Katsaus­artikkeli Suom Lääkäril 2022; 78 : e31701 www.laakarilehti.fi/e31701 (Julkaistu 5.5.2022)

Miten turvataan myelooman yhdenvertainen hoito tulevaisuudessa?

• Myelooman vuosittainen ilmaantuvuus on pysynyt vakaana, mutta kehittyneiden hoitojen ansiosta potilaiden elinikä pitenee. Siksi hoidossa olevien potilaiden määrä kasvaa.

• Kliinisen hematologian erikoislääkärien määrän huomattava vaje voi vaarantaa hoidon yhdenvertaisen toteutumisen.

• Hoidon kustannukset kasvavat pääasiassa lääkekustannusten nousun vuoksi. Lääkekustannuksia pyritään hallitsemaan erilaisilla riskinjakosopimuksilla.

• Kliiniset lääketutkimukset tarjoavat arvokasta varhaisvaiheen käyttökokemusta ja konkreettista säästöä sairaaloiden lääkebudjetteihin. Niiden toteuttaminen sujuvasti rinnakkain rutiinihoidon kanssa tulisi mahdollistaa.

Raija SilvennoinenPekka AnttilaJuha LievonenMarja SankeloMarjaana SäilyAnu PartanenMervi Putkonen

Multippelin myelooman (ICD-10: C90.0) osuus kaikista syövistä on noin 1 % ja hematologisista syövistä 10 % (1). Myeloomassa pahanlaatuinen plasmasoluklooni lisääntyy luuytimessä ja aiheuttaa luihin taudille tyypillisiä syöpymäpesäkkeitä. Myeloomasolut tuottavat monoklonaalista immunoglobuliinia (M-komponentti, paraproteiini), joka kuormittaa muun muassa munuaisia (2).

Potilaiden mediaani-ikä taudin toteamishetkellä on 65–70 vuotta, ja joka kolmas on yli 75-vuotias (1,3). Myelooman riskiluokituksen avulla potilaat voidaan jakaa kolmeen ennusteeltaan eroavaan ryhmään: viiden vuoden elossaolo-osuus on vähäisen riskin potilailla 82 % ja suuren riskin potilailla 40 % (4,5).

Myelooman hoito on muuttunut huomattavasti viimeksi kuluneiden 15 vuoden aikana. Käyttöön on viime vuosina tullut lukuisia uusia lääkkeitä, mutta autologinen kantasolusiirto on edelleen alle 70–75-vuotiaiden hyväkuntoisten potilaiden ensilinjan standardihoito (6,7).

Kantasolusiirron suositusyläikäraja on noussut viimeisen 10 vuoden aikana 65 vuodesta 75 vuoteen, ja tämä on lisännyt siirtojen määrää. Myeloomapotilaille tehtiin vuosina 2011–14 Suomessa keskimäärin 115 autologista kantasolusiirtoa vuodessa. Vuosina 2015–18 siirtokeskukset raportoivat vastaavasti 135 siirtoa vuodessa EBMT:lle (European Society for Blood and Marrow Transplantation).

THL:n ja Kelan aineistoista tehdyn erillispoiminnan mukaan kantasoluhoitoa saaneiden mediaani-ikä nousi 63 vuodesta 67 vuoteen ajanjaksolla 2010–18. Poiminta sisälsi C90.0-diagnoosin saaneet potilaat, joilla on vähintään neljä erikoissairaanhoidon käyntiä neljän kuukauden sisällä ensimmäisestä diagnoosikirjauksesta.

Taudin uusiutuessa hoitovaihtoehtoja on useita. Niiden valinta ja asettaminen optimaaliseen järjestykseen voi olla haastavaa. Valintaan vaikuttavat useat seikat, kuten taudin aggressiivisuus ja riskiluokka, potilaan oireet, aiempien hoitojen siedettävyys ja teho sekä muut sairaudet (8,9). Suomen Myeloomaryhmä ylläpitää kansallista hoitosuositusta, joka pyrkii ohjeistamaan kansainvälistä hoitokäytäntöä noudattavan hoidon (6,7).

