Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI-lääkkeet) ovat masennuslääkkeiden ryhmään kuuluvia lääkkeitä ja masennuslääkkeistä lapsilla käytetyimpiä. Kelan tilastotietokannan mukaan noin 99 % alle 13-vuotiaista, jotka ovat saaneet viimeisten viiden vuoden aikana korvausta masennuslääkkeistä, käytti SSRI-lääkkeitä (1).

Lasten SSRI-lääkkeiden käyttö on lisääntynyt niin Suomessa (2) kuin kansainvälisesti (3,4). Lääkehoito on selvästi yleisempää ja myös yleistyy nopeammin 13–17-vuotiaiden kuin 6–12-vuotiaiden ikäryhmässä (kuvio 1).

Vuosina 2008–2018 masennuslääkkeiden käytön esiintyvyys Suomessa kasvoi 7–12-vuotiailla 1,33 käyttäjästä 2,27 käyttäjään 1 000:ta lasta kohden. 13–17-vuotiailla käyttö puolestaan yli kaksinkertaistui esiintyvyyteen 32,16/1 000 (2).

Alle kouluikäisillä käyttö on pysynyt harvinaisena ja jopa vähentynyt (2). Vuosina 2019–2024 ei Kelan tilaston mukaan masennuslääkkeisiin liittyviä korvauksia ei Kelan tilaston mukaan esiintynyt 0–6-vuotiaiden ikäryhmässä lainkaan (1). 

Kansallisesti Suomessa tai keskitetysti Euroopan unionissa sekä Yhdysvalloissa myyntiluvalliset SSRI-lääkkeet ja niiden viralliset käyttöaiheet lapsilla on esitetty taulukossa 1. Eri lääkkeiden käyttöön liittyvät kehityssuunnat lapsilla Suomessa on esitetty kuviossa 2.

SSRI-lääkehoidon aiheet

Kaikkien lasten mielenterveysongelmien hoito aloitetaan psykososiaalisella tuella (5). SSRI-lääkehoitoa voidaan käyttää lastenpsykiatrisen erikoissairaanhoidon arvion perusteella osana masennuksen, ahdistuneisuushäiriöiden ja pakko-oireisen häiriön hoitoa (6). 

Masennus

Näyttö SSRI-lääkkeiden tehosta lasten masennuksen hoidossa on edelleen jokseenkin epävarmaa (7,8,9). Viimeisimmässä lasten ja nuorten masennuksen lääkehoitoa käsittelevässä Cochrane-katsauksessa masennuslääkkeiden vaikutus oireiden vähenemiseen arvioitiin vähäiseksi (7). Yksittäiselle potilaalle hyöty voi kuitenkin olla merkittävä.

Satunnaistettujen kontrolloitujen tutkimusten menetelmälliset erot vaikeuttavat luotettavan tutkimustiedon kertymistä, ja erityisesti nuorempia lapsia koskevaa tutkimusta on edelleen niukasti. Cochrane-katsaus ei havainnut ikään liittyviä eroja lääkehoidon tehossa niiltä osin, kuin sitä oli mahdollista arvioida (7).

Suomalaiset hoitosuositukset nuorten masennuksen hoidosta suosittelevat välttämään lääkkeitä lievän tai keskivaikean masennuksen ensilinjan hoitona (9) mutta aloittamaan lääkehoidon, jos psykososiaaliset hoidot eivät tehoa 4–6 viikossa. Vaikeassa masennuksessa lääke aloitetaan heti (11).

Britannian kansallinen hoitosuositus lapsille ja nuorille on samansuuntainen (12). Sen mukaan fluoksetiinia voisi harkita jo 5-vuotiaasta alkaen keskivaikeassa tai vaikeassa masennuksessa, jos psykoterapeuttisesta hoidosta ei ole saatu vastetta. Suositus kuitenkin huomauttaa, että tehoa 5–11-vuotiaden ikäryhmässä ei ole riittävästi osoitettu.

