Näkökulmia lihavuuden psykologiaan

Psykologiset tekijät lisäävät lihavuuden riskiä ja haittaavat yrityksiä vähentää painoa. Ihmisen stressijärjestelmä on evoluution aikana kehittynyt suojaksi uhkaaville fyysisille tekijöille. Nykyään stressin lähteet ovat psykologisia ja vaikeammin tunnistettavia sekä hallittavia.

Stressi lisää merkittävästi ylipainoisuuden riskiä hormonaalisten tekijöiden, hiljaisen tulehduksen ja unettomuuden välityksellä. Stressitekijät haittaavat neuropsykologista toiminnanohjausta ja erityisesti päätöksentekoa. Tällöin ihminen on alttiimpi tekemään vähemmän harkittuja päätöksiä. Monet tekijät voimistavat toisiaan keskinäisessä vuorovaikutuksessa.

Lihavuudella on myös psykologisia seurauksia, kuten häpeäleiman aiheuttama stressi. Lihavuuteen liittyy psykiatrista komorbiditeettia, ja ylensyönnissä on addiktiivisia piirteitä. Tämä kirjoitus on yleiskatsaus lihavuuteen liittyviin psykologisiin ulottuvuuksiin.

Niukkuudesta yltäkylläisyyteen

Lihavuuden perimmäinen evoluutiopsykologinen syy on elinympäristön muuttuminen. Aivomme ja niiden psykologinen varustus kehittyivät, kun ihminen oli metsästäjäkeräilijä. Evoluutiopsykologista taustaa on tutkittu vertailemalla nykyisten metsästäjä-keräilijäväestöjen ruokailutottumuksia ja energiamääriä nykyihmisten ruokailutottumuksiin, ravinnon sisältöön ja energiamääriin (1). Aiemmin ruoka saatiin suurimmaksi osaksi eläinperäisistä lähteistä, joten aterian saaminen edellytti huomattavaa vaivaa ja siten suurempaa energiankulutusta.

Nykyisten metsästäjä-keräilijäkansojen ravinto koostuu samoista aineksista. Niistä saadun energiamäärän ajatellaan olevan samaa tasoa kuin evolutionaarisen adaptaation aikaisessa ympäristössä. Ylipainoisuus, lihavuus ja niiden seuraukset ovat näillä kansoilla harvinaisia (1).

Ravinnon nauttimista säätelevät sekä hedoniset että homeostaattiset signaalit (2). Homeostaattinen säätely vastaa energiatasapainosta ja aktivoi käyttäytymistä, kun energiavarastot pienentyvät. Energiatasapainon säätelyssä ovat keskeisiä perifeeriset hormonit leptiini ja greliini, jotka tuovat aivoihin viestiä elimistön energiatasosta.

Hedoninen säätely perustuu ravinnon palkitsevuuteen ja voi ohittaa homeostaattisen säätelyn, kun energiavarastot ovat riittävällä tasolla. Ruoka stimuloi dopamiinin vapautumista accumbens-tumakkeessa tuottaen mielihyvää.

Maukas ravinto voi laukaista halun syödä ilman vastaavaa tarvetta. Modernilla länsimaisella ihmisellä voi siten olla vaikeuksia tunnistaa nälän ja kylläisyyden signaaleja. Ruoan läsnäolo, ateriointiajat ja sosiaaliset vinkit aterioinnista riittävät aiheuttamaan nälän tunteen.

Ruokaa syödään enemmän, kun sitä on tarjolla enemmän tai useampaa laatua. Lisäksi ihminen syö seurassa enemmän kuin yksin – sitä enemmän, mitä useampia paikalla on. Jopa nopeatahtinen musiikki saa ihmiset syömään nopeammin. Ulkoiset tekijät vaikuttavat merkittävällä tavalla ruokahaluun ja saattavat vaimentaa kykyä havaita sisäisiä signaaleja kylläisyydestä (3).

Päätöksenteko

Ruokakaupan valinta-arkkitehtuuri, eli myyntiartikkeleitten asettelutavat, on suunniteltu maksimoimaan ostamishalukkuutta ja tuottamaan mahdollisimman paljon voittoa. Ei ole sattumaa, että kaupassa on ensimmäisenä vastassa hedelmä- ja vihannesosasto, taaempana meijerituotteet ja makeiset kassan läheisyydessä (4). Koska ensiksi ostetut hedelmät tai vihannekset ovat terveellisiä, itselle sallitaan epäterveellisempien meijerituotteiden ostaminen. Aivan kuin vihanneksissa olisi negatiivisia kaloreita. Suklaapatukoita ostetaan todennäköisesti enemmän, jos ne ovat kaupan kassalla käden ulottuvilla eivätkä läpinäkyvässä astiassa kannen alla.

