Vaaratapahtumien tutkinta – työväline terveydenhuollon turvallisuusjohtamiseen

Turvallisuusjohtaminen on nostettu yhdeksi uuden asiakas- ja potilasturvallisuusstrategian strategian pääteemaksi. Suomella on kunnianhimoinen tavoite olla asiakas- ja potilasturvallisuuden mallimaa vuoteen 2026 mennessä (1). Johtajien asiantuntemus ja aktiivisuus turvallisuustyössä on välttämätöntä strategian toteuttamisessa.

Terveydenhuollossa systemaattiset turvallisuusjohtamisjärjestelmät ovat vielä harvinaisia. Turvallisuusjohtamista on ohjeistettu mm. STM:n asetuksella laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta laadittavasta suunnitelmasta (341/2011). Samana vuonna julkaistussa Potilasturvallisuusoppaassa määriteltiin, että potilasturvallisuussuunnitelma kuvaa potilasturvallisuusjärjestelmän, jonka tarkoituksena on tunnistaa ja kontrolloida turvallisuusriskejä. Siihen sisältyviä toimintatapoja tulee aktiivisesti johtaa kaikilla tasoilla (2). Tämä vastaa muiden turvallisuuskriittisten toimialojen turvallisuusjohtamisjärjestelmiä.

Mallimaan paikkaa tavoiteltaessa Suomessa tehdään yhä enemmän terveydenhuollon vaaratapahtumien tutkintoja. Organisaatioissa hyödynnetään mm. Vakavien vaaratapahtumien tutkinta -oppaassa kuvattua prosessia juurisyiden tunnistamisessa (3).

Vaaratapahtumien tutkinnan merkitys on ymmärretty, mutta tulosten hyödyntäminen turvallisuuden parantamisessa on puutteellista. WHO:n vuonna 2020 julkaiseman vaaratapahtumien raportointia käsittelevän oppaan mukaan nykyisissä raportointijärjestelmissä investoidaan liian vähän vaaratapahtumien analysointiin niiden raportointiin verrattuna (4).

Tässä katsauksessa selvitetään turvallisuustutkintojen periaatteiden lisäksi sitä, miten vaaratapahtumien tutkintoja voidaan hyödyntää turvallisuusjohtamisen työvälineenä. Vaikka katsauksemme keskittyy vakavien vaaratapahtumien tutkintaan, myös läheltä piti -tilanteiden ja seurauksiltaan vähäisimpien vaaratapahtumien tarkastelu on tärkeää. Keskeiset käsitteet on määritelty taulukossa 1.

Johdon rooli turvallisuudessa

Turvallisuus edellyttää johdon vahvaa ja näkyvää sitoutumista. Johdon allekirjoittama turvallisuuspolitiikka ohjaa sekä organisaation turvallisuuskäytäntöjen kehittämistä että suhtautumista turvallisuuspoikkeamiin.

Nykyiset turvallisuuspolitiikat alleviivaavat just culture -periaatetta. Se kuvaa oikeudenmukaista toimintakulttuuria, joka kannustaa turvallisuuspoikkeamien esiin nostamiseen ilman pelkoa mutta joka ei hyväksy tahallisia rikkomuksia tai vahingollisia toimia (5).

Turvallisuuskriittisillä aloilla turvallisuusjohtaminen kytkeytyy yleisesti turvallisuusjohtamisjärjestelmään (safety management system, SMS), joka kuvaa ja toteuttaa systemaattisesti organisaation tai toimialan turvallisuusjohtamistoimintoja (6). Turvallisuustutkintojen kautta tapahtuvan kehittämisen edellytyksenä on, että vaaratapahtumien tutkinnat ovat osa organisaation turvallisuusjohtamisjärjestelmää.