Myelooma on edelleen parantumaton tauti, joka vaatii lähes jatkuvaa hoitoa ja näin ollen myös potilaalta pitkäaikaista sitoutumista sekä hoitokestävyyttä. Myeloomasolukko muuttuu jokaisen uusiutumiskerran jälkeen vaikeammin hallittavaksi. Kun tauti etenee, potilaalle pyritään löytämään uusi hoitoyhdistelmä, jossa ainakin yksi lääkkeistä on sellainen, jota potilas ei ole aiemmin saanut (3,7).

Vallitsevuus kasvaa

Tilastollisista tunnusluvuista taudin vallitsevuus (olemassa olevien tautitapausten määrä) on tärkeä mittari arvioitaessa terveydenhuollon kuormaa ja resursseja. Siihen vaikuttavat ilmaantuvuuden (uusien syöpätapausten määrän) lisäksi potilaiden tyypillinen sairastumisikä sekä ennuste.

Suomalaisessa rekisteritutkimuksessa myelooman ikävakioiduksi keskimääräiseksi ilmaantuvuudeksi vuosina 2005–16 raportoitiin 3,2 tapausta 100 000:ta henkilövuotta kohden, eikä tilastollisesti merkitsevää muutosta kyseisellä aikavälillä havaittu (p = 0,086) (10).

Myeloomapotilaiden kuolleisuus on pienentynyt 1980-luvulta lähtien ja suhteellinen elossaololuku on kasvanut erityisesti 2000-luvulla. Toppila ym. raportoivat myeloomapotilaiden kuolemanriskin pienentyneen 34 % vuosina 2005–15 (10). Suomen syöpärekisterin mukaan C90-diagnoosin saaneita elossa olevia potilaita oli vuoden 2009 lopussa 1 497, ja vastaava luku vuoden 2019 lopussa oli 2 048. Ikävakioitu vallitsevuus kasvoi samalla aikavälillä 29,9:stä/100 000 ja 33,9:ään/100 000 (kuvio 1A) (11). Uusien myeloomatapausten määrä näyttää siis pysyvän tasaisena, mutta elossa olevien potilaiden määrä kasvaa, koska elinaika sairauden kanssa pitenee.

Konkreettinen esimerkki hoidossa olevien potilaiden määrän kasvusta käy ilmi Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiristä 2004–17 kerätystä retrospektiivisestä rekisteritutkimusaineistosta (Tommi Salmi ym., julkaisematon havainto). Siinä havaittiin elossa olevien myeloomapotilaiden määrän kasvu 108 potilaasta 147 potilaaseen vuosien 2010 ja 2017 välillä (+36 %). Potilaiden pidentynyt elossaolo-aika ja hoitovaihtoehtojen lisääntyminen näkyivät siinä, että myöhäisemmissä hoitolinjoissa hoidettavien potilaiden osuudet kasvoivat: neljännessä tai myöhemmässä hoitolinjassa hoidettavien potilaiden määrä oli aineistossa 5,6 % vuonna 2010 ja jo 18,4 % vuonna 2017 (kuvio 1B).

Hoidon haasteet

Terveydenhuollolla on edessään positiivinen haaste, kun myeloomapotilaiden hoito on kehittynyt ja potilaat elävät aiempaa pidempään. Vaje kliinisen hematologian erikoislääkärien määrässä sekä hoidon kustannusten kasvu uhkaavat kuitenkin myelooman yhdenvertaisen hoidon toteutumista. Lisäksi huomiota tulisi kiinnittää kliinisten lääketutkimusten mahdollistamiseen sekä rekisteritiedon hyödynnettävyyden parantamiseen.

Kliinisen hematologian erikoislääkäreitä tarvitaan lisää

Työikäisiä kliinisen hematologian erikoislääkäreitä oli vuoden 2021 alussa Suomessa yhteensä 89. Suurin osa heistä (n = 40) työskenteli Hyksin erityisvastuualueella. Lääkäriliiton ja hematologian ylilääkärien asettama tavoite kaksi hematologia 100 000 asukasta kohden (yhteensä 113) ei toteutunut millään erva-alueella (12).

