SI-nivelten sairaudet

Terveys 2011 -tutkimuksen mukaan selkäkipua oli edellisten 30 päivän aikana kokenut 41 % naisista ja 35 % miehistä (1). Alaselkäkivuista 15–30 %:n on arveltu johtuvan risti-suoliluunivelistä (SI-nivelistä) (2). Tulehduksellista kipua on arvioitu olevan noin 5 %:lla selkäkipupotilaista (3).

SI-nivelet yhdistävät alaraajojen luuston vartalon luustoon yhdessä lihasten ja jänteiden kanssa (4). Niiden tehtävänä on vähentää lantioon kohdistuvaa rasitusta jakamalla kuormitusta alaselän ja jalkojen välillä. SI-nivel on mekaanisesti hyvin vakaa rakenne, ja nivelen liike on erittäin pieni nivelen arkkitehtuurin ja sitä ympäröivien ja tukevien vahvojen nivelsiteiden ansiosta. Nivelpinnat ovat rosoiset ja hyvin yhteensopivat, ja yhteensopivuus kasvaa kuormitettuna, jolloin alaspäin kapeneva ristiluu kiilautuu ylöspäin aukeavien suoliluun nivelpintojen väliin (2,4).

Nivelessä voi tapahtua kiertymistä enimmillään 4 astetta ja vähäistä, suurimmillaan 1,6 mm, liukumista (5). Nivelen liikkuvuudessa ei ole ollut eroa oireisten ja oireettomien välillä (5). Murrosiässä liikkuvuus vähenee miehillä, mutta naisilla liike säilyy laajempana hormonitoimintaan liittyen (4). Iän mukana nivelpinta muuttuu karheammaksi ja nivelrako kaventuu, mikä jäykistää niveltä (2). Tämä lisää ympäröivien kudosten kuormitusta ja voi altistaa ristiluun rasitusmurtumille (2). SI-nivelten hermotuksen on todettu olevan lähtöisin L2-S1-välien vatsanpuoleisista ja lumbosakraalisista hermopunoksista, ylemmästä pakarahermosta ja ristihermojuurten takahaaroista. Kipua aistivia hermopäätteitä on nivelkapseleissa, ligamenteissa ja ruston alaisessa luussa (4).

SI-nivelen oireiden aiheuttajat

Alaselkäoireista potilasta tutkittaessa selvitetään ensimmäiseksi, onko viitteitä vakavasta tai spesifistä hoitoa vaativasta sairaudesta tai hermojuurioireesta (6). SI-nivelperäinen kipu voi liittyä tulehduksellisiin selkäsairauksiin (mukaan lukien reaktiiviset niveltulehdukset), vammoihin (äkillinen isku tai kaatuminen), nivelsiteiden löystymiseen raskauden aikana estrogeenin vaikutuksesta tai nivelsidevamman seurauksena tai nivelen epätarkoituksenmukaiseen kuormitukseen (4,7,9).

Toispuoleisen/epäsymmetrisen kuormituksen, alaraajojen pituuseron, skolioosin, asentotottumusten tai tietyissä urheilulajeissa tapahtuvien törmäysten tai muiden traumojen on esitetty altistavan SI-nivelperäiselle kivulle (2,7). Myös urheiluun liittyvää toistorasitusta tai lannerangan jäykistysleikkauksen jälkeen lisääntyvää kuormitusta on esitetty kivun riskitekijöiksi (7).

Kudosalkuperältään SI-nivelperäinen, spesifeihin sairauksiin tai vammoihin liittymätön kipu ei ole välttämättä kliinisesti erotettavissa muusta epäspesifistä alaselkäkivusta (6). Erotusdiagnostiikassa on huomioitava lantion alueelta, lonkkanivelistä, alaselästä ja sisäelimistä heijastuva kipu (taulukko 1). Lannerankaperäinen heijastekipu on tavallisin pakara-alueella tuntuvan selkäkivun syy (8).

