Solisluun keskiosan murtumien hoito 2020-luvulla– kohti jaettua päätöksentekoa

Solisluu on loivan S-kirjaimen muotoinen putkiluu. Se niveltyy mediaalisesti rintalastan yläosaan rintalasta-solisluunivelen (sternoklavikulaarinivel) kautta, ollen ainoa luinen yhteys kehon ja yläraajan välillä. Lateraalisesti solisluu niveltyy lapaluun olkalisäkkeeseen olkalisäke-solisluunivelen (akromioklavikulaari- eli AC-nivel) välityksellä.

Solisluun murtuma on yleisin yläraajan murtuma värttinäluun alaosan ja olkaluun yläosan murtumien jälkeen (1). Solisluumurtuman saaneet potilaat ovat kuitenkin selvästi näitä kaikkein yleisimpiä murtumia saaneita nuorempia ja yleisimmin miehiä (1,2). Murtumat jaotellaan lateraalisen eli distaalisen kolmanneksen, keskikolmanneksen eli varren ja mediaalisen osan murtumiin. Valtaosa on keskikolmanneksen murtumia, joihin tämäkin katsaus keskittyy.

Tuoreessa ruotsalaisessa rekisteritutkimuksessa solisluumurtumien ilmaantuvuus oli 59 murtumaa 100 000 henkilövuotta kohden (3). Suhteutettuna Suomen väestöön se tarkoittaa noin 3 000–3 500 murtumaa vuosittain.

Ennen vuosituhannen vaihdetta solisluumurtumien hoito oli pääosin konservatiivista (4). Suomessa leikkaushoidon ilmaantuvuus alkoi kasvaa 1990-luvun aikana (5). Voimakkaasti se on kasvanut vuosituhannen ensimmäisen vuosikymmenen puolivälistä lähtien, ja vastaava havainto on raportoitu myös Ruotsista (3). Vuosituhannen vaihteen jälkeen markkinoille tuli anatomisia lukko- ja kompressiolevyjärjestelmiä, minkä ajatellaan kasvattaneen operatiivisen hoidon osuutta. Verrattuna aikaisempiin, tavanomaisiin levyihin, lukkolevyissä on teoreettisesti parempi pitävyys murtumiin (murtuman asento pysyy luutumiseen asti).

Diagnostiikka

Solisluumurtuman saa tyypillisesti urheilullisesti aktiivinen miespuolinen henkilö, joka on kaatunut ojennetun yläraajan varaan tai suoraan olkapäänsä päälle. Tyypillisenä löydöksenä on akuutti kipu solisluun kohdalla, turvotus ja mustelma. Murtuman mediaalinen reuna saattaa työntyä platysmalihaskerroksen läpi ja uhata ihon verenkiertoa venytyksen tähden. Varsinaiset avomurtumat ovat kuitenkin harvinaisia.

Yleensä diagnoosiin riittää natiiviröntgenkuva, ja jatkokuvantamisia tarvitaan harvoin. Kliinisessä tutkimuksessa on keskeistä sulkea pois hermo-verisuonivamma tutkimalla distaalinen yläraaja huolellisesti. Suurienergisissä vammoissa myös rintakehän alueen vammat on hyvä pitää mielessä ja tarvittaessa tarkistaa keuhkokuva.

Hoitovaihtoehdot ja niiden komplikaatiot

Solisluumurtuman konservatiivisessa hoidossa yläraaja on yleensä hyvä tukea muutaman viikon ajaksi ranne-kaulalenkillä kivun hoidoksi, asianmukaista kipulääkitystä unohtamatta. Kyynärpään ja sitä distaalisempien nivelten mobilisaatiosta pitää huolehtia heti hoidon alusta alkaen. Lisäksi olkanivelen pendel- eli heiluriharjoitteet aloitetaan heti.

Pahimman kivun helpottaessa voidaan aloittaa olkanivelen aktiivinen mobilisaatio. Viimeistään 6 viikon jälkeen voidaan sallia aktiiviset, vastukselliset harjoitteet hiljalleen kuormitusta lisäten, kivun sallimissa rajoissa. Erilaisilla sidoksilla tai tukisidoksilla ei ole osoitettu olevan vaikutusta konservatiivisen hoidon tuloksiin (6).

