1. Lääkärilehti
  2. Tieteessä
  3. Obstruktiivinen uniapnea aikuisilla
Katsaus­artikkeli 14/2021 vsk 76 s. 865 - 870

Obstruktiivinen uniapnea aikuisilla

• Obstruktiivinen uniapnea yleistyy kaikkialla maailmassa. Suomessa 1,46 miljoonan henkilön arvioidaan ­sairastavan vähintään lievää uniapneaa.

• Uniapnean vuoksi kirjoitetut lähetteet käsittävät noin puolet kaikista keuhkosairauksien alan lähetteistä.

• Konservatiivinen hoito ja ylipainehoito (CPAP) ovat edelleen uniapnean hoidon kulmakiviä.

• Perusterveydenhuollon tulisi saada suurempi rooli uniapnean hoidossa ja seurannassa. Tulevaisuudessa erikoissairaanhoidossa keskitytään ainoastaan erityistapauksiin.

Obstruktiivinen uniapnea aikuisilla Kuva 1 / 5
         

Uniapnean määritelmä perustuu yksinomaan muutaman unitutkimuksen löydöksen ja oireiden yhdistelmään (11 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Keuhko­lääkäriyhdistyksen ja Suomen Unitutkimusseura ry:n asettama työryhmä. Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla). Käypä hoito -suositus 15.6.2017. ­www.kaypahoito.fi). Näin ollen tauti poikkeaa esimerkiksi astmasta tai verenpainetaudista. Suomessa ei ole tarkkaa määritelmää uniapnealle, eikä Käypä hoito -suosituksessa ole asetettu alarajaa hengityshäiriöiden määrälle tunnissa.

Potilaalla esiintyy unen aikana toistuvia, vähintään kymmenen sekunnin mittaisia hengityskatkoksia (apnea) tai hengityksen vaimentumia (hypopnea), jotka johtuvat ylähengitysteiden ahtautumisesta. Apneoiden ja hypopneoiden keskimääräinen esiintyvyys tuntia kohden ilmaistaan apnea-hypopneaindeksinä (AHI) tai hengitystapahtumien määränä tunnissa (respiratory event index, REI). Hypopnean määritelmä aikuisella on, että hengitys vaimentuu vähintään 30 % vähintään 10 sekunnin ajan. Lisäksi happisaturaation lasku on vähintään 3 % tai ihminen havahtuu. Polygrafiatutkimuksessa havahtumiset puuttuvat ja hypopneoiden määrää on aliarvioitu, ja sen vuoksi käytetään AHI:n sijaan hengitystapahtumien määrää REI.

Suomessa ei ole tarkkaa määritelmää uniapnealle.

Kansainvälisesti yleisesti käytetty määritelmä on American Academy of Sleep Medicinen (AASM) laatima (22 American Academy of Sleep Medicine. International Classification of Sleep Disorders. 3rd ed. Darien, IL : American Academy of Sleep Medicine 2014.), ja siinä diagnoosin edellytyksenä on vähintään 15 apneaa tai hypopneaa tai AHI vähintään 5 tunnissa tiettyjen liitännäissairauksien ja oireiden lisäksi (taulukko 1).

Osittaisella unenaikaisella ylähengitystieahtaumalla (upper airway resistance syndrome, UARS) tarkoitetaan pitkiä, yli minuutin kestäviä jaksoja, joissa sisäänhengitysvirtauksen rajoittuminen ei johda hengityskatkokseen tai välittömään havahtumiseen, vaan hengitysyritykset, usein kovaääninen kuorsaus ja hiilidioksidipitoisuus lisääntyvät vähitellen (11 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Keuhko­lääkäriyhdistyksen ja Suomen Unitutkimusseura ry:n asettama työryhmä. Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla). Käypä hoito -suositus 15.6.2017. ­www.kaypahoito.fi). Sen esiintyvyys on naisilla suurempi kuin miehillä (33 Anttalainen U, Tenhunen M, Rimpilä V ym. Prolonged partial upper airway obstruction during sleep – an underdiagnosed phenotype of sleep-disordered breathing. Eur Clin Respir J 2016;3:31806.). Oletus on, että siinä AHI tai REI ovat alle 5 tunnissa. Uniapneaoireyhtymä tarkoittaa, että potilas sairastaa uniapneaa ja lisäksi hänellä on päiväväsymystä. Tämän termin (oireyhtymä) käyttö on tarpeetonta, kun AASM:n määritelmää noudatetaan. Tässä artikkelissa käsitellään obstruktiivista uniapneaa.

Esiintyvyys

Uniapnean esiintyvyys vaihtelee merkitsevästi sen mukaan, miten uniapnea määritellään. Yleisin käytetty esiintyvyyden viite on Youngin ym. (44 Young T, Palta M, Dempsey J ym. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med 1993;328:1230–5.) yli 25 vuotta sitten julkaisu, jossa unipolygrafian mukaan vähintään 4 % miehistä ja 2 % naisista sairasti uniapneaa eli AHI oli ≥ 5/h ja lisäksi esiintyi päiväväsymystä. AASM:n kriteerein arvioituna maailmanlaajuisesti 936 miljoonaa (95 %:n LV 903–970 miljoonaa) 30–69-vuotiasta aikuista (miestä ja naista) sairastaa obstruktiivista uniapneaa ja 425 miljoonaa 30–69-vuotiasta aikuista sairastaa keskivaikeaa tai vaikeaa uniapneaa.

