Urheilijan tyypillisimmät polvivammat ja niiden hoito

Polvivammojen hoitolinjat on dokumentoitu varsin hyvin, vaikka näiden vammojen hoidosta ei ole Käypä hoito -suositusta. Urheilijoita ja aktiivisia liikkujia hoidettaessa menetelmiä ja hoidon aikatauluja joudutaan kuitenkin joskus säätämään yksilöllisesti.

Esimerkiksi polven nivelsidevamma saatetaan urheilijalla korjata tavallista tukevammalla kudossiirteellä, jotta polvi kestää rajun kuormituksen. Samalla on hyväksyttävä, että ratkaisuun voi liittyä hankala toipumisvaihe ja teknisiä riskejä.

Ammattiurheilijalla leikkauksen ajoitus voi vaikuttaa siihen, kuluuko toipumiseen vajaan yhden kauden sijasta kaksi kokonaista kautta. Siksi esimerkiksi eturistisiteen repeämässä voidaan päätyä suoraan leikkaukseen lajeissa, joissa polveen kohdistuu kova kuormitus ja urheilijan toimeentulo riippuu nopeasta toipumisesta.

Tavallisesti eturistisiteen repeämässä aloitetaan ensin kuntoutus, ja leikkaushoitoon riskeineen päädytään vasta, jos polvi jää haittaavan löysäksi. Pelkällä kuntoutuksella paranee arviolta 10–20 prosenttia vammoista.

Polvivammojen kirjo on laaja. Lajituntemus on tärkeää vammoja diagnosoitaessa ja hoitolinjoja valittaessa, ja lajin harjoitusmenetelmien tunteminen helpottaa kuntoutuksen ja urheilun jatkamisen suunnittelua.

Artikkeliin on valittu esimerkit, jotka parhaiten kuvaavat urheilun ja etenkin ammattilaisurheilun vaikutusta hoitolinjoihin.

Polvivammojen synty

Polvivammat eli tapaturmat ovat urheilussa yleisiä. Urheiluvammoista jopa 37 prosenttia kohdistuu polveen (1).

Jokaisella liikuntamuodolla on lajin ominaisuuksista johtuva vammaprofiilinsa. Joukkuemuotoisissa kontaktilajeissa sallitaan törmäystilanteissa ja pelivälinettä tavoiteltaessa säännöistä riippuen erilaisia rajuusasteita, jotka voivat vaurioittaa polvea. Sääntöjä rikottaessa riskejä on vielä enemmän.

Sinänsä jo lajin vauhdikkuus ja suunnan muutokset altistavat vammoille. Polvi ei ole yksinkertainen sarananivel, vaan se liikkuu moneen suuntaan. Polven luiden ja rustojen muoto sallii kiertymistä, taipumista ja "keinumista" nivelsiteiden, kierukoiden, nivelkapselin ja jänteiden tukemassa kokonaisuudessa.

Liiallinen ja haitallisesti kohdistuva voima voi kuitenkin vaurioittaa monia rakenteita polvessa. Usein vamma aiheutuu, kun polvi samanaikaisesti sekä vääntyy että kiertyy reiden ja säären muodostamassa akselistossa.

Joskus riittää pelkkä nopea ja suoraviivainen liike. Syöksylaskussa takapainotteinen alastulo ilmalennon jälkeen voi aiheuttaa suksien mitan momentin vuoksi voimakkaan nopean nykäyksen, joka siirtää sääriluun eteen ja rikkoo eturistisiteen. Kaatuminen polvi koukussa taas voi työntää säärtä taaksepäin, jolloin takaristiside repeää osittain tai kokonaan.

Lajituntemus ja vammamekanismin selvittäminen voivat auttaa ymmärtämään vammojen syntyä ja jopa ennustamaan joidenkin vammojen todennäköisyyttä. Tämä myös mahdollistaa ennaltaehkäisyn.

Artikkeliin on valittu polvivammojen laajasta kirjosta muutamia esimerkkejä, joiden avulla esitetään vammojen hoitokeinoja.

