Polvinivelrikko on tavallisin polvikipujen syy aikuisilla (1). Siitä kärsii noin neljännes yli 40-vuotiaista (2).

Ylipaino on yksi polvinivelrikon tärkeimmistä riskitekijöistä, ja lihavuuden yleistyessä (3) siitä on tullut yhä merkittävämpi nivelrikon taustasyy.

Tässä katsauksessa tarkastellaan painonpudotusta polvinivelrikon hoitokeinona.

Lihavuus moninkertaistaa nivelrikon riskin

Nivelrikko on koko nivelen sairaus, jossa moninaisia muutoksia todetaan niin nivelrustossa, luussa, nivelkalvossa kuin ympäröivissä lihaksissakin (1). Nivelruston väliaineen aineosien hajoaminen kiihtyy, eikä vaurioitunut rusto enää uusiudu. Tulehduksella eli inflammaatiolla on keskeinen rooli polvinivelrikon kehittymisessä (4).

Lihavuudella tarkoitetaan elimistön ylimääräistä rasvakudoksen määrää. Ylipaino ja lihavuus määritellään kehon painoindeksin (body mass index, BMI, kg/m²) perusteella (5).

BMI:n ollessa 25 kg/m² tai enemmän, kyseessä on ylipaino. Lihavuuden raja-arvona pidetään BMI:tä 30 kg/m², ja se jaetaan kolmeen luokkaan: 30–34,9 kg/m², 35–39,9 kg/m² ja yli 40 kg/m². BMI:n käyttöön lihavuuden mittarina liittyy pulmia, joista keskustellaan parhaillaan aktiivisesti (6).

Lihavuus moninkertaistaa nivelrikon riskin (1,7). Vaikeasti ylipainoisen henkilön elinikäinen riski sairastua polvinivelrikkoon on noin 60 % (8).

Nivelrikon ja lihavuuden yhteys on monimutkaisempi kuin vain ylipainoon liittyvä nivelen kuormitus. Lihavuuteen, etenkin keskivartalolihavuuteen ja metaboliseen oireyhtymään, liittyvän matala-asteisen tulehdustilan on osoitettu olevan keskeinen osatekijä monissa lihavuuden liitännäissairauksissa, kuten polvinivelrikossa (4,9).

Paljonko painoa tulisi pudottaa?

Mikäli nivelrikkopotilaalla on ylipainoa, laihtuminen vähentää polvinivelrikon etenemistä ja oireita (1,10). Painonpudotuksen tavoitteet asetetaan yhdessä potilaan kanssa yksilöllisesti. Jo lihomisen pysäyttäminen voi olla merkittävä tulos osalla potilaista.

Vähintään 5 %:n painonlaskulla voidaan saavuttaa edullisia muutoksia, mutta selvimmin nivelrikko-oireet helpottuvat, kun paino vähenee yli 10 % (11).

Meta-analyysin mukaan tarvitaan jopa 25 %:n painonpudotus, jotta saavutetaan 50 %:n alenema Western Ontario and McMaster Universities (Womac) -indeksissä (8). Tässä tutkimusolosuhteisiin kehitetyssä kyselyssä on kolme osiota, jotka mittaavat kipua, jäykkyyttä ja fyysistä toimintakykyä.

Käypä hoito -suosituksen mukaan aikuisten lihavuuden hoitovaihtoehtoja ovat elintapahoito, erittäin niukkaenergiainen dieetti, lääkkeet ja lihavuusleikkaus (5). Lihavuuden hoito, leikkauksia lukuun ottamatta, voidaan toteuttaa perusterveydenhuollossa.

Laihtumistuloksen säilyttäminen on vaikeaa (12) ja painon edestakainen vaihtelu, ”jojoilu”, tavallista. Siksi painonhallinta edellyttää mahdollisuutta terveydenhuollosta saatavaan tukeen myös onnistuneen laihtumisen jälkeen.

