Synnytyksen latenssivaihe ja sen hoito

Synnytys jaetaan kolmeen vaiheeseen; avautumis-, ponnistus- ja jälkeisvaiheeseen. Avautumisvaiheen ensimmäisiä tunteja nimitetään usein synnytyksen latenssivaiheeksi erotukseksi myöhemmästä aktiivisen avautumisen vaiheesta. Latenssivaiheessa kohdunsuun avautuminen on hyvin hidasta tai mitattavaa avautumista ei havaita lainkaan (1,2).

Suurin osa synnyttäjistä saapuu sairaalaan latenssivaiheen aikana. Useimmiten ohjeeksi on annettu saapua sairaalaan silloin, kun säännölliset supistukset ovat kestäneet kahden tunnin ajan. Tiukasta tuntirajasta on kuitenkin enenevästi siirrytty ohjaamaan synnyttäjiä tunnustelemaan supistustensa laatua ja tulemaan sairaalaan, kun kotona ei enää ole turvallinen olo. Osa synnyttäjistä pärjää synnytyksen alkuvaiheen supistusten kanssa kotona, mutta osa kokee sairaalan turvallisempana paikkana odottaa synnytyksen etenemistä.

Synnytyksen käynnistyminen ei ole aina yksiselitteistä. Perinteisesti se on määritelty alkavaksi säännöllisten supistusten alusta (3), mutta synnyttäjiltä kysyttäessä vain noin 60 % ilmoitti synnytyksen käynnistyneen supistuksilla. Muita käynnistymisen merkkejä synnyttäjien kokemuksen mukaan olivat verensekainen vuoto, maha-suolikanavan oireet, muuttunut unirytmi ja vaikeudet hengittää tai liikkua (4). Säännöllisen supistustoiminnan alku voi olla myös ammattilaiselle vaikeasti määritettävissä, sillä supistusten tiheys ja voimakkuus vaihtelevat.

Omassa sairaalassamme synnytyksen kesto lasketaan säännöllisistä, vähintään kymmenen minuutin välein tulevista supistuksista. Mikäli kuitenkin supistuksissa on ollut yli 2 tunnin tauko tai supistukset ovat aluksi olleet heikkoja, synnytyksen alkamisaikaa on pohdittu yhdessä synnyttäjän kanssa. Synnytyskertomukseen kirjattu synnytyksen kesto on siis osittain tulkinnanvarainen ja saattaa vaihdella sen mukaan, kuinka asiaa synnyttäjältä kysytään.

Hämmennystä voi lisätä se, että sairaalan epätarkassa kielenkäytössä käynnistyneellä synnytyksellä viitataan usein synnytyksen progressiiviseen etenemiseen eli aktiiviseen avautumisvaiheeseen. Lisäksi saatetaan puhua, että synnytys ei ole "kunnolla käynnissä", kun tarkoitetaan joko synnytystä edeltävää epäsäännöllistä supistelua tai latenssivaihetta. Myös kirjallisuudessa käsitteellä "synnytyksen käynnistyminen" voidaan tarkoittaa hetkeä, jolloin säännölliset supistukset ovat alkaneet, tiettyä kohdunsuun aukeamista, supistusten kipeytymistä tai näitä kaikkia (3).

Latenssivaiheen määrittely

Synnytyksen vaiheet on määritelty 1950-luvulla Friedmanin käyrän mukaisesti. Tuolloin 500 ensisynnyttäjän otoksen perusteella kuvattiin käyrän muotoon ajan funktiona kohdunsuun avautuminen ja sikiön tarjoutuvan osan laskeutuminen synnytyskanavassa. Synnytyksen alun hidas vaihe nimitettiin latenssivaiheeksi ja nopeampi vaihe aktiiviseksi vaiheeksi. Latenssivaiheen katsottiin kestävän supistusten alusta siihen, kun kohdunsuu on auki 3–4 cm. Tämän jälkeen synnytys etenee nopeammin, kunnes kohdunsuun aukeaminen hidastuu ennen täyttä aukeamista ja ponnistusvaiheen alkua (1).