SI-nivelen tulehduksen voi aiheuttaa bakteeri tai hiiva (10,11). Aiheuttaja voi olla tavallinen niveltulehduksia aiheuttava bakteeri, kuten Stafylococcus aureus, mutta reaktiivisia niveltulehduksia aiheuttava salmonella voi olla myös septisen tulehduksen taustalla. Tuberkuloosi niveltulehduksen aiheuttajana on edelleen muistettava. Erityisesti hiivatulehdusten yhteydessä on monesti kyseessä heikentynyt puolustuskyky. Joskus sellainen voi liittyä suonensisäisten huumeiden käyttöön.

Lapsilla voi esiintyä bakteerien aiheuttamaa SI-nivelten tulehdusta, mutta se voi olla myös lastenreuman tai lasten psoriaasiniveltulehduksen ilmentymä (12). Norjalaisessa tutkimuksessa 6 %:lla lastenreumaa sairastaneista oli todettavissa röntgenkuvissa risti-suoliluunivelen tulehdus eli sakroiliitti, kun tauti oli kestänyt keskimäärin 15 vuotta (13).

Oireet

Potilaalta kysytään kivun paikantuminen ja säteily, oireiden kesto ja aaltoilu, pahentavat ja helpottavat tekijät, yleisoireet, kuten kuumeilu ja laihtuminen ja mahdolliset tapaturmat tai muu alkutapahtuma. SI-nivelen kipu paikantuu tavallisimmin LV-nikamatason alapuolelle pakaraan, mutta se voi tuntua myös lannerangan alaosassa ja nivusessa ja säteillä alaraajaan, joskus polven alapuolelle (14).

Oireisen SI-nivelen puoleiselle alaraajalle varaaminen pahentaa usein oireita, minkä seurauksena kipua voi esiintyä porraskävelyssä, juoksussa, kävelyssä tai paikallaan seisoessa (2,15). Kivun puoleisella kyljellä nukkuminen ja makuulla kääntyminen voivat aiheuttaa kipua. Levon tai pitkän istumisen jälkeen saattaa esiintyä selän jäykkyyttä. Nopeasti ohittuva starttikankeus on yleinen epäspesifi oire, mutta pitkään, usein yli puoli tuntia, kestävä jäykkyys viittaa tulehduksellisen taudin mahdollisuuteen (3).

Aamuyöllä herättävä, jaloittelemaan ajava kipu on tunnusomaista tulehdukselliselle kivulle, kun taas ensi hetkestä alkaen alaraajalle varatessa ilmaantuvan kivun taustalla saattaa olla luun patologinen muutos, esimerkiksi ristiluun rasitusmurtuma. Kipu voi olla molemminpuolista tai puolelta toiselle vaihtuvaa, kuten usein selkärankareumassa. Toispuolista kipua esiintyy muun muassa psoriaasiniveltulehduksessa, toiminnallisissa SI-nivelen oireissa tai SI-nivelen bakteeri- tai hiivatulehduksessa (10,11,15,16,17).

Kivun tulehduksellista taustaa tukevat positiivinen sukuanamneesi, usein alaraajoissa esiintyvä epäsymmetrinen niveltulehdus, jänteiden ja niiden kiinnityskohtien tulehdus, psoriaasi tai tulehduksellinen suolistosairaus (16,17,18). Kantapääkipujen, makkarasormien tai -varpaiden tai värikalvotulehdusten esiintyminen viittaa myös tulehdukselliseen sairauteen.

Kliininen tutkimus

Potilaan tutkiminen noudattaa alaselkäpotilaan kliinisen tutkimisen periaatteita (19). Perustoimintoja, kuten kävelyä ja tuolista nousemista, havainnoidaan vastaanoton alusta alkaen. Tutkimusta varten potilasta pyydetään riisumaan alusvaatteisilleen. Tutkimisen aluksi voi olla hyödyllistä pyytää potilasta osoittamaan kädellään, missä kipu tuntuu. Tutkimuksessa havainnoidaan rangan kaarevuudet ja mahdollinen skolioosi, lantion asento ja symmetria, alaraajojen linjaus ja mahdollinen pituusero.