Absoluuttiseksi lukumääräksi muutettuna pienin vaje tavoitteeseen nähden oli Hyksin erva-alueella, jossa se oli 4 hematologia (9,1 % tavoitteesta), ja suurin Oysin erva-alueella, 8 hematologia (50,0 %). Muilla erva-alueilla vastaavat luvut olivat seuraavat: Tyks 6 (31,6 %), Kys 4 (25,0 %) ja Tays 2 (11,1 %) (kuvio 2). On myös syytä huomioida, että Hyks ja Tyks ovat vastuussa koko maan allogeenisista kantasolusiirroista.

Lääkäriliiton erikoislääkäriennusteen mukaan kliinisen hematologian erikoislääkäreitä olisi vuoden 2030 lopussa 101. Tämä tarkoittaa 12 lääkärin lisäystä nykyiseen määrään verrattuna (13). Koska jo nykyinen vajaus tavoitteeseen nähden on huomattava (n = 24; 21,2 %), ei liiton ennustama kasvu ole riittävä, kun huomioidaan muun muassa hoidossa olevien myeloomapotilaiden kasvava määrä. Lisäksi huolta aiheuttaa se, että hematologien jakautuminen alueellisesti ei vastaa väestörakenteen jakautumista. Tämä voi johtaa epätasa-arvoon hoidon toteutumisessa.

Jotta tarvittavat resurssit voitaisiin turvata, tulisi pohtia ratkaisuja sekä valmistuvien kliinisen hematologian erikoislääkärien määrän lisäämiseksi että näiden lääkärien rekrytoimiseksi maantieteellisesti kattavalla väestörakennetta vastaavalla tavalla. Työhön liittyvään ja alueelliseen sitoutumiseen voitaisiin vaikuttaa esimerkiksi rakentamalla usean hematologin yksiköitä. Tällöin myös vastavalmistuneiden lääkärien sitouttaminen ja ohjaaminen olisi turvatumpaa.

Syövän hoidon kustannukset kasvavat

Syövän hoidossa kustannukset painottuvat enemmän suoriin kustannuksiin (terveydenhuollon käynnit, sairaalapäivät, toimenpiteet ja lääkkeet) kuin muissa sairauksissa. Niiden osuus kokonaiskustannuksista on arvioiden mukaan jopa yli 90 % (14).

THL:n ja Kelan erillispoiminta-aineistoista tehdyn analyysin perusteella syöpälääkkeiden kustannukset kasvavat huomattavasti nopeammin kuin muiden lääkkeiden. C90-diagnoosiin liittyvät kokonaiskustannukset nousivat 72 miljoonasta eurosta 95 miljoonaan euroon vuodessa aikavälillä 2016–18. Nousua selittää pääasiassa lääkekustannusten kasvu (kuvio 3).

Myelooman todelliset lääkekustannukset ovat kuitenkin pienemmät, koska monesta uudesta valmisteesta on käytössä hallitun käyttöönoton sopimuksia (riskinjakosopimus) lääkkeiden hintalautakunnan (avohoito) tai sairaaloiden kanssa (sairaalavalmiste). Riskinjakomallit voivat olla joko talous- tai vaikuttavuusperusteisia. Niillä pyritään hallitsemaan kustannuksiin tai kustannusvaikuttavuuteen liittyvää epävarmuutta. Riskinjakomalleista huolimatta sairaaloiden asettamat lääkebudjetit voivat kuitenkin rajoittaa sairaalavalmisteiden käyttöä jopa niin, että potilaalle ei ole mahdollista tarjota hänelle sopivinta ja tehokkainta hoitoa.

Lue myös

Myelooman hoitoa ei voida enää pitää palliatiivisena, vaan se on elämää pidentävää ja tulevaisuudessa todennäköisesti jopa parantavaa hoitoa. Tämän vuoksi myös ajattelumallin täytyy muuttua, kun keskustellaan kehittyvien hoitojen eduista ja kustannuksista.

Arvokasta käyttökokemusta kliinisistä lääketutkimuksista

Kliinisiin lääketutkimuksiin osallistuvia potilaita voidaan hoitaa uusimmilla lääkkeillä jopa vuosia, ennen kuin se muutoin olisi mahdollista. Tämä kerryttää arvokasta varhaisvaiheen käyttökokemusta.