Painonpudotus elintapainterventioiden avulla

Lihavuuden ensisijainen hoitomuoto on elintapaohjaus, jolla tavoitellaan painonpudotusta ja -hallintaa, liikunnan lisäämistä sekä ruokavaliomuutoksia. Elintapahoito on oleellinen myös muita hoitomuotoja, kuten lääkkeitä ja lihavuusleikkausta, käytettäessä (5,13,14). 

Elintapahoidon tulisi olla säännöllistä ja pitkäkestoista prosessinomaista ohjausta tai neuvontaa, joka toteutetaan joko ryhmässä tai yksilöllisesti. Tämä on nykyään mahdollista myös teknologiaa hyväksikäyttäen: muun muassa digi- ja etäohjelmien avulla tai yhdistämällä digitaaliset menetelmät ihmisen antamaan yksilölliseen tukeen (5,13).

Suurimmassa osassa nivelrikkopotilaiden hoitoa koskevista elintapatutkimuksista on selvitetty liikuntaharjoittelun yhteyttä kipuun, toiminta- tai liikkumiskykyyn, elämänlaatuun, tulehdusmuuttujiin tai suunnitteilla olevaan tekonivelleikkaukseen (14,15,16,17). Näissä tutkimuksissa on pyritty noin 10 %:n painonpudotukseen liikunnan ja ruokavalion avulla (15,16,17). Parhaimmat tulokset on saatu yhdistämällä liikuntaharjoittelu ja ruokavaliorajoitukset (15,16).

Liikuntaharjoittelu on tutkimuksissa ollut yleisten liikkumisen suositusten mukaista, mikä tarkoittaa noin tunnin kestävää aerobista tai aerobisen ja lihasvoimaharjoittelun yhdistävää liikuntaa useana päivänä viikossa.

Nivelrikkopotilaille suositeltavista liikuntalajeista näyttöä on muun muassa taijista, tasapainoharjoittelusta ja joogasta (14). Muita hyviä liikuntalajeja ovat kävely, voimaharjoittelu, liikehallinnan harjoittelu sekä vesiliikunta. Liikuntaohjelmien on todettu olevan vaikuttavampia, jos ne tapahtuvat fysioterapeutin ohjaamina tai ryhmäliikuntana.

Painonpudotus lääkehoidon avulla  

Polvinivelrikkopotilaan elintapamuutosta voidaan tukea lääkehoidolla (5). Taulukossa 1 esitetään Suomessa saatavilla olevia lääkevalmisteita, joilla on käyttöaihe painonpudotuksessa ja lihavuuden hoidossa.

Näiden lisäksi lihavuuden hoitoon ja painonhallintaan käytetään myyntiluvasta poiketen, niin kutsuttuna off-label-käyttönä, semaglutidia sisältäviä tyypin 2 diabeteksen hoitoon tarkoitettuja lääkevalmisteita.

Lääkärilehdessä on äskettäin julkaistu sekä lihavuuslääkkeitä koskeva katsaus (18) että lihavuuslääkkeiden käyttäjämääriä koskeva tutkimusartikkeli (19).

Lihavuuslääkkeistä liraglutidi sekä naltreksonia ja bupropionia sisältävä valmiste ovat tietyin edellytyksin (20) rajoitetusti peruskorvattavia lääkekorvausjärjestelmässämme (21). Muista lääkevalmisteista ei tällä hetkellä saa korvausta lihavuuden hoidossa tai painonhallintakäytössä. Mikäli muita kuin edellä mainittuja lääkekorvauksen piirissä olevia lääkkeitä käytetään painonhallinnassa omakustanteisesti, lääkeostot eivät kerrytä lääkekorvausten vuosiomavastuuta.

Lääkkeiden kustannukset ja korvattavuudet ovatkin tekijöitä, jotka käytännössä ja tutkitusti vaikuttavat yksilötason hoitopäätöksiin. 

