Munuaissyövän hoito on edistynyt parin viime vuosikymmenen aikana. Mini-invasiivinen leikkaustekniikka on yleistynyt, ja robottiavusteiset toimenpiteet ovat tulleet osaksi munuaiskirurgiaa. Levinneen taudin hoidossa uudet systeemiset lääkkeet ovat paremmin siedettyjä ja ne ovat pidentäneet tauditonta aikaa.

Vuonna 2019 Suomessa todettiin 988 uutta munuaissyöpää, joista miehillä 635 (64 %) (1). Todettujen syöpien esiintyvyys on 50 vuodessa kaksinkertaistunut lähinnä kuvantamistutkimusten yleistymisen vuoksi (2).

Munuaissyöpäpotilaiden viiden vuoden elossaoloennuste on parantunut 1980-luvun lopun 57 %:sta 2010-luvun 74 %:iin. Lisääntyneen kuvantamisen vuoksi syöpä löytyy aiemmin ja on usein parannettavissa (3). Maailmanlaajuisesti munuaissyöpä on kuitenkin edelleen tappavin urologinen syöpä (2).

Huolimatta varhaisemmasta taudin toteamisesta jopa 15–30 %:lla potilaista on levinnyt tauti diagnoosivaiheessa ja 20–50 %:lle kehittyy etäpesäkkeitä kirurgisen hoidon jälkeen (4). Levinneen taudin ennuste on huono, ainoastaan 12 % potilaista on elossa viiden vuoden kuluttua diagnoosista (5) (taulukko 1). Ennusteeseen vaikuttavat histologia, kasvaimen koko, levinneisyys, potilaan ikä ja oheissairaudet.

Yleisimpiä munuaissyövän riskitekijöitä ovat tupakointi, ikä, miessukupuoli, korkea verenpaine ja ylipaino. Yleisin munuaissyöpätyyppi on kirkassoluinen karsinooma, noin 75 % tapauksista. Se on luonteeltaan aggressiivisin ja lähettää etäpesäkkeitä todennäköisimmin, tyypillisesti keuhkoihin, maksaan ja luustoon (4).

Diagnostiikka

Munuaissyövän alkuvaiheen diagnostiikka perustuu kuvantamiseen. Suurin osa on diagnoosihetkellä oireettomia ja havaitaan sattumalöydöksenä. Aiemmin tavallisia oireita olivat kylkikipu, verivirtsaisuus ja vatsan alueen resistenssi. Ne kertovat aggressiivisesta histologiasta ja edenneestä taudista (6,7).

Diagnoosin varmistamiseksi ja levinneisyyden määrittämiseksi tehdään kolmivaiheinen vartalon tietokonekuvaus. Kuvantaminen antaa kasvaimesta ja sen levinneisyydestä tietoa, jota tarvitaan hoidon suunnittelussa. Jos epäillään munuaisallaskasvainta, tutkitaan virtsan sytologia ja tarvittaessa tähystetään ylävirtsatiet (8). Kliinisen oireiston ja laboratoriolöydösten perusteella voidaan jatkoselvittelyinä harkita kohdennettuja lisäkuvantamisia (8). Magneettikuvaus vähentää säderasitusta ja sopii erityisesti potilaille, joilla on varjoaineallergia tai munuaisen vajaatoiminta tai jotka ovat raskaana (9).

Kystisten muutosten pahanlaatuisuusriskiä arvioidaan tietokone- tai magneettikuvauksen perusteella tehdyllä Bosniakin luokituksella (10). Mikään laboratoriokoe ei ole munuaissyövän suhteen diagnostinen. Perusterveydenhuollossa voidaan tutkia perusverenkuva, kreatiniini sekä virtsakoe. Erikoissairaanhoidossa laboratoriotutkimuksia voidaan tarpeen mukaan täydentää.

Kuvantamistutkimuksin ei aina kyetä erottelemaan hyvänlaatuisia muutoksia pahanlaatuisista. Munuaisbiopsia onkin joskus perusteltu ennen lopullista hoitopäätöstä (11). Aktiiviseurannan, ablaation ja levinneen taudin onkologisten hoitojen suunnittelua ja räätälöintiä varten on tarpeen tunnistaa kasvaimen histologia. Tilanteissa, joissa munuaiskasvaimen luonne jää radiologisesti avoimeksi, koepalan histologia auttaa hoidon suunnittelussa. Komplikaatioita on raportoitu 8 %:ssa näytteenotoista, yleisimmin pistoskohdan kipua ja verenvuotoa (12). Päätös kiinteän munuaiskasvaimen näytteenotosta tehdään osana hoidon suunnittelua. Kystisistä kasvaimista näytteenottoa ei suositella (8).

Hoito

Kirurginen hoito

Radikaali nefrektomia tarkoittaa munuaisen ja sitä ympäröivän rasvakerroksen poistoa. Munuaisen osapoistossa poistetaan vain kasvain tervekudosreunuksella. Alle 7 cm:n kokoisille kasvaimille suositellaan osapoistoa, mutta päätös on yksilöllinen kasvaimen muut anatomiset ominaisuudet huomioiden (8). Suuremmillekin kasvaimille suositellaan osapoistoa mahdollisuuksien mukaan, jos potilaalla on munuaisten vajaatoimintaa tai yksi munuainen (8).