Operatiivisessa hoidossa murtuma tuetaan lukko- tai kompressiolevyllä. Intramedullaarisia eli luun sisäisiä kiinnitysmenetelmiä ei juuri käytetä Suomessa, vaikka tämä metodi on saavuttanut jonkin verran suosiota ulkomailla. Solisluumurtuman leikkaus voidaan tehdä myös päiväkirurgisesti siihen soveltuville potilaille.

Leikkauksessa paljastetaan riittävän kokoisesta ihoavauksesta murtumarako ja pyritään tarkkaan murtuman repositioon eli paikalleenasetukseen. Murtuma tuetaan anteriorisella eli solisluun eteen laitettavalla tai superiorisella eli solisluun päälle asetettavalla levyllä.

Leikkauksen jälkeen yläraaja tuetaan 1–2 viikoksi ranne-kaulalenkillä kivun hoidoksi. Kuten konservatiivisessa murtumahoidossa, heti alusta lähtien huolehditaan distaalisten nivelten mobilisaatiosta. Kolmen viikon jälkeen voidaan yleensä sallia aktiiviset kuormittamattomat liikkeet vaakatasoon saakka. Kuuden viikon jälkeen voidaan yleensä aloittaa vapaa yläraajan käyttö kivun sallimissa rajoissa, asteittain vastusta lisäten.

Konservatiivisen hoidon merkittävin komplikaatio on murtuman luutumattomuus (7,8). Noin 10 % solisluun keskiosan murtumista jää radiologisesti luutumatta. Luutumattomuus ei kuitenkaan tarkoita aina huonoa toiminnallista tulosta; potilas saattaa siitä huolimatta pärjätä hyvin ja olla tyytyväinen hoidon lopputulokseen. Oireinen luutumaton murtuma voidaan leikata myös myöhäisvaiheessa. Näihin leikkauksiin liittyy hieman suurentunut komplikaatioriski (9).

Konservatiivisesti hoidettu solisluu saattaa myös luutua virheasentoon. Tällöin solisluu lyhentyy, mikä vaikuttaa lapaluun asentoon. Selkeää näyttöä ei kuitenkaan ole, että virheasentoon luutunut solisluumurtuma aiheuttaisi toiminnallisesta haittaa (10,11).

Operatiivisen hoidon komplikaatiot ovat samoja kuin yleensä missä tahansa leikkauksessa. Leikkausalueelle saattaa kehittyä syvä infektio (noin 1 %:lla leikatuista), joka voi vaatia jopa levyn poistoa ennen murtuman luutumista. Leikatuistakin potilaista muutamalla prosentilla (7,8) esiintyy luutumattomuutta. Luutumisen ollessa hidasta levy saattaa joskus murtua tai katketa.

Yleisin operatiiviseen hoitoon liitetty komplikaatio on uusintaleikkaus levyn poiston vuoksi. Koska iho ja rasvakudos ovat ohuet solisluun alueella, levy saattaa aiheuttaa mekaanista ärsytysoiretta esimerkiksi kantaessa olkahihnallisia laukkuja. Levyn tyypillä ei ole osoitettu olevan vaikutusta poiston tarpeeseen.

Solisluun yli kulkee pinnallinen hermohaara, joka joudutaan katkaisemaan asianmukaisen leikkaushoidon toteuttamiseksi. Tämän seurauksena solisluun rintalihaksen puolelle, rintakehän yläosaan jää hyvin usein noin kämmenen kokoinen tunnoton tai huonosti tunteva alue.

Operatiivisen hoidon aiheet

Absoluuttisia operatiivisen hoidon aiheita solisluun murtumissa ovat avomurtuma, ihon vitaliteettia uhkaava murtuma, patologinen murtuma, jokin liitännäinen hermo- tai verisuonivamma ja liitännäinen hartia-alueen murtuma (ns. floating-shoulder) (kuvio 1).

Konservatiivista hoitoa suositaan yleensä dislokoitumattomissa, hyväasentoisissa murtumissa tai jos potilaan perussairaudet estävät nukutuksen. Usein operatiivista hoitoa on syytä välttää, jos potilaalla on ongelmia hoitomyöntyvyydessä esimerkiksi alkoholi- tai mielenterveysongelman vuoksi.

