Opioidit ovat tehokkaita lääkkeitä akuutin ja syöpään liittyvän pahanlaatuisen kivun hoidossa. Pitkäaikaiseen opioidilääkitykseen liittyy kuitenkin haittoja, kuten riippuvuuden kehittymisen riski, kun taas tutkimusnäyttö pitkäaikaiskäytön hyödyistä on vähäistä.

Opioideja voidaan myös väärinkäyttää päihteenä. Kliinikko joutuukin opioidilääkkeitä määrätessään tasapainottelemaan näiden näkökulmien sekä potilaan lääkitystoiveiden välillä.

Reseptiopioidien ongelmakäyttö

Opioidien farmakologiset vaikutukset välittyvät opioidireseptorien kautta (1). Samoja opioideja, joita määrätään reseptillä lääkkeellisiin tarkoituksiin, voidaan käyttää myös päihtymistarkoituksessa. Heroiini on Euroopan yleisin päihdeopioidi (2), kun taas reseptiopioidi buprenorfiini on Suomessa yleisin opioidi päihdekäytössä (3).

Pohjois-Amerikan opioidikriisi lähti liikkeelle oksikodonin voimakkaasti lisääntyneistä lääkemääräyksistä. Sittemmin maailmalla lukemattomia yliannostuskuolemia päihdekäytössä aiheuttanut fentanyyli on tehokas opioidi ensi- ja leikkaushoidon yhteydessä (4).

Reseptiopioidien ongelmakäyttö kattaa sekä väärinkäytön, eli käytön reseptiohjeen vastaisesti tai ei-lääkinnällisiin tarkoituksiin, että diagnosoitavat häiriöt. Ongelmakäytön vaikein muoto on opioidiriippuvuus (ICD-10/-11) tai DSM-5-järjestelmän mukaan opioidien käyttöhäiriö (taulukko 1).

Riippuvuushäiriöiden diagnoosikriteerit on luotu päihdekäytön kontekstiin, ja niiden soveltuvuutta iatrogeenisen riippuvuuden määrittelyssä on kritisoitu (5). Iatrogeenisesta riippuvuudesta puhutaan, kun riippuvuus reseptiopioideihin kehittyy lääkehoidon komplikaationa.

Iatrogeeninen opioidiriippuvuus voi kehittyä ilman lääkityksen väärinkäyttöä, eikä reseptiopioidien pitkäaikainenkaan käyttö automaattisesti tarkoita riippuvuutta (5).

Pitkäaikaiseen opioidikäyttöön voi liittyä sietokyvyn eli toleranssin kasvua ja opioidivieroitusoireita lopetuksen yhteydessä mutta ei välttämättä pakonomaisuutta, päihtymyshakuisuutta tai voimakasta mielitekoa käyttää opioideja (taulukko 1). Näitä tilanteita on kuvattu käsitteellä monimuotoinen pitkäkestoinen fysiologinen opioidiriippuvuus (complex persistent opioid dependence) (6), joka on ilmiönä kliinisesti erilainen päihderiippuvuuksiin verrattuna.

Reseptiopioidien yleisyys meillä ja maailmalla

Pohjois-Amerikan opioidikriisiä siivitti vauhtiin erityisesti oksikodonin lisääntynyt käyttö. Vaikka opioidien määräämistä on suitsittu, niiden käyttö Yhdysvalloissa on hyvin yleistä: vuonna 2024 lunastettiin keskimäärin 35,4 opioidireseptiä 100:aa henkilöä kohden, kun vastaava luku vuonna 2019 oli 46,8 (4).

Euroopassa ei vastaavasta reseptiopioidikriisistä voi puhua. Opioidikipulääkkeiden käytön kasvu oli tasaista 1990-luvulla useimmissa Euroopan maissa hidastuen 2000-luvulle tultaessa (7).

Opioidien määrääminen Suomessa on vähentynyt 2010-luvulta lähtien (8), mitä selittää ennen kaikkea kodeiinia sisältävien yhdistelmävalmisteiden kulutuksen väheneminen. Samaan aikaan nähdään kasvua vahvojen opioidien, kuten buprenorfiinin ja oksikodonin, käyttömäärissä (liitekuvio 1).

