Krooninen munuaistauti tarkoittaa tilaa, jossa munuaisten suodatustoiminta (glomerular filtration rate, GFR) on häiriintynyt (GFR < 60 ml/min/1,73 m²) vähintään kolmen kuukauden ajan, havaitaan proteinuriaa tai munuaisperäistä hematuriaa, munuaisissa on tautiin viittaavia radiologisia löydöksiä tai näiden häiriöiden erilaisia yhdistelmiä (1). Vasta viime vuosia on oivallettu, että kyseessä on varsin tavallinen kansanterveysongelma. Yleistymiseen vaikuttavat erityisesti tyypin 2 diabetes ja väestön ikääntyminen. Vaikka tarkkoja lukuja esiintyvyydestä ei ole, kansainvälisten tietojen mukaan voidaan arvioida, että kroonista munuaistautia sairastaa jopa noin 10 % suomalaisista.

Varhaisen munuaistaudin diagnostiikasta ja hoitolinjoista on äskettäin julkaistu katsaus (2). Samoin vaikeutuvan taudin kliinisiä ongelmia on hiljattain käsitelty tässä lehdessä (3). Krooninen munuaistauti altistaa sydän- ja verisuonisairauksille, ja toisaalta on mahdollista, että tauti etenee ja munuaisten toiminta hiipuu, mikä puolestaan aiheuttaa monia biokemiallisia ja kliinisiä pulmia. Hoidon keskiössä ovat verenpaineen tiukka hallinta (4), antiproteinuurinen hoito ACE:n estäjillä tai AT2-reseptorien salpaajilla, dyslipidemian hoito (5) ja uusimpina lääkkeinä SGLT2:n salpaajat, jotka vaikuttavat merkittävästi proteinuurisen taudin etenemiseen (6).

Miten Suomessa hoidetaan vaikeaa munuaistautia?

Osalla potilaista munuaisten toiminta ehtyy, ja heistä runsaat 500 aloittaa vuosittain munuaiskorvaushoidon (dialyysi, munuaisensiirto). Vuoden 2020 lopussa Suomessa oli korvaushoidossa noin 5 300 potilasta (7), joista 63 % eli toimivan munuaissiirteen kanssa ja muut olivat dialyysissä (kuvio 1). Dialyysipotilaista miltei 4/5 kävi hemodialyysissä sairaalakeskuksissa tai ns. satelliittiyksiköissä tyypillisesti kolmesti viikossa.

Hoitoon tulee entistä iäkkäämpiä potilaita, ja ennusteiden mukaan munuaiskorvaushoidossa olevien potilaiden määrä lisääntyy merkittävästi seuraavien 10–15 vuoden kuluessa.

Omatoimisuuteen ja kotihoitoon tähtääviä dialyysihoitomenetelmiä on Suomessa kehitetty määrätietoisesti. Vatsakalvodialyysi aloitettiin 1970-luvun lopussa ja siitä tulikin tärkein kotidialyysihoitomuoto. 1980-luvulta lähtien on potilaita opetettu itse huolehtimaan hemodialyysistä sairaaloissa, satelliittiyksiköissä tai ns. dialyysikioskeissa.

Kotihemodialyysi alkoi yleistyä 1990-luvun lopussa. Nämä hoidot tehdään yleensä viidesti viikossa, jolloin vältetään monet perinteisen hemodialyysin pulmat. Kotihoidossa olevan dialyysipotilaan ennuste on vähintään yhtä hyvä tai parempi kuin keskusdialyysissä hoidetun, ja tuoreen suomalaisen tutkimuksen mukaan kotihemodialyysi ja laiteavusteinen ns. automaattinen vatsakalvodialyysi ovat ennusteeltaan yhtä hyviä (8). Vuoden 2020 lopussa 22 % kaikista Suomen noin 2 000 dialyysipotilaista oli kotidialyysissä.