Inhimillinen päätöksenteko on vähemmän rationaalista kuin haluaisimme uskoa (5). Tutkimusten perusteella on kuvattu, että ihmisen käyttäytymistä ohjaa kaksi erillistä järjestelmää, joiden toimintaperiaatteet poikkeavat toisistaan. Reflektiivinen järjestelmä vastaa tietoisista toimintapäätöksistä, jotka perustuvat arvoja ja faktoja koskeviin käsityksiin. Impulsiivinen järjestelmä aktivoi käyttäytymistä assosiatiivisten yhteyksien ja motivaatio-orientaatioiden perusteella.

Järjestelmät toimivat rinnakkain, mutta ne voivat aktivoida käyttäytymistä synergistisesti tai antagonistisesti. Impulsiivinen järjestelmä toimii jatkuvasti, kun taas reflektiivinen systeemi käynnistyy vain, jos sille ilmaantuu riittävä motivaatio ja tilaisuus toimia (6).

Tietoinen päättely kuluttaa huomattavasti kognitiivisia voimavaroja, ja tutuissa ympäristöissä toimimme impulsiivisen järjestelmän automaattiohjauksella. Kun tilanne on valtaosin tuttu, toimimme ilman toiminnan tietoista reflektointia, ja saatamme ajatella aivan muuta kuin parhaillaan kesken olevaa tehtävää (6).

Ulkoiset tekijät voivat automaattisessa ohjauksessa myös luoda tavoiterakenteita täysin ilman tietoista harkintaa (5). Suklaapatukan näkeminen voi siten riittää perusteeksi ostaa se. Aivan kuten lukijalle saattaa tulla vastustamaton halu etsiä suklaata kaapista, kun hän lukee sanan suklaa (5,7).

Valinta-arkkitehtuuri, eli ympäristö, jossa ihminen tekee päätöksiä, voi siis tuupata tekemään valintoja, jotka ovat pitemmällä aikavälillä itselle haitallisia (4). Toisaalta kotona voi muokata ympäristöään laittamalla näkyville hedelmiä ja vihanneksia ja kätkemällä makeiset ylähyllylle, mistä niitä saadakseen on nähtävä vaivaa (7).

Päättelemisen sudenkuopilla on osuutensa ravintoa koskevissa huonoissa päätöksissä. Kun kauppaan menee nälissään tai väsyneenä, on vaikeampi tehdä hyviä päätöksiä ja vastustaa yllykkeitä. Optimaalinen ajankohta käydä kaupassa olisi muuna kuin työpäivänä lounaan tai päivällisen jälkeen.

On arvioitu, että länsimainen ihminen tekee päivittäin noin 200 päätöstä, jotka liittyvät ruokaan (8). Ne liittyvät kysymyksiin, milloin, mitä, kuinka paljon, missä ja kenen kanssa syödään. Lihavat ihmiset tekevät ateriointiin liittyviä päivittäisiä päätöksiä enemmän kuin normaali- tai ylipainoiset. Päätöksenteko on rajallinen kognitiivinen voimavara, ja mekanismi yksinkertaisesti väsyy, jos päätöksiä tehdään runsaasti (5).

Myös muunlaiset ympäristöperäiset signaalit saattavat altistaa lihavuudelle. Nicholas Christakisin työryhmä selvitti Framingham Heart Studyn aineistossa sosiaalisten verkostojen osuutta ja lihavuuden yleistymisen sosiaalista taustaa 12 067 tutkittavan sosiaalisessa verkostossa vuosina 1971–2003. Yksilön riski lihavuuteen kasvoi 37–57 %, jos hänen puolisonsa, sisaruksensa tai ystävänsä oli lihonut merkittävästi seurannan aikana häntä ennen. Sen sijaan naapurien painon muutos ei ollut yhteydessä yksilön lihavuuden riskiin. Tupakoinnin lopettaminen ei selittänyt löydöksiä (9). Läheiset sosiaaliset kontaktit voivat siten vaikuttaa elintapojen muutosten etenemiseen sosiaalisissa verkostoissa sosiaalisen oppimisen vuoksi.