Suomessa on arvioitu, että lievää uniapneaa sairastaa 1,46 miljoonaa henkilöä (50,4 %) ja keskivaikeaa tai vaikeaa uniapneaa 853 928 (29,5 %). Vastaava luvut Ruotsissa ovat 836 190 (17,0 %) ja 626 258 (12,7 %) (55. Benjafield AV, Ayas NT, Eastwood PR ym. Estimation of the global prevalence and burden of obstructive sleep apnoea: ­a literature-based analysis. ­Lancet Respir Med 2019;7:687–98.). Hormonikorvaushoitoa käyttävillä postmenopausaalisilla naisilla uniapneaa esiintyy yhtä vähän kuin premenopausaalisilla (11 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Keuhko­lääkäriyhdistyksen ja Suomen Unitutkimusseura ry:n asettama työryhmä. Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla). Käypä hoito -suositus 15.6.2017. ­www.kaypahoito.fi).

Uniapnealähetteiden määrä kasvaa jatkuvasti. Nykyresurssien sopeuttaminen kasvavaan tarpeeseen on haastavaa. Hoitotakuun toteutuminen on vaatinut prosessien jatkuvaa muokkausta ja ajattelutapojen päivittämistä. Uniapnealähetteet käsittävät noin puolet kaikista keuhkosairauksien alan lähetteistä.

Oireet

Kuorsaus on uniapneassa tavallisimmin esiintyvä oire. Se on ylähengitysteiden ahtautuman merkki unen aikana. Kuorsaus lakkaa, kun potilas havahtuu, eli ahtauma liittyy uneen. Toiseksi tavallisin löydös on katkonainen hengitys unen aikana. Siitä raportoi usein potilaan kumppani.

Hengityshäiriöihin liittyvät havahtumiset rikkovat unen laatua, uni ei virkistä, ja seurauksena on päiväväsymystä sekä kognitiivisten toimintojen heikentymistä, kuten muisti- ja keskittymiskyvyn ongelmia. Muita yleisiä oireita ovat päiväväsymys, nukahtelutaipumus, yöhikoilu, levoton yöuni, herääminen hapen loppumisen tunteeseen, aamupäänsärky, ärtyisyys ja äkkipikaisuus. Naisilla unettomuus on yleisempää kuin miehillä, ja sama koskee uniapneaa sairastavia (66 Bonsignore MR, Saaresranta T, Riha RL. Sex differences in obstructive sleep apnoea. Eur Respir Rev 2019;28(154):190030. doi: 10.1183/16000617.0030-2019).

Virtsan tuotanto vähenee unen aikana unen laadun ollessa normaali (77 Kirkland JL, Lye M, Levy DW, Banerjee AK. Patterns of urine flow and electrolyte excretion in healthy elderly people. Br Med J (Clin Res Ed) 1983;287:1665–7.). Obstruktiivisen uniapnean on todettu aiheuttavan yöaikaista runsasvirtsaisuutta. Rintakehänsisäisen paineen vaihtelu ja hypokseeminen verisuonten supistuminen keuhkoissa johtavat eteispeptidi ANP:n (atrial natriuretic peptide) erittymiseen oikeassa eteisessä, mikä vuorostaan vähentää arginiinivasopressiiniä (AVP) ja vaikuttaa reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmään (88 Gulur DM, Mevcha AM, Drake MJ. Nocturia as a manifestation of systemic disease. BJU Int 2011;117:702–13.). Usein virtsaamisen tarve unen aikana loppuu, kun uniapnean hoitovaste saavuttaa hyvän tason.

Impotenssi on yleinen uniapneaa sairastavilla miehillä. Uniapnean vaikutusta naisten seksuaalisuuteen on tutkittu vähän (99 Bassiri AG, Guilleminault C. Clinical features and evaluation of obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome. Kirjassa: Kryger MH, Roth T, Dement WC, toim. Principles and Practice of Sleep Medicine, 3. painos. W.B. Saunders 2000:869–78.). Mieliala saattaa laskea uniapneaa sairastavilla, lisäksi yöllä saattaa esiintyä rytmihäiriötuntemuksia. Uniapnea katsotaan rytmihäiriöitä ylläpitäväksi riskitekijäksi (1010 Tung P, Zimetbaum P. Obstructive sleep apnea and atrial fibrillation progression. Another reason to wear continuous positive airway pressure? Am Heart J 2015;169:595–6.).

Uniapnea on osoittautunut heterogeeniseksi taudiksi. Epäily tästä on herännyt, koska hoidon tulokset vaihtelevat merkitsevästi iän, sukupuolen ja etnisyyden mukaan. Esimerkiksi CPAP-hoito onnistuu parhaimmillaan 70 %:lla potilaista ja toisaalta leikkaushoito selvästi huonommin. Tutkijat ovat yrittäneet jakaa uniapneapotilaat ryhmiin eri kriteerein (1111 Veatch OJ, Bauer CR, Keenan BT ym. Characterization of genetic and phenotypic heterogeneity of obstructive sleep apnea using electronic health records. BMC Med Genomics 2020;13(1):105. doi: 10.1186/s12920-020-00755-4.). Lähitulevaisuudessa näitä ryhmittelyjä voidaan käyttää räätälöidessä yksilöllistä hoitoa.

Riskitekijät

Ylipaino on tärkein riskitekijä uniapnean kehittymiselle.