Taulukossa 1 esitellään eri lihavuuslääkkeiden käyttöön liittyviä keskimääräisiä laihtumistuloksia. Lihavuuslääke auttaa tutkimusten mukaan erinomaisesti osaa potilaista, mutta yksilölliset erot hoitovasteessa ovat merkittäviä (18).

Tutkimusnäyttö on toistaiseksi vähäistä siitä, kuinka lihavuuden lääkehoito tehoaa ja toteutuu käytännön elämässä (nk. real-life-tutkimukset). Tiedetään, että yksilötasolla ja tutkimusolosuhteiden ulkopuolella laihtumistulos vaihtelee paljon ja riippuu muun muassa käytetystä lääkkeestä, sen annoksesta, siedettävyydestä, korvattavuudesta, saatavuudesta ja muista tekijöistä (22).

Lihavuuslääkkeitä koskevia satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia, joiden päätetapahtumana on polvinivelrikko, on julkaistu vain vähän. GLP-1-agonisti liraglutidin tehoa polvinivelrikkoon liittyvässä painonpudotuksessa tutkittiin satunnaistetussa tutkimuksessa (23). Liraglutidiryhmän potilaat laihtuivat 3,9 kg enemmän kuin lumelääkettä saaneet, mutta nivelrikkokivussa ryhmien välillä ei todettu eroa.

GLP-1-agonisti semaglutidilla tehdyssä kaksoissokkotutkimuksessa satunnaistettiin 407 potilasta saamaan joko semaglutidia tai lumehoitoa yhdistettynä elintapahoitoon (24). Sisäänottokriteereinä olivat BMI vähintään 30 kg/m² sekä keskivaikea tai vaikeaoireinen polvinivelrikko. Tutkittavien keski-ikä oli 56 vuotta. 82 % oli naisia, ja lähtötilanteen BMI oli keskimäärin 40,3 kg/m². Tutkimuksen päävastemuuttujat olivat kehon painonmuutos ja Womac-indeksin kipua mittaavan osion muutos tarkasteltuna lähtötilanteen ja viikon 68 välillä.

Semaglutidiryhmässä potilaat laihtuivat 68 viikossa keskimäärin 13,7 % kehonpainostaan ja lumeryhmässä keskimäärin 3,2 % (p < 0,001). Womac-indeksin kipua mittaavan osion (maksimipistemäärä 100) muutos oli –41,7 pistettä semaglutidiryhmässä ja –27,5 pistettä lumeryhmässä (p < 0,001).

SF-36 Health Surveylla arvioitu fyysinen toimintakyky parani tilastollisesti merkitsevästi enemmän semaglutidiryhmässä kuin lumeryhmässä. Lääkehoidon haittatapahtuman vuoksi tutkimuksen joutui lopettamaan 6,7 % semaglutidia saaneista ja 3,0 % lumelääkettä saaneista.

The Shanghai Osteoarthritis Cohort study on etenevä seurantatutkimus, johon osallistuu yli 40 000 yli 45-vuotiasta polvinivelrikkopotilasta (25). Tästä kohortista on julkaistu tuloksia, jotka koskevat tyypin 2 diabeteksen vuoksi GLP-1-agonistihoitoa saaneita potilaita (25). Tutkimus osoitti, että GLP-1-agonistihoidolla saattaa olla polvinivelrikon taudinkulkua muuntavia vaikutuksia.

Tutkimustiedon valossa on ilmeistä, että mikäli lihavuuslääke aloitetaan, tulee hoidon olla pitkäaikaista. Lääkkeen lopettaminen johtaa useimmissa tapauksissa nopeasti voimakkaaseen painonnousuun (26,27). Painonnousua voi tapahtua, vaikka elintapaohjaus jatkuisi lihavuuslääkkeen lopettamisen jälkeen (27).