Yhdysvaltain lasten- ja nuorisopsykiatrian yhdistys American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) ottaa suosituksessaan kannan, että lääkehoitoa (mieluiten fluoksetiinia, ei kuitenkaan paroksetiinia) voi harkita käytettäväksi lasten ja nuorten masennuksen hoidossa. Suositus ei kuitenkaan tarkenna tilanteita, joissa lääkehoito ei ole perusteltua (8).

Ahdistuneisuushäiriöt

Vaikka millään SSRI-lääkkeellä ei ole virallista käyttöaihetta lasten tai nuorten ahdistuneisuushäiriöiden hoidossa, niiden tehosta on kuitenkin näyttöä (13,14,15,16,17). Eri ahdistuneisuushäiriöitä on usein tutkittu yhdessä, joten häiriökohtainen tutkimustieto on vähäisempää.

Ahdistuneisuushäiriöissä lääkehoito saattaa parantaa kognitiivisen käyttäytymisterapian tehoa (15). Nuorten kohdalla ahdistuneisuushäiriöiden Käypä hoito suosittelee liittämään lääkkeen ensilinjan psykoterapeuttiseen hoitoon, jos vastetta ei saavuteta aktiivisella hoidolla tai se jää osittaiseksi (18).

AACAP:n suosituksessa lääkehoitoa suositellaan yli 6-vuotiaille, joilla on sosiaalisten tilanteiden pelko, yleistynyt ahdistuneisuushäiriö, eroahdistus tai paniikkihäiriö (19). 

Britannian kansallinen hoitosuositus suosittelee, ettei lääkehoitoa lähtökohtaisesti tarjota lapsille ja nuorille, joilla on sosiaalisten tilanteiden pelko (20). Muista ahdistuneisuushäiriöistä ei ole laadittu vastaavia suosituksia lapsille.

Pakko-oireinen häiriö

SSRI-lääkehoito on osoitettu tehokkaaksi lasten pakko-oireisen häiriön hoidossa (21,22,23,24,25). Eri hoitomuotojen tehoa arvioivissa meta-analyyseissa kognitiivinen käyttäytymisterapia on ollut ainoana hoitomuotona lääkitystä tehokkaampaa (21,22,24) ja on siten ensisijainen hoito. Lääkkeiden ei ole selvästi osoitettu parantavan hoidon tehoa kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan yhdistettynä (22,24,25).

Lääkehoidosta voi olla hyötyä erityisesti, jos käyttäytymisterapiaa tai muuta vaikuttavaa psykososiaalista hoitoa ei ole saatavilla, sitä joutuu odottamaan tai jos esimerkiksi oireiden voimakkuus estää terapian.

Pakko-oireisen häiriön Käypä hoito -suosituksen mukaan lääkehoitoa voidaan käyttää lapsilla ja nuorilla yhdistettynä psykososiaaliseen interventioon, ellei aktiivisella psykoterapeuttisella hoidolla ole saatu riittävää vastetta 1–2 kuukauden kuluessa (26).

Haittavaikutukset ja käytön turvallisuus

SSRI-lääkkeet ovat lapsilla melko hyvin siedettyjä. Yleisesti esiintyviä haittavaikutuksia ovat muun muassa ruoansulatuskanavan oireet, kuten ripuli, ummetus ja pahoinvointi, päänsärky, unihäiriöt ja ahdistuneisuuden lisääntyminen. Useimmat haittavaikutukset ilmenevät hoidon alkuvaiheessa ja väistyvät muutamassa viikossa tai annosta pienennettäessä (27).

Lääkkeen käyttöön voi liittyä myös liiallista aktivoitumista, joka voi ilmetä impulsiivisuutena, yliaktiivisuutena, unettomuutena ja ärtyneisyytenä. Lapset, joilla on riski sairastua kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön, saattavat olla alttiimpia aktivoitumiselle, mutta tutkimustietoa tarvitaan lisää (28).