Ylipaino on tärkein riskitekijä uniapnean kehittymiselle. Normaalipainoisiin verrattuna obstruktiivisen uniapnean esiintyvyys on ylipainoisilla potilailla lähes kaksinkertainen. Rasvakudoksen kertyminen ylähengitysteitä ympäröiviin kudoksiin pienentää hengitysteiden luumenia ja lisää kollapsiherkkyyttä. Lisäksi rasvakudosta kertyy myös rintakehän ympärille (keskivartalolihavuus), mikä vähentää rintakehän liikkuvuutta ja toiminnallista jäännöskapasiteettia lisäten mahdollisesti hapentarvetta. Viskeraalilihavuus on tavallista uniapneapotilailla (1212 Romero-Corral A, Caples SM, Lopez-Jimenez F, Somers VK. Interactions between obesity and obstructive sleep apnea. Chest 2010;137:711–9.).

Nenän tukkoisuus johtaa suuhengitykseen unen aikana. Suun aukeaminen lisää ylähengitystieahtauman riskiä unen aikana. Kuorsaus- ja uniapneariskiä lisäävät rakenteelliset viat ylähengitysteissä, esimerkiksi pieni leuka, suuri kieli, kookkaat nielurisat, pitkä ja paksu pehmeä kitalaki. Keskushermostoon vaikuttavat lääkkeet ja aineet, kuten unilääkkeet ja alkoholi, altistavat kuorsaukselle ja uniapnealle.

Uniapnealla ei ole osoitettu olevan suoraa yhteyttä astmaan tai keuhkoahtaumatautiin. Sen sijaan uniapnean hoito saattaa parantaa astmatasapainoa (1313 Bachour P, Bachour A, Kauppi P, Maasilta P, Mäkitie A, Palotie T. Oral appliance in sleep apnea treatment: respiratory and clinical effects and long-term adherence. Sleep Breath 2016;20:805–12.,1414 Kauppi P, Bachour P, Maasilta P, Bachour A. The effect of CPAP treatment for obstructive sleep apnea on asthma control-study limitations-author’s response. Sleep Breath 2016;20:1271–2.), mikä viittaa yhteiseen tekijään. Jos astman hoitotasapaino on riittämätön, uniapnean systemaattinen seulonta on suositeltavaa (1414 Kauppi P, Bachour P, Maasilta P, Bachour A. The effect of CPAP treatment for obstructive sleep apnea on asthma control-study limitations-author’s response. Sleep Breath 2016;20:1271–2.). Kliininen kuva antaa syyn epäillä uniapnean olevan geneettinen sairaus, mutta siihen liittyvää geeniä tai geenejä ei ole voitu tunnistaa. Uniapnea on heterogeeninen sairaus, joka saattaa liittyä useampaan geeniin (julkaisematon aineisto), esimerkiksi lihavuuteen ja mikrognatiaan.

Akromegalia (kasvuhormonin liikaeritys) ja lerppuluomioireyhtymä (floppy eyelid syndrome) (1515 McNab AA. The eye and sleep apnea. Sleep Med Rev 2007;11:269–76.) eli tila, jossa silmäluomen tarsus on horisontaalisesti löysä, liittyvät usein uniapneaan, mutta yhteyksien syy on edelleen epäselvä.

Kilpirauhasen vajaatoiminta saattaa altistaa uniapnealle. Useissa tutkimuksissa on analysoitu kilpirauhasen vajaatoiminnan ja hengityselinsairastavuuden yhteyttä, myös vaikutusta ventilaation säätelyyn, pallean toimintahäiriöihin ja uniapneaan (1616 Sorensen JR, Winther KH, Bonnema SJ, Godballe C, Hegedüs L. Respiratory manifestations of hypothyroidism: a systematic review. Thyroid 2016;26:1519–27.). Tuoreessa tutkimuksessa kilpirauhasen vajaatoimintaa on raportoitu olevan 9,47 %:lla uniapneapotilaista (1717 Thavaraputta S, Dennis JA, Laoveeravat P, Nugent K, ­Rivas AM. Hypothyroidism and its association with sleep apnea among adults in the United States: NHANES 2007-2008. ­J Clin Endocrinol Metab 2019;104:4990–7.).

Iäkkäillä henkilöillä nielun alueen vähentynyt lihasaktiviteetti vaikuttaa myös uniapnean kehittymiseen (1818 Malhotra A, Huang Y, Fogel R ym. Aging influences on pharyngeal anatomy and physiology: the predisposition to pharyngeal collapse. Am J Med 2006;119(1):72.e79–14.). Näin ollen painonhallinta ei heillä välttämättä lievitä uniapnean vaikeusastetta yhtä tehokkaasti kuin nuoremmilla (1919 Liu Y, Zou J, Qian Y ym. ­The association between obesity indices and obstructive sleep apnea is modified by age in a sex-specific manner. Sleep Breath, verkossa ensin 4.5.2020. doi: 10.1007/s11325-020-02083-4). Tuoreessa mielipidekirjoituksessa korostettiin, että uniapnean vaikeusasteen suhteen AHI on mittarina kyseenalainen, vaikkakin toistaiseksi eniten käytetty. AHI-arvot nousevat iän myötä, ja tämä on otettava huomioon potilaan hoidossa. Valitettavasti iänmukaisia viitearvoja aikuisille ei ole (2020 Sakhamuri S, Teelucksingh S, BaHammam AS. Is it time to redefine obstructive sleep apnoea? Respirology 2020;25:802–3.).