Suolistohormonilääkkeiden positiivisista vaikutuksista erilaisissa lihavuuden liitännäissairauksissa alkaa olla enenevästi näyttöä (28). Näillä lääkkeillä on ilmeisimmin vaikutuksia, jotka eivät välity vain painonmuutoksen kautta. Lääkkeiden tulehdusta hillitseviä vaikutuksia tutkitaan myös polvinivelrikkoon liittyen (29). Parhaillaan onkin käynnissä tutkimuksia muun muassa tirtsepatidin ja retatrutidin tehosta lihavuuteen liittyvän polvinivelrikon hoidossa.

Eri kehitysvaiheissa on lukuisia muitakin lihavuuslääkeaihioita, ja osasta kehitteillä olevista lääkkeistä on raportoitu jopa lihavuusleikkaukseen verrattavia laihtumistuloksia (30,31,32,33). Osasta lääkkeitä on kertynyt kokemusta nyt noin 10 vuoden ajalta. Emme kuitenkaan vielä tiedä niiden vuosikymmenten päähän ulottuvia vaikutuksia.

Lihavuuskirurgia painonpudotuskeinona

Lääkärilehdessä on äskettäin julkaistu katsaus lihavuusleikkauksen vaikutuksista kantavien nivelten nivelrikossa (34). Leikkaus on ylivoimainen lihavuuden hoitomenetelmä vaikeasti lihavilla polvinivelrikkopotilailla (8,34). Sen avulla saavutetaan yleensä merkittävä, noin 30 %:n luokkaa oleva painonalenema, joka on pitkäkestoinen (35,36).

Suomalaisessa tutkimuksessa lihavuusleikkaus paransi merkittävästi polvioireita sekä yli 20 % että alle 20 % kehonpainostaan laihtuneilla (37).

Kirurgian mahdollisuutta tulisikin arvioida hoitovaihtoehtona alle 65-vuotiaille vaikeasta lihavuudesta (painoindeksi ≥ 35 kg/m²) kärsiville polvinivelrikkopotilaille (5,34,38). Lihavuusleikkauksia ei kuitenkaan pystytä tekemään kaikille tarvitsijoille (38).

Lihasvoiman säilyttäminen ja ikääntyneen painonpudotus

Laihtuessa menetetään rasvakudoksen lisäksi myös lihasmassaa (8). Lihasmassan säilyttäminen onkin keskeistä kaikissa painonpudotusinterventioissa. Tätä voidaan tukea sisällyttämällä hoitoon liikuntaa, etenkin alaraajojen lihasvoimaharjoittelua. Lisäksi hyvälaatuisten proteiininlähteiden sekä hivenaineiden riittävä saanti ruokavaliossa tulee huomioida (5,39).

Erityisen tärkeää tämä on ikääntyvien kohdalla (40) ja kun käytetään lihavuuslääkkeitä (39). Lihavuuslääketutkimuksissa potilaat ovat menettäneet 10 % tai jopa enemmän lihasmassastaan hieman yli vuoden intervention aikana. Tämä vastaa määrää, joka yleensä menetetään ikääntyessä noin 20 vuoden aikajänteellä (39).

Ikääntyneillä normaalipainon alaraja on nuorempia korkeampi. Lihasvoiman heikkeneminen iäkkäillä lisää toimintakyvyn heikkenemisen ja kaatumisen riskiä. Erityisen haastava tilanne on sarkopeeninen lihavuus, jossa lihavuus yhdistyy lihaskatoon (41).

Ikääntyneiden potilaiden kohdalla tuleekin aina punnita painon pudottamisen hyötyjä ja riskejä suhteessa ylipainoon liittyviin ongelmiin.

Lopuksi 

Ylipaino on nivelrikon keskeisistä riskitekijöistä ainoa, johon voimme interventioilla yrittää vaikuttaa. Muita merkitseviä polvinivelrikon riskitekijöitä, kuten ikää, naissukupuolta tai perimää, emme voi muuttaa.

Painonhallinnan yksilötason hoidon saatavuuden parantamisen lisäksi yhteiskunnassamme tulisi panostaa lihomisen ehkäisyyn ja lihavuutta ylläpitävien yhteiskuntarakenteiden muuttamiseen.