Stressi, psykobiologia ja lihavuus

Stressijärjestelmä on lajin kehityksen aikana varmistanut eloonjäämistä henkeä uhkaavissa tilanteissa, joissa pääsy pakoon saalistajilta tai suojautuminen fyysisiltä uhilta on edellyttänyt lyhytkestoisesti huomattavaa energiankulutusta. Stressivasteen aikana glukoosia vapautuu verenkiertoon ja lihakset saavat energiaa.

Nykyisin stressin lähde on etupäässä psykososiaalinen. Elimistö kuitenkin reagoi siihen samoin kuin fyysiseen stressiin sillä erotuksella, ettei vapautuvalla energialla ole muuta paikkaa mennä kuin rasvakudokseen (10). Yksinäisyyskin aiheuttaa stressiä. On mielenkiintoista, että keskiaivojen rakenteissa tapahtuu tuolloin samanlaista aktivoitumista kuin ruokaa kaivattaessa (11).

Stressireaktion aikana aktivoituu hypotalamuksen, hypofyysin ja lisämunuaisen kuorikerroksen välinen akseli. Kun stressi jatkuu pitkään, normaali takaisinsyöttösilmukka, jolla kortisoli jarruttaa akselin toimintaa, ei enää estä ylätason aktiviteettia. Sen sijaan se stimuloi aivojen kortikotropiinin eritystä.

Kroonisessa stressissä glukokortikoidit lisäävät sekä mielihyvähakuisuutta että energian saantia. Makean nälkä lisääntyy, herkkyys kylläisyyttä säätelevälle leptiinille vaimentuu ja nälkäisyyttä lisäävä greliinin eritys lisääntyy (10,12). Stressin tiedetään lisäävän syömistä ja kortisolipitoisuuden suurenemisen vaikutuksesta viskeraalisen rasvan kertymistä (10).

Stressivasteessa sytokiinipitoisuudet suurenevat lyhytaikaisesti, mutta pitkittynyt stressitila voimistaa hiljaista tulehdustilaa, ja rasvakudos alkaa lisääntyä. Toisaalta lisääntyvä rasvan määrä voimistaa entisestään rasvakudoksen hiljaista inflammaatiota (13).

Vähemmän tunnettuja lienevät stressin aiheuttaman sentraalisen inflammaation haitalliset vaikutukset kognitiivisiin toimintoihin ja itsesäätelykykyyn (14). Lihavuuteen liittyykin vaikeuksia hillitä yllykkeitä, kognitiivisen joustavuuden ja työmuistin heikentymistä sekä päätöksenteon vaikeutumista (15). Ilmeisesti lihavuuteen liittyvä tulehdus voi vaikuttaa haitallisesti suoraan ruoan nauttimista säätelevään hermoverkkoon (16).

Myös tunteiden säätelyssä voidaan havaita muutoksia varsinkin tunteiden hyväksynnässä ja kognitiivisessa uudelleen arvioinnissa (17). Lihavuuteen on havaittu sekä oiremittarilla (Toronto Alexithymia Scale) että strukturoidulla haastattelulla (Toronto Structured Interview of Alexithymia) liittyvän aleksitymiaa (17,18). Häpeäleiman ja siitä koituvan syrjinnän vuoksi lihavuus aiheuttaa sellaisenaan huomattavaa stressiä ja lisää taipumusta epäterveelliseen ruokavalioon (19).

Stressiin liittyvä unettomuus on omiaan lisäämään hiljaista inflammaatiota ja häiritsemään painonsäätelyä. Vuorokausirytmin ylläpitoa säätelevät keskeisimmin valo ja ateriointi, jotka tahdittavat aineenvaihduntaa, dopamiiniverkostoja, mielialaa ja mitokondrioiden toimintaa (20).

Lyhyt uni on toistuvasti liitetty lihavuuden riskiin, mutta toisaalta myös hyvin pitkä uni liittyy lihavuuteen. Unen ja lihavuuden välistä yhteyttä kuvaakin parhaiten U-käyrä. Lyhyt uni vähentää termogeneesiä ja siten myös energian kulutusta. Lyhyt uni lisää nälkää ja halua syödä etenkin rasvapitoisia, hiilihydraattia sisältäviä ruokia. Kun ihminen on kauemmin valveilla, hän tulee myös syöneeksi enemmän (10). Lisäksi unettomuus heikentää leptiiniherkkyyttä ja lisää greliinin eritystä.