Välittömästi painon varaamiseen liittyvän kivun taustalla tulee pitää mielessä luun patologiset muutokset. Tällöin potilas pyrkii seisoessa varaamaan painoa oireettomalle puolelle. Yhdellä jalalla seisoessa Trendelenburgin kokeessa arvioidaan ensisijaisesti keskimmäisen ja pienen pakaralihaksen toimintaa (19). Yhdellä jalalla seisoessa tai hypähdellessä kuormitetun alaraajan puoleiselle SI-nivelalueelle paikantuva pakarakipu voi viitata SI-nivelperäiseen ongelmaan. Yhdellä jalalla seisominen 30 sekunnin ajan voi tuoda esiin myös sarvennoiskivun, joka paikantuu SI-nivelkipua lateraalisemmin reisiluun ison sarvennoisen alueelle (20).

Selän eteen-, taakse- ja sivutaivutuksissa tutkitaan liikkuvuutta ja esiin tulevaa kipua. Kivun esiintyminen taivutuksissa ei ole minkään selkäsairauden spesifinen löydös. Alaraajaan säteilevä pakarakipu voi viitata lannerankaperäiseen hermojuurioireeseen. Hermojuurikipu paikantuu tuntohermotuksen mukaiselle ihojaokealueelle.

Kivun seurauksena lantio-lannerankarytmi voi häiriintyä, ja potilas koukistaa lonkkia lannerangan taivuttamisen sijaan ja tukeutuu käsiinsä. Löydös ei kerro diagnoosia vaan kuvaa kivun aiheuttamaa haittaa. Liikkuvuuden arvioinnissa käytetyt mitat, kuten Schoberin mitta tai modifioidut Schoberin mitat (taulukko 2), voivat kertoa lannerangan jäykistymisestä esimerkiksi tulehduksellisen reumasairauden seurauksena. Tällöin lannerangan sivutaivutuksissa ja kierroissa liikelaajuus voi olla vähentynyt.

Tulehduksellisessa selkäsairaudessa potilaan ryhti saattaa olla muuttunut ja se heijastuu takaraivo-seinämittaan, joka normaalisti on 0 cm. Myös rintakehän liikkuvuus, joka on yleensä > 5 cm sisään- ja uloshengityksen välillä, voi vähentyä. Liikkuvuuden mittaamisella on merkitystä sekä diagnoosia asetettaessa että pitkittyvän tilan seurannassa. Mittauksiin vaikuttavat myös potilaan rakenne ja sairaudet. Huomattava lihavuus vähentää rintakehän liikkuvuutta ja rappeuttavissa selkäsairauksissa alaselän liikkuvuus vähenee.

Päinmakuulla olevan potilaan nikamat ja selkä- sekä pakaralihasten jänteys ja kipualueet tunnustellaan. SI-nivelten tunnustelu-, puristus- ja vivutustesteissä pyritään saamaan esille niihin paikantuva kipu (21). Tavallisimmat testit on lueteltu taulukossa 3. Näitä testejä ei kuitenkaan ole perusteellisesti analysoitu eikä standardoitu, eikä niiden käyttö kliinisessä työssä ole systemaattista.

Mikään testeistä ei ole täysin luotettava vaan ainoastaan viitteellinen SI-nivelen tulehduksen toteamisessa. Yksittäisinä testeinä ne erottavat tulehduksellisen kivun mekaanisesta selkäkivusta heikosti. Saman lääkärin tekemän tutkimusten toistettavuus on kohtalaisen hyvä (22).

SI-nivelen manuaalisen kipudiagnostiikan luotettavuuden parantamiseksi tulee useamman testin tuloksen olla positiivinen (21,23). Vähintään kolmella positiivisella testillä todettiin 85–94 %:n herkkyys ja 78–79 %:n tarkkuus SI-nivelperäiselle kivulle, kun vertailuna oli SI-nivelen vaste kontrolloituun puudutukseen (23).