Friedmanin käyrän haastoi vuonna 2001 julkaistu, yli 60 000 synnyttäjän aineistosta koottu käyrä. Taustalla olevan tutkimuksen perusteella osoitettiin, että latenssivaihe oli pidempi kuin aiemmin oli luultu. Ensisynnyttäjillä se jatkui siihen asti, kun kohdunsuu oli avautunut 6 cm ja uudelleensynnyttäjilläkin yli 5 cm. Ponnistusvaihetta edeltävää taantumaa kohdunsuun avautumisessa ei havaittu, toisin kuin Friedmanin käyrässä (5).

Edelleen esimerkiksi brittiläinen National Institute for Health and Care Excellence (NICE guidelines) määrittelee latenssivaiheen siitä, kun kivuliaat supistukset alkavat, siihen kun kohdunsuu on 4 cm auki (2). WHO ja ACOG (American college of obstetricians and gynecologist) sen sijaan toteavat latenssivaiheen päättyvän siihen, kun kohdunsuu on auki 5–6 cm (6,7). Vuonna 2019 julkaistu Naistentaudit ja synnytys -oppikirja mainitsee aktiivisen avautumisvaiheen alkavan kohdunsuun ollessa auki 4–6 cm (8). TAYS:ssa tekemämme kartoituksen perusteella latenssivaihe päättyi useimmin silloin, kun kohdunsuu oli auki 5–6 cm.

Kaikki latenssivaiheen määritelmät perustuvat jälkikäteiseen graafisen käyrän tulkintaan. Käytännön työssä – kun synnyttäjä ottaa yhteyttä puhelimitse tai saapuu sairaalaan – määritelmistä ei ole apua, vaan arvio tehdään haastattelun, sisätutkimuksen ja osittain intuition perusteella. Tulovaiheessa tehty yksittäinen arvio kohdunsuun tilanteesta ei kerro synnytyksen vaiheesta eikä ennusta synnytyksen etenemistä, sillä latenssivaiheelle tyypillisen hitaan avautumisen toteamiseksi tarvitaan vähintään kaksi tutkimusta.

Synnytyssupistuksia voi olla hankala erottaa ennakoivista supistuksista. Ennakoivat supistukset voivat olla tiheitä ja heikkoja (Alvarez-aallot) tai epäsäännöllisesti tulevia (Braxton-Hicks) supistuksia. Molemmat ovat melko kivuttomia kohdun kovettumisia, eikä niillä ole vaikutusta kohdunsuun avautumiseen (9).

Yleissääntönä voidaan todeta, että epäsäännölliset kivuttomat supistukset liittyvät raskausaikaan ja kivuliaat säännölliset supistukset latenssivaiheeseen. Yleensä synnytyssupistukset ovat kivuliaita, kestoltaan pidempiä ja voimakkaampia. Ne alkavat selän puolelta ja siirtyvät vasta myöhemmin vatsan puolelle, eivätkä heikkene levossa tai asentoa vaihtamalla (10). Täysiaikaisessa raskaudessa jo viiden minuutin välein toistuvat supistukset ennustavat hyvin synnytyksen aktiivisen vaiheen alkamista (11).

Latenssivaiheelle on luonteenomaista, että lupaavastikin käynnistyneen synnytyksen supistukset saattavat hiipua ja loppua kokonaan. Täysiaikaisessa raskaudessa tällaisen ilmiön diagnostisena nimityksenä on labores inhibiti, jonka englanninkielisenä vastineena kansainvälisessä tautiluokituksessa on "false labor". Vuonna 2019 kuudella prosentilla TAYS:n synnyttäjistä oli tämä diagnoosi. On kuitenkin huomattava, että välttämättä kaikki diagnoosit eivät tule kirjatuiksi. Lisäksi kirjallisuudessa erityisesti "false labor" -käsitteellä saatetaan kuvata säännöllisten supistusten loppumisen lisäksi myös synnytystä edeltävää epäsäännöllisen supistelun tilaa (12).