Edellä kuvatut absoluuttiset hoidonaiheet ovat kuitenkin verrattain harvinaisia tilanteita hoitopäätöstä tehtäessä. Väliin jää ns. harmaa alue eli leikkauskelpoiset potilaat, joilla on solisluun keskiosan pirstaleinen tai kahden kappaleen dislokoitunut murtuma. Perinteisiä leikkausindikaatioita näissä tapauksissa ovat olleet yli luun paksuuden verran siirtynyt murtuma, yli 2 cm:n lyhentymä ja päämurtumakappaleiden välissä oleva irtokappale eli ns. perhosfragmentti (12).

Edellä kuvatut radiologiset leikkausindikaatiot eivät kuitenkaan perustu kovin laadukkaaseen näyttöön, minä voitaisiin pitää satunnaistettuja vertailevia tutkimuksia, joissa olisi vain em. keskiosan murtumia saaneita potilaita. Radiologiset leikkauskriteerit on johdettu kohorttitutkimuksista, joissa on todettu, että nämä tietyt radiologiset murtumalöydökset saattavat aiheuttaa suurentuneen luutumattomuuden riskin tai huonomman toiminnallisen tuloksen (12).

On kuitenkin keskeistä ymmärtää, että vaikka jokin yksittäinen radiologinen tekijä lisäisi luutumattomuuden riskiä konservatiivisessa hoidossa, tämä ei tarkoita, että leikkaushoito johtaisi toiminnallisesti parempaan lopputulokseen. Esimerkiksi laajassa skotlantilaisessa tutkimuksessa todettiin, että naissukupuoli ja korkea ikä lisäävät luutumattomuuden riskiä (13). Jos huomioidaan vielä tupakoinnin yleisesti luutumista huonontava vaikutus, edellä kuvatulla, virheellisellä logiikalla optimaalinen leikkauspotilas olisi iäkäs naispotilas, joka tupakoi.

Kuten edellä mainittiin, lyhentymällä ei ole osoitettu olevan selkeää yhteyttä huonompaan murtuman jälkeiseen toiminnalliseen tulokseen konservatiivisessa hoidossa (10,11). Useissa viimeaikaisissa tutkimuksissa on selvitetty myös erilaisten murtuman raja-arvojen vaikutusta, eikä yhteyttä potilastyytyväisyyteen tai yläraajan toiminnan mittareihin ole todettu (14).

Paras näyttö eri hoitomuotojen tehosta

Ensimmäinen satunnaistettu, vertaileva tutkimus solisluumurtumien konservatiivisesta ja operatiivisesta hoidosta julkaistiin vuonna 2007 (15). Tämän jälkeen on vastaavalla asetelmalla julkaistu 11 muuta satunnaistettua ja vertailevaa tutkimusta (16,17,18,19,20,21,22,23,24,25). Pelkästään vuosina 2017 ja 2018 julkaistiin viisi tutkimusta. Kymmenessä tutkimuksessa operatiivinen hoito on käsittänyt levytyksen ja kahdessa intramedullaarisen kiinnityksen.

Tuorein ja paras näyttö solisluumurtumien hoidosta on koottu viime vuonna julkaistuihin verkostometa-analyysiin ja Cochrane-katsaukseen (7,8). Taulukossa 1 on kuvattu keskeisimmät päätetapahtumat ja niiden erot hoitomuotojen välillä. Kirurgisen hoidon komplikaatioita eli tulehduksia tai haavan aukeamisia esiintyi yhteensä 3,2 %:lla leikatuista. Levy joudettiin poistamaan 10 %:lta operatiivisesti hoidetuista potilaista (8).

Taulukon 1 mukaisesti – ja kuten tuoreen verkostometa-analyysin yhteenvedossa todetaan – selkeästi osoitettua “parempaa" vaihtoehtoa solisluun keskiosan murtumien hoidossa ei ole. Kumpaankin hoitovaihtoehtoon liittyy omat riskinsä ja hyötynsä. Päätetapahtumia tai tulosmuuttujia ei myöskään voida objektiivisesti asettaa tärkeysjärjestykseen. Eri tulosmuuttujien arvottaminen on täysin subjektiivista ja näkökulmasta riippuvaista: pidetäänkö olennaisimpana radiologista lopputulosta, potilaan kokemaa kipua, raajan toimintavajausta vai ehkä jotain muuta.

Perinteinen ortopedinen päätöksenteko on perustunut murtuman morfologian luokitteluun ja arviointiin, mutta päätöksenteko pelkän röntgendiagnostiikan perusteella ei ole nykypäivää. Tämä on luonnollinen seuraus siitä, että objektiivista paremmuutta hoitovaihtoehtojen välillä ei ole kyetty selvittämään. Todennäköisesti tähän eivät pysty uudetkaan tutkimukset, kuten edellä on perusteltu.