Vuosina 2009–2017 noin 7 % Suomen väestöstä lunasti vuosittain ainakin yhden opioidireseptin (9). Opioidilääkkeiden kulutuksessa on Suomessa jonkin verran alueellista vaihtelevuutta (liitekuvio 2).

Ahomäki ym. mallinsivat suomalaisviranomaisten lähettämän kohdennetun kirjeen vaikutuksia paljon kodeiiniyhdistelmiä määrääville lääkäreille. He arvioivat, että kirjeen seurauksena uusille potilaille toimitettujen kodeiiniyhdistelmätablettien keskimääräinen määrä vähenisi 12,5 % (10).

Vaikka lääkeopioidien kokonaismäärä on ollut laskussa, vuosittain annosteltujen opioidien keskimääräinen määrä potilasta kohden kasvoi vuosien 2009 ja 2017 välillä peräti 33 % (9). Suurelle osalle potilaista opioidia oli määrätty pitkäaikaisesti enimmäkseen hyvänlaatuiseen kipuongelmaan (9), vaikka Käypä hoito -suosituksen mukaan tämä on harvoin asianmukaista hoitoa (11).

Opioidien käyttö pitkäaikaisen kivun hoidossa

Pitkäaikaisella kivulla tarkoitetaan yli kolmesta kuuteen kuukautta kestänyttä kipua. Kipu luokitellaan syntymekanisminsa mukaan kudosvauriokivuksi, hermovauriokivuksi tai nosiplastiseksi kivuksi, jollaisia ovat esimerkiksi fibromyalgia tai jännityspäänsärky.

Nosiplastisessa kivussa ei ole selkeää viitettä kudosvauriosta; sen sijaan kivun säätely keskushermostossa on muuttunut (12). Pitkäaikaisen kivun syy tulee pyrkiä selvittämään ja hoito kohdentaa syyn mukaiseksi.

Pitkäaikaisen kivun hoidon tavoite ei ole kivun poistaminen kokonaan vaan sen lievittyminen, toimintakyvyn ylläpito ja elämänlaadun koheneminen. Lääkkeettömät hoidot, kuten liikunta, harjoittelu sekä psykologiset ja fysikaaliset hoidot, ovat pitkäaikaisen kivun hoidon perusta.

Opioidien teho pitkäaikaisen kivun hoidossa on verraten vaatimaton, eikä korkea-annoksisen lääkityksen hyödyistä ole näyttöä (13). Sen sijaan haitat, kuten riippuvuus- ja väärinkäyttöriski, pahoinvointi, päänsärky, väsymys ja ummetus, tunnetaan hyvin.

Opioidien pitkäaikainen käyttö vaikuttaa kivun kokemiseen. Opioideja pitkään suuremmilla annoksilla käyttäneillä nähdään kliinisesti kivuliaisuuden lisääntymistä ja toimintakyvyn heikkenemistä. Tilannetta hoidetaan ensisijaisesti opioidiannosta pienentämällä ja lopettamalla lääkehoito asteittain.

Tämä voi olla haastavaa, sillä potilaat usein kokevat pikemminkin, että opioidiannos ei ole riittävä eikä sen vähentäminen ole mahdollista. Psykoedukaatioon ja potilaiden informoimiseen pitkäkestoisen opioidilääkityksen haitoista on siis panostettava (14).

Opioidien pitkäaikainen käyttö ja riippuvuus

Sekä pitkäaikainen kipu että reseptiopioidien pitkittyvä käyttö lisäävät riskiä päihdehakuiselle käytölle ja opioidiriippuvuudelle (15). Yli 4,3 miljoonaa henkilöä kattavassa meta-analyysissa arvioitiin, että pitkäaikaista ei-pahanlaatuista kipua sairastavista opioidikipulääkkeillä hoidetuista potilaista joka viidennellä oli opioidien väärinkäyttöä ja lähes joka kymmenennellä voitiin todeta opioidien käyttöhäiriö ja/tai riippuvuus, joskin esiintyvyydessä oli eri tutkimusten välillä vaihtelua (16).