Diagnoosi

Uniapneaa epäiltäessä käytettävissä on seulontakyselyjä (esim. STOP-BANG tai BERLIN), sovelluksia tai "kevyt unitutkimus" (esim. Nukute), ja myös yksinkertaista mikrofonia voi käyttää (2121 Alakuijala A, Salmi T. Predicting obstructive sleep apnea with periodic snoring sound recorded at home. J Clin Sleep Med 2016;12:953–8.). Näiden menetelmien luotettavuus vaihtelee merkittävästi. Varma diagnoosi saadaan aina vasta unitutkimuksella.

Anamneesissa selvitetään potilaan johtava oire ja se, miten se vaikuttaa päivittäiseen elämänlaatuun tai työkykyyn. Huomioitavia ovat myös potilaan ammatti, ajokorttiluokka, ammattiajolupa, vuorotyö, liitännäissairaudet sekä lääkitykset, erityisesti unilääkkeet.

Kliinisessä tutkimuksessa huomioidaan nielun inspektio ja luokitus, suun ja hampaiden tilanne, leuan liikkuvuus ja mahdollisen apneakiskohoidon soveltuvuus, nenähengitys, paino, pituus, happikyllästeisyys sekä väsymyskyselypisteet.

Laboratoriotutkimuksista tarkistetaan perusverenkuva, sokeri- ja rasva-arvot, otetaan sydänfilmi ja tehdään kilpirauhasen toimintakokeet.

Keskeisin diagnostinen tutkimus on unitutkimus. Yleisimmin käytetään yöpolygrafiaa, jossa tarkistetaan potilaan hengitysliikkeet, happikyllästeisyys, pulssi, asento ja kuorsaus (taulukko 2). Silloin AASM:n ohjeiden mukaan REI (respiratory event index) korvaa AHI:n.

Unipolygrafian käyttöaiheet uniapnean diagnostiikassa ovat rajalliset. Se sopii parhaiten potilaalle, jolla yöpolygrafian epäillään olevan riittämätön tunnistamaan hengityshäiriöt ja niiden vaikutukset uneen, kuten nuorella normaalipainoisella naispotilaalla, tai kun yöpolygrafian löydös ja potilaan oireet ovat ristiriidassa.

AHI-arvojen nousu iän myötä on otettava huomioon hoidossa.

Unitutkimuksessa mitataan muun muassa apneat (yli 10 sekunnin mittainen hengityskatkos unen aikana) ja hypopneat (yli 10 sekuntia kestävä hengitysvirtauksen vähentyminen > 30 % ja lisäksi tähän liittyvä happisaturaation lasku ≥ 3 % tai havahtuminen) (2222 Bachour A. Uniapnea aikuisilla. Lääkärin käsikirja 2017. ­www.terveysportti.fi) (kuvio 1Ylipainehoito- eli CPAP-laite maskeineen ja kostuttimineen. ).

Hoito

Konservatiivisen hoidon tavoite on hoitaa uniapnean riskitekijöitä. Tämä toteutuu esimerkiksi antamalla potilaalle ohjeita painon hallintaan, tupakoinnin lopettamiseen, unihygieniaan ja asentohoitoon. Lisäksi pyritään optimoimaan nenähengitys.

Painoindeksin kymmenen prosentin nousuun liittyy AHI:n 30 %:n nousu 40-vuotiailla mutta vain 21 %:n nousu yli 60-vuotiailla (1919 Liu Y, Zou J, Qian Y ym. ­The association between obesity indices and obstructive sleep apnea is modified by age in a sex-specific manner. Sleep Breath, verkossa ensin 4.5.2020. doi: 10.1007/s11325-020-02083-4). Laihdutuksen on osoitettu lievittävän uniapnean vaikeusastetta ylipainoisilla (2323 Tuomilehto HP, Seppä JM, ­Partinen MM ym. Lifestyle intervention with weight reduction: first-line treatment in mild obstructive sleep apnea. ­Am J Respir Crit Care Med 2009;179:320–7.).

Viime vuosina on ilmestynyt muutama julkaisu, joissa väitetään uniapnean lieventyvän lääkehoidolla eräissä potilasryhmissä (2424 Taranto-Montemurro L, ­Messineo L, Azarbarzin A ym. Effects of the combination of atomoxetine and oxybutynin on OSA endotypic traits. Chest 2020;157:1626–36.). Lääkehoito on edelleen kokeiluvaiheessa.

Ylipainehoito

Ylipainehoito (continous positive airway pressure, CPAP, vaihtuvapaineinen hoito, APAP) (kuva 1) on pitkäaikainen uniapnean hoito, joka on osoittautunut turvalliseksi ja tehokkaaksi. Sen aikana ylähengitystiet eivät enää ahtaudu, ja hoito estää kuorsauksen ja hengityskatkosten syntymisen. Vasta-aiheet ovat harvinaisia; niitä voivat olla tuore ilmarinta tai likvorivuoto (nenän tai nielun kautta).

Suomessa CPAP-laite, letkut ja maski tarjotaan ilman lisämaksua tai vakuutusta, mikä on muualla harvinaista.

Minimikäyttöaikaa, jona CPAP-laitteen käyttö katsotaan onnistuneeksi, ei ole kansainvälisesti asetettu, mutta yleisimmin rajana käytetään 4 h/vrk vähintään viitenä päivänä viikossa.