Kalliiden tutkimuslääkkeiden saaminen tutkimuspotilaiden käyttöön ilman kustannuksia tuo myös merkittäviä säästöjä sairaaloiden lääkebudjetteihin. 2010-luvun aikana suomalaisia myeloomapotilaita on ollut mukana kolmessa Suomen Myeloomaryhmän tutkijalähtöisessä kliinisessä lääketutkimuksessa. Niihin on osallistunut Hyksin erva-alueelta 41 potilasta, ja ne ovat tuoneet pelkästään tälle alueelle jo 7,4 miljoonan euron arvosta ilmaisia, varhaisemman vaiheen tutkimuksissa jo tehokkaiksi todettuja myeloomalääkkeitä (Raija Silvennoinen, henkilökohtainen tiedonanto). Kansallisella tasolla säästö on ollut moninkertainen, kun huomioidaan kaikki tutkimuksissa mukana olleet potilaat.

Kliinisiin lääketutkimuksiin osallistumisen tulisi olla kaikkien yliopistosairaaloiden tavoitteena. Tämän mahdollistamiseksi kaikkiin hoitoyksiköihin pitäisi saada riittävät henkilöresurssit. Lisäksi osa henkilökunnasta pitäisi selvästi kohdentaa kliiniseen tutkimustyöhön, jotta tutkimusta pystytään toteuttamaan sujuvasti rinnakkain rutiinihoidon kanssa.

Tosielämän rekisteritiedon merkitys

Kliinisistä lääketutkimuksista saatavan tiedon lisäksi tarvitaan tietoa tosielämän hoitokäytännöistä: uusien hoitojen käyttöönotosta, keskinäisestä järjestyksestä, tehosta ja haittavaikutuksista. Tätä tietoa voidaan hyödyntää sekä päivittäisessä hoitotyössä että viranomaispäätösten tukena hoitojen saatavuutta ja korvattavuutta arvioitaessa.

Hematologisista syövistä potilasrekistereihin kertyvän tiedon hyödyntämisessä on havaittu useita rajoittavia tekijöitä ja menetelmähaasteita (15,16). Suurimmat haasteet ovat kerätyn tiedon epäyhtenäisyys sekä oleellisen kliinisen tiedon löytyminen ainoastaan potilaskertomusten vapaasta tekstistä. Erillistä tiedonsyöttöä edellyttävät laaturekisterit johtavat herkästi potilaiden valikoitumisesta johtuviin vääristymiin ja puutteisiin rekisterien kattavuudessa. Monimutkaiset hoitoyhdistelmät asettavat haasteita myös rekisteritiedon luotettavalle tulkinnalle (15).

Rekisteritiedon keräystä hematologisista syövistä olisi siis kehitettävä huomattavasti. Tarvitaan tämän alan tarpeisiin kehitetty kansallisen tason laaturekisteri, joka pystyy automaattisesti keskustelemaan potilastietojärjestelmien kanssa. Kehitystyö edellyttää riittäviä resursseja ja saumatonta yhteistyötä palveluntarjoajien kanssa.

Lopuksi

Hoitojen kehittyminen on lisännyt myeloomapotilaiden elinaikaa, mikä on johtanut hoitokustannusten kasvuun. Erikoislääkärien määrän vaje aiheuttaa ongelmia potilaiden hoidon toteutumisessa jo nyt, ja tilanne hankaloituu edelleen lähivuosina.

Koska myelooma on harvinainen syöpätauti, se saattaa jäädä vaille yleistä huomiota. Sen hoidon haasteisiin tulisi kuitenkin tarttua nopeasti ja ennakoiden, jotta resurssit ja yhdenvertaisuus voitaisiin taata kaikille suomalaisille myeloomapotilaille nyt ja tulevaisuudessa. 

Amgen on tukenut Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirissä tehtyä rekisteritutkimusta sekä THL:n ja Kelan erillispoiminta-aineistoihin perustuvaa selvitystä. Kiitämme MedEngine Oy:tä kirjoitusavusta.