Munuaisensiirtotoiminta on niin ikään muuttunut viime vuosina monin tavoin. STM:n työryhmän vuonna 2014 julkaistun mietinnön (9) pohjalta elinirrotustoimintaa on kehitetty ja lisätty siirtoja aivokuolleelta.

Vuonna 2021 käynnistettiin elinluovutustoiminta verenkierron pysähtymisen ja kuoleman toteamisen jälkeen. Tuona vuonna tehtiin yhteensä 268 munuaisensiirtoa. Varsin suuri muutos on tapahtunut eläviltä luovuttajilta tehdyissä siirroissa, joiden määrää on pystytty lisäämään erittäin merkittävästi; vuonna 2021 niitä tehtiin 46. Munuaisensiirtoja voidaan nykyään tehdä myös pre-emptiivisesti eli ilman edeltävää dialyysihoitoa.

Munuaiskorvaushoidon tapa vaikuttaa hyvin merkittävästi kustannuksiin. Yhteiskunnan kannalta munuaisensiirto on ylivoimaisesti edullisisin (10). Aalto-yliopistossa äskettäin tehdyn, Husin dialyysimenetelmiä vertailleen tutkimuksen (11) perusteella edullisimpia ovat kotihemo- ja vatsakalvodialyysi, ja omatoimiseen hoitoon perustuvissa satelliiteissa tapahtuva dialyysi säästää myös kustannuksia sairaalakeskuksessa tehtyyn hoitoon verrattuna (kuvio 2).

Munuaiskorvaushoito vaikuttaa suuresti myös potilaan kokemaan elämänlaatuun, mutta siihenkin voidaan vaikuttaa onnistuneella hoitotavan valinnalla. Elämänlaatu on paras onnistuneen munuaisensiirron jälkeen ja kotidialyysissä parempi kuin keskusdialyysissä (12).

Miksi strategiasuositus tehtiin?

Tuoreiden eurooppalaisten (13) ja yhdysvaltalaisten (14) suositusten tavoitteena on vähentää vaikean munuaistaudin ilmaantuvuutta mutta myös lisätä merkittävästi kotidialyysiä sekä elinsiirtoja. Ruotsalaisessa suosituksessa (15) korostetaan potilaan omatoimisuutta ja kotihoitoja. Eurooppalainen suositus taas korostaa myös elämänlaatua ja tarvetta kehittää oireenmukaista hoitoa (13).

Ratkaisevan tärkeää on pohtia ja suunnitella hoito yhdessä potilaan kanssa hyvissä ajoin, niin että mahdollisimman moni munuaisten korvaushoitoon suunniteltu voidaan ohjata kotidialyysiin tai elinsiirtoon.

Dialyysi- ja elinsiirtohoito on Suomessa kokonaisuudessaan laadukasta (7). Pulmana on se, että hoitomenetelmiä käytetään hyvin vaihtelevasti sairaanhoitopiireissä ja myös munuaisensiirtojonoon pääsyn nopeudessa on eroja (7). Yhdenmukaisia ohjeita siitä, milloin potilaat tulisi lähettää erikoissairaanhoitoon, ei ole ollut. Emme myöskään tiedä tarkoin, kuinka moni potilas ohjataan oireenmukaiseen hoitoon munuaisten toiminnan ehtyessä.

Dialyysiä edeltävän vaiheen potilasohjaus vaatii nykyään paljon sairaanhoidon voimavaroja. Niiden niukkuus johtaa helposti siihen, että potilas ohjautuu keskusdialyysiin eikä kotiin tai varhain munuaisensiirtojonoon.

Pulmana ovat niin ikään olleet dialyysihoitomuotojen eriarvoistava vaikutus potilaalle kertyviin kustannuksiin. Kelan tuet ja joidenkin sairaaloiden maksukäytännöt eivät suosi kotidialyysiä. Lisäksi eri kotidialyysihoitomuodot ovat tukien ja maksujen suhteen keskenään eriarvoisia. Avusteiselle kotidialyysille ei ole toimivaa tukijärjestelmää.