Eturistisiteen repeämä

Polven nivelsidevammoista tavallisin on eturistisiteen repeämä (1). Se voi aiheuttaa merkittävää väliaikaista haittaa urheilulle ja johtaa jopa urheilu-uran päättymiseen.

Eturistiside on yleensä kahdesta kimpusta koostuva, viuhkamaisesti sääreen ja reiteen kiinnittyvä rakenne (kuva 1). Sen tehtävänä on vakauttaa polven toimintaa estämällä säären liukumista eteen ja vähentämällä yliojentumisen riskiä. Eturistiside myös kontrolloi säären kiertymistä reiteen nähden, kun polvi on ojentunut tai hieman koukussa.

Lisäksi eturistiside estää toissijaisena rakenteena polven vääntymistä sisäänpäin (valgukseen) yhdessä sisemmän sivusiteen kanssa. Eturistiside on myös osa polven asentoaistiin vaikuttavista rakenteista (proprioseptinen palaute) (2,3).

Eturistiside voi revetä polven vääntyessä ja etenkin, kun polvi samalla kiertyy (kuva 2). Potilaat kuvaavat usein napsahduksen ja muljahtavan tunteen. Eturistisidevammoja esiintyy naisilla noin 3–6 kertaa enemmän kuin miehillä. Tämän on arvioitu johtuvan hormonaalisista tekijöistä ja polven kuormitukseen vaikuttavista rakenteellisista seikoista, kuten lantion leveydestä ja siitä johtuvasta polven valgusasennosta, joka korostuu kuormituksessa (4).

Magneettikuvaus on hyödyllinen urheilijan tuoreen ja turvonneen polvivamman kuvantamisessa, koska siinä näkyvät ristisidevammoihin liittyvät oheisvauriot. Ne voivat vaikuttaa hoitolinjoihin ja -aikatauluun ja siten kokonaistoipumisaikaan. Oleellista on myös tutkia polven stabiliteetti huolellisesti sivusidevammojen varalta (5).

Eturistisiteen repeämä on usein käytännössä täydellinen ja vähentää polvinivelen tukevuutta. Monet huomaavat tämän muljahteluna, joka johtuu säären liiallisesta liukumisesta eteen ja kiertymisestä reiteen nähden.

Epävakaus ja tunne, että polvi pettää, koetaan haitallisena etenkin polvea rankasti kuormittavissa liikuntamuodoissa, kuten pallopeleissä. Toistuessaan muljahtelut voivat vaurioittaa polven muita rakenteita, kuten kierukoita ja rustoja, sekä löystyttää nivelkapselia. Toisaalta noin 15 prosenttia eturistisidevammoista ei aiheuta merkittävää löysyyden tunnetta, ja polven pääosin suoraviivainen liikunta voi onnistua ongelmitta.

Hoitolinja

Hoitolinja valitaan yksilöllisesti (kuvio 1). Leikkaus on yleensä aiheellinen, jos polvi on sekä subjektiivisesti (epävakauden tuntemukset) että kliinisesti tutkittaessa selvästi löysä.

Polvi voidaan hoitaa konservatiivisesti, jos se tuntuu tukevalta eikä joudu urheilussa kovaan kierto- tai vääntörasitukseen tai altistu toistuville kontakteille. Jos polvivamma on tuore, polven stabiliteettia ei aina ole mahdollista luotettavasti tutkia tai kuormittaa.

Silloin vaihtoehtona on antaa polven rauhoittua akuutin tapaturman jälkeen hoitamalla sitä konservatiivisesti noin 1–3 kuukautta ja tehdä päätös vasta sen jälkeen tai leikata polvi noin 1–2 viikon kuluessa tapaturmasta.

Nopeaan leikkaukseen päädytään usein, jos urheilijan laji kuormittaa polvea rankasti ja haittaava epävakaus on selvästi todennäköistä. Eturistisidevamman leikkaus aiheuttaa yleensä vähintään kuuden kuukauden tauon osallistumisessa polvea kovasti kuormittavaan lajiin.