Hoidon aloitus pienellä annoksella ja annosta hitaasti suurentaen sekä tiivis seuranta ovat tarpeellisia erityisesti nuoremmille lapsille sekä niille, joilla on kaksisuuntaisen mielihäiriön riskitekijöitä. Lääkkeen aloituksen jälkeen seurannassa on havaittu lisääntynyt hypomanian tai manian riski (29,30), mutta yhteys saattaa liittyä pikemmin mielialahäiriön kulkuun kuin siihen, että lääkehoito laukaisisi oireita (29).

SSRI-lääkkeiden vaikutuksesta painonnousuun lapsilla ja nuorilla on ristiriitaisia tuloksia, ja hoidon aikana havaitut muutokset painossa voivat nekin liittyä taustalla olevaan häiriöön (27). Fluoksetiiini ja sertaliiini ovat painonnousun kannalta vähäriskisiä (27).

Viime vuonna julkaistu pieni kohorttitutkimus havaitsi fluoksetiinin ja sertraliinin annos-vasteriippuvaisen käänteisen vaikutuksen pituuskasvuun ja insuliinin kaltaisen kasvutekijä 1:n erittymiseen. Tutkijat peräänkuuluttivat lisätutkimuksia vaikutuksesta pituuskasvuun (31).

Lapsilla yleisimmin käytettyjen fluoksetiinin ja sertraliiniin vaikutus QT-aikaan on vähäinen, eikä käyttöön liity tiedossa olevaa QT-ajan pitenemiseen liittyvien haittojen suurentunutta riskiä (32). Essitalopraamilla ja sitalopraamilla voi olla kohtalainen vaikutus QT-aikaan, mikä tulee huomioida erityisesti muiden QT-aikaa pidentävien lääkkeiden käytön yhteydessä.

Kenties eniten huomiota saanut turvallisuushuoli on itsetuhoisen ajattelun ja käyttäytymisen lisääntymisen pieni riski (32,33,34,35). Tutkimukset viittaavat siihen, että riski liittyy erityisesti lääkkeiden käyttöön masennuksen hoidossa (13,33). Yhteys vaikuttaa selittyvän hoidon taustalla olevilla sekoittavilla tekijöillä, kuten masennuksella itsellään (34,36).

Kahdessa kohorttitutkimuksissa havaittiin, että itsemurhan riski on suurimmillaan juuri ennen SSRI-lääkehoidon aloitusta ja alkaa pienentyä vähitellen heti lääkkeen aloittamisen jälkeen (37,38). Itsetuhoisuuden arviointi ennen lääkkeen aloitusta on tärkeää, ja sitä on tärkeää seurata erityisesti hoidon alkuvaiheessa.

Hoidon aloitus ja seuranta

Harkittaessa SSRI-lääkkeen aloitusta lapselle on tärkeää arvioida huolellisesti hoidon riskit ja mahdollinen hyöty. Ennen lääkkeen aloitusta kartoitetaan yksilölliset hoidon turvallisuuteen vaikuttavat tekijät, kuten ajankohtainen itsetuhoisuus, suvun rytmihäiriöanamneesi aloitettaessa QT-aikaa pidentäviä lääkkeitä, muu lääkehoito ja mahdollinen alttius kaksisuuntaiselle mielialahäiriölle.

SSRI-lääkehoito ei yleensä edellytä laboratoriotutkimuksia, mutta niitä voidaan tarvita erotusdiagnostisesti muun kliinisen kuvan perusteella somaattisten syiden, kuten imeytymishäiriöiden tai kilpirauhasen toimintahäiriöiden poissulkemiseksi. EKG:tä ei tutkita rutiininomaisesti vaan harkiten, jos käytetään QT-aikaa pidentäviä lääkkeitä tai jos samanaikaisessa käytössä on useampi psyykenlääke (40).

Haittavaikutuksia hallitaan parhaiten aloittamalla hoito pienellä annoksella ja nostamalla sitä hitaasti. Alkuvaiheessa, ensimmäisen kuukauden ajan, vastetta ja haittoja seurataan viikoittain, ja erityisesti masentuneita lapsia ja nuoria on suositeltavaa seurata vastaanotolla itsetuhoisuuden arvioimiseksi.