Kirjoittajat

Raija Silvennoinen LT, tutkija Helsingin yliopisto ja Hus Syöpäkeskus, hematologian klinikka

Pekka Anttila LL, osastonlääkäri Helsingin yliopisto ja Hus Syöpäkeskus, hematologian klinikka

Juha Lievonen LL, sisätautien ja kliinisen hematologian erikoislääkäri Helsingin yliopisto ja Hus Syöpäkeskus, hematologian klinikka

Marja Sankelo LT, apulaisylilääkäri Tays, sisätautien klinikka, hematologia

Marjaana Säily dosentti, osastonylilääkäri Oys, hematologian toimiala, syöpätautien ja hematologian vastuualue, medisiininen tulosalue

Anu Partanen LT, apulaisylilääkäri Kys, Medisiininen keskus

Mervi Putkonen LT, osastonylilääkäri Tyks, kliinisen hematologian ja kantasolusiirtoyksikön vastuualue, medisiininen toimialue


Sidonnaisuudet

Raija Silvennoinen: Konsultointipalkkio (Sanofi), asiantuntijalausunto (Celgene, Janssen-Cilag), apuraha (Suomen Lääketieteen Säätiö), apurahat laitokselle (Amgen, BMS, Celgene, Takeda), luentopalkkiot (BMS, Celgene, Sanofi, Takeda, Suomen syöpäpotilaat ry), matka-, majoitus- ja kokouskulut (Celgene, Sanofi, Takeda).

Pekka Anttila: Luentopalkkio (Amgen, Celgene, GlaxoSmithKline, Janssen-Cilag, Sanofi, Takeda), korvaus koulutusaineiston tuottamisesta (Celgene, Janssen-Cilag), matka-, majoitus- ja kokouskulut (Abbvie, Celgene).

Juha Lievonen: Advisory Board (BMS, Sanofi, Takeda), kongressikulut laitokselle (Janssen).

Marja Sankelo: Kongressimatkat (Amgen, Celgene, Sanofi).

Marjaana Säily: Konsultointipalkkio (BMS, GSK, Janssen, Novartis, Sanofi-Genzyme), korvaus koulutusaineiston tuottamisesta (Janssen), matka-, majoitus- ja kokouskulut laitokselle (Abbvie, Celgene, Janssen, Novartis, Pfizer, Sanofi-Genzyme, Takeda).

Anu Partanen: Apurahat (Kys Medisiininen keskus ja tutkimussäätiö, Ida Montinin säätiö, Suomen Hematologiyhdistys, Pohjois-Savon Syöpäyhdistys), luentopalkkio (Abbvie, Behring), Advisory Board (Abbvie, Janssen-Cilag, Novartis, Takeda).

Mervi Putkonen: Konsultointipalkkio (Amgen, BMS, GSK, Janssen, Sanofi, Takeda), asiantuntijalausunto (Celgene, Takeda), luentopalkkio (Amgen, BMS, GSK, Janssen, Sanofi, Takeda), matka-, majoitus- ja kokouskulut (Amgen, Celgene, Sanofi).


