Priorisointi on yläkäsite, jolla tarkoitetaan asioiden laittamista tärkeysjärjestykseen tilanteessa, jossa on joko absoluuttinen tai suhteellinen tarjonnan vaje (1). Säännöstelyllä (rationing) tarkoitetaan tilannetta, jossa resurssit ovat absoluuttisesti rajalliset jonkin menetelmän tarjonnan suhteen. Resurssien jaossa (resource allocation) puolestaan on kyse siitä, miten resurssit päädytään jakamaan huomioiden käytettävissä olevat voimavarat.

COVID-19-epidemia on luonut erityisen säännöstelyn haasteen, jonka kohteena on koko terveydenhuollon toiminta, myös resurssien jako. Koronan hoitoon ja sen leviämisen ehkäisyyn käytetään nyt niin paljon terveydenhuollon resursseja, että muiden sairauksien hoitoon käytettävissä olevat resurssit ovat vähentyneet. Ei ole kuitenkaan huolellisesti arvioitu, mistä resursseja vähennetään, mihin se voi johtaa ja miten kasvava hoitovelka hoidetaan.

COVID-19-epidemia haastaa vastaamaan priorisoinnin peruskysymyksiin: kenelle rajalliset menetelmät kohdennetaan, millä perusteella ja missä järjestyksessä, sillä kaikille kyseisiä menetelmiä tarvitseville niitä ei ole tarjolla tai niitä ei pystytä tuottamaan.

Suomessa on käyty keskustelua priorisoinnista usealla foorumilla ainakin 1990-luvun alusta lähtien. Aiheesta on kirjoitettu niin tiede- kuin aikakauslehdissä ja laadittu professiokohtaisia eettisiä oppaita (2). Muiden maiden priorisointiperiaatteista on tehty selvitys (3), mutta konkreettisia priorisointia ohjaavia periaatteita ei ole syntynyt.

Tikkisen ym. (4) tekemä kyselytutkimus esimerkiksi osoitti, että lääkäreillä, sairaanhoitajilla, kansalaisilla ja kansanedustajilla on hyvinkin erilaisia näkemyksiä julkisin varoin hoidettavista sairauksista. Juuri julkaistussa palveluvalikoiman määrittämistä käsittelevässä selvitysraportissa todetaankin, että terveydenhuollon järjestämisen pohjana olevat arvot tulee määritellä kansallisesti (5).

Palveluvalikoimaneuvoston eli Palkon lakisääteisenä tehtävänä (terveydenhuoltolain 78 a§) on seurata ja arvioida terveydenhuollon palveluvalikoimaa sekä antaa sitä koskevia suosituksia (6). Suosituksia antaessaan sen tulee ottaa huomioon eri alojen tutkimustieto ja muu näyttö sekä terveydenhuollon eettiset ja palvelujen järjestämiseen liittyvät näkökohdat. Lääketieteelliset periaatteet ovat suhteellisen yksiselitteisiä, mutta yhteiskunnan arvot tunnistavista periaatteista sopiminen edellyttää myös moraalisesti ristiriitaisten tilanteiden ratkomista. Tässä tulee huomioida se, miten painotetaan yhteisön ja yksilön parasta.

Säännöstelyn kohteena olevien terveydenhuollon menetelmien tulisi lähtökohtaisesti olla vaikuttavia ja terveyshyötyä tuottavia. Säännöstely ei ole ratkaistavissa rahalla, koska rahaa ei voi muuttaa puuttuvaksi tuotteeksi tai osaamiseksi. Säännöstelyn kriteereiden puute voi johtaa tilanteeseen, jossa resurssien jakoon pyritään vaikuttamaan mm. henkilökohtaista tai yksittäisen potilasryhmän hyötyä tavoitellen. Akuutissa tilanteessa tehty päätös on harvoin huolellisesti harkittu. Siksi keskeistä on laatia ennakkoon yhteisesti hyväksytyt kriteerit.

Säännöstelyä edellyttävät tilanteet terveydenhuollossa ovat sellaisia, joissa palvelujen tuotantoa rajoittavat joko tilanteeseen liittyvät erityistekijät (elinsiirroissa elinten saatavuus ja kudossopivuus), erityisosaaminen (esim. vaikeat kirurgiset toimenpiteet, tehohoitopaikat) tai vaikeus tuottaa tarvittavaa terveydenhuollon menetelmää (esim. pandemiassa rokote, lääkkeiden saatavuusongelmat). "Rajoite" on kussakin tilanteessa erilainen, mutta sen seuraukset ovat luonteeltaan samanlaisia: on sovittava, kenelle menetelmää tarjotaan ja missä järjestyksessä. COVID-19-epidemia on kärjistänyt haasteen, koska säännöstelyn kohteeksi on joutunut koko terveydenhuollon toiminta.