SSRI-lääkkeiden käytön yhteydessä ei yleensä anneta suosituksia rutiininomaisesta pituuden ja painon seurannasta (39). Koska vaikutus kasvuun ei kuitenkaan ole olematon (27,31), säännöllinen seuranta voisi parantaa hoidon turvallisuutta.

Hoidon lopettaminen

SSRI-lääkkeen lopettamiseen liittyvät oireet ovat tavallisia, ja lääkitys tulee lopettaa asteittain niiden ehkäisemiseksi. Lapsilla lopettamiseen liittyen on raportoitu muun muassa tykytystuntemuksia, kokemusta ympäristöstä vieraantumisesta (derealisaatiota), kiinnostuksen vähenemistä, jännitystä, ahdistusta, pahoinvointia, ruokahalun muutoksia, liikaunisuutta ja tilapäisiä liikehäiriöitä (41).

Lopetusoireiden riski ja voimakkuus riippuvat lääkeaineen puoliintumisajasta sekä lopettamisen nopeudesta. Niihin voivat vaikuttaa myös potilaasta riippuvat tekijät, kuten farmakogeneettiset erot lääkeaineiden metaboliassa (41).

Lopetusoireiden riski on pienin fluoksetiinilla, jolla on pitkä puoliintumisaika ja jonka aktiivinen metaboliitti norfluoksetiini poistuu elimistöstä hitaasti. Tämä myös mahdollistaa fluoksetiinin lopettamisen tarpeen vaatiessa jo 20 mg:n annoksesta (41).

Kliinisen tuntuman perusteella fluoksetiininkaan lopettamisessa ei kuitenkaan kannata syyttä kiirehtiä. Annoksen asteittainen pienentäminen 10 mg:aan tai jopa 5 mg:aan voi olla suositeltavaa, jos pitkään jatkunutta lääkitystä oireiden poistuttua lopetetaan. Pitkä puoliintumisaika tulee huomioida ainakin 2–3 viikon taukona, jos fluoksetiinin tilalle aloitetaan toinen masennuslääke (41).

Sertraliinin ja muiden lyhyen puoliintumisajan lääkkeiden lopettamisessa annoksen hitaan asteittaisen laskun merkitys korostuu. Yksi ehdotettu strategia on niin kutsuttu hyperbolinen lopettaminen, jossa annosta vähennetään loppua kohden yhä pienemmin muutoksin useiden kuukausien kuluessa (13).

SSRI-lääkityksen lopettamiseen liittyvät oireet voidaan erottaa psykiatrisen häiriön uusiutumisesta (relapsi) niiden ilmenemisajankohdan perusteella. Fluoksetiinin mahdolliset lopetusoireet ilmenevät muutaman viikon kuluttua lääkkeen lopettamisesta, mutta lyhempien puoliintumisaikojen lääkkeillä oireet ilmenevät tyypillisesti jopa tunneissa tai muutaman vuorokauden kuluessa merkittävästä annoslaskusta tai äkillisestä lopetuksesta (41).

Lopetusoireet helpottavat nopeasti, mikäli lääke aloitetaan uudelleen. Relapsin oireet puolestaan ilmaantuvat viikoista kuukausiin lääkkeen lopettamisen jälkeen, kehittyvät hitaammin ja alkavat helpottaa viiveellä lääkkeen uudelleenaloituksen jälkeen (41).

Lopuksi

Vaikka SSRI-lääkkeiden tehosta ja turvallisuudesta on kertynyt viime vuosina paljon uutta tutkimustietoa, lapsilla tehtyä tutkimusta on edelleen vähän.

Lääkkeen aloituksen lapselle tulee aina perustua huolelliseen yksilölliseen harkintaan, ja sen hyötyjä ja haittoja on seurattava asianmukaisesti.