Tauko urheilussa voi venyä jopa kahden kauden mittaiseksi, jos ensin odotetaan konservatiivisen hoidon tehoa ja potilas leikataan ja kuntoutetaan vasta sen jälkeen. Tämä saattaa olla ratkaiseva tekijä hoitolinjapäätöksiä tehdessä. Myös oheisvammat vaikuttavat päätöksiin hoidon aikataulusta.

Jos myös sivuside (MCL) on revennyt eturistisidevammassa niin laajasti, että sisäpuolen nivelrako "aukeaa", on harkittava kummankin korjausta jo alkuvaiheessa (6). Jos myös kierukka on revennyt ja siirtynyt pois paikoiltaan, se on syytä korjata nopeasti.

Konservatiivinen hoito tarkoittaa alkuvaiheessa turvotuksen vähentämistä (kylmäpussihoidot, kohoasento, turvotusta vähentävä lääkitys), liikelaajuuden palauttamista (kuntopyöräily, vesijuoksu, tarvittaessa fysioterapia) ja lihasten asteittaista vahvistamista. Etureiden lihasten lisäksi on tärkeää vahvistaa takareiden lihaksia.

Hyväkään lihaskunto ei aina estä muljahtelun ja epävakauden tuntemuksia. Polvitukea voidaan käyttää alkuvaiheessa, etenkin jos eturistisidevammaan liittyy sisäsivusiteen repeämä. Pelkkää eturistisidevammaa on hankalaa tukea polvituella, koska epävakaa liikelaajuus on niin vähäinen, että pehmytkudoksetkin antavat periksi enemmän.

Leikkaushoito

Leikkaushoidossa eturistiside rakennetaan uudelleen varaosista (elimistön oma kudos eli autografti tai kuolleelta otettu siirre eli allografti). Varaosia käytetään, koska lyhyen ja säikeisen ristisiteen ompelu tai kiinnitys uudelleen ei nykytekniikoilla palauta ristisiteen normaalia toimintaa tai tukevuutta riittävästi. Tosin kasvuiässä ristisiteen alaosan ns. avulsiorepeämä, johon liittyy irronnut luupala, voidaan korjata varsin hyvin tuloksin kiinnittämällä luupala takaisin hieman kiristäen.

Eturistisideleikkauksissa on monia tekniikoita. Leikkaustekniikoista ja -materiaaleista ei ollut selvää konsensusta kymmenkunta vuotta sitten (7), eikä vieläkään, vaikka tekniikkoja ja materiaaleja on vaihdeltu ja kokeiltu.

Erityyppiset eturistisidesiirteet toimivat periaatteessa hyvin ja korjaavat eturistisiteen yhtä tukevaksi kuin alkuperäinen. Nykyään käytetään yleisimmin takareiden jänteitä (hamstring-siirre) (kuva 3). Vankkarakenteisen urheilijan takareiden jänteet saattavat kuitenkin olla suhteessa liian ohuet niin, etteivät ne vastaa polven kuormituksen vaatimuksia. Siksi siirteeksi voi olla varmempaa valita lumpio- tai reisijänne (BTB, quadriceps-jänne).

Leikkauksen jälkeen on tärkeätä kuntouttaa polvi asianmukaisesti ja asteittain, ylimääräisiä riskejä välttäen. Tavoitteena on palauttaa nivelen normaali toiminta sekä dynaaminen ja staattinen tukevuus.

Vamman ja leikkauksen aiheuttamasta vajaakäytöstä surkastuneita lihaksia pitää vahvistaa urheilun vaatimuksia vastaaviksi. Aluksi siirteen täytyy saada rauhassa kasvaa luukanaviinsa reiteen ja sääreen. Juoksu on mahdollista noin kolmen kuukauden kuluttua leikkauksesta. Paluu polvea rankasti kuormittaviin lajeihin onnistuu yleensä aikaisintaan noin puoli vuotta leikkauksen jälkeen.

Eturistisidevammojen leikkaustulokset ovat varsin hyviä. Valtaosa potilaista palaa aiempaan lajiinsa. Amerikkalaisessa jalkapallossa 83 prosenttia jatkoi polvia rankasti kuormittavaa lajiaan aiemmalla tasolla (8).