Usein CPAP-hoito aloitetaan yksilökäynnillä ja yksilöllisellä ohjauksella. Toiminnan tehostamiseksi on otettu käyttöön aloitusryhmät, ja lisäksi on kehitetty digihoitopolku, jossa potilas tutustuu CPAP-uniapnea-aineisoon etukäteen ja hoidon jo aloitettuaan.

Hoitomyöntyvyydeksi arvioidaan Suomessa 57–67 % (2222 Bachour A. Uniapnea aikuisilla. Lääkärin käsikirja 2017. ­www.terveysportti.fi,2525 Kreivi HR, Maasilta P, Bachour A. Persistence of upper-airway symptoms during CPAP compromises adherence at 1 year. Respir Care 2016;61:652–7.). Hoidon epäonnistumisen syitä on useita, mutta erityisesti maskeihin liittyy ongelmia (2626 Bachour A, Avellan-Hietanen H, Palotie T, Virkkula P. Practical aspects of Interface Application in CPAP treatment. Can ­Respir J 2019;2019:7215258. doi: 10.1155/2019/7215258). Suomalaisessa tutkimuksessa on aiemmin raportoitu CPAP-hoitomyöntyvyyden olevan naisilla 60,5 % ja miehillä 56,9 % (2727 Anttalainen U, Saaresranta T, Kalleinen N ym. CPAP adherence and partial upper airway obstruction during sleep. ­Sleep Breath 2007;11:171–6.). Tuoreessa tutkimuksessa ei todettu eroa sukupuolen tai iän suhteen (2828 Avellan-Hietanen H, Maasilta P, Bachour A. Restarting CPAP therapy for sleep apnea after ­a previous failure. Respir Care 2020;65:1541–6.).

Uniapneaan liittyvä huono unenlaatu ja päiväväsymys korjaantuvat usein CPAP-hoidolla. Suomalaisessa tutkimuksessa on osoitettu, että CPAP-laitteen säännöllinen käyttö vähentää kuolleisuutta (2929 Kreivi HR, Itäluoma T, Bachour A. Effect of ventilation therapy on mortality rate among obesity hypoventilation syndrome and obstructive sleep apnoea patients. ERJ Open Res 2020;6:00101-2019. doi: 10.1183/23120541.00101-2019). Tuoreessa suomalaistutkimuksessa potilaan kokonaislääkityksen määrä ei lisääntynyt kolmen vuoden CPAP-seurannan aikana (3030 Aro M, Saaresranta T, Vahlberg T, Anttalainen U. Medication of comorbidities in females with sleep-disordered breathing during long-term CPAP therapy. Respir Med 2020;169:106014. doi: 10.1016/j.rmed.2020.106014).

Seuranta

Uniapnean hoidon aloittaminen terveyskeskuksessa on seuraava tavoite.

Lue myös

Kansainvälisesti ei ole yhtenäistä tapaa seurata CPAP-hoitoa. Ensimmäisten kolmen kuukauden aloitusjakso on ratkaiseva jatkohoidon onnistumiselle. Tämän vuoksi tiivis seuranta on tässä vaiheessa tarpeen. Jatkossa, jos hoito sujuu ongelmitta, on vuosittainen tarkastus suositeltava, mutta tarvittaessa resurssien sopeuttamisessa voidaan ottaa käyttöön oirepoliklinikka, johon potilas ottaa yhteyttä vain ongelmien ilmetessä.

Seurannassa tarkistetaan hoidon tulokset eli CPAP-AHI, ilmavuoto ja käyttötunnit sekä selvitetään potilaan oireet ja hoidon mahdolliset haittavaikutukset. Uuden teknologian avulla seuranta voi tapahtua yhtä hyvin etänä. Etäseuranta ei ole aikaan tai paikkaan sidottu, ja se mahdollistaa joustavamman palvelun potilaalle.

Kun hoito sujuu ongelmitta esimerkiksi yli vuoden ja potilaan uniapneatiedot ovat aina saatavilla tarvittaessa etänä, herää kysymys, tarvitaanko ollenkaan rutiinitarkastusta vai seurataanko ainoastaan tarvittaessa eli riittääkö ns. oirepoliklinikan seuranta. Satunnaistettuja ja tarpeeksi pitkiä seurantatutkimuksia tarvitaan, jotta selviää, onko oirepoliklinikkavaihtoehto yhtä hyvä ja turvallinen kun säännöllinen seuranta.

CPAP-maskiin sopeutuminen on tärkeää hoidon onnistumisen kannalta. Jos maski joudutaan vaihtamaan, hoidon lopettamisen riski lisääntyy seitsenkertaiseksi (3131 Bachour A, Vitikainen P, ­Maasilta P. Rates of initial acceptance of PAP masks and outcomes of mask switching. Sleep Breath 2016;20:733–8.). Sopimaton maski saattaa vuotaa, aiheuttaa ihon ärsytystä, ilman nielemisestä tai tarvetta nostaa CPAP-painetta.