Tulehdukselliseen selkäsairauteen liittyvien anamneesi- ja kliinisten tietojen yhdistelmä löytää spondylartriittia sairastavat reumatologiselle poliklinikalle lähetetyistä potilaista suhteellisen hyvin: herkkyys 83 % ja tarkkuus 84 % (24).

SI-nivelen vähentynyttä tai lisääntynyttä liikkuvuutta ei voi kliinisesti luotettavasti mitata (7).Erotusdiagnostisesti tutkitaan lonkkanivelten liikelaajuudet ja mahdollinen liikekipu. Isometrisessä lihastyössä lonkan loitonnuksessa esille tuleva lonkan ulkosivun kipu on trokanteeriselle kipuoireyhtymälle tunnusomainen löydös, ja ison sarvennoisen alueella on painelukipua (20). Isometrisen loitonnuksen tai ulkokierron provosoima pakarakipu voi viitata kipuvaivaan pakaran pehmytosissa (25). Selkärankareumapotilailla alaselän ja SI-nivelten oireet voivat vähentää lonkkanivelten liikkuvuutta (26).

Pakaralihasten tunnustelussa lihasrungosta löytyvä pinkeä juoste ja siitä painamalla esille tuleva potilaan tunnistama pakaraan ja/tai alaraajaan heijastuva kipu viittaavat lihaksen sidekudoskalvoon liittyvään eli myofaskiaaliseen kipuun (27). Suoran jalan nostotestissä tai Laseguen testissä polven alapuolelle ihojaokkeen mukaisesti säteilevä kipu viittaa hermojuuriärsytykseen lannerangan alaosassa (19). Myös pääasiassa pakaran alueelle paikantuva tai säteilevä kipu voi olla lannerankaperäisen hermojuuriärsytyksen oire (8). Hermojuurioiretta epäiltäessä provokaatioiden lisäksi tutkitaan hermojuurten toiminnot tutkimalla raajan tunto, voima ja heijasteet.

Diagnostiset toimenpiteet

SI-nivelperäistä kipua voidaan epäillä silloin, kun potilaan kipu saadaan taukoamaan ruiskuttamalla puudutusainetta niveleen. Jos kuvantaen ruiskutettu puudutusaine vähentää kipua 70 %, pidetään testiä positiivisena (2). Spesifinen puudutustesti edellyttää kuvantamiskontrollia, eikä testiä käytetä päivittäisessä kliinisessä työssä (2). Positiivinen testi ei sulje pois nivelenulkoisista nivelsiteistä peräisin olevaa kipua (28). Erikoissairaanhoidossa infektioepäilyssä näytteet SI-nivelestä aspiroidaan neulalla, mutta joskus voidaan tarvita näytteiden otossa myös kirurgisia toimenpiteitä.

Laboratoriotutkimukset

Lasko ja CRP-arvo voivat olla suurentuneet, mutta ovat useimmiten viitealueella myös pitkittyneiden spondylartriittien diagnoosivaiheessa. Niistä on kuitenkin hyötyä erotusdiagnostiikassa. Akuutin reaktiivisen artriitin yhteydessä arvot suurenevat ja taustatietojen ja kliinisten löydösten perusteella pyritään hakemaan näyttö niveltulehduksen aiheuttajasta. HLA-B27-antigeenin esiintyminen lisää tulehduksellisen selkäkivun todennäköisyyttä, joskin Suomessa 15 %:n esiintyvyys väestössä laimentaa sen merkitystä spondylartriittien diagnostiikassa (16,24). Reumatekijän tai sitrulliinipeptidivasta-aineiden määritys eivät kuulu selän tulehduksellisten tautien selvittelyyn.