Lapsuudenaikainen kaltoinkohtelu ja laiminlyönti näyttävät lisäävän lihavuuden riskiä (21,22,23). Lihavuuteen näyttää liittyvän epätarkoituksenmukaisia varhaisia skeemoja, kuten hylätyksi tuleminen ja puutteellinen itsesäätely. Niiden seurauksena kielteisten tunteiden ja turhautumisen sietokyky voi olla heikkoa. Etenkin ahmintahäiriöön näyttää liittyvän lapsuuden ajan kaltoinkohtelua ja aleksitymiaa (22).

Lihavilla esiintyy myös aikuisiän kuormittavia elämäntapahtumia enemmän kuin muulla väestöllä (23). Hiljattain julkaistussa meta-analyysissä lapsuuden haittatapahtumien havaittiin liittyvän merkitsevästi lihavuuteen. Jos tapahtumia oli useita, lihavuuden riski oli 46 % suurempi. Riskin mekanismeja olivat krooninen stressi, huono terveyskäyttäytyminen, sosiaalisen tuen puute ja sosiaalisen verkoston niukkuus (24). American Heart Association onkin tieteellisessä lausumassaan todennut, että lapsuuden stressiin kohdistuvat interventiot saattavat olla sydäntautien ehkäisyssä tärkeämpiä kuin myöhempien elämänaikaisten riskitekijöiden pienentäminen (25) (kuvio 1).

Lihavuuden psykiatriaa

Ahdistuneisuushäiriöt ja masennus sekä syömishäiriöistä bulimia ja ahmintahäiriö ovat merkitsevästi tavallisempia lihavilla kuin yleisväestössä (26,27). Varsinkin naisilla lihavuuteen näyttää liittyvän lisääntyneitä itsetuhoajatuksia ja itsemurhayrityksiä (28). Sairaalloisesti ylipanoisilla painon laskua voi seurata depressiivisyyden vähentyminen.

Ruokaan ja huumausaineisiin liittyvät vinkit näyttävät lisäävän aktiviteettia samoilla alueilla aivoissa. Lihavuuteen ja addiktioihin liittyy myös persoonallisuuspiirteiden profiilien samankaltaisuutta.

Näiden havaintojen vuoksi on ajateltu, että lihavuus voi olla osin addiktion kaltainen tila etenkin hallitsemattoman syömisen osalta (29,30). Persoonallisuusprofiilin samankaltaisuus lihavuudessa on kuitenkin suurempaa mielialahäiriöiden ja joidenkin persoonallisuushäiriöiden kanssa kuin addiktioiden kanssa, mutta hallitsematon syöminen muistuttaa behavioraalisesti addiktioita (31).

Huumausaineiden on todettu stimuloivan dopamiinin eritystä niin vahvasti, että D2-reseptorien tiheys pienenee ja samalla palkitseva kokemus heikkenee ajan myötä. On ajateltu, että ateriointiin liittyisi lihavuudessa vastaavaa palkkiokokemusten heikentymistä ja reseptorien tiheyden pienentymistä (29). Tälle ei ole kuitenkaan löydetty tukea meta-analyysissä (32). Hiljattain on todettu myös, ettei painon väheneminen vaikuta D2-reseptorien tiheyteen (32).

Sen sijaan aivojen opioidijärjestelmällä on keskeinen rooli lihavuudessa. Painon väheneminen lihavuusleikkauksen jälkeen normalisoi opioidireseptorien määrää (33). Vaikka lihavuudella ja addiktioilla on samoja behavioraalisia piirteitä, on kyse erillisistä tiloista.

Psykologia ja interventiot

Laihtuminen normaalipainoon on tunnetusti vaikeata, ja ajan mittaan dieetit usein epäonnistuvat. Koska huomattava osa arkisesta toiminnasta toteutuu automaattiohjauksella, elintapojen muutoksessa on tarpeen kohdistaa huomiota automatisoituneisiin toimintoihin (34).

Lihavalla tämä tarkoittaa tietoisempaa vaivannäkemistä tilanteessa, jossa päätöksenteon voimavarat ovat puutteelliset. Tiedon tarjoaminen ei muuta automatisoitunutta käyttäytymistä ja vakiintuneita tapoja, jotka ovat osa arkisen stressin hallintaa ja edellyttävät vähäisempää kognitiivista ponnistelua. Ruokavalio-ohjeet edellyttävät usein joidenkin herkullisiksi koettujen ruokien tai välipalojen vähentämistä. Tämä voi paradoksaalisesti vahvistaa vältettävien ruokien palkitsevaa arvoa ja lisätä relapsin riskiä (35).