Saapuminen sairaalaan latenssivaiheessa

Latenssivaiheessa olevien osuus kaikista sairaalaan saapuvista synnyttäjistä vaihtelee eri tutkimuksissa välillä 17–47 % (13,14). TAYS:ssa vuonna 2015 tehdyn kartoituksen mukaan 84 %:lla sairaalaan tulleista synnyttäjistä kohdunsuu oli auennut vähemmän kuin 4 cm (ka 2,75 cm) ja näistä 32 %:lla kohdunsuu ei ollut edennyt lähtötilanteestaan yli kahden tunnin seurannan jälkeen. Siten tämän otoksen perusteella voidaan arvioida, että noin 25 % synnyttäjistä saapui sairaalaan latenssivaiheessa.

Aineisto koostui kahden kuukauden aikana sairaalaan synnyttämään tulleista naisista (n = 359). Rajauksia ei tehty raskausviikkojen tai lopullisen syntymätavan suhteen (Kukko, Sanna-Kaisa, toistaiseksi julkaisematon selvitys).

Tutkimusten mukaan sairaalaan saapuminen latenssivaiheessa lisää todennäköisyyttä synnytykseen puuttumiselle (keisarileikkaus, synnytyksen jälkeinen verenvuoto, oksitosiinin käyttö tai mikroverinäytteen otto) kasvattaen näin synnytyksen kustannuksia (15,16,17). Synnyttäjiä kannustetaankin usein pysymään kotona mahdollisimman pitkään, koska henkilökunta kokee näin suojelevansa synnyttäjiä toimenpiteiltä ja varmistavansa mahdollisimman häiriöttömän synnytyksen (18). Joskus kotiinjäämissuosituksen osasyynä voi olla myös synnytyssalien tilanpuute (19). Käytännön kääntöpuolena saattavat joskus olla matkasynnytykset, saapuminen synnytyssaliin ponnistavana sekä kokemus heikosta tai puuttuvasta kivunlievityksestä (20).

Vaikka suuri osa latenssivaiheen synnyttäjistä pärjää hyvin kotona ja vaikka latenssivaiheessa ei lähtökohtaisesti ole tarvetta synnytyksen interventioihin, monet synnyttäjät kokevat tarvetta ammattilaisen arviolle, läsnäololle ja kannustukselle. Hosekin ym. selvityksessä 41 % vastusti ehdotettua kotiin jäämistä pitkän matkan aiheuttaman turvattomuuden tai liiallisen kivun vuoksi (20).

Omassa tutkimuksessamme kartoitimme aikaa synnyttäjien sairaalaan tulosta lapsen syntymään. Taulukossa 1 kuvataan kartoituksen tulokset jaoteltuna tulovaiheessa mitatun kohdunsuun avautumisen mukaan. Todennäköisyys nopeasti toteutuvaan synnytykseen on ymmärrettävästi suuri, jos kohdunsuu on reilusti auki. Vastaavasti kohdunsuun ollessa vain vähän auki todennäköisyys pitkään odotusaikaan on suuri. On kuitenkin huomattava, että jopa 9 % niistä, joilla kohdunsuu oli tulovaiheessa auki vain 1–2 cm, synnytti alle kuuden tunnin kuluessa.

Tutkimuksen mukaan ensisynnyttäjät toivovat voivansa latenssivaiheen aikana vaikuttaa itse omaan hoitoonsa, mutta olevansa samalla ammattiavun lähettyvillä ja saavansa neuvoa ja ohjausta (21). Synnyttäjät haluavat sairaalaan soittaessaan neuvotella kätilön kanssa sairaalan tulon ajankohdasta ja saada arvion siitä, ovatko heidän kokemansa oireet normaaleja (22).

