vastaavat kuntoutustoimet, antaa toipumista edistävä selitysmalli sekä vahvistaa toimijuutta. Terveydenhuollon ammattilaisilla on keskeinen rooli kattavan selitysmallin antamisessa siten, että potilas voi ymmärtää ja hyväksyä sen. Joskus tämä voi viedä aikaa ja vaatia useita käyntejä.

Diagnostiikan ja hoidon kulmakivenä on altistavien, laukaisevien ja ylläpitävien tekijöiden tunnistaminen biopsykososiaalisen mallin mukaisesti. Hoito kohdennetaan yksilöllisesti niihin tekijöihin, joihin voidaan vaikuttaa.