Suomessa tehtiin vuonna 2020 noin 8 300 raskaudenkeskeytystä, eli 7,3 keskeytystä tuhatta hedelmällisyysikäistä (15–49-vuotiasta) naista kohden (kuvio 1) (1). Keskeytyksiä tehtiin vähiten vuonna 1995. Sen jälkeen niiden määrä kasvoi 2000-luvun alkuun saakka, josta lähtien raskaudenkeskeytysten määrä on jatkuvasti vähentynyt. Muutos on suurin teini-ikäisillä, joilla keskeytykset ovat vähentyneet koko 2000-luvun ajan.

Keskeytyksiä on 2000-luvulla tehty eniten 20–24-vuotiaille naisille, mutta tässäkin ryhmässä ne ovat vähentyneet jo vuodesta 2011 alkaen (kuvio 1). Vähenemiseen ovat vaikuttaneet koulujen terveyskasvatus, panostus ehkäisypalveluihin (2,3) ja viime vuosina todennäköisesti myös kuntien tarjoama ilmainen ehkäisy (2). 

Lisäksi naiset, joille on tehty keskeytys jo aiemmin (37 %), sekä alle kaksi vuotta sitten synnyttäneet (9 %) ovat merkittävä ryhmä, jonka ehkäisypalvelujen tarjontaan vaikuttamalla keskeytyksiä voidaan vähentää (1). 

Valtaosa raskaudenkeskeytyksistä tehdään ennen raskausviikon 12 täyttymistä. Vuonna 2020 tällaisten keskeytysten osuus oli 92 %, ja valtaosassa (91,5 %) perusteena olivat sosiaaliset syyt. Nämä perusteet kattoivat yhdessä ikään ja lapsilukuun liittyvien perusteiden kanssa 95,4 % keskeytyksistä. Epäily sikiövauriosta oli keskeytyksen syynä noin 4 %:ssa tapauksista (1). 

Lainsäädäntö 

Raskaudenkeskeytyksiä säätelee vuonna 1970 voimaan tullut laki (liitetaulukko 1) (4). Se oli voimaan tullessaan edistyksellinen salliessaan raskaudenkeskeytyksen sosiaalisin indikaatioin. Nykyään laki raskauden keskeyttämisestä on Euroopan tiukimpia ja järjestelmä monimutkainen, sillä keskeytykseen on anottava lupa ja valtaosassa raskaudenkeskeytyksistä vaaditaan kahden lääkärin lausunto. Tämä pakottaa naisia asioimaan eri palvelujärjestelmissä. Monessa Länsi-Euroopan maassa ja kaikissa muissa Pohjoismaissa raskaus voidaan keskeyttää naisen oman pyynnön perusteella (5). 

Vapaamielinen raskaudenkeskeytyslainsäädäntö ei lisää keskeytysten määrä. Esimerkiksi Saksassa, Alankomaissa ja Sveitsissä on sallivampi laki kuin Suomessa, mutta raskaudenkeskeytyksiä tehdään vähemmän kuin Suomessa (5). Avainasemassa ovat toimivat ja sallivat ehkäisypalvelut. Maissa, joissa ehkäisyn käyttö on vähäistä tai kiellettyä, tehdään paljon raskaudenkeskeytyksiä. Samoissa maissa on usein vaikeutettu raskauden keskeyttämistä tai se on kielletty, ja tämä johtaa puutteelliseen hoitoon, kun korkeatasoista lääketieteellistä osaamista ei voida tarjota (6,7). 

Hoitopolku Suomessa 

Raskaudenkeskeytystä pyytävä nainen on yhteydessä avoterveydenhuoltoon, jossa hänelle järjestetään kiireellinen aika. Perinteisesti vastaanotolla todetaan raskaus tekemällä raskaustesti tai gynekologinen kaikututkimus. Lisäksi tarkistetaan raskaudenkeskeytyksen lainmukaiset edellytykset. 

Raskauden kesto määritetään joko kuukautisanamneesin perusteella ja kohdun kokoa arvioimalla tai gynekologisella kaikututkimuksella. Samalla seulotaan ja hoidetaan mahdollinen klamydia, ilmeinen vaginiitti ja mahdolliset muut sukupuolitaudit tai veriteitse tarttuvat taudit riskiperusteisen arvion mukaisesti. 