Yleisoireiselta erikoissairaanhoidossa olevalta potilaalta joudutaan etsimään tulehduksen laukaisijaa veriviljelyin, mutta myös nivelestä paikallisesti otetuista näytteistä, joista määritetään tulehdussolut ja tehdään bakteerivärjäys ja -viljely, tuberkuloosiepäilyissä myös mykobakteerivärjäys ja -viljely sekä erityistilanteissa hiivaviljely (10,11). Maligniteettiepäilyissä laboratoriotutkimukset kohdistetaan epäillyn sairauden mukaan.

Kuvantamistutkimukset

SI-nivelten röntgen- tai magneettitutkimusta harkitaan, jos taustalla on merkittävä tapaturma tai epäillään tulehduksellista sairautta, kuten selkärankareumaa (29). Tulehduksellista sairautta epäiltäessä alle 35-vuotiailla ensisijainen tutkimus on magneettikuvaus (29). Muissa tapauksissa kuvantaminen ei ole tarpeen ja diagnoosi tehdään kliinisin perustein.

Yleiset hoitoperiaatteet

Diagnostiikan ja hoitoratkaisujen tulisi perustua anamneesin ja kliinisten tutkimusten tulosten yhdistämiseen erotusdiagnostiikka huomioiden. SI-nivelperäiseksi epäilty, spesifeihin sairauksiin tai vammoihin liittymätön kipu ei välttämättä ole erotettavissa epäspesifistä alaselkäkivusta, ja kipua voidaan hoitaa epäspesifin alaselkäkivun hoitoperiaatteiden mukaisesti.

Potilaaseen liittyvät tekijät, kuten muut sairaudet ja lääkitykset, ohjaavat lääkevalintaa. Lievän epäspesifin kivun turvallisin lääke on parasetamoli. Paikallishoitona voidaan kokeilla lämpöhoitoa, joka voi lyhytaikaisesti lievittää äkillistä tai puoliäkillistä alaselkäkipua. Sähkökipuhoidosta voi olla hyötyä osalle potilaista pitkittyvän kivun lääkkeettömänä omahoitona (6).

Pitkittyvässä kivussa oiremuodostusta pyritään vähentämään vaikuttamalla kuormitustekijöihin, asentotottumuksiin ja lihastasapainoon fysioterapian ja yksilöllisen terapeuttisen harjoittelun keinoin (6). Lantion alueen ongelmissa terapeuttisen harjoittelun tavoitteena on parantaa lantion hallintaa ja vahvistaa lantion, pakaroiden ja alaselän tukilihaksia. SI-nivelen yliliikkuvuuden aiheuttamiin oireisiin, esimerkiksi raskauden aikana, voi auttaa SI-nivelen tukivyö (30).

Alaselkäkivun yleisten hoitoperiaatteiden mukaiseen yksilöllisen riskiprofiilin kartoittamiseen perustuva psykososiaalisesti suunnattu kuntoutus saattaa lievittää pitkittyvää kipua ja parantaa toimintakykyä paremmin kuin luokitteluun perustumaton hoito (6,31).

SI-nivelten mobilisoinnista tai manipulaatiosta voi olla hyötyä osana pitkittyvän kivun hoitoa. Kuvantamistutkimusten mukaan SI-nivelten asento ei muutu tällaisen käsittelyn seurauksena (32). Kivun lievittymistä on selitetty pehmytkudoksiin kohdistuvin vaikutuksin, mutta pidetään todennäköisenä, että keskeisiä ovat neurofysiologiset kohdevaikutukset muun muassa motoneuroniaktiivisuuteen ja kivun säätelyyn (33). Esteitä manipulaatiohoidolle ovat tuore vamma, merkittävä epävakaus eli instabiliteetti, osteoporoosi, selkärankareuma, hermojuurioireisto ja kliinisesti todettu neurologinen löydös, kasvain tai suurentunut verenvuototaipumus (6).

Tulehduksellisen selkäkivun hoito

Tulehduksellinen kipu vastaa usein hyvin säännöllisesti otetuilla riittävillä annoksilla toteutettuun tulehduskipulääkitykseen (16). Jos potilaalla on SI-nivellöydösten lisäksi viitteitä laajemmasta spondylartriitista, kuten niveltulehduksia, jännetuppitulehduksia, entesiittejä, värikalvotulehduksia tai suolisto-oireita, voidaan mahdollisten suolistotutkimusten jälkeen hoidoksi kokeilla sulfasalatsiinia (3).