Eturistisiteen revetessä toistuvasti pitää harkita, tarvitaanko polven muiden nivelsiteiden löysyyksien tai rakennepoikkeavuuksien (säären nivelpinnan muoto) takia toisentyyppistä leikkausta. Usein suositellaan välttämään polven rankkaa kuormitusta, jos eturistisiderekonstruktio joudutaan tekemään toistuvasti.

Muut polven nivelsidevammat

Polvessa on eturistisiteen lisäksi muitakin vammoille alttiita nivelsiteitä. Takaristisidevammat ovat huomattavasti harvinaisempia kuin eturistisiteen vauriot, ja niitä hoidetaan harvemmin leikkauksella. Sivusiteistä sisempi (MCL) koostuu useasta kerroksesta (pinnallinen ja syvä kerros, taaempi viisto nivelside eli POL). Se repeää usein osittain ja tulee kuntoon ilman leikkausta (5).

Kokonaan revennyt MCL päädytään herkemmin korjaamaan leikkauksella urheilijalta kuin vähän liikkuvalta, koska polven rankka kuormittaminen edellyttää vakaata polvea. Tekniikkana tulee kyseeseen joko anatominen korjaus tai rekonstruktio siirteellä (5).

Ulompi sivuside LCL on narumainen ja repeää usein kokonaan etenkin voimakkaissa väännöissä. Jos repeämiseen liittyy muiden polven ulkosyrjän ja takaosan rakenteiden vaurioita, korjausleikkaus on monimutkainen ja vaativa.

Kasvuikäisillä on huomioitava nivelsidekiinnitysten luiset irtoamat, vauriot kasvuvyöhykkeillä sekä esimerkiksi sisäsivusiteen ja lumpion sijoiltaanmenon yhdistelmävauriot (9).

Näiden muiden polven nivelsidevammojen hoitolinjat valitaan eturistiside-esimerkin mukaisesti yksilöllisesti ottaen huomioon vaurion vakavuus, paranemispotentiaali ja polven kuormitus (6).

Kierukkavammat

Polvinivel liikkuu moneen suuntaan. Se voi ojentua, koukistua, kiertyä ja keikkua. Rustojen kuormitus on siten monimuotoista ja voi ääriliikkeissä vääntymisineen, kiertoineen ja tärähdyksineen altistaa rustopinnan vaurioitumiselle.

Kierukat polvinivelen reunoilla suojaavat rustoa näitä voimia vastaan. Tämä kierukoiden tärkeä tehtävä on selvinnyt vasta viime vuosikymmeninä. Aiemmin kierukoita saatettiin pitää hankalina ja heikkoina, vaurioille alttiina rakenteina, joiden poistaminen oli helppoa ja joskus jopa suotavaa.

Ilman kierukoita tulee yleensä toimeen joitakin vuosia, jopa pari vuosikymmentä. Ilman kierukoiden suojaa rustot kuitenkin vaurioituvat nopeammin ja uhkana on ennenaikainen nivelrikko. Siksi nykyään on tavoitteena kierukkavaurioiden hoito säästävästi: vaurio korjataan ompelemalla tai kiinnittämällä kierukkaa uudelleen (10) ja poistetaan vain sellaiset riekaleet ja kielekkeet, joiden verenkierto ei mahdollista korjautumista.

Kierukkavaurio kannattaa hoitaa, kun se oireilee selvästi kivulla, turvottelulla tai menemällä lukkoon ja haittaa liikuntaa (kuva 4) (kuva 5). Urheilija toivoo yleensä nopeaa paluuta ammattinsa tai kilpaharrastuksensa pariin. Hoitolinjoja suunniteltaessa urheilijan "lyhytnäköinen" kiire ja lääkärin ehdottama "rustovastuullinen" hoitolinja voivat joskus ajautua vastakkain, sillä kierukan ompelu tai kiinnitys moninkertaistaa toipumisajan.

Kierukan osittaisen poiston jälkeen urheilua voi olla mahdollista jatkaa jo muutamassa viikossa. Kierukan säästäminen ompelemalla johtaa alussa kuormitusrajoituksiin ja vasta sen jälkeen asteittaiseen kuntoutukseen. Kokonaistoipumisaika polvea rankasti kuormittavan lajin pariin saattaa siten olla lähes puoli vuotta.