Kirjallisuutta
1
Cowan AJ, Allen C, Barac A ym. Global burden of multiple myeloma. JAMA Oncol 2018;4:1221–7.
2
Palumbo A, Anderson K. Multiple myeloma. N Engl J Med 2011;364:1046–60.
3
Säily M, Silvennoinen R, Jantunen E, Anttila P, Lievonen J, Putkonen M. Monimuotoinen myelooma. Duodecim 2019;135:1171–9.
4
Pawlyn C, Morgan GJ. Evolutionary biology of high-risk multiple myeloma. Nat Rev Cancer 2017;17:543–56.
5
Palumbo A, Avet-Loiseau H, Oliva S ym. Revised International Staging System for multiple myeloma: a report from International Myeloma Working Group. J Clin Oncol 2015;33:2863–9.
6
Moreau P, San Miguel J, Sonneveld P ym. Multiple myeloma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2017;28:iv52–61.
7
Suomen Myeloomaryhmä. Hoitosuositus (2021). (siteerattu 14.6.2021 2021). https://www.hematology.fi/sites/default/files/uploads/myelooma_hoitosuositus_2021.pdf
8
Sonneveld P. Management of multiple myeloma in the relapsed/refractory patient. Hematology 2017;2017:508–17.
9
Moreau P, Kumar SK, San Miguel J ym. Treatment of relapsed and refractory multiple myeloma: recommendations from the International Myeloma Working Group. Lancet Oncol 2021;22:e105–18.
10
Toppila I, Miettinen T, Lassenius MI, Lievonen J, Bauer M, Anttila P. Characteristics and survival trends in Finnish multiple myeloma patients—a nationwide real-world evidence study. Ann Hematol 2021;100:1779–87.
11
Suomen Syöpärekisteri. Syöpätilastot (siteerattu 14.6.2021). https://syoparekisteri.fi/tilastot/tautitilastot/.
12
Rellman J. Koulutustarve vuoteen 2035 ja ehdotus opinto-oikeuden hakupaikkojen määrästä syksy 2021 valintamenettelyä varten. Päivitys 28.4.2021. https://www.laaketieteelliset.fi/site/files/ammatillinen-jatkokoulutus-dokumentit/Tilastotietoa/TARVEja hakupaikat2021_0810.pdf.
13
Lääkäriliitto. Erikoislääkäriennuste vuoteen 2030. (siteerattu 14.6.2021). https://www.laakariliitto.fi/site/assets/files/5223/erikoisl_k_riennuste_2030_-_tietopaketti_-_sis_taudit.pdf.
14
Neittaanmäki P, Malmberg J, Juuttilainen H. Kalleimpien kansansairauksien selvitysraportti. 29.6.2017. https://www.jyu.fi/it/fi/tutkimus/julkaisut/tekes-raportteja/kalleimmat-kansansairaudet_29-6.pdf
15
Remes K, Anttila P, Silvennoinen R, Putkonen M ym. Real-world treatment outcomes in multiple myeloma: Multicenter registry results from Finland 2009-2013. PLoS One 2018;13:1–13
16
Gaultney JG, Franken MG, Uyl-de Groot CA ym. Experience with outcomes research into the real-world effectiveness of novel therapies in Dutch daily practice from the context of conditional reimbursement. Health Policy (New York) 2015;119:186–94.
17
Syöpäsäätiö. Syövän kustannukset Suomessa (verkkoaineisto) (siteerattu 14.6.2021). www.syopasaatio.fi.

English summary

How can equitable treatment of myeloma be secured in the future?

Multiple myeloma is a neoplastic disorder characterized by the proliferation of a single clone of plasma cells derived from B-cells. This clone grows in the bone marrow leading to skeletal destruction. Myeloma constitutes approximately 1% of all cancers and 10% of haematological malignancies. Patients are on average 65–70 years old at diagnosis.

The annual incidence of myeloma remains stable, but the number of patients living with myeloma is increasing due to the development of novel therapies. Despite improved treatment options, myeloma remains practically incurable with current therapy, and is characterized by multiple relapses. It typically recurs with a more aggressive disease course after each remission. Thus, treatment is always planned individually for each patient considering the advantages and disadvantages of the previous treatment.

The growing prevalence of myeloma is a positive challenge for the healthcare system, as it indicates that the treatment of myeloma has advanced and patients are surviving longer than before. To secure the necessary resources in the future, issues related to the management of myeloma must be identified, and solutions actively sought. One of the concerns is a significant shortage of clinical haematology specialists, which may compromise equitable treatment. In addition, the cost of myeloma treatment is increasing, mainly due to the higher cost of novel therapies. Various risk-sharing agreements strive to manage these costs for both in-hospital and outpatient usage. Even then, hospital budget considerations can limit the use of in-hospital drugs. Importantly, clinical trials provide valuable early-stage experience with investigational new drugs and concrete savings for hospital drug budgets. As a result, their implementation in parallel with routine treatment should be enabled. In addition to clinical trial participation, it is important to develop tools to monitor treatment efficacy and safety also in a real-world setting.

Raija Silvennoinen, Pekka Anttila, Juha Lievonen, Marja Sankelo, Marjaana Säily, Anu Partanen, Mervi Putkonen

Raija Silvennoinen

M.D., Ph.D., Researcher

Department of Hematology, Comprehensive Cancer Center, University of Helsinki, and HUS Helsinki University Hospital

raija.silvennoinen@helsinki.fi

Lääkäriliitto Fimnet Lääkärilehti Potilaanlaakarilehti Lääkäripäivät Lääkärikompassi Erikoisalani Lääkäri 2030