Metotreksaatista on niukasti näyttöä vain SI-nivelten alueen tulehduksissa, mutta niihin liittyvien monien oheissairauksien hoidossa siitä on todettu olevan hyötyä. Taulukossa 4 on lueteltu kemiallisia ja biologisia lääkkeitä ja sairauksia, joissa niiden käyttö on mahdollista sairauden aktiivisuuden sitä edellyttäessä (3,34,35).

SI-nivelten kortikosteroidipuudutepistoksia voidaan käyttää sakroiliitin hoitona (2,15). Injektiot tulisi pistää kontrolloidusti esimerkiksi ultraääniohjauksessa, jonka tarkkuus on tosin huonompi kuin fluoresenssivarjoaineita käytettäessä. Injektioita ei pitäisi antaa yli neljää kertaa vuodessa (2).

Lihaskunnon ylläpito on tarpeellista kipujen syystä riippumatta, eikä tulehduksellinen selkäsairaus ole este harjoittelulle. Mikäli tärinäkipu taudin aktiivivaiheessa lisää oireita, on syytä valita muun tyyppistä harjoittelua. Sairauden diagnoosivaiheessa potilaat ohjataan fysioterapeutin ohjauskäynnille kotiharjoitusohjelman suunnittelemiseksi ja tarvittaessa myös sopeutumisvalmennuskursseille. Allasvoimistelu sopii myös spondyloartriittipotilaiden hoidoksi.

Bakteeri- ja hiivatulehdusten hoito

Bakteeritulehdukset hoidetaan herkkyysmääritysten mukaisilla antibiooteilla ja hiivatulehdukset hiiva-antibiooteilla (10,11). Joskus voidaan tarvita kirurgista nivelen puhdistusta. Tulehduksellisen sairauden, kuten bakteeritulehduksen tai selkärankareuman, seurauksena SI-nivel voi luutua kokonaan ja muuttua kivuttomaksi. Toisaalta joskus hankalan bakteeritulehduksen jälkeen voi esiintyä myös nivelen instabiliteettia.

Lämpöpuudutus- ja leikkaushoito

Vastetta puuduteinjektiolle voidaan käyttää valikoiduille erikoissairaanhoidon potilaille arvioitaessa erityistoimenpiteitä. Kuitenkin glukokortikoidipuudutepistoksissa on todettu olevan vääriä positiivisia löydöksiä jopa 20 %:lla hoidetuista (23,28). Puudutusainetta voi siirtyä nivelestä läheisiin rakenteisiin tai se jää kokonaan nivelen ulkopuolelle puuduttaen hermopäätteitä.

Hermopäätteiden käsittely perkutaanisella radiotaajuushoidolla, lämpöpuudutuksella, on kirjallisuudessa mainittu yhdeksi hoitovaihtoehdoksi (2). Henkilöt, jotka saavat paikallishoidosta hyvän puudutusvasteen, joka jää lyhytkestoiseksi, voisivat olla mahdollinen kohderyhmä toimenpiteelle (15). Vaikeissa kroonisissa kiputiloissa SI-nivelen stabiloinnista saattaa olla hyötyä (2,36). Taustalla pitäisi olla selvä SI-nivelperäinen syy kuten merkittävä instabiliteetti, virheasentoinen murtuma tai tulehduksen jälkitila (2,36). Kirurgista hoitoa pyritään kehittämään mini-invasiivisena luudutuskirurgiana.

Lopuksi

SI-nivelkipuja hoidetaan ensisijaisesti konservatiivisesti. Kipujen tausta kannattaa yrittää selvitellä mahdollisimman hyvin, sillä oikein kohdennetulla hoidolla voidaan parantaa potilaan työ- ja toimintakykyä.