Hoitolinjan valintaan vaikuttaa myös kierukkaa säästävän korjauksen kestokyky. Jos repeämäkohdan verenkierto on huono tai kierukka on huonokuntoinen, ompeleet tai kiinnittimet eivät välttämättä kestä ja kierukka repeää uudelleen. Seurauksena on uusintaleikkaus ja uusi kilpailu- tai pelitauko.

Korjatuista kierukoista repeää uudelleen jopa 15–20 prosenttia (11). Urheilija saattaakin asettaa varmemman ja nopeamman toipumisen (kierukan osapoisto) pidemmän ja epävarmemman ajan (kierukan korjaus) edelle.

Rustovauriot

Toimivan ja kestävän nivelen rustopinnan on oltava tasainen ja kimmoisa. Polvi on koko painon kantamiseen osallistuva nivel, jossa on useita liikesuuntia. Siksi nivelrustot ovat vaarassa vaurioitua tai kuormittua väärin.

Tapaturmassa rusto voi vaurioitua halkeamalla tai lohkeamalla, joko osasta paksuudestaan tai luuhun asti. Myös pitkäkestoinen ja toistuva kuormitus voi johtaa pehmentymiseen ja hapsuuntumiseen.

Selvityksissä liikunnan ja urheilun rustoja kuluttavasta vaikutuksesta on päätelty, että pelkkä kestävyystyyppinen liikunta (juoksu, hiihto) ei vaurioita rustoa. Toistuvat pienet traumat ja iskutukset sen sijaan voivat altistaa ruston kulumiselle esimerkiksi kontaktilajeissa ja painonnostossa. Kulumaan johtava pääsyy on usein geeneissä tai johtuu polven aiemmista vammoista.

Kun rustovaurio on diagnosoitu, hoito ja kuntoutus suunnitellaan yksilöllisesti (12). Tavoitteena on saada vauriokohtaan aiemman kaltainen tasainen ja riittävän kestävä rustopinta. Joskus tämä onnistuu kiinnittämällä irronnut rustopala uudelleen irtoamiskohtaansa. Kokeiltavana ja osin käytössä on myös vauriokohdan täyttäviä keinotekoisia kehikoita ja materiaaleja (13), jotka tarjoavat erilaistuville rustosoluille tuen kasvaa ja kiinnittyä (regeneraatio).

Vanha ja yhä usein käytetty tekniikka on luupohjan verestys (microfracture). Siinä vauriokohtaan valuu emoluusta rustovaurion pohjaan tehtyjen reikien kautta kantasoluja, jotka pystyvät muodostamaan vauriokohtaan arpirustoa.

Korjaustekniikan valintaan vaikuttavat potilaan ruston laatu, vauriokohdan syvyys, sijainti ja koko sekä polven muut vauriot. Polvea rajusti kuormittavassa urheilulajissa on myös arvioitava mahdollisen korjauksen kestävyyttä ja ennustetta.

Rustovaurioissa tyydyttiin aiemmin usein "hiomaan" ja tasoittamaan vammakohdan rusto. Käsittelyn jälkeen rustopinta näyttää hyvältä ja tasaiselta. Vaarana kuitenkin on, että vaurio etenee aiempaa nopeammin, kun ruston kestävin pinta on poistettu ja paljastunut hauraampi osa rustoa joutuu kontaktiin nivelpinnan kanssa.

Polvivammojen ehkäisy

Urheilijan polvivammojen ehkäisyyn on pyritty panostamaan. Monien tapaturmien ja rasitusvammojen syyt tunnetaan, ja niiden ehkäisemiseksi on laadittu valmennusrutiineihin ja lihashuoltoon tähtääviä harjoitusohjelmia. Toimiviksi ovat osoittautunet etenkin metodit, jotka ottavat huomioon lajikohtaiset ominaisuudet, kuten jalkapallon polvivammojen ennaltaehkäisyyn kehitetty harjoitusohjelma The 11 (kansainvälinen jalkapalloliitto FIFA).