Ilmavuoto tapahtuu, kun maski istuu huonosti, potilas avaa suun, letkusto on viallinen tai kostutin huonosti paikallaan (2626 Bachour A, Avellan-Hietanen H, Palotie T, Virkkula P. Practical aspects of Interface Application in CPAP treatment. Can ­Respir J 2019;2019:7215258. doi: 10.1155/2019/7215258). Ilmavuodoton alkuyö kertoo mm. maskin hyvästä istuvuudesta. Myöhemmin eli keski- tai aamuyöstä ilmaantuva ilmavuoto johtuu usein maskin remmien löystymisestä yön aikana tai siitä, että potilas käsittelee maskia huomaamattaan. Maski saattaa mennä myös vinoon potilaan nukkuessa kyljellään. Maskin vaihto toiseen ei useinkaan auta, jos ilmavuoto ilmestyy vain keski- tai aamuyöstä (kuvio 2Ilmavuoto. ).

Nenähengityksen ylläpitäminen on tärkeää CPAP-hoidon onnistumisen kannalta. Profylaktista paikallisesti käytettävää nenästeroidia ei suositella, sen sijaan nenän kostuttaminen ja suun kautta tapahtuvan ilmavuodon estäminen hoitaa nenän tukkoisuuden perussyyn.

Uniapnea ja liikenneturvallisuus

Uniapneapotilailla on merkittävästi suurentunut riski joutua vakaviin henkilövahinkoihin johtaviin onnettomuuksiin (3232 Tregear S, Reston J, Schoelles K, Phillips B. Obstructive sleep apnea and risk of motor vehicle crash: systematic review and meta-analysis. J Clin Sleep Med 2009;5:573–81.,3333 Bachour A, Alakuijala A. Uniapnea ja liikenneturvallisuus. Liikenne 2018, Tieteellinen vuosikirja. Liikennesuunnittelun Seura ey, Otaniemi, 2018;1:76–88.). Tutkimuksen mukaan 7 % moottoriajoneuvoa kuljettavien miesten tieliikenneonnettomuuksista liittyi uniapneaan (3434 Garbarino S, Pitidis A, Giustini M, Taggi F, Sanna A. Motor vehicle accidents and obstructive sleep apnea syndrome: A methodology to calculate the related burden of injuries. Chron Respir Dis 2015;12:320–8.). Perusterveydenhuollossa annetaan tarvittaessa suullinen ajokielto ja potilas lähetetään erikoissairaanhoitoon.

Traficomin ohjeet ajoterveyden arvioimisesta kuuluvat seuraavasti: Ryhmän 1 kuljettajalla (ajokorttiluokat M, AM, A1, A2, A, B, BE, T ja LT) ei ole ajo-oikeutta, jos hänellä on uniapneasta johtuva vaikea nukahtamistaipumus. Ryhmän 2 kuljettajalla (ajokorttiluokat C, CE, C1, C1E, D, DE, D1 ja D1E) ajoluvan estää uniapneasta aiheutuva lievempikin vireystilan häiriö, jonka tulisi olla varmistettu vireystilan ylläpitämistä mittaavilla tutkimuksilla tai vireystilaa arvioivalla vapaaehtoisella ajokyvyn testauksella. Taksinkuljettajilta edellytetään aina ryhmän 2 ajoterveysvaatimusten täyttymistä (3535 Trafi. Ajoterveysohjeet terveydenhuollon ammattilaisille 2019:5. https://www.traficom.fi/sites/default/files/media/file/Ajoterveysohje_v1.2.pdf). Ajokiellosta ilmoitetaan poliisille, jos suullinen ajokielto jatkuu yli kuuden kuukauden ajan (3636 Trafi. Ajoterveysohjeet terveydenhuollon ammattilaisille 2019:29–30. https://www.traficom.fi/sites/default/files/media/file/Ajoterveysohje_v1.2.pdf).

Ajokortin haltijalle Traficom on laatinut ohjeet, joiden mukaan uniapneaa sairastavien ryhmän 1 kuljettajien CPAP-hoidon tai muun hoidon tehoa ja hoitomyöntyvyyttä tulee seurata säännöllisesti vähintään kolmen vuoden välein ja ryhmän 2 kuljettajien vähintään vuoden välein (3636 Trafi. Ajoterveysohjeet terveydenhuollon ammattilaisille 2019:29–30. https://www.traficom.fi/sites/default/files/media/file/Ajoterveysohje_v1.2.pdf).

Tuoreessa tutkimuksessa suomalaisessa aineistossa CPAP-hoito ei vähentänyt liikenneonnettomuuksien määrää. Tulevaisuudessa tarvitsemme monikeskustutkimuksia pitemmältä seuranta-ajalta selvittääksemme CPAP-hoidon roolin liikenneonnettomuuksien vähentämisessä (3737 Myllylä M, Anttalainen U, Saaresranta T, Laitinen T. Motor vehicle accidents in CPAP-comp­liant obstructive sleep apnea patients-a long-term observational study. Sleep Breath 2020;24:1089–95.).

Perusterveyden rooli uniapnean hoitopolussa

Perusterveydenhuollon rooli uniapnean hoitopolussa on jo täsmentynyt Suomessa. Sen tehtäviin kuuluvat seulonta, unitutkimukset ja tarvittaessa potilaan lähettäminen erikoissairaanhoitoon. Uniapnean seuranta tapahtuu jo monissa kunnissa perusterveydenhuollossa. Potilaille ei järjestetä uniapnean vuoksi säännöllistä seurantaa, mutta potilasta ohjeistetaan ottamaan yhteyttä oireiden tai ongelmien ilmaantuessa. Vaikka rutiininomainen seuranta olisi käytössä, kolmasosa ottaa yhteyttä ennen sovittua kontaktia lähinnä oireiden (väsymyksen) takia (3838 Avellan-Hietanen H, Brander P, Bachour A. Symptoms during CPAP therapy are the major reason for contacting the sleep unit in between two routine contacts. J Clin Sleep Med 2019;15:47–53.).