Elinsiirrot

Elinsiirto on esimerkki tilanteesta, johon on olemassa selkeät, yhteisesti sovitut säännöstelyn kriteerit, jotka on toisaalta määritetty lainsäädännössä ja toisaalta lääketieteellisesti. Lainsäädäntö määrittää, keneltä luovutuselimen voi ottaa tai kuka sen voi antaa (7).

Saatavuutta voidaan lisätä parantamalla mahdollisten luovuttajien tunnistamista (8). Lääketieteellisesti määritetään, missä vaiheessa henkilön terveys on niin uhattuna, että hän tarvitsee luovutuselimen ja millainen kudossopivuuden tulee olla, jotta luovutettu elin on toimintakykyinen.

Lainsäädäntöä muuttamalla on mahdollista laajentaa luovuttajien joukkoa, kuten on tehty munuaissiirtojen osalta. Koska munuaisen luovuttamiseen liittyy terveysriskejä, myös lainsäädännössä täytyy huomioida lääketieteelliset perusteet (9). Luovuttaja ei saa itse hyötyä elimensä luovuttamisesta, mihin niin ikään voidaan vaikuttaa lainsäädännöllä. Siirtoelimen hyväksyntää voidaan parantaa hoitoa kehittämällä, mutta ei rajattomasti.

Erityisosaaminen

Potilaat toivovat parasta mahdollista hoitoa, mikä voi tarkoittaa tietyn erityisosaamisen omaavaa henkilöä, työryhmää tai paikkaa. Erityisosaaminen syntyy koulutuksen ja tekemisen kautta, erikoistumalla tiettyihin ongelmatilanteisiin. Toisaalta, jos kokemusta on karttunut vain erityisosaamisen kehittämisestä, henkilön tai työryhmän osaaminen muilla alueilla ei ole muita parempaa – tai se voi olla jopa heikompaa.

Onkin tärkeää, että terveydenhuollossa tunnistetaan ne potilaat, joiden onnistunut hoito edellyttää erityisosaamista. Yleisellä tasolla tämä tarkoittaa hoidonporrastusta, jossa kunkin tason lähetekriteerit ja toimintavelvoite on määritetty. Samalla määrittyy, millaista osaamista edeltävältä hoitoportaalta edellytetään.

Erikoisalan sisällä erityisosaamisen säännöstely tarkoittaa esimerkiksi sitä, että vaativat aneurysmaleikkaukset keskitetään tietyille neurokirurgeille, vaikeimmissa tilanteissa jopa valtion rajat ylittäen. Näin varmistetaan paras saavutettavissa oleva hoitotulos sekä erityisosaamisen paras mahdollinen kohdentaminen.

Tehohoitopaikkojen tarve on normaalitilanteessa arvioitu niin, että laitteisto ja henkilökunta riittävät kansalliseen tarpeeseen. Tehohoitopaikkojen ylläpitäminen on erittäin kallista, ja niitä ei voida pitää tyhjinä tai täyttää potilailla, jotka eivät tarvitse tehohoitoa.

COVID-19-epidemia toi ensimmäisen kerran esille realistisen mahdollisuuden, että tehohoitopaikat eivät ehkä riitä niitä lääketieteellisesti tarvitseville. Vaihtoehtoja on tällöin kolme: käytetään yleisiä tehohoidon periaatteita (10), tehdään koronakohtaiset priorisointiperiaatteet tai rakennetaan nopeasti uusia tehohoitopaikkoja ja koulutetaan henkilöstöä.

Erityisosaamisen hankkiminen vaatii aikaa, eikä koulutus toteudu hetkessä. Koulutushalukkuudestakaan ei ole takeita, jos lisäkoulutusta edellyttäviin tehtäviin liittyy erityisiä riskejä esimerkiksi koronan kohdalla oma ja läheisten altistuminen. Lisätilojen rakentaminen ei auta potilasta, jos osaavaa henkilökuntaa ei ole tarpeeksi.

Tuotannon rajoite

Lääkealalla on viime vuosina ollut tuotannon ongelmien seurauksena useita lääkkeiden saatavuushäiriöitä, jotka eivät ole nopeasti rahalla tai osaamisella ratkaistavissa. Kun lääkkeen saatavuus huonontuu, potilaat reagoivat ostamalla sitä itselleen varastoon.