Osapoiston tai kokopoiston jälkeen syöpäkuolleisuudessa ei ole eroa (13), mutta munuaistoiminta säilyy parempana osapoiston jälkeen. Tavallisesti osapoistossa pysäytetään munuaisen verenkierto sulkemalla valtimot tilapäisesti. Lyhytaikainen munuaisen hapenpuute leikkauksen aikana ei oleellisesti heikennä munuaisen toimintaa leikkauksen jälkeen (14), mutta osapoistoon liittyy lisääntynyt komplikaatioiden riski sekä leikkauksen aikana että sen jälkeen (15).

Osapoisto ja munuaisen poisto voidaan toteuttaa avoleikkauksena tai mini-invasiivisesti joko laparoskooppisesti tai robottiavusteisesti. Syövän hoitotuloksissa ei ole eroa leikkaustekniikoiden välillä (16), mutta mini-invasiivinen leikkaus vähentää sairastavuutta, lyhentää sairaalassaoloaikaa ja vähentää leikkauksenaikaista verenvuotoa (17).

Aktiivinen ja passiivinen seuranta

Yli 75-vuotiaiden potilaiden alle 4 cm:n kokoisten munuaiskasvainten leikkaaminen ei näytä vähentävän syöpäkuolleisuutta seurantaan verrattuna (18,19). Ylihoidon välttämiseksi kirurgisen hoidon rinnalle on tullut vaihtoehdoksi aktiiviseuranta, joka tarkoittaa toistettuja kuvantamistutkimuksia ja hoidon viivästämistä tilanteisiin, joissa radiologisin tutkimuksin todetaan kasvaimen suurentuneen.

Aktiiviseurantaan liittyy vähäinen etäpesäkeriski (2 %) (20), joten sitä suositellaan hoitomuodoksi erityisesti hauraille, monisairaille ja iäkkäille potilaille (21) tai alle 2 cm:n kasvaimille. Bosniakin 2F-luokan kystisiä muutoksia seurataan aktiivisesti. Myös luokkien 3 ja 4 muutoksia voidaan seurata, mutta perinteisesti hoitona on ollut leikkaus.

Passiiviseuranta on vaihtoehto potilaille, joille leikkaushoito ei ole mielekästä. Se sopii silloin, kun nukutus on merkittävä riski, elinajan odote on lyhyt tai leikkaushoito muodostaa vakavan komplikaatioriskin. Tällöin hoito perustuu yksilölliseen oireiden hallintaan.

Paikallisesti edenneen taudin hoito

Paikallisesti levinneen taudin hoito on leikkaus (21). Siitä huolimatta tauti uusiutuu noin puolella potilaista (22). Paikallisten imusolmukkeiden poiston vaikutuksesta ennusteeseen on vain vähän tutkimuksia, eikä kuolleisuuden ja imusolmukkeiden poiston yhteydestä ole saatu yhteneväisiä tuloksia (23,24). Paikallisten imusolmukkeiden poistoa suositellaan, jos imusolmukkeet ovat radiologisesti suurentuneet tai herättävät epäilyn etäpesäkkeistä leikkauksen yhteydessä (8).

Leikkaushoidon jälkeen annettujen onkologisten hoitojen tavoitteena on pidentää elossaoloaikaa. Uutta immuno-onkologista lääkehoitoa saavilla suuren uusiutumisriskin potilailla on havaittu taudittoman elossaoloajan pidentyneen. Näitä hoitoja suositellaan kuitenkin toistaiseksi antamaan ainoastaan tutkimusasetelmassa (21).

Mikäli paikallisesti levinnyt tauti ei ole leikattavissa, potilaalle voidaan tarjota onkologista hoitoa, jonka tavoitteena on pienentää kasvaimen kokoa niin, että leikkaus olisi toteutettavissa (25).

Levinneen taudin hoito

Levinnyttä munuaissyöpää sairastaville potilaille on perinteisesti tehty munuaisen poistoleikkaus ennen systeemisten hoitojen aloittamista. Käytäntö on perustunut tutkimuksiin nyt jo käytöstä poistuneen interferonihoidon ajalta (26,27).

Munuaisen poistoleikkauksen merkityksestä uusien systeemisten lääkkeiden aikakaudella on julkaistu kaksi satunnaistettua tutkimusta (28,29). Kummassakaan halutut potilasmäärät eivät täyttyneet, ja tutkimukset keskeytettiin rekrytointiajan pitkittymisen vuoksi. Toinen tutkimuksista kuitenkin osoitti, että korkean riskiluokan potilaat eivät hyötyisi munuaisen poistoleikkauksesta (28,30) ja että toisaalta suotuisimman riskiluokituksen potilaille primaarikasvaimen poisto kuuluu edelleen levinneen munuaissyövän hoitoon (29).