Sekä pitkittyvään reseptiopioidien käyttöön että reseptiopioidiriippuvuuden kehittymiseen yhdistettyjä riskitekijöitä on kuvattu taulukossa 2 (15,16,17,18).

Riippuvuuden kehittymisen ennustaminen ja ehkäisy

Jos opioidilääkitystä harkitaan pitkäaikaisen kivun hoidoksi, kliinikon tulee tehdä perusteellinen arvio riittävin anamneesitiedoin. Kivun syyn tulee olla selvillä ja riski- ja turvallisuusarvion tehtynä. Lisäksi muiden hoitojen tuottaman vasteen tulee olla ollut riittämätön.

Riskiarviossa taustalla olevien riippuvuus- ja muiden psykiatristen häiriöiden arviointi on ensiarvoisen tärkeää (taulukko 2). Tukena voidaan myös käyttää kansainvälisesti validoituja seulontatyökaluja (19), kuten Screener and Opioid Assessment for Patients With Pain (20) ja Opioid Risk Tool (21). Uudempi Revised Opioid Risk Tool (ORT-OUD; taulukko 3) on todettu hyödylliseksi opioidien käyttöhäiriön kehittymisen ennustamisessa (22).

Ongelmien ehkäisemiseksi lääkehoito aloitetaan ja sitä seurataan säännöllisessä hoitosuhteessa, ei esimerkiksi satunnaisen päivystyskäynnin yhteydessä. Realistiset ja selkeät hoitotavoitteet ja hoidon raamit määritellään yhdessä potilaan kanssa etukäteen.

Tavoitteena tulisi olla toimintakyvyn paraneminen, elämänlaadun koheneminen ja kivun lievittyminen. Jatkuva hyöty-haittariskin arviointi seurannassa on tärkeää, samoin käytettyjen annosten hallinta esimerkiksi kerralla apteekista saatavaa lääkemäärää rajoittamalla sekä hoidon keskittäminen yhdelle taholle (11).

Reseptiopioidiriippuvuuden hoito

Hoidon perusta ja tavoitteet

Opioidiriippuvuuden – reseptiopioidit mukaan lukien – hoidon keskeinen tavoite on riippuvuuden seurauksien vähentäminen, toimintakyvyn ja elämänlaadun parantaminen sekä vieroitusoireiden hallinta.

Hoidon tulee perustua yksilölliseen hoitosuunnitelmaan, jossa lääketieteellinen psykososiaalinen hoito, kuntouttavat toimet sekä seuranta määritellään yhdessä potilaan kanssa. Samanaikaiset psykiatriset häiriöt on tunnistettava ja hoidettava opioidiriippuvuuden hoidon rinnalla hyvän tuloksen saavuttamiseksi.

Lääkeavusteinen vieroitus ja korvaushoito

Opioidiriippuvuuden lääkehoidossa on kaksi lähestymistapaa: asteittainen opioidivieroitus ja opioidikorvaushoito (23). Riippuvuuden lääkehoidossa on aina syytä huomioida lääketurvallisuus ja muistaa hyödyntää apteekkisopimuksia.

Vieroitushoidossa opioidiannosta vähennetään asteittain. Vieroitus voidaan toteuttaa opioidikorvaushoitoasetuksen mukaisesti käyttämällä buprenorfiinia tai metadonia (24) tai vähentämällä asteittain potilaalla käytössä olevaa opioidivalmistetta. Mikäli käytetään jälkimmäistä lähestymistapaa, lääkityksen alasajossa käytetään mahdollisimman pitkävaikutteista valmistetta; lyhytvaikutteisilla opioideilla asteittainen annosvähennys on usein haastavampaa.

Opioidiannosta voidaan vähentää 10–25 % kokonaisannoksesta 2–4 viikon välein. Joissakin tilanteissa vähennystahti voi olla nopeampi esimerkiksi yliannostuksen riskin vuoksi tai hitaampi, jos potilaalla esimerkiksi on runsaasti oheishäiriöisyyttä.