Suomen Nefrologiyhdistys ry perusti moniammatillisen työryhmän pohtimaan ongelmia ja määrittelemään valtakunnalliset tavoitteet. Siihen pyydettiin edustajat Suomen munuaistautialan sairaanhoitohenkilöstö ry:stä (MuSa), Suomen munuaistautirekisteristä ja potilaita edustavasta Munuais- ja maksaliitto ry:stä. Työryhmän mietintö (16) julkaistiin marraskuussa 2021, ja seuraavassa esitetään tiivistelmä uudesta strategiasta.

Potilaan ohjaus erikoissairaanhoitoon ja hoitopäätös

Työryhmä katsoi, että kaikista potilaista tulee konsultoida nefrologia viimeistään silloin, kun laskennallinen GFR (eGFR) on alle 20 ml/min/1,73 m² vähintään kolmessa mittauksessa kolmen kuukauden kuluessa (kuvio 3). Mikäli munuaistoiminta heikkenee nopeasti (eGFR laskee vuodessa yli 5 ml/min/1,73 m²), tulee konsultaatio tehdä jo aiemmin.

Erityisen tärkeää on kuvata lähetteessä potilaan toimintakyky sekä lääkärin ja potilaan mielipide hoitolinjoista. Joissain tapauksissa jo tässä vaiheessa voidaan päätyä oireenmukaiseen hoitoon ja antaa konsultaatiovastauksessa siihen liittyviä toimintaohjeita.

Mikäli on todennäköistä, että taudin edetessä ryhdytään munuaiskorvaushoitoon, potilas otetaan erikoissairaanhoidon arvioon. Näin menetellään myös aina, mikäli hoitolinjaus ei ole täysin selvä.

Munuaiskorvaushoidon periaatteista ja myös mahdollisesta oireenmukaisesta hoidosta keskustellaan potilaan kanssa. Hoitopäätös tulee aina tehdä yhteisymmärryksessä potilaan kanssa, ja mikäli päädytään oireenmukaiseen hoitoon, päätöksen perustelut tulee kirjata potilaskertomukseen.

Munuaiskorvaushoito tulee suunnitella yhdessä potilaan kanssa

Työryhmä suosittelee, että jokaisen munuaiskorvaushoitoon tulevan potilaan kohdalla arvioidaan, onko hänelle mahdollista tehdä munuaisensiirto. Mikäli se vaikuttaa mahdolliselta, tulee ensisijaisesti selvittää, voisiko potilas saada siirteen elävältä luovuttajalta. Tavoitteena on suorittaa siirto elävältä luovuttajalta tai ilmoittaa potilas siirtolistalle, kun eGFR on alle 15 ml/min/1,73 m² ja eGFR:n lasku jatkuu.

Samanaikaisesti tulee aloittaa dialyysihoidon suunnittelu. Potilasta informoidaan hoitomuodoista, ja ensisijaisesti tulee pohtia kotidialyysin mahdollisuudet. Ellei se jostain (perustellusta) syystä tule kysymykseen, tulee selvittää, voidaanko potilasta kouluttaa ainakin osittain huolehtimaan hemodialyysistä. Ellei sekään osoittaudu mahdolliseksi, päädytään avustettuun keskushemodialyysiin.

Tämä työ tehdään siis ennen kaikkea nefrologisilla poliklinikoilla, ja se vaatii erityiskoulutettua henkilökuntaa, nykyisin myös usein sähköisiä apuneuvoja (esim. Terveyskylän Munuaistalon palvelut, https://www.terveyskyla.fi/munuaistalo). Selvittely vaatii myös useiden alojen konsultaatioita (esim. radiologia, verisuonikirurgia, kardiologia, hammaslääketiede, ravitsemusterapia, sosiaalitoimi ym.). Tärkeänä apuna ovat potilasjärjestön tarjoama vertaistuki ja informaatio (https://www.muma.fi/files/458/munuaispotilaan_opas.pdf).