Veriryhmä tai perusverenkuva (hemoglobiini) tarkistetaan aina. Vastaanotolla annetaan tietoa keskeytyksen toteutuksesta, suunnitellaan valmiiksi jatkoehkäisy ja jälkitarkastus sekä tarkistetaan psyykkisen tuen tarve. 

Avovastaanotolla täytetty lausunnonantajalääkärin allekirjoittama AB1-lomake on lähete keskeytystä toteuttavalle poliklinikalle. Jos on syytä olettaa, että raskaus on kestänyt yli 12 viikkoa (12+0), lupa raskauden keskeyttämiseen on haettava Valvirasta AB2-lomakkeella. Valviran luvan voi hakea joko lähettävä lääkäri tai keskeytyspoliklinikka. Hoito nopeutuu, jos lupaprosessin käynnistää lähettävä lääkäri. 

Ajan keskeytyspoliklinikalle varaa yleensä potilas itse. Poliklinikkakäynnillä varmistetaan gynekologisella kaikututkimuksella, että raskaus on kohdunsisäinen sekä raskauden kesto. Lisäksi suunnitellaan hoito ja tarkistetaan jatkoehkäisy. Rh-negatiivisille naisille annetaan Rh-profylaksia. Jälkitarkastus toteutetaan avoterveydenhuollossa. 

Jos epäillään sikiövauriota, tutkimukset ja hoito toteutetaan sikiötutkimusyksikössä. Raskauden keskeyttämislupa haetaan AB1- ja AB3-lomakkeilla. Ne löytyvät Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen sekä Valviran verkkosivuilta. 

Raskaudenkeskeytyksen toteuttaminen 

Valtaosa raskaudenkeskeytyksistä, vuonna 2019 yli 98 %, tehdään lääkkeellisesti (kuvio 2). Lääkkeellinen raskaudenkeskeytys alkoi Suomessa 2000-luvun alussa, ja se on nopeasti korvannut nukutuksessa tehtävän imukaavinnan. Jos keskeytysmenetelmän valintaan eivät vaikuta lääketieteelliset perusteet, keskeytystä hakeva nainen valitsee hoitomenetelmän saatuaan tietoa vaihtoehdoista. 

Lääkkeellinen hoito toteutetaan antiprogesteroni mifepristonilla ja prostaglandiinianalogi misoprostolilla. Mifepristoni kumoaa kohdun progesteronivaikutuksen, ja kohtu herkistyy prostaglandiinin aiheuttamille supistuksille, jotka saavat aikaan kohdun tyhjentymisen. Mifepristonitabletti niellään valvotusti keskeytyspoliklinikalla. Sen jälkeen nainen annostelee vaginaaliset misoprostolitabletit kotona, poliklinikalla tai sairaalassa 1–3 vuorokauden kuluttua ja ottaa samalla kipulääkkeitä. Jos runsas vuoto on jo ehtinyt alkaa, misoprostolitabletit otetaan suun kautta. 

Kun nainen on ottanut misoprostolitabletin, kuukautisia runsaampi vuoto ja supistava alavatsakipu alkavat yleensä muutamassa tunnissa. Runsain vuoto rauhoittuu 1–3 vuorokaudessa, ja vuoto loppuu kokonaan noin 4 viikon kuluessa (8). Lääkkeellisen keskeytyksen etuna on polikliininen toteutus sekä nukutuksen ja kirurgisten toimenpiteiden välttäminen. 

Valtaosa raskaudenkeskeytyksistä hoidetaan lääkkeellisesti kotona. Keskeytys voidaan aloittaa poliklinikalla seurannassa, jos keskeyttäjä on alaikäinen, hänellä ei ole aikuista seuraa kotona, hänellä on vuotoriski, kyseessä on kaksosraskaus tai hän itse toivoo aloittamista seurannassa. Seurantaa jatketaan, kunnes runsain vuoto on rauhoittunut, yleensä muutamia tunteja vuodon alkamisesta. Jos raskauden kesto on yli 10 viikkoa, keskeytys toteutetaan aina poliklinikalla tai osastoseurannassa, sillä raskauden keskeyttämiseksi saatetaan tarvita toistuvia misoprostoli-annoksia ja vuoto on runsaampaa (8). 