Jaettu päätöksenteko

Keskeisintä solisluumurtuman hoitopäätöksen tekemisessä on ns. jaettu päätöksenteko (shared decision making) (26,27). Sen tarkoituksena on lisätä potilastyytyväisyyttä ja potilaiden tietoisuutta hoitoprosessista sekä lievittää ahdistusta ja pelkoja. Oleellista on myös vähentää ns. päätösristiriitaa, kuten potilaan epävarmuutta tehdystä päätöksestä (28).

Prosessissa pyritään huomioimaan mahdollisimman kattavasti potilaan omat toiveet, arvot ja odotukset (29). Tämä edellyttää potilaan taustojen kattavaa selvittämistä ja perusteellista keskustelua hänen kanssaan. Nuorikin potilas voi olla fyysisesti hyvin inaktiivinen, jolloin yläraajan toiminnalle ei ole erityisen suuria vaatimuksia. Tällaisessa tapauksessa konservatiivinen hoito saattaa olla hyvinkin perusteltu, koska röntgenkuvan perusteella luutumatonkin murtuma voi jäädä hyvin vähäoireiseksi eikä uusintaleikkauksia tarvita. Vastaavasti osa ikääntyvistä ihmisistä on fyysisesti hyvin aktiivisia ja harrastaa monipuolisesti urheilua. Tällöin raajan toimintakyvyn tavoitetaso on korkealla, ja operatiivinen hoito voi olla perusteltua potilaan korkeammasta iästä huolimatta.

Potilaalla voi olla kipuun assosioituvaa katastrofityyppistä ajattelua, eikä silloin ole perusteltua ottaa leikkaushoitoon mahdollisesti liittyviä komplikaatioriskejä. Ilman katastrofiajatteluakin potilas saattaa painottaa eniten leikkaukseen liittyviä riskejä ja hyväksyä mieluummin suuremman riskin murtuman luutumattomuuteen.

Jos potilas on aktiivinen urheilija tai esimerkiksi yrittäjä, jolle keskeisintä on mahdollisimman nopea työhön paluu, on perustelua edetä suoraan leikkaushoitoon. Yhteenlaskettu sairauspoissaolojakso on selvästi pidempi, jos joudutaan murtuman luutumattomuuden vuoksi myöhäisleikkaukseen (konservatiivisen hoidon ja leikkaushoidon jälkeinen yhteenlaskettu sairauspoissaolo).

Jaettu päätöksenteko sijaitsee paternalismin eli holhoamisen ja tietoisen päätöksenteon välimaastossa (30,31). Ensiksi mainitussa lääkäri on auktoriteetti, joka tekee yksiselitteisen potilasta koskevan päätöksen. Tietoisen päätöksen potilas tekee yksin lääkäriltä saamiensa tai muutoin hankkimiensa tietojen perusteella. Jaetun päätöksenteon keskiössä ovat lääkäri ja potilas yhdessä.

Oleellista on, että lääkäri ja potilas keskustelevat tilanteesta vuorovaikutteisesti ja molemmat kertovat omat näkemyksensä. Lääkärin tehtävä on antaa todenmukaista ja objektiivista informaatiota eri hoitovaihtoehdoista, ja potilaan tehtävä on kertoa omista toiveistaan ja odotuksistaan hoidon suhteen. Hoitopäätös tehdään yhdessä, ja molemmat osapuolet sitoutuvat siihen.

Jaettu päätöksenteko ei ole selkeä, yksiselitteisesti määritelty prosessi, vaan sen toteuttamiseen on useita erilaisia toimintamalleja. Yksi yleisimmistä on ns. kolmen puheen malli (three talk model, choice talk, option talk, decision talk) (26,27).

Ensimmäisessä osassa eli “valintavaiheessa" potilaalle kerrotaan, että tilanteessa on erilaisia vaihtoehtoja toimia. Solisluun murtumassa vaihtoehdot ovat konservatiivinen tai operatiivinen hoito. Keskeistä on tuoda selkeästi esiin, että hoidollisesti kumpikaan niistä ei ole ainoa oikea.