Päätös sairaalaan lähtemisestä on riippuvainen synnyttäjän kivunsiedosta, synnytyksen etenemisen varmuudesta, ammattilaisen antamista neuvoista ja sairaalaan matkustamiseen liittyvästä huolesta (22). Ne, jotka jäävät mieluummin kotiin, kokevat kodin turvallisemmaksi sen mahdollistaman autonomian ja häiriöttömyyden vuoksi (23). Osa synnyttäjistä tarvitsee ammattilaisen apua jo latenssivaiheessa joko kivun tai turvattomuuden vuoksi (22). Erityisesti kätilöltä saatu jatkuva tuki koetaan hyväksi (23). Joissain sairaaloissa on otettu käyttöön olohuoneita kodinomaiseksi, turvalliseksi tilaksi synnyttäville perheille latenssivaiheen ajaksi (24).

Pitkittynyt latenssivaihe

Latenssivaiheen kesto vaihtelee, mutta pitkittyneeksi se katsotaan, kun supistukset ovat jatkuneet ensisynnyttäjällä 20 tuntia ja uudelleensynnyttäjällä 14 tuntia (2) tai aiemmista synnytyksistä riippumatta 18 tuntia (25). Pitkittynyt latenssivaihe itsessään näyttää liittyvän lisääntyneeseen riskiin synnytyksenaikaisiin toimenpiteisiin ja huonompaan synnytyskokemukseen (15,26). Sen sijaan vastasyntyneen Apgarin pisteisiin pitkittyneellä latenssivaiheella ei näyttäisi olevan vaikutusta (26).

Latenssivaiheen pitkittymisen hoitona on käytetty kipulääkkeitä terapeuttisen levon turvaamiseksi (27) tai kalvojenpuhkaisua tai oksitosiinia synnytyksen vauhdittamiseksi (18).

Bräne ym. tutkivat synnyttäjiä, joilla supistukset olivat kestäneet yli 18 tuntia ilman kohdunsuun tilanteen etenemistä. Kaikki osallistujat saivat parasetamolia ja tsolpideemiä suun kautta sekä 10 mg morfiinia lihakseen. Näin heille pyrittiin turvaamaan mahdollisuus nukkua.

Koeryhmäläiset herätettiin viiden tunnin jälkeen, ja synnytystä ryhdyttiin edistämään. Verrokit saivat levätä, ja tilanne eteni omaan tahtiin, ellei synnyttäjä toivonut synnytykseen puuttumista. Tutkimustuloksena todettiin, että sektion todennäköisyys synnytystapana oli molemmissa ryhmissä suuri, mutta ryhmien välillä ei ollut tilastollista eroa synnytystavan, vastasyntyneiden voinnin tai synnytyskokemuksen suhteen (18).

Latenssivaiheessa ei yleensä suositella supistusten lääkkeellistä voimistamista (28), sillä vaihe vasta valmistaa kohtua aktiiviseen avautumiseen eikä ennusta aktiivisen avautumisen nopeutta tai tehokkuutta. Kuitenkin latenssivaiheen uhatessa pitkittyä tarvitaan yksilöllistä arviota ja herkkyyttä vaistota synnytyksen etenemisen edellytykset ja synnyttäjän voimavarat.

Hoitovaihtoehtoina voivat olla terapeuttinen lepo ja tokolyysi tai synnytyksen aktiivinen edistäminen (21,29). Hoitopäätöksiä ei tule tehdä synnyttäjää tutkimatta. On yllättävän yleistä, että latenssivaihetta epäillään pitkittyneeksi tai synnytystä "käynnistymättömäksi", mutta kohdunsuun tutkiminen paljastaakin aktiivisen avautumisen tai jopa ponnistusvaiheen alkaneeksi.