Lääkkeiden terveyttä tuottava hyöty on valmiste-, sairaus- ja yksilökohtaista. Kun kyseessä on vakava sairaus, olisi ensiarvoisen tärkeää pystyä luotettavasti arvioimaan, ketkä lääkkeestä eniten hyötyvät, ja kansallisesti ohjaamaan heille varastoissa olevat lääkkeet. Esim. tutkimustieto lääke X:stä eri syöpien ja eri levinneisyysasteiden hoidossa voi olla hyvin erilaista niin vaikuttavuuden kuin vaikuttavuustiedon luotettavuuden suhteen.

COVID-19-epidemia on tuonut esiin myös erilaisia näkemyksiä siitä, kenelle ja miten rajalliset terveydenhuollon resurssit, kuten suojavaatteet ja diagnostiset testaukset tulisi kohdentaa. Suojavarusteiden oma tuotanto on parantanut niiden saatavuutta, ja sovitut perussäännöt mahdollistavat myös niiden oikean, tarpeenmukaisen kohdentamisen. Diagnostisten testausten lisääntyminen sen sijaan ei suoraan johtanut niiden lääketieteellisesti perusteltuun kohdentamiseen (esim. lasten testaamisen edellyttäminen, vaikeudet testata maahantulovaiheessa).

COVID-19:n suhteen odotetaan, että rokotteen kehittäminen onnistuu ja yksi tai useampi rokote pystyy vaimentamaan pandemian. Tehokkaan rokotteen tuotantonopeutta on vaikea arvioida etukäteen, mutta tuotanto ei tule riittämään koko maailman väestön välittömään rokottamiseen. Onkin määritettävä etukäteen, millä periaatteilla rokotteet jaetaan globaalisti ja missä järjestyksessä väestö rokotetaan kansallisesti.

Vaakakupissa on rokotteesta saatava hyöty väestötasolla ja toisaalta se, että vain nopeasti ilmaantuvat haitat tulevat esille rokotetutkimuksen aikana. Rokotus kohdistuu oireettomaan väestöön, ja sen turvallisuus pystytään varmistamaan vasta laajamittaisessa käytössä (vrt. Pandemrix ja narkolepsia) (11).

Suomessa kansallinen rokotetyöryhmä KRAR arvioi parhaillaan väestöryhmien priorisointijärjestystä. Tässä huomioidaan rokottamisen hyödyt, ei vain yksilö-, vaan koko väestön tasolla. Myös pandemian erityisominaisuudet on huomioitava rokottamisen järjestystä suunniteltaessa (12).

COVID-19

Koronaviruksen leviäminen on johtanut terveydenhuollossa tilanteeseen, jossa pääpaino on koronapotilaiden hoidossa ja epidemian leviämisen ehkäisyssä. Säännöstelyn kohteena on koko terveydenhuollon toiminta, ja resurssien reallokaatio eli uudelleen jakaminen on väistämätöntä.

Perusterveydenhuollossa henkilöstöä on siirretty koronatestatukseen ja jäljitykseen. Muun muassa hammaslääkärivastaanottoja on vähennetty merkittävästi, samoin polikliinisiä vastaanottoaikoja, koska kaikki ei hoidu etänä.

Myös erityisosaaminen on joutunut säännöstelyn ja reallokaation kohteeksi: leikkaussalin anestesiahenkilökuntaa on esimerkiksi siirretty koronapotilaiden tehohoitoon. Tiettyjen erikoisalojen osaamisen hyödyntäminen on heikentynyt, kun muita kuin kiireellisiä leikkaustoimia on rajoitettu.

Säännöstelyyn liittyvät arvokysymykset

Oikeudenmukainen säännöstely terveydenhuollossa tuottaa väestötasolla parhaan mahdollisen terveyshyödyn, eikä lisää epätasa-arvoa. Siinä huomioidaan paitsi yksilön mahdollisuus hyötyä, myös terveydenhuollon mahdollisuudet tuottaa terveyshyötyä väestötasolla.

Kuulostaako yksinkertaiselta? Kuvitellaan tilannetta, jossa on 15 sairasta henkilöä, joista 3:lla on muusta sairaudesta johtuva vakavan haitan riski ja täten huonompi ennuste. Käytössä on 10 pilleriä. Sairaista 10:n tauti voidaan hoitaa yhdellä pillerillä, mutta viisi tarvitsee 2 pilleriä taudin voittamiseksi. Hoidetaanko nuo 10, jotta saadaan paras mahdollinen terveyshyöty eli 10 sairaudesta parantunutta? Vai arvotaanko hoidettavat ja annetaan kaikille sama mahdollisuus parantua, jolloin parantuvien määrä on todennäköisesti hieman pienempi?