Dialyysihoidon aloittamisen ajankohta määräytyy laboratoriotulosten kehityksen ja oireiden perustella. Vuoden 2019 munuaistautirekisterin tietojen (17) mukaan eGFR oli dialyysihoidon alkaessa keskimäärin 8,2 ml/min/1,73 m².

Oireenmukaista hoitoa kehitetään

Nefrologiassa oireenmukainen hoito tarkoittaa yleensä pidättäytymistä dialyysistä. Tämän tarve todennäköisesti lisääntyy väestön vanhetessa, koska vuosien ja tautitaakan karttuessa dialyysihoito ei välttämättä paranna elämänlaatua eikä juuri pidennä elinaikaakaan.

Vaikka dialyysihoito on aloitettu, potilaan kunto saattaa ajan kuluessa heikentyä jopa niin, että hoito huonontaa elämänlaatua. Silloin hoitoja voidaan harventaa tai niistä voidaan luopua kokonaan ja siirtyä elämän loppuvaiheen oireenmukaiseen hoitoon. Ratkaisujen tulee tapahtua yhteisymmärryksessä potilaan ja läheisten kanssa.

Työryhmä pitää tärkeänä, että hyvinvointialueilla kehitetään nefrologista oireenmukaista hoitoa yhteistyössä palliatiivisen hoitoon perehtyneiden yksiköiden kanssa.

Tavoitteet ja miten niihin päästään

Kansalliseksi tavoitteeksi asetettiin kaikkien hoitopäätösten kirjaaminen ja hoitopolun kehittäminen hyvinvointialueilla perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välille. Tavoitteena on lisätä vuoteen 2025 mennessä kotidialyysihoidossa olevien määrää 40 %:iin kaikista dialyysipotilaista. Samalla halutaan nopeuttaa potilaan pääsyä munuaisensiirtojonoon ja elinsiirtoon. Tavoitteeksi asetettiin, että ennen dialyysihoidon aloittamista ainakin 15 % potilaista olisi saanut siirteen tai odottaisi sitä.

Tavoitteiden saavuttamiseksi on tärkeää, että sairaaloiden ja hyvinvointialueiden johto tunnistaa munuaistautien poliklinikoiden kehitystarpeet. Myös Kelan vammais- ja hoitotukiin liittyvää lainsäädäntöä tulee uudistaa siten, että tuet kannustavat kotidialyysiin ja molempia kotidialyysihoitomuotoja tuetaan samanarvoisesti. Tukien tulee myös mahdollistaa kotona tapahtuva avustettu dialyysi, joka nykyään on potilaalle kohtuuttoman kallista. Lainsäädäntöpulmien ratkaisu kuuluu sosiaali- ja terveysministeriölle ja eduskunnalle.

Perusterveydenhuollolla on keskeinen asema vaikeutuvan munuaistaudin tunnistamisessa ja oikea-aikaisessa erikoissairaanhoidon konsultoinnissa. Koska myös oireenmukaisen hoidon tärkeä käytännön toteuttaja on perusterveydenhuolto, on kehitettävä koulutusta ja yhteystyöverkostoja.

Tuloksia seuraa Suomen munuaistautirekisteri. Toiminnan käytännön seurantaan on Suomen Nefrologiyhdistys ry perustanut moniammatillisen työryhmän, jossa ovat mukana myös MuSa ry sekä potilasjärjestö.

Lopuksi

Krooninen munuaistauti on vaikeutuessaan raskas potilaalle, läheisille ja yhteiskunnalle. On tärkeää, että potilaat lähetetään oikea-aikaisesti erikoissairaanhoidon arvioon. Hoitomuodon valinnan keskiössä on potilas, jonka elämänlaatuun, ennusteeseen ja hoidosta aiheutuviin kustannuksiin uudella strategialla voidaan merkittävästi vaikuttaa.