Imukaavinta toteutetaan naisen pyynnöstä tai tarvittaessa lääketieteellisin aihein, jos raskauden kesto on alle 12 viikkoa. Kaavinnan etuna on niukempi ja lyhytkestoisempi vuoto. Kohdun limakalvon vahingoittuminen ja arpeutuminen on pelätty, joskin harvinainen komplikaatio. Seurauksena voi olla heikentynyt fertiliteetti ja istukan kiinnittymishäiriöiden riski tulevissa raskauksissa. 

Lääkkeellistä hoitoa suosimalla vältetään kohdun limakalvon vahingoittumisen riski. Imukaavinnan lääketieteellisiä aiheita ovat rypäleraskausepäily ja raskauden epäselvä sijainti, jolloin raskausmateriaalia tutkimalla saadaan histologinen diagnoosi. Imukaavinnan aiheita ovat myös allergia lääkkeellisessä keskeytyksessä käytetyille lääkkeille ja hoitoresistentti astma (prostaglandiinivasta-aihe). Systeeminen kortikosteroidihoito (mifepristonin antiglukokortikoidivaikutus) ja kommunikaatiovaikeudet puoltavat kirurgista hoitoa. 

Lääkkeellinen ja kirurginen hoito ovat keskimäärin yhtä tehokkaita ensimmäisen trimesterin keskeytyksissä, alle 1 % raskauksista jatkuu. Molempiin hoitomuotoihin liittyy samansuuruinen epätäydellisten keskeytysten (5–6 %) ja antibioottihoitoa vaativien infektioiden riski (2–11 %) (8). 

Lääkkeellisessä hoidossa epätäydellisten keskeytysten riski suurenee hieman raskausviikkojen lisääntyessä, mutta teho on kaavinnan veroinen koko ensimmäisen trimesterin ajan. Alle 7 viikkoa kestäneissä raskauksissa lääkkeellinen hoito on jopa kirurgista hoitoa tehokkaampi (8,9). Toisen trimesterin keskeytykset toteutetaan aina lääkkeellisesti sairaalaseurannassa. Niissä jopa 30–40 %:ssa joudutaan istukan irtoamattomuuden ja runsaan vuodon takia tekemään kaavinta sikiön synnyttyä (10). 

Jälkitarkastus 

Jälkitarkastus tehdään avoterveydenhuollossa 3–4 viikon kuluttua hoidon aloituksesta. Jos keskeytys on tehty osittain kotona, jälkitarkastus pyritään toteuttamaan ennen viikon 12 täyttymistä (H12+0), jotta varmistutaan raskauden keskeytyneen. 

Kotona toteutettujen keskeytysten jälkitarkastukseen kuuluu seerumin koriongonadotropiinipitoisuuden (hCG) tarkistus, tavoitetaso on alle 1 000 yks/l. Jos arvo on tätä suurempi, tehdään keskeytystä hoitaneeseen yksikköön lähete epätäydellisen tai epäillyn jatkuvan raskauden vuoksi. Jos raskaus on varmistetusti keskeytynyt, eli sairaala- tai poliklinikkaseurannassa on nähty sikiön syntyvän, hCG-mittausta ei tarvita. Hemoglobiini tarkistetaan, jos vuoto on ollut runsasta. Raskaudenehkäisyn käyttö tarkistetaan, sillä uuden suunnittelemattoman raskauden riski on suuri (11). 

Jälkitarkastuksessa on myös varmistuttava keskeyttäjän psyykkisestä hyvinvoinnista. Tarvittaessa hänet ohjataan psyykkisen tuen piiriin viimeistään tässä vaiheessa. Tukipalvelut vaihtelevat alueellisesti. 

Vuoto loppuu yleensä jälkitarkastukseen mennessä. Jos se jatkuu yli 6 viikkoa, tehdään lähete keskeytysyksikköön. Tällöin on kohtuun voinut jäädä istukkakudosta. Se voidaan usein poistaa polikliinisesti. 