Entä suljetaanko hoitoa saavista ensin pois ne 3, joilla on vakavan haitan riski? Jos nuo 3 suljetaan pois, niin annetaanko pillerit jäljellä olevista ensin niille, joille riittää 1 ja sitten arvotaan, kuka saa 2 pilleriä? Vai arvotaanko pillerin saajat 12 joukosta?

Tai annetaanko pillerit sittenkin siinä järjestyksessä, missä ihmiset ovat tulleet hoitoon? Tai jonkin muun henkilökohtaisen ominaisuuden kuten iän perusteella, jolloin huomioidaan saavutettavissa olevat elinvuodet? Tai ehkäpä muiden sairauksien perusteella, jolloin hoito kohdistetaan niille, joilla laatupainotettuja elinvuosia on takana vähiten, tai niille, joilla laatupainotettuja elinvuosia on saavutettavissa eniten?

Säännöstelyssä on kyse ensisijaisuudesta ja sen periaatteista. On erittäin tärkeää, että perusperiaatteet on laadittu etukäteen eri tilanteita varten. Periaatteiden perustelu edellyttää niiden arvojen läpinäkyvyyttä, jotka ovat vaikuttaneet priorisointisääntöihin. Koska säännöstely koskee laajasti koko väestöä, periaatteiden on oltava myös yleisesti hyväksyttyjä. Keskeisiä säännöstelyyn vaikuttavia näkökulmia on esitetty taulukossa 1.

Säännöstelyssä yleinen perusperiaate on utilitarismi, seurausetiikkaan perustuva näkökulma, jossa pyritään tuottamaan koko väestölle terveyshyötyä. Se ei kuitenkaan yksinään riitä. Jos tavoitteena on esimerkiksi vain maksimoida elinvuodet, niin suositaanko nuoria? Jos taas tavoitteena on paraneminen, miten huomioidaan jäljellä olevat laatupainotetut elinvuodet?

Yksilötekijöistä on huomioitava ainakin mahdollisuus hyötyä. Muiden yksilötekijöiden, kuten iän, eletyn elämän, muiden sairauksien ja yhteiskunnallisen roolin arvottaminen edellyttää yhteistä keskustelua. Lisäksi on ymmärrettävä, että kaikkiin valintoihin sisältyy arvottaminen sekä epävarmuus osatekijöiden tosiasiallisista merkityksistä ja keskinäisestä painoarvosta.

Velvollisuusetiikan mukainen yhdenvertaisuus tarkoittaa käytännössä arvontaa tai muuta yleisperiaatetta (esim. ensin tulleet hoidetaan ensin). Se johtaa rajallisten resurssien kohdentamiseen siten, etteivät kaikki todennäköisesti hyödy hoidosta ja että hoidosta todennäköisemmin hyötyviä jää ilman sitä. Siksi yhdenvertaisuus hoidon saannin mahdollisuuden suhteen ei ole toimiva periaate säännöstelyä edellyttävissä tilanteissa.

Lopuksi

Säännöstely on tullut myös Suomessa osaksi terveydenhuoltoa, ja sitä tapahtuu joka tasolla. On tärkeää, että Suomessa laaditaan säännöstelyn periaatteet eri tilanteita varten, jotta sitä ei tehtäisi implisiittisesti, kunkin omien periaatteiden mukaisesti, tai eksplisiittisesti, arvovaltaa käyttäen. Ennakoiminen on tärkeää, sillä akuutissa tilanteessa luodut periaatteet ovat harvoin huolella harkittuja.

Myös koronan hoitoon ja ehkäisemiseen tarvittavia toimia on arvioitava kriittisesti ja yleisten vaikuttavuusperiaatteiden mukaisesti. Tässä tulee ymmärtää, että tarkasteltavana on paitsi toimien vaikuttavuus ja kustannusvaikuttavuus myös koko terveydenhuollon rajallisten resurssien säännöstely. Kuten taulukoista 1 ja 2 on havaittavissa, yhden näkökulman valinta ei riitä kaikkien moraalisesti tärkeiden arvojen huomioimiseen. On luotava periaatteiden kokonaisuus, jossa huomioidaan sekä saavutettavissa oleva terveyshyöty väestötasolla että yksilötekijät.

Oikeudellisesti kysymys on sen täsmentämisestä, mitä tarkoittavat perustuslaissa turvatut riittävät terveyspalvelut tilanteessa, jossa palveluita ei riitä kaikille. Kysymys on myös arvoista ja eettisyydestä, minkä huomioiminen edellyttää laajaa eri tahot osallistavaa keskustelua. Kun periaatteet ovat yhteisiä ja läpinäkyviä, niitä on mahdollista tarkastella kriittisesti ja tarvittaessa myös muokata.