Menestyksellinen muutos edellyttää vaihtoehtoisten positiivisten kokemusten lisäämistä ja liikunnan esteiden vähentämistä. Lisäksi oman ympäristön muuttaminen voi tässä vahvistaa valintojen ja päätösten muutosta terveellisempään suuntaan hyödyntäen pienimmän ponnistuksen lakia. Yksilön tulisi lisätä helposti saatavilla olevia vaihtoehtoja: esimerkiksi pitää näkyvillä hedelmiä, porkkanoita tai muita terveellisiä vaihtoehtoja ja kätkeä suklaalevyt sekä makeat keksit laatikon pohjalle. Itselleen voi myös asettaa liikkumista stimuloivia ansoja, kuten pitää puhelinta aina etäällä kulloisestakin istumapaikastaan. Puhelimen voi asettaa hälyttämään puolen tunnin välein, jolloin on noustava sohvalta ottamaan muutama askel kesken Netflix-sarjan (34,35).

Yksi keskeinen syy kuumentuneeseen keskusteluun ruokavaliosta voi liittyä nimenomaan kokemukseen autonomiaan kohdistuvasta uhasta, kun asiantuntijat antavat ohjeitaan. Jos painon pudottaminen ja hallinta epäonnistuu toistuvasti, on syytä selvittää ja tarvittaessa hoitaa mahdollinen psykiatrinen komorbiditeetti.

Lihavuuden hoidossa tavoite voi myös olla jokin muu kuin varsinainen painonlasku. Kehopositiivisella asenteella, intuitiivisella homeostaattisen prosessin ohjaamalla aterioinnilla vain aidon näläntunteen ilmetessä sekä lisäämällä kasviksia ja hedelmiä saatiin aikaan verenpaineen laskua ja merkitsevästi muutoksia parempaan suuntaan veren rasva-arvoissa (36). Vastaavaa ei havaittu ryhmässä, joka noudatti rajoittavaa dieettiä (36). Interventioryhmässä havaitut tulokset pysyivät hyvinä vielä kahden vuoden seurannassa, mutta vertailuryhmässä keskeyttäneiden osuus oli suuri (41 %). Interventioryhmässä ei keskitytty ruokavalion rajoittamiseen vaan terveellisempien vaihtoehtojen lisäämiseen. Tällä tavalla voidaan vahvistaa vaihtoehtoisia positiivisia keinoja (taulukko 1).

Systemaattisessa katsauksessa ja meta-analyysissä havaittiin, että käyttäytymiseen kohdentuvat interventiot vahvistavat oleellisesti kiinnittymistä elämäntapainterventioon (37). Meta-analyysiin otetuissa tutkimuksissa käytettiin interventioina 1) ulkoisen ympäristön muokkaamista elintapamuutoksia tukevalla tavalla, 2) motivoivaa haastattelua, 3) realistista tavoitteenasettelua ja 4) epätarkoituksenmukaisia uskomuksia haastavaa kognitiivista uudelleen strukturointia.

Tutkittavia opastettiin tunnistamaan suuren riskin tilanteita, joissa voi tapahtua käänne huonompaan. Tutkimuksissa saatettiin myös käyttää itsensä palkitsemista, mikäli saavuttaa jonkin tavoitteen. Interventioryhmiin osallistuneet jäivät merkitsevästi harvemmin pois sovituista tapaamisista ja lisäsivät liikuntaa, joskaan löydökset eivät olleet aivan yhtenäiset.

Psykologisilla tekijöillä on selvä merkitys lihavuuden synnyssä ja keskeinen osa sen menestyksellisessä hoidossa. Pelkästään tietoa jakamalla sekä hyötyjä ja haittoja punnitsemalla ei päästä pitkälle, ellei potilaita kouluteta eroon automatisoituneista toiminnoista. Samalla on lisättävä vaihtoehtoisten palkitsevien kokemusten variaatiota ja mahdollisuuksia niihin (34). Lapsuudenaikaisten haittatapahtumien ehkäisy ja niiden seuraamusten varhainen hoito ovat yksi uusi väestötason interventioiden kohde lihavuuden ehkäisyssä.

Lihavuus on syytä ymmärtää moniulotteisena ongelmana, jonka ehkäisy ja hoito edellyttävät välttämättä lihavuuden psykologian ymmärtämistä. Lihavuuteen liittyvää ongelmaa ylläpitävä stigmatisaatio edellyttää myös viestinnän kriittistä tarkastelua kliinisissä tilanteissa ja medioissa.