Kivunlievitys

Äitejä on jo synnytysvalmennuksessa ohjattu kotona tapahtuvaan omahoitoon, jos synnytys käynnistyy supistuksilla. Omahoitoa ovat esimerkiksi liikkuminen, lämmin suihku tai kylpy, kylmä haude ja rentoutuminen musiikin tai hieronnan avulla. Satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa on todettu hieronnan vähentävän kipua (30). Cochrane-katsauksen mukaan pystyasento lyhentää synnytyksen kestoa ja vähentää epiduraalipuudutuksen tarvetta (31).

Kätilön tai puolison antama jatkuva tuki, jolla tarkoitetaan emotionaalista, informoivaa, konkreettista, arvostavaa tai sosiaalista tukea (32), on yksi tärkeimpiä tapoja lisätä synnyttäjän tyytyväisyyttä ja kokemusta onnistuneesta kivun hallinnasta. Tällaisella tuella on jopa suurempi merkitys kuin lääkkeellisellä kivunlievityksellä (33).

Lääkkeellisistä kivunlievitysmenetelmistä parasetamolia käytetään tyypillisesti supistuskipujen lieventämiseen kotona ja sairaalassa, ja sen on todettu suoneen annettuna lievittävän kipua paremmin kuin lihakseen annettu tramadoli (34). Cochrane-katsauksen mukaan opiaatit lievittävät kipua jonkin verran, mutta niihin liittyy myös pahoinvointia ja uneliaisuutta (35).

Amerikkalaisten gynekologien ja obstetrikkojen (ACOG) laatiman suosituksen mukaan latenssivaiheen synnyttäjää kannustetaan odottamaan kotona, mikäli synnyttäjän ja sikiön vointi sen sallii. Kivunlievitykseksi suositellaan ensisijaisesti tukea, ohjausta ja lääkkeettömiä kivunlievitysmenetelmiä (36). Lääkkeellisten kivunlievitysmenetelmien, kuten epiduraalipuudutuksen, välttämistä on perusteltu olettamuksella, että lääkkeet saattavat pysäyttää synnytyksen edistymisen, jolloin riski toimenpiteille kasvaa. Kuitenkin lopulta kivuliaisuuden aste ja sietokyky määräävät sen, tarvitseeko synnyttäjä lääkkeellistä kivunlievitystä.

Tutkimusnäyttö epiduraalipuudutuksen vaikutuksesta synnytyksen alkuvaiheen kulkuun on edelleen ristiriitaista. Cochrane-katsauksen mukaan epiduraalipuudutus joko lyhensi tai pidensi synnytyksen ensimmäistä vaihetta, mutta puudutuksen antamisella ei näyttäisi olevan vaikutusta keisarileikkauksen tai toimenpidesynnytyksen todennäköisyyteen tai vastasyntyneen vointiin (37). Näin ollen puudutuksen epääminen liian varhaiseen vaiheeseen vetoamalla ei ole perusteltua.

Pärjäämismittarin (pain coping scale) (38) käyttäminen synnyttäjän voinnin arviointiin (VAS-mittauksen rinnalla tai vaihtoehtona sille) antaa varsinkin latenssivaiheessa mahdollisuuden räätälöidä hoitoa synnyttäjän yksilöllisiin tarpeisiin sopivaksi (36). Pärjäämismittari (kuvio 1) on kipumittarin kaltainen asteikko, jonka avulla synnyttäjä voi kertoa synnytyksen aikaisesta selviytymisestään ja avuntarpeestaan. Asteikon arvo 10 kertoo synnyttäjän pärjäävän hyvin ja arvo 0 kertoo, ettei hän pärjää ollenkaan (12).

Kivun voimakkuuden arviointi on tärkeää, mutta vielä tärkeämpää on kysyä, kuinka synnyttäjä voi ja millaista tukea hän tarvitsee. Pärjäämismittarin kehittäjän, Penny Simkinin mukaan synnyttäjän hoidossa tulee arvioida kivun ja pärjäämisen suhdetta toisiinsa sekä pyrkiä lisäämään synnyttäjän turvallisuuden tunnetta ja luottamusta. Näin voidaan välttyä pelon, ahdistuksen ja kärsimyksen kokemukselta (12).