Vaikka terveydenhuollossa turvallisuusjohtamisjärjestelmän käsitettä on käytetty vasta niukasti, turvallisuusjohtamisella tiedetään olevan keskeinen merkitys turvallisuuskulttuuriin sekä potilasturvallisuusilmapiiriin (patient safety climate) (7). Smithin ja Plunkettin (2019) mukaan terveydenhuollon turvallisuusajattelu on edennyt mekaanisten syiden etsimisestä inhimillisten tekijöiden vaikutusten ymmärrykseen ja siitä edelleen nykyiseen kokonaisvaltaiseen turvallisuusjohtamisen aikakauteen, jossa korostuvat muun muassa vaaratapahtumien taustatekijöitä tarkastelevat näkökulmat (8).

Turvallisuustutkinnat terveydenhuollossa

Terveydenhuollon vaaratapahtumien tutkinta on vakiintunut käytäntö kaikkialla maailmassa. Sitä on ohjattu kansallisten viranomaistahojen kautta, mutta myös kansainväliset organisaatiot ovat korostaneet sen tärkeyttä. The Joint Commission edellyttää akkreditoimiltaan organisaatioilta vakavien vaaratapahtumien (sentinel events) tutkintaa ja on julkaissut oppaan juurisyyanalyysistä (9).

Australiassa tutkintoja ohjataan erityisellä direktiivillä (The Root Cause Analysis Policy Directive), joka määrittelee, milloin ja miten tutkinta tulee suorittaa (10). Ruotsin potilasturvallisuuslainsäädännön mukaan kaikki terveydenhuollon vakavat vaaratapahtumat on tutkittava. Tutkintavelvoitteen taustalla on niin sanottu Lex Maria -säädös (11).

Suomessa ei ole toistaiseksi säädetty velvoitetta terveydenhuollon organisaation sisäisiin tutkintoihin, vaan tutkintapäätös perustuu organisaation omaan harkintaan. Useat maat ja nyt myös Suomi ovat perustaneet kansallisen riippumattoman toimijan, jonka tehtävänä on tutkia terveydenhuollon vakavia vaaratapahtumia.

Britanniassa toimii Healthcare Safety Investigation Branch (HSIB), Norjassa Norwegian Investigation Board (NHIB) ja Hollannissa Dutch Safety Board, jotka kohdistavat turvallisuustutkintaa terveydenhuollon vakaviin vaaratapahtumiin (12,13). Näiden toimijoiden tehtävänä on edistää terveydenhuollon yleistä turvallisuutta ja tuottaa turvallisuussuosituksia. Oikeudellisen vastuun kohdentaminen ei kuulu niiden tehtäviin.

Suomessa sosiaali- ja terveydenhuollon seurauksiltaan erittäin vakavat tapahtumat voidaan tutkia Onnettomuustutkintakeskuksessa, jonka toiminta perustuu turvallisuustutkintalakiin (525/2011). Turvallisuustutkinnassa selvitetään tapahtumien kulku, vaaratapahtumaan johtaneet tekijät ja seuraukset sekä valvovien viranomaisten toiminta. Tutkinnassa tuotetaan turvallisuussuosituksia yleisen turvallisuuden lisäämiseksi ja uusien vaaratapahtumien ehkäisemiseksi sekä vahinkojen torjumiseksi.

Tähän mennessä Onnettomuustutkintakeskus on antanut kaikkiaan 1 100 turvallisuussuositusta, joista noin 30 on kohdistettu sosiaali- ja terveydenhuoltoon (14) (liitetaulukko 1). Turvallisuussuositusten toteutumista seurataan systemaattisesti kymmenen vuoden ajan.