Suomessa perusterveydenhuolto seuraa diabetesta sairastavia hyvällä menestyksellä. Uniapnean hoidon aloittaminen terveyskeskuksessa on seuraava tavoite.

Uniapnean esiintyvyys on suurempi kuin on luultu, ja potilaiden määrä kuormittaa erikoissairaanhoitoa. Hoidon periaatteet ovat pysyneet samoina 20 vuotta. Tapa käsitellä uniapnealähetteitä muuttuu jatkuvasti. Viime vuosina hoitoa on kehitetty ja tehostettu siirtymällä etävastaanottoihin, digihoitopolkuihin ja esimerkiksi CPAP-hoidon ryhmäaloituksiin. Uniapnean hoitopolkua ja työnjakoa perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä on edelleen kehitettävä muiden kansantautien malliin.

Kirjoittajat
Adel Bachour
LT, keuhkosairauksien ja allergologian erikoislääkäri, osastonylilääkäri
Heidi Avellan-Hietanen
LL, keuhkosairauksien ja allergologian erikoislääkäri, osastonlääkäri
HUS, Sydän- ja keuhkokeskus, Uniapneapoliklinikka
Sidonnaisuudet

Adel Bachour, Heidi Avellan-Hietanen: Ei sidonnaisuuksia.

Kirjallisuutta
1
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Keuhko­lääkäriyhdistyksen ja Suomen Unitutkimusseura ry:n asettama työryhmä. Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla). Käypä hoito -suositus 15.6.2017. ­www.kaypahoito.fi
2
American Academy of Sleep Medicine. International Classification of Sleep Disorders. 3rd ed. Darien, IL : American Academy of Sleep Medicine 2014.
3
Anttalainen U, Tenhunen M, Rimpilä V ym. Prolonged partial upper airway obstruction during sleep – an underdiagnosed phenotype of sleep-disordered breathing. Eur Clin Respir J 2016;3:31806.
4
Young T, Palta M, Dempsey J ym. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med 1993;328:1230–5.
5
Benjafield AV, Ayas NT, Eastwood PR ym. Estimation of the global prevalence and burden of obstructive sleep apnoea: ­a literature-based analysis. ­Lancet Respir Med 2019;7:687–98.
6
Bonsignore MR, Saaresranta T, Riha RL. Sex differences in obstructive sleep apnoea. Eur Respir Rev 2019;28(154):190030. doi: 10.1183/16000617.0030-2019
7
Kirkland JL, Lye M, Levy DW, Banerjee AK. Patterns of urine flow and electrolyte excretion in healthy elderly people. Br Med J (Clin Res Ed) 1983;287:1665–7.
8
Gulur DM, Mevcha AM, Drake MJ. Nocturia as a manifestation of systemic disease. BJU Int 2011;117:702–13.
9
Bassiri AG, Guilleminault C. Clinical features and evaluation of obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome. Kirjassa: Kryger MH, Roth T, Dement WC, toim. Principles and Practice of Sleep Medicine, 3. painos. W.B. Saunders 2000:869–78.
10
Tung P, Zimetbaum P. Obstructive sleep apnea and atrial fibrillation progression. Another reason to wear continuous positive airway pressure? Am Heart J 2015;169:595–6.
11
Veatch OJ, Bauer CR, Keenan BT ym. Characterization of genetic and phenotypic heterogeneity of obstructive sleep apnea using electronic health records. BMC Med Genomics 2020;13(1):105. doi: 10.1186/s12920-020-00755-4.
12
Romero-Corral A, Caples SM, Lopez-Jimenez F, Somers VK. Interactions between obesity and obstructive sleep apnea. Chest 2010;137:711–9.
13
Bachour P, Bachour A, Kauppi P, Maasilta P, Mäkitie A, Palotie T. Oral appliance in sleep apnea treatment: respiratory and clinical effects and long-term adherence. Sleep Breath 2016;20:805–12.
14
Kauppi P, Bachour P, Maasilta P, Bachour A. The effect of CPAP treatment for obstructive sleep apnea on asthma control-study limitations-author’s response. Sleep Breath 2016;20:1271–2.
15
McNab AA. The eye and sleep apnea. Sleep Med Rev 2007;11:269–76.
16
Sorensen JR, Winther KH, Bonnema SJ, Godballe C, Hegedüs L. Respiratory manifestations of hypothyroidism: a systematic review. Thyroid 2016;26:1519–27.
17
Thavaraputta S, Dennis JA, Laoveeravat P, Nugent K, ­Rivas AM. Hypothyroidism and its association with sleep apnea among adults in the United States: NHANES 2007-2008. ­J Clin Endocrinol Metab 2019;104:4990–7.
18
Malhotra A, Huang Y, Fogel R ym. Aging influences on pharyngeal anatomy and physiology: the predisposition to pharyngeal collapse. Am J Med 2006;119(1):72.e79–14.
19
Liu Y, Zou J, Qian Y ym. ­The association between obesity indices and obstructive sleep apnea is modified by age in a sex-specific manner. Sleep Breath, verkossa ensin 4.5.2020. doi: 10.1007/s11325-020-02083-4
20
Sakhamuri S, Teelucksingh S, BaHammam AS. Is it time to redefine obstructive sleep apnoea? Respirology 2020;25:802–3.
21
Alakuijala A, Salmi T. Predicting obstructive sleep apnea with periodic snoring sound recorded at home. J Clin Sleep Med 2016;12:953–8.
22
Bachour A. Uniapnea aikuisilla. Lääkärin käsikirja 2017. ­www.terveysportti.fi
23
Tuomilehto HP, Seppä JM, ­Partinen MM ym. Lifestyle intervention with weight reduction: first-line treatment in mild obstructive sleep apnea. ­Am J Respir Crit Care Med 2009;179:320–7.
24
Taranto-Montemurro L, ­Messineo L, Azarbarzin A ym. Effects of the combination of atomoxetine and oxybutynin on OSA endotypic traits. Chest 2020;157:1626–36.
25
Kreivi HR, Maasilta P, Bachour A. Persistence of upper-airway symptoms during CPAP compromises adherence at 1 year. Respir Care 2016;61:652–7.
26
Bachour A, Avellan-Hietanen H, Palotie T, Virkkula P. Practical aspects of Interface Application in CPAP treatment. Can ­Respir J 2019;2019:7215258. doi: 10.1155/2019/7215258
27
Anttalainen U, Saaresranta T, Kalleinen N ym. CPAP adherence and partial upper airway obstruction during sleep. ­Sleep Breath 2007;11:171–6.
28
Avellan-Hietanen H, Maasilta P, Bachour A. Restarting CPAP therapy for sleep apnea after ­a previous failure. Respir Care 2020;65:1541–6.
29
Kreivi HR, Itäluoma T, Bachour A. Effect of ventilation therapy on mortality rate among obesity hypoventilation syndrome and obstructive sleep apnoea patients. ERJ Open Res 2020;6:00101-2019. doi: 10.1183/23120541.00101-2019
30
Aro M, Saaresranta T, Vahlberg T, Anttalainen U. Medication of comorbidities in females with sleep-disordered breathing during long-term CPAP therapy. Respir Med 2020;169:106014. doi: 10.1016/j.rmed.2020.106014
31
Bachour A, Vitikainen P, ­Maasilta P. Rates of initial acceptance of PAP masks and outcomes of mask switching. Sleep Breath 2016;20:733–8.
32
Tregear S, Reston J, Schoelles K, Phillips B. Obstructive sleep apnea and risk of motor vehicle crash: systematic review and meta-analysis. J Clin Sleep Med 2009;5:573–81.
33
Bachour A, Alakuijala A. Uniapnea ja liikenneturvallisuus. Liikenne 2018, Tieteellinen vuosikirja. Liikennesuunnittelun Seura ey, Otaniemi, 2018;1:76–88.
34
Garbarino S, Pitidis A, Giustini M, Taggi F, Sanna A. Motor vehicle accidents and obstructive sleep apnea syndrome: A methodology to calculate the related burden of injuries. Chron Respir Dis 2015;12:320–8.
35
Trafi. Ajoterveysohjeet terveydenhuollon ammattilaisille 2019:5. https://www.traficom.fi/sites/default/files/media/file/Ajoterveysohje_v1.2.pdf
36
Trafi. Ajoterveysohjeet terveydenhuollon ammattilaisille 2019:29–30. https://www.traficom.fi/sites/default/files/media/file/Ajoterveysohje_v1.2.pdf
37
Myllylä M, Anttalainen U, Saaresranta T, Laitinen T. Motor vehicle accidents in CPAP-comp­liant obstructive sleep apnea patients-a long-term observational study. Sleep Breath 2020;24:1089–95.
38
Avellan-Hietanen H, Brander P, Bachour A. Symptoms during CPAP therapy are the major reason for contacting the sleep unit in between two routine contacts. J Clin Sleep Med 2019;15:47–53.
English summary

Obstructive sleep apnoea in adults

Obstructive sleep apnoea is a common disease with a prevalence increasing in Finland and around the world. In Finland 1.46 million adults are estimated to suffer from at least mild sleep apnoea.

In addition to conservative therapy CPAP is still the main, safe and efficient therapy mode.

The involvement of primary health care in sleep apnoea management is increasing and should be encouraged to reduce the additional burden on tertiary hospitals.

Etusivulla juuri nyt

Ajassa
Helsingin lääkäritilanne parani hieman

Helsingin kaupungissa on reilun 40 lääkärin vaje ja 305 vakanssia.

Kommentti
”Kuljeta, kustanna, kannusta” on vaarallinen mantra

Jatkuva kiireen, paineen ja suorittamisen ilmapiiri ei sovi kehittyville aivoille, kirjoittaa Silja Kosola.

Ajassa
Lääkärilehti Forumin aiheena työelämän ajankohtaiset asiat

Listalla on maanantaina muun muassa hyvinvointialueiden vaikutus työehtoihin ja palkkoihin.

Liitossa
Lääkäriliitto kutsuu kiinnostuneet keskustelemaan koulutusmääristä

Tulevassa keskustelussa olisi Lääkäriliiton mukaan välttämätöntä ennakoida lääkärityövoiman kysyntää ja tarjontaa vähintään 15-20 vuoden aikavälillä.

Tieteessä
Syväoppimisen avulla lisätietoa syöpäpotilaan sydäntautiriskistä

Tekoäly ja syväoppiminen tuovat lääketieteeseen mielenkiintoisia ­sovelluksia ja analytiikkaa potilaan voinnista.