Raskauden ehkäisy 

Tehokkaan ehkäisyn suunnittelu ja varhainen aloittaminen on tärkeä osa raskaudenkeskeyttäjän hoitoa. Raskaudenkeskeytystä toistuvasti hakevia naisia on paljon. Heitä on 35–37 % kaikista raskaudenkeskeytykseen hakeutuvista (1). Ehkäisy pyritään aina aloittamaan keskeytyksen yhteydessä, sillä moni jättää jälkitarkastuksen hoitamatta ja ehkäisykäynti jää usein toteutumatta, jos se suunnitellaan toiseen hoitoyksikköön (12). Pitkävaikutteisen ehkäisyn käyttö ja nopea aloittaminen on tehokkain tapa vähentää raskaudenkeskeytyksiä (2). 

Suun tai ihon kautta annosteltavien valmisteiden käyttö aloitetaan keskeytyspäivänä ja emätinrenkaan käyttö, kun runsain vuoto rauhoittunut 1–3 päivän kuluttua. Pitkävaikutteinen ihonalainen kapseli voidaan asettaa jo keskeytysyksikössä poliklinikkakäynnillä tai kaavinnan yhteydessä. 

Kierukka asetetaan kaavinnan päätteeksi tai 2–3 viikkoa lääkkeellisen hoidon aloittamisen jälkeen (13). Kierukka voidaan tarvittaessa asettaa myös lääkkeellisen hoidon yhteydessä keskeytysyksikössä raskauden keskeydyttyä. Suurentuneen ulostyöntymisriskin vuoksi näin kuitenkin toimitaan harvoin (14). 

Lopuksi 

Raskaudenkeskeytyksiä voidaan välttää tehokkaasti kehittämällä palveluja vastedeskin. Kun kouluissa panostetaan terveyskasvatukseen ja kunnissa ehkäisypalveluihin, erityisesti nuorten maksuttomaan ehkäisyyn, varmistetaan, että raskaudenkeskeytysten tarve pysyy vähäisenä.

Kun kyseessä on suunnittelematon raskaus, naisia voidaan kuitenkin auttaa kehittämällä raskaudenkeskeytyksen hoitopolkua. Vuonna 2020 eduskuntaan vietiin lakialoite raskaudenkeskeytyslain päivittämiseksi vastaamaan nykyisiä eettisiä ja lääketieteellisiä standardeja ja raskaana olevan itsemääräämisoikeutta kunnioittavaksi sekä vastaamaan eurooppalaista lainsäädäntöä (OmaTahto2020) (15). 

Toteutuessaan sellaisenaan lakialoite poistaisi alle 12 raskausviikolla tehtävistä raskaudenkeskeytyksistä vaatimukset erillisistä perusteluista, kahden lääkärin lausunnosta ja sairaalaolosuhteista. Nainen saisi siten keskeyttää varhaisraskauden pyynnöstään, ilman erillisiä perusteluita. 

Käytännössä tämä toteutuu jo, mutta siten, että kahden lääkärin lausuntovaatimus kuormittaa sekä naista itseään että terveydenhuoltojärjestelmää. Nykyään nainen joutuu hakemaan kiireellistä lausuntoa avoterveydenhuollosta, ja sen jälkeen hänet ohjataan kiireellisesti erikoissairaanhoitoon. 

Jos keskeytyspyynnön voisi esittää suoraan toteuttavaan yksikköön, pääsy hoitoon nopeutuisi ja palvelujen järjestäminen yksinkertaistuisi. Hoidon viivästyessä moni kärsii tarpeettomasti raskausoireista, odottaminen kuormittaa psyykkisesti ja lääkkeelliseen hoitoon liittyvä kipu ja vuoto lisääntyvät raskausviikkojen karttuessa. 

Lääkkeellinen hoito voidaan aloittaa yhä aikaisemmin, jopa raskausviikolla 4, jos järjestelmä sen mahdollistaa. Tukipalvelujen, kuten jälkitarkastuksen, raskauden ehkäisyn ja psyykkisen tuen järjestäminen keskeytysyksikössä yksinkertaistaisi ja tehostaisi hoitoa. Valtaosa keskeytyksistä toteutetaan polikliinisesti lääkkein, joten vaatimus sairaalaolosuhteissa toteutetusta hoidosta on vanhentunut. Kahta hoitoporrasta ei enää tarvita.

Liitetaulukko 1. Raskaudenkeskeytyksiä koskeva lainsäädäntö