Obstruktiivinen uniapnea aikuisilla

Uniapnean määritelmä perustuu yksinomaan muutaman unitutkimuksen löydöksen ja oireiden yhdistelmään (1). Näin ollen tauti poikkeaa esimerkiksi astmasta tai verenpainetaudista. Suomessa ei ole tarkkaa määritelmää uniapnealle, eikä Käypä hoito -suosituksessa ole asetettu alarajaa hengityshäiriöiden määrälle tunnissa.

Potilaalla esiintyy unen aikana toistuvia, vähintään kymmenen sekunnin mittaisia hengityskatkoksia (apnea) tai hengityksen vaimentumia (hypopnea), jotka johtuvat ylähengitysteiden ahtautumisesta. Apneoiden ja hypopneoiden keskimääräinen esiintyvyys tuntia kohden ilmaistaan apnea-hypopneaindeksinä (AHI) tai hengitystapahtumien määränä tunnissa (respiratory event index, REI). Hypopnean määritelmä aikuisella on, että hengitys vaimentuu vähintään 30 % vähintään 10 sekunnin ajan. Lisäksi happisaturaation lasku on vähintään 3 % tai ihminen havahtuu. Polygrafiatutkimuksessa havahtumiset puuttuvat ja hypopneoiden määrää on aliarvioitu, ja sen vuoksi käytetään AHI:n sijaan hengitystapahtumien määrää REI.

Kansainvälisesti yleisesti käytetty määritelmä on American Academy of Sleep Medicinen (AASM) laatima (2), ja siinä diagnoosin edellytyksenä on vähintään 15 apneaa tai hypopneaa tai AHI vähintään 5 tunnissa tiettyjen liitännäissairauksien ja oireiden lisäksi (taulukko 1).

Osittaisella unenaikaisella ylähengitystieahtaumalla (upper airway resistance syndrome, UARS) tarkoitetaan pitkiä, yli minuutin kestäviä jaksoja, joissa sisäänhengitysvirtauksen rajoittuminen ei johda hengityskatkokseen tai välittömään havahtumiseen, vaan hengitysyritykset, usein kovaääninen kuorsaus ja hiilidioksidipitoisuus lisääntyvät vähitellen (1). Sen esiintyvyys on naisilla suurempi kuin miehillä (3). Oletus on, että siinä AHI tai REI ovat alle 5 tunnissa. Uniapneaoireyhtymä tarkoittaa, että potilas sairastaa uniapneaa ja lisäksi hänellä on päiväväsymystä. Tämän termin (oireyhtymä) käyttö on tarpeetonta, kun AASM:n määritelmää noudatetaan. Tässä artikkelissa käsitellään obstruktiivista uniapneaa.

Esiintyvyys

Uniapnean esiintyvyys vaihtelee merkitsevästi sen mukaan, miten uniapnea määritellään. Yleisin käytetty esiintyvyyden viite on Youngin ym. (4) yli 25 vuotta sitten julkaisu, jossa unipolygrafian mukaan vähintään 4 % miehistä ja 2 % naisista sairasti uniapneaa eli AHI oli ≥ 5/h ja lisäksi esiintyi päiväväsymystä. AASM:n kriteerein arvioituna maailmanlaajuisesti 936 miljoonaa (95 %:n LV 903–970 miljoonaa) 30–69-vuotiasta aikuista (miestä ja naista) sairastaa obstruktiivista uniapneaa ja 425 miljoonaa 30–69-vuotiasta aikuista sairastaa keskivaikeaa tai vaikeaa uniapneaa.

Suomessa on arvioitu, että lievää uniapneaa sairastaa 1,46 miljoonaa henkilöä (50,4 %) ja keskivaikeaa tai vaikeaa uniapneaa 853 928 (29,5 %). Vastaava luvut Ruotsissa ovat 836 190 (17,0 %) ja 626 258 (12,7 %) (5). Hormonikorvaushoitoa käyttävillä postmenopausaalisilla naisilla uniapneaa esiintyy yhtä vähän kuin premenopausaalisilla (1).

Uniapnealähetteiden määrä kasvaa jatkuvasti. Nykyresurssien sopeuttaminen kasvavaan tarpeeseen on haastavaa. Hoitotakuun toteutuminen on vaatinut prosessien jatkuvaa muokkausta ja ajattelutapojen päivittämistä. Uniapnealähetteet käsittävät noin puolet kaikista keuhkosairauksien alan lähetteistä.