Ravitsemus ja uni

Ravitsemuksen ja unen merkityksestä latenssivaiheessa on melko vähän tutkimustietoa. Tranmerin ym. (39) tutkimuksessa synnyttäjillä, jotka söivät normaalisti synnytyksen aikana verrattuna vain veden juomiseen, oli vähemmän synnytyksen pysähtymisiä. Ero ei kuitenkaan ollut tilastollisesti merkitsevä. Dencker ym. puolestaan selvittivät unen ja syömisen yhteyttä latenssivaiheen kestoon. Tutkimus osoitti, että normaali syöminen vuorokautta ennen synnytystä liittyi lyhyempään synnytyksen kestoon, kun taas pitkä latenssivaihe ja vähäinen uni liittyivät pidempään synnytyksen aktiiviseen vaiheeseen (40).

Loppuraskauteen tai latenssivaiheeseen liittyvä unen puute ei voi olla vaikuttamatta synnyttäjän vointiin. Sairaaloissa käytetään edelleen lääkehoitoa, jotta supistuksiin tulisi tauko ja synnyttäjä saisi levätä. Opiaatin ja unilääkkeen yhdistelmät ovat olleet käytössä jo vuosikymmeniä (1), ja uutta tietoa morfiinin käytöstä latenssivaiheen aikana saataneen lähiaikoina (41). Lääkkeettömistä vaihtoehdoista kylpemisellä on todettu latenssivaiheessa supistuksia rauhoittava vaikutus, jopa niin, että supistukset saattavat loppua (42).

Syömisen rajoittaminen synnytyksen aikana on ollut tapana pitkään. Ravinnotta oloa on perusteltu sillä, että mahdollisen anestesian yhteydessä synnyttäjä saattaa saada mahan sisältöä keuhkoihinsa (Mendelsonin syndrooma). Tätä nykyä yleisanestesiassa tehtävät synnytyksenaikaiset toimenpiteet ovat kuitenkin erittäin harvinaisia, ja yleisesti on jo käytäntönä, että synnyttäjä saa syödä oman mieltymyksen mukaan (6). Käytäntöä tukee myös ruoan ja juoman rajoittamisen hyötyihin ja haittoihin keskittyvä Cochrane-katsaus, jossa rajoittamisella ei havaittu olevan tilastollista vaikutusta keisarileikkauksiin, operatiivisiin synnytyksiin tai Apgarin pisteisiin (43).

Lopuksi

Synnytyksen latenssivaihe on hoidollisesti haasteellinen, sillä kohdunsuun aktiivisen avautumisen vaiheeseen ja lapsen syntymään voi kulua useita tunteja, eikä synnytyksen etenemisestä ole vielä varmuutta. Tällaisessa tilanteessa synnyttäjä on usein turhautunut ja väsynyt.

Lisäksi latenssivaiheen voi tunnistaa varmasti vasta jälkikäteen. Synnyttäjän tarve hoitoon on osattava arvioida, jotta voidaan oikea-aikaisesti joko puuttua synnytyksen kulkuun tai rohkaista synnyttäjää vielä odottamaan synnytyksen edistymistä, mahdollisesti jopa kotona.

Synnytysvalmennuksen avulla voidaan lisätä perheiden ymmärrystä synnytyksen vaiheista ja ohjata esimerkiksi rentoutumiseen ja lääkkeettömien kivunlievitysmenetelmien käyttöön jo kotona. Synnyttävän naisen oma käsitys synnytyksestä vaikuttaa siihen, missä hän kokee olonsa turvalliseksi ja mitä hän odottaa hoidolta (23,44). Sairaalaan saapunut latenssivaiheen synnyttäjä tarvitsee kunnioittavaa ja kannustavaa tukea sekä yksilöllistä tilanteen ja hoidon arviota.