Huolimatta uusien lääkehoitojen ja munuaisen poistoleikkauksen yhteisvaikutuksen tieteellisen näytön puuttumisesta merkittävälle osalle levinnyttä munuaissyöpää sairastavista potilaista tehdään edelleen munuaisen poistoleikkaus ennen systeemisten hoitojen aloittamista (31). Päinvastainenkin lähestymistapa on käytössä: hoito aloitetaan systeemisellä lääkityksellä ja munuaisen poistoon edetään, mikäli etäpesäkkeissä saavutetaan suotuisa vaste.

Uusien immunologisten lääkkeiden ja munuaisen poistoleikkauksen yhteisvaikutusta ennusteeseen ei tunneta, joskin lukuisia tutkimuksia tästä on meneillään.

Levinneen munuaissyövän lääkehoito perustuu täsmälääkkeisiin ja uusiin immuno-onkologisiin lääkehoitoihin. Täsmälääkkeitä ovat tyrosiinikinaasin (TKI) ja mTORin estäjät, jotka hillitsevät verisuonten uudismuodostusta, solujen jakautumista ja aineenvaihduntaa (32). Tyrosiinikinaasilääkkeitä ovat muun muassa kabotsantinibi ja sunitinibi. Immuno-onkologisista hoidoista yleisin Suomessa on nivolumabi, joka vahvistaa elimistön omaa immuunipuolustusta syöpäsoluja vastaan (33).

Etäpesäkkeistä munuaissyöpää sairastavien potilaiden lääkehoidon valintaan vaikuttaa yksilöllisistä riskitekijöistä laskettu ennuste. Nykyhoidossa käytetään kahden immuno-onkologisen lääkkeen yhdistelmää, immuno-onkologisen hoidon ja tyrosiinikinaasin estäjän yhdistelmää tai pelkkää tyrosiinikinaasilääkitystä (34,35,36,37).

Levinneen taudin paikallishoito

Etäpesäkkeiden poiston on todettu parantavan ennustetta, varsinkin jos ne pystytään poistamaan täysin (8). Metastasektomia tulee yleensä kyseeseen, kun etäpesäkkeet ovat yksittäisiä ja niiden täydellisen poiston katsotaan olevan mahdollista.

Etäpesäkkeistä aiheutuvia oireita voidaan yrittää lievittää paikallishoidoin, kuten esimerkiksi aivo- tai luustometastaasien sädehoidolla tai oireita aiheuttavan etäpesäkkeen kirurgisella poistolla (8). Näyttö näiden hoitojen hyödyistä perustuu pieniin retrospektiivisiin aineistoihin, joten hoitopäätösten tulisi perustua kliinikon ja potilaan yhteiseen näkemykseen (38,39).

Seuranta

Munuaissyövän kirurgisen hoidon jälkeen lieviä ja pinnallisia vatsanpeitteiden verenvuotoja voidaan usein seurata perusterveydenhuollossa. Syvät vuotoepäilyt kuuluvat erikoissairaanhoidon arvioon, sillä valtimoperäisiin vuotoihin voidaan tarvita sairaalaseurantaa, verensiirtoja tai radiologista vuodon tyrehdyttämistä.

Myös pinnallisia haavainfektioita voidaan hoitaa perusterveydenhuollossa. Ihonalainen märkäkertymä, syvä infektio tai niiden epäily kuuluvat päivystykselliseen erikoissairaanhoidon arvioon.

Epäily virtsalekaasista on päivystyksellisen erikoissairaanhoidon aihe, ja kohonnut kreatiniinitaso voi olla viitteellinen tämän suhteen.

Seurantaohjelma määritetään erikoissairaanhoidossa taudin riskitaso huomioiden (40) (taulukko 2). Suotuisimman seurantaohjelman yksityiskohtainen toteutus on kuitenkin edelleen ratkaisematta. Pelkän taudin riskitason lisäksi ohjelmaan vaikuttavat muut yksilölliset tekijät: potilaan oma toive, ikä ja muu terveydentila, mahdollisten lisähoitojen soveltuvuus sekä elinajan odote. Seurantaan kuuluvat laboratoriokokeiden lisäksi toistetut tietokonetomografiat sekä matalan riskitason potilailla kaikukuvaus ja keuhkojen röntgenkuvaus.

Nykyisten hoitosuositusten mukaan seurantaa jatketaan 5–10 vuotta taudin uusiutumisriskin mukaan. Levinneen taudin seuranta perustuu laboratoriokokeisiin sekä toistuviin kuvantamistutkimuksiin.

Lopuksi

Munuaissyöpä on edelleen tappavin urologinen syöpä, vaikka ennuste on parantunut viime vuosikymmeninä. Paikallisen munuaissyövän paras hoito on kasvaimen kirurginen poisto, ja hoidon tulokset ovat hyviä.

Huolimatta lääkehoitojen kehittymisestä levinnyt munuaissyöpä on hoidollinen haaste ja useimmiten kuolemaan johtava sairaus. Uudet onkologiset hoidot antavat toivoa levinnyttä syöpää sairastaville, mutta niiden lopullinen teho voidaan arvioida vasta tulevaisuudessa.