Oireet

Kuorsaus on uniapneassa tavallisimmin esiintyvä oire. Se on ylähengitysteiden ahtautuman merkki unen aikana. Kuorsaus lakkaa, kun potilas havahtuu, eli ahtauma liittyy uneen. Toiseksi tavallisin löydös on katkonainen hengitys unen aikana. Siitä raportoi usein potilaan kumppani.

Hengityshäiriöihin liittyvät havahtumiset rikkovat unen laatua, uni ei virkistä, ja seurauksena on päiväväsymystä sekä kognitiivisten toimintojen heikentymistä, kuten muisti- ja keskittymiskyvyn ongelmia. Muita yleisiä oireita ovat päiväväsymys, nukahtelutaipumus, yöhikoilu, levoton yöuni, herääminen hapen loppumisen tunteeseen, aamupäänsärky, ärtyisyys ja äkkipikaisuus. Naisilla unettomuus on yleisempää kuin miehillä, ja sama koskee uniapneaa sairastavia (6).

Virtsan tuotanto vähenee unen aikana unen laadun ollessa normaali (7). Obstruktiivisen uniapnean on todettu aiheuttavan yöaikaista runsasvirtsaisuutta. Rintakehänsisäisen paineen vaihtelu ja hypokseeminen verisuonten supistuminen keuhkoissa johtavat eteispeptidi ANP:n (atrial natriuretic peptide) erittymiseen oikeassa eteisessä, mikä vuorostaan vähentää arginiinivasopressiiniä (AVP) ja vaikuttaa reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmään (8). Usein virtsaamisen tarve unen aikana loppuu, kun uniapnean hoitovaste saavuttaa hyvän tason.

Impotenssi on yleinen uniapneaa sairastavilla miehillä. Uniapnean vaikutusta naisten seksuaalisuuteen on tutkittu vähän (9). Mieliala saattaa laskea uniapneaa sairastavilla, lisäksi yöllä saattaa esiintyä rytmihäiriötuntemuksia. Uniapnea katsotaan rytmihäiriöitä ylläpitäväksi riskitekijäksi (10).

Uniapnea on osoittautunut heterogeeniseksi taudiksi. Epäily tästä on herännyt, koska hoidon tulokset vaihtelevat merkitsevästi iän, sukupuolen ja etnisyyden mukaan. Esimerkiksi CPAP-hoito onnistuu parhaimmillaan 70 %:lla potilaista ja toisaalta leikkaushoito selvästi huonommin. Tutkijat ovat yrittäneet jakaa uniapneapotilaat ryhmiin eri kriteerein (11). Lähitulevaisuudessa näitä ryhmittelyjä voidaan käyttää räätälöidessä yksilöllistä hoitoa.

Riskitekijät

Ylipaino on tärkein riskitekijä uniapnean kehittymiselle. Normaalipainoisiin verrattuna obstruktiivisen uniapnean esiintyvyys on ylipainoisilla potilailla lähes kaksinkertainen. Rasvakudoksen kertyminen ylähengitysteitä ympäröiviin kudoksiin pienentää hengitysteiden luumenia ja lisää kollapsiherkkyyttä. Lisäksi rasvakudosta kertyy myös rintakehän ympärille (keskivartalolihavuus), mikä vähentää rintakehän liikkuvuutta ja toiminnallista jäännöskapasiteettia lisäten mahdollisesti hapentarvetta. Viskeraalilihavuus on tavallista uniapneapotilailla (12).

Nenän tukkoisuus johtaa suuhengitykseen unen aikana. Suun aukeaminen lisää ylähengitystieahtauman riskiä unen aikana. Kuorsaus- ja uniapneariskiä lisäävät rakenteelliset viat ylähengitysteissä, esimerkiksi pieni leuka, suuri kieli, kookkaat nielurisat, pitkä ja paksu pehmeä kitalaki. Keskushermostoon vaikuttavat lääkkeet ja aineet, kuten unilääkkeet ja alkoholi, altistavat kuorsaukselle ja uniapnealle.

Uniapnealla ei ole osoitettu olevan suoraa yhteyttä astmaan tai keuhkoahtaumatautiin. Sen sijaan uniapnean hoito saattaa parantaa astmatasapainoa (13,14), mikä viittaa yhteiseen tekijään. Jos astman hoitotasapaino on riittämätön, uniapnean systemaattinen seulonta on suositeltavaa (14). Kliininen kuva antaa syyn epäillä uniapnean olevan geneettinen sairaus, mutta siihen liittyvää geeniä tai geenejä ei ole voitu tunnistaa. Uniapnea on heterogeeninen sairaus, joka saattaa liittyä useampaan geeniin (julkaisematon aineisto), esimerkiksi lihavuuteen ja mikrognatiaan.

Akromegalia (kasvuhormonin liikaeritys) ja lerppuluomioireyhtymä (floppy eyelid syndrome) (15) eli tila, jossa silmäluomen tarsus on horisontaalisesti löysä, liittyvät usein uniapneaan, mutta yhteyksien syy on edelleen epäselvä.

Kilpirauhasen vajaatoiminta saattaa altistaa uniapnealle. Useissa tutkimuksissa on analysoitu kilpirauhasen vajaatoiminnan ja hengityselinsairastavuuden yhteyttä, myös vaikutusta ventilaation säätelyyn, pallean toimintahäiriöihin ja uniapneaan (16). Tuoreessa tutkimuksessa kilpirauhasen vajaatoimintaa on raportoitu olevan 9,47 %:lla uniapneapotilaista (17).

Iäkkäillä henkilöillä nielun alueen vähentynyt lihasaktiviteetti vaikuttaa myös uniapnean kehittymiseen (18). Näin ollen painonhallinta ei heillä välttämättä lievitä uniapnean vaikeusastetta yhtä tehokkaasti kuin nuoremmilla (19). Tuoreessa mielipidekirjoituksessa korostettiin, että uniapnean vaikeusasteen suhteen AHI on mittarina kyseenalainen, vaikkakin toistaiseksi eniten käytetty. AHI-arvot nousevat iän myötä, ja tämä on otettava huomioon potilaan hoidossa. Valitettavasti iänmukaisia viitearvoja aikuisille ei ole (20).

Diagnoosi

Uniapneaa epäiltäessä käytettävissä on seulontakyselyjä (esim. STOP-BANG tai BERLIN), sovelluksia tai "kevyt unitutkimus" (esim. Nukute), ja myös yksinkertaista mikrofonia voi käyttää (21). Näiden menetelmien luotettavuus vaihtelee merkittävästi. Varma diagnoosi saadaan aina vasta unitutkimuksella.

Anamneesissa selvitetään potilaan johtava oire ja se, miten se vaikuttaa päivittäiseen elämänlaatuun tai työkykyyn. Huomioitavia ovat myös potilaan ammatti, ajokorttiluokka, ammattiajolupa, vuorotyö, liitännäissairaudet sekä lääkitykset, erityisesti unilääkkeet.

Kliinisessä tutkimuksessa huomioidaan nielun inspektio ja luokitus, suun ja hampaiden tilanne, leuan liikkuvuus ja mahdollisen apneakiskohoidon soveltuvuus, nenähengitys, paino, pituus, happikyllästeisyys sekä väsymyskyselypisteet.

Laboratoriotutkimuksista tarkistetaan perusverenkuva, sokeri- ja rasva-arvot, otetaan sydänfilmi ja tehdään kilpirauhasen toimintakokeet.

Keskeisin diagnostinen tutkimus on unitutkimus. Yleisimmin käytetään yöpolygrafiaa, jossa tarkistetaan potilaan hengitysliikkeet, happikyllästeisyys, pulssi, asento ja kuorsaus (taulukko 2). Silloin AASM:n ohjeiden mukaan REI (respiratory event index) korvaa AHI:n.

Unipolygrafian käyttöaiheet uniapnean diagnostiikassa ovat rajalliset. Se sopii parhaiten potilaalle, jolla yöpolygrafian epäillään olevan riittämätön tunnistamaan hengityshäiriöt ja niiden vaikutukset uneen, kuten nuorella normaalipainoisella naispotilaalla, tai kun yöpolygrafian löydös ja potilaan oireet ovat ristiriidassa.

Unitutkimuksessa mitataan muun muassa apneat (yli 10 sekunnin mittainen hengityskatkos unen aikana) ja hypopneat (yli 10 sekuntia kestävä hengitysvirtauksen vähentyminen > 30 % ja lisäksi tähän liittyvä happisaturaation lasku ≥ 3 % tai havahtuminen) (22) (kuvio 1).

Hoito

Konservatiivisen hoidon tavoite on hoitaa uniapnean riskitekijöitä. Tämä toteutuu esimerkiksi antamalla potilaalle ohjeita painon hallintaan, tupakoinnin lopettamiseen, unihygieniaan ja asentohoitoon. Lisäksi pyritään optimoimaan nenähengitys.

Painoindeksin kymmenen prosentin nousuun liittyy AHI:n 30 %:n nousu 40-vuotiailla mutta vain 21 %:n nousu yli 60-vuotiailla (19). Laihdutuksen on osoitettu lievittävän uniapnean vaikeusastetta ylipainoisilla (23).

Viime vuosina on ilmestynyt muutama julkaisu, joissa väitetään uniapnean lieventyvän lääkehoidolla eräissä potilasryhmissä (24). Lääkehoito on edelleen kokeiluvaiheessa.

Ylipainehoito

Ylipainehoito (continous positive airway pressure, CPAP, vaihtuvapaineinen hoito, APAP) (kuva 1) on pitkäaikainen uniapnean hoito, joka on osoittautunut turvalliseksi ja tehokkaaksi. Sen aikana ylähengitystiet eivät enää ahtaudu, ja hoito estää kuorsauksen ja hengityskatkosten syntymisen. Vasta-aiheet ovat harvinaisia; niitä voivat olla tuore ilmarinta tai likvorivuoto (nenän tai nielun kautta).

Suomessa CPAP-laite, letkut ja maski tarjotaan ilman lisämaksua tai vakuutusta, mikä on muualla harvinaista.

Minimikäyttöaikaa, jona CPAP-laitteen käyttö katsotaan onnistuneeksi, ei ole kansainvälisesti asetettu, mutta yleisimmin rajana käytetään 4 h/vrk vähintään viitenä päivänä viikossa.

Usein CPAP-hoito aloitetaan yksilökäynnillä ja yksilöllisellä ohjauksella. Toiminnan tehostamiseksi on otettu käyttöön aloitusryhmät, ja lisäksi on kehitetty digihoitopolku, jossa potilas tutustuu CPAP-uniapnea-aineisoon etukäteen ja hoidon jo aloitettuaan.

Hoitomyöntyvyydeksi arvioidaan Suomessa 57–67 % (22,25). Hoidon epäonnistumisen syitä on useita, mutta erityisesti maskeihin liittyy ongelmia (26). Suomalaisessa tutkimuksessa on aiemmin raportoitu CPAP-hoitomyöntyvyyden olevan naisilla 60,5 % ja miehillä 56,9 % (27). Tuoreessa tutkimuksessa ei todettu eroa sukupuolen tai iän suhteen (28).

Uniapneaan liittyvä huono unenlaatu ja päiväväsymys korjaantuvat usein CPAP-hoidolla. Suomalaisessa tutkimuksessa on osoitettu, että CPAP-laitteen säännöllinen käyttö vähentää kuolleisuutta (29). Tuoreessa suomalaistutkimuksessa potilaan kokonaislääkityksen määrä ei lisääntynyt kolmen vuoden CPAP-seurannan aikana (30).

Seuranta

Kansainvälisesti ei ole yhtenäistä tapaa seurata CPAP-hoitoa. Ensimmäisten kolmen kuukauden aloitusjakso on ratkaiseva jatkohoidon onnistumiselle. Tämän vuoksi tiivis seuranta on tässä vaiheessa tarpeen. Jatkossa, jos hoito sujuu ongelmitta, on vuosittainen tarkastus suositeltava, mutta tarvittaessa resurssien sopeuttamisessa voidaan ottaa käyttöön oirepoliklinikka, johon potilas ottaa yhteyttä vain ongelmien ilmetessä.

Seurannassa tarkistetaan hoidon tulokset eli CPAP-AHI, ilmavuoto ja käyttötunnit sekä selvitetään potilaan oireet ja hoidon mahdolliset haittavaikutukset. Uuden teknologian avulla seuranta voi tapahtua yhtä hyvin etänä. Etäseuranta ei ole aikaan tai paikkaan sidottu, ja se mahdollistaa joustavamman palvelun potilaalle.

Kun hoito sujuu ongelmitta esimerkiksi yli vuoden ja potilaan uniapneatiedot ovat aina saatavilla tarvittaessa etänä, herää kysymys, tarvitaanko ollenkaan rutiinitarkastusta vai seurataanko ainoastaan tarvittaessa eli riittääkö ns. oirepoliklinikan seuranta. Satunnaistettuja ja tarpeeksi pitkiä seurantatutkimuksia tarvitaan, jotta selviää, onko oirepoliklinikkavaihtoehto yhtä hyvä ja turvallinen kun säännöllinen seuranta.

CPAP-maskiin sopeutuminen on tärkeää hoidon onnistumisen kannalta. Jos maski joudutaan vaihtamaan, hoidon lopettamisen riski lisääntyy seitsenkertaiseksi (31). Sopimaton maski saattaa vuotaa, aiheuttaa ihon ärsytystä, ilman nielemisestä tai tarvetta nostaa CPAP-painetta.

Ilmavuoto tapahtuu, kun maski istuu huonosti, potilas avaa suun, letkusto on viallinen tai kostutin huonosti paikallaan (26). Ilmavuodoton alkuyö kertoo mm. maskin hyvästä istuvuudesta. Myöhemmin eli keski- tai aamuyöstä ilmaantuva ilmavuoto johtuu usein maskin remmien löystymisestä yön aikana tai siitä, että potilas käsittelee maskia huomaamattaan. Maski saattaa mennä myös vinoon potilaan nukkuessa kyljellään. Maskin vaihto toiseen ei useinkaan auta, jos ilmavuoto ilmestyy vain keski- tai aamuyöstä (kuvio 2).

Nenähengityksen ylläpitäminen on tärkeää CPAP-hoidon onnistumisen kannalta. Profylaktista paikallisesti käytettävää nenästeroidia ei suositella, sen sijaan nenän kostuttaminen ja suun kautta tapahtuvan ilmavuodon estäminen hoitaa nenän tukkoisuuden perussyyn.

Uniapnea ja liikenneturvallisuus

Uniapneapotilailla on merkittävästi suurentunut riski joutua vakaviin henkilövahinkoihin johtaviin onnettomuuksiin (32,33). Tutkimuksen mukaan 7 % moottoriajoneuvoa kuljettavien miesten tieliikenneonnettomuuksista liittyi uniapneaan (34). Perusterveydenhuollossa annetaan tarvittaessa suullinen ajokielto ja potilas lähetetään erikoissairaanhoitoon.

Traficomin ohjeet ajoterveyden arvioimisesta kuuluvat seuraavasti: Ryhmän 1 kuljettajalla (ajokorttiluokat M, AM, A1, A2, A, B, BE, T ja LT) ei ole ajo-oikeutta, jos hänellä on uniapneasta johtuva vaikea nukahtamistaipumus. Ryhmän 2 kuljettajalla (ajokorttiluokat C, CE, C1, C1E, D, DE, D1 ja D1E) ajoluvan estää uniapneasta aiheutuva lievempikin vireystilan häiriö, jonka tulisi olla varmistettu vireystilan ylläpitämistä mittaavilla tutkimuksilla tai vireystilaa arvioivalla vapaaehtoisella ajokyvyn testauksella. Taksinkuljettajilta edellytetään aina ryhmän 2 ajoterveysvaatimusten täyttymistä (35). Ajokiellosta ilmoitetaan poliisille, jos suullinen ajokielto jatkuu yli kuuden kuukauden ajan (36).

Ajokortin haltijalle Traficom on laatinut ohjeet, joiden mukaan uniapneaa sairastavien ryhmän 1 kuljettajien CPAP-hoidon tai muun hoidon tehoa ja hoitomyöntyvyyttä tulee seurata säännöllisesti vähintään kolmen vuoden välein ja ryhmän 2 kuljettajien vähintään vuoden välein (36).

Tuoreessa tutkimuksessa suomalaisessa aineistossa CPAP-hoito ei vähentänyt liikenneonnettomuuksien määrää. Tulevaisuudessa tarvitsemme monikeskustutkimuksia pitemmältä seuranta-ajalta selvittääksemme CPAP-hoidon roolin liikenneonnettomuuksien vähentämisessä (37).

Perusterveyden rooli uniapnean hoitopolussa

Perusterveydenhuollon rooli uniapnean hoitopolussa on jo täsmentynyt Suomessa. Sen tehtäviin kuuluvat seulonta, unitutkimukset ja tarvittaessa potilaan lähettäminen erikoissairaanhoitoon. Uniapnean seuranta tapahtuu jo monissa kunnissa perusterveydenhuollossa. Potilaille ei järjestetä uniapnean vuoksi säännöllistä seurantaa, mutta potilasta ohjeistetaan ottamaan yhteyttä oireiden tai ongelmien ilmaantuessa. Vaikka rutiininomainen seuranta olisi käytössä, kolmasosa ottaa yhteyttä ennen sovittua kontaktia lähinnä oireiden (väsymyksen) takia (38).

Suomessa perusterveydenhuolto seuraa diabetesta sairastavia hyvällä menestyksellä. Uniapnean hoidon aloittaminen terveyskeskuksessa on seuraava tavoite.

Uniapnean esiintyvyys on suurempi kuin on luultu, ja potilaiden määrä kuormittaa erikoissairaanhoitoa. Hoidon periaatteet ovat pysyneet samoina 20 vuotta. Tapa käsitellä uniapnealähetteitä muuttuu jatkuvasti. Viime vuosina hoitoa on kehitetty ja tehostettu siirtymällä etävastaanottoihin, digihoitopolkuihin ja esimerkiksi CPAP-hoidon ryhmäaloituksiin. Uniapnean hoitopolkua ja työnjakoa perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä on edelleen kehitettävä muiden kansantautien malliin.