Toisessa osassa eli “vaihtoehtovaiheessa" tuodaan esille vaihtoehtoihin liittyvät tarkemmat tiedot, kuten saavutettavat hyödyt ja mahdolliset haitat. Solisluun murtumassa kerrotaan hoitoajat ja komplikaatioriskit kummassakin tapauksessa. Keskeistä tässä vaiheessa on huolellinen ja tarkka riskiviestintä.

Kolmannessa osassa eli “päätösvaiheessa" pyritään tekemään varsinainen päätös hoitolinjasta yhteisymmärryksessä potilaan kanssa. Tässä voidaan hyödyntää myös muita päätöksenteon apuvälineitä, kuten erilaisia tiedotteita tai audiovisuaalista materiaalia. Näiden käyttökelpoisuus riippuu siitä, minkälaisessa toimintaympäristössä päätöstä tehdään. Oleellista informaation antamisessa on, että potilas kykenee omaksumaan ja ymmärtämään annetun tiedon ja antamaan päätöksentekoon oman näkemyksensä.

Jaettu päätöksenteko ei kuitenkaan saa olla itsetarkoitus potilaan hoidossa ja hoitopäätöksen saavuttamisessa. On tärkeää tunnistaa, milloin potilas ei halua osallistua päätöksentekoon tai ei ymmärrä hoitovaihtoehtojen olemassaoloa ja eroja.

Hollantilaisessa, vuonna 2017 julkaistussa laajassa satunnaistetussa vertailevassa solisluumurtumatutkimuksessa selvitettiin myös jaetun päätöksenteon merkitystä (28). Potilailta kysyttiin, millaista roolia he toivovat hoitolinjasta päätettäessä. Autonominen rooli tarkoittaa, että potilas haluaa olla aktiivinen ja ottaa vastuun päätöksenteosta (32). Passiivinen rooli tarkoittaa, että potilas luottaa hoitavan lääkärin näkemykseen, eikä tahdo juuri osallistua päätöksentekoon. Jaettu päätöksenteko sijoittuu näiden välille. Kyseisessä tutkimuksessa potilaiden toiveet jakautuivat lähes tasaisesti kolmen eri roolin kesken.

Hyvässä hoidossa on pyrittävä aktiivisesti selvittämään potilaan omia toiveita roolistaan päätöksenteossa. Potilaan passiivisuus ei tarkoita, etteikö potilaan näkemyksiä ja odotuksia olisi tarvetta selvittää. Silloinkin, kun potilas on hyvin aktiivinen, on tärkeä varmistaa, että potilaalla on realistiset käsitykset ja odotukset eri vaihtoehdoista ja niiden lopputuloksista.

Halusipa potilas olla aktiivinen tai passiivinen, lääkärin vanhanmallinen, holhoava päätöksenteko ilman perusteellista keskustelua potilaan kanssa johtaa todennäköisesti epätyydyttävään lopputulokseen, vaikka hoito ja sen lopputulos olisivat näennäisesti hyväksyttäviä.

Jaetun päätöksenteon merkitys niin solisluumurtumassa kuin yleensä ortopediassa (ja lääketieteessä) tulee tulevaisuudessa kasvamaan oleellisesti. Useista vammoista ja murtumista kertynyt tutkimustieto on näyttänyt, että konservatiivisen tai operatiivisen hoidon paremmuuden voi vain harvoin osoittaa yksiselitteisesti. Solisluumurtuman lisäksi muita vammoja, joissa jaetun päätöksenteon merkitys korostuu, ovat esimerkiksi akillesjänteen repeämä, olkaluun varren murtuma ja värttinäluun alaosan murtuma.

Lopuksi

Solisluumurtuman moderniin hoitoon ei kuulu hoitopäätöksen tekeminen vain röntgenkuvaan perustuen. Hoitopäätöksen keskiössä on huolellinen ja tiedostava keskustelu potilaan kanssa jaetun päätöksenteon periaatteiden mukaisesti. Päätöksentekoa ei tarvitse jättää vain erikoissairaanhoitoon, vaan asiaan perehtynyt ja potilaansa tunteva yleislääkäri voi keskustella hoidon linjauksista potilaan kanssa ja tarvittaessa päätyä yhteisymmärryksessä konservatiiviseen hoitoon. Mikäli potilas harkitsee operatiivisen hoidon mahdollisuutta, lopullinen päätös siitä tehdään hoitavassa leikkausyksikössä.