Vieroitusoireita voidaan lievittää oireenmukaisella lääkehoidolla. Keskeinen on alfa2-adrenerginen agonisti klonidiini, joka annostellaan yhdestä neljään kertaan vuorokaudessa 75–150 µg:n kerta-annoksina sykettä ja verenpainetta seuraten. Lopetus tehdään asteittain.

Vieroitushoidon keskeyttäminen on hyvin yleistä (23). Mikäli vieroittautuminen ei ole mahdollista tai on toistuvasti epäonnistunut, voidaan harkita opioidikorvaushoitoa. Korvaushoidossa käytössä olleet opioidit korvataan metadonilla tai buprenorfiinilla. Vaihto buprenorfiinin näyttää parantavan lääkeopioidiriippuvaisten potilaiden psyykkistä ja fyysistä hyvinvointia sekä vähentävän itseraportoituja kipuja (25).

Tarvittaessa buprenorfiini voidaan aloittaa täysagonistiopioidin rinnalla mikroinduktiolla eli varovasti titraamalla hyvin pienistä annoksista aloittaen. Kun buprenorfiiniannos on riittävä, eli yleensä 8–12 mg/vrk, eikä potilaalla ole opioidivieroitusoireita, täysagonistiopioidi ajetaan alas asteittain (26,27).

Korvaushoitoa säätelee Suomessa asetus (24). Käytännössä lienee tilanteita, joissa potilaita on ”epävirallisessa korvaushoidossa”, eli heillä on pitkäaikainen opioidilääkitys, jossa hoidon syy on opioidiriippuvuus. Usein nämä tilanteet ovat epätyydyttäviä sekä potilaan että hoitavan tahon näkökulmasta.

Sekä kansainvälinen kirjallisuus että Käypä hoito -suositus painottavat, että pelkkä lääkehoito ei riitä opioidiriippuvuuden hoidossa. Asetuksen mukaiseen opioidikorvaushoitoon liitetään aina psykososiaalista hoitoa ja seurantaa, mutta näitä on tarjolla “virallisen korvaushoidon” ulkopuolella oleville potilaille vaihtelevasti – jos ollenkaan.

Hoidossa käytetään yksilön tarpeisiin räätälöiden eri viitekehyksiin perustuvien menetelmien ja työtapojen yhdistelmää, joiden keskiössä on terapeuttinen keskustelu. Psykososiaalisia hoitoja kivun hoidossa on kuvattu laajasti Käypä hoito -suosituksessa (11).

Lopuksi

Opioidiriippuvuusdiagnoosin hyväksyminen ei ole aina helppoa potilaille, joille ongelma on kehittynyt lääkärin määräämän lääkkeen käytön seurauksena. Keskeistä on pyrkiä avoimeen ja syyllistämättömään dialogiin ja pyrkiä yhteisesti hyväksyttyyn ja realistiseen hoitosuunnitelmaan.

Iatrogeeninen reseptiopioidiriippuvuus on hoitotarpeiltaan erilainen ilmiö kuin päihdehakuisen opioidikäytön pohjalta kehittynyt riippuvuus, eikä nykyinen hoitojärjestelmämme vastaa iatrogeeniseen opioidiriippuvuuteen liittyviin hoidon tarpeisiin.

Potilaan tulee saada psykoedukaatiota opioidien pitkäaikaisen käytön ja kivun suhteesta sekä keinoja pitkäaikaisen kivun hallintaan. Lääkäriltä puolestaan vaaditaan aikaa ja pitkäjänteisyyttä sekä mahdollisuutta moniammatillisen tiimin tukeen ja työnohjaukseen.

Suomessa tulisi kehittää hoitopolkuja tälle potilasryhmälle, joka on usein hoitojärjestelmässämme väliinputoaja.

Kirjoittajat kiittävät Tarja Heiskasta ja Peter Knasteria Hus Kivunhoidon vastaanotolta arvokkaista kommenteista tätä katsausta laadittaessa.