Lopullinen vastuu turvallisuudesta on kuitenkin aina palveluja tuottavalla organisaatiolla. Viranomaisten tai muiden organisaation ulkopuolisten tahojen tekemä selvitys- ja tutkimustyö ei korvaa sisäistä tutkintaa. Se tulee vakavissa vaaratapahtumissa käynnistää välittömästi ja sen tulee johtaa tarpeelliseksi katsottuihin korjaaviin toimenpiteisiin viranomaisten tekemistä selvityksistä riippumatta. Juurisyihin päästään kiinni yleensä sitä paremmin, mitä nopeammin tapahtuman jälkeen tutkinta suoritetaan. Eri tahojen suorittamilla turvallisuustutkinnoilla on myös osin erilaiset lähtökohdat ja tavoitteet (kuvio 1).

Turvallisuustutkinnan periaatteita

Vakavien vaaratapahtumien systemaattinen tutkintaprosessi on edellytys luotettavien päätelmien, turvallisuussuositusten sekä luottamuksellisen turvallisuuskulttuurin rakentamiselle (15). Turvallisuusjohtamisen näkökulmasta on keskeistä, että vakavien vaaratapahtumien tutkinnan menettelyistä on sovittu ja ne on määritelty (16).

Organisaation sisäisessä vakavan vaaratapahtuman tutkinnassa on tärkeä varmistaa, että tutkintaa tekevien ennakko-oletukset eivät ohjaa päättelyä, tarkasteluprosessiin osallistuvat eivät koe käsittelyä uhkaavaksi tai liian henkilökohtaiseksi ja tutkintaan osallistuu eri ammatti- ja kokemustaustoja edustavia henkilöitä, jotka muodostavat kokonaiskuvan tapahtumasta (15,17).

Vaaratapahtumien tutkinnassa voidaan hyödyntää turvallisuuskriittisille toimialoille kehitettyjä tutkintamenetelmiä. Onnettomuustutkintakeskus hyödyntää muun muassa AcciMap-analyysimenetelmää (17), ja sitä käytetään terveydenhuollon vaaratapahtumien tutkinnassa myös muissa maissa (18,19,20). Kansainvälisesti terveydenhuollon vakavien vaaratapahtumien tutkinnassa on sovellettu kuitenkin useita analyysimenetelmiä ja teorioita (taulukko 2).

Suomessa terveydenhuollon toimijat ovat jossain määrin alkaneet hyödyntää muun muassa perussyyanalyysiä (Root Cause Analysis, RCA). Siinä on kuitenkin tiettyjä rajoituksia, ja siksi tutkintoja on hyvä tarkastella ja ajattelua laajentaa muidenkin teoreettisten viitekehysten näkökulmasta (21).

Menetelmästä riippumatta on tärkeää, että sitä käytetään tarkoituksenmukaisesti turvallisuuspuutteiden tunnistamiseen ja organisaation turvallisuuden kehittämiseen.

Oppeja muilta turvallisuuskriittisiltä toimialoilta

Monilla muilla turvallisuuskriittisillä toimialoilla on pidempi historia systemaattisen turvallisuusjohtamisen ja vaaratapahtumien tutkinnan kehittämisessä kuin terveydenhuollossa. Niiden esimerkeistä voidaan oppia, että turvallisuutta parannetaan parhaiten keskittymällä systeemitason syyllistämättömään turvallisuustutkintaan yksilön vastuun korostamisen sijaan (15).

Kansainvälinen siviili-ilmailujärjestö ICAO (22), Kansainvälinen atomienergiajärjestö IAEA (23) ja Kansainvälinen merenkulun kattojärjestö IMO (24) ovat kuvanneet turvallisuustutkinnan periaatteet ja velvoitteet toimialojaan ohjaavissa vaatimuksissaan. Kansainväliset standardit toimivat alueellisten ja kansallisten viranomaisten säätämien lakien pohjana.

Viranomaiset varmistavat turvallisuustutkinnan organisoinnin vaatimustenmukaisuuden myöntäessään toimilupia ja valvoessaan toimijoita. Merkittävistä turvallisuuspoikkeamista on myös lakiin perustuva velvoite raportoida organisaatiossa määritellyn menettelytavan mukaan ja informoida valvovaa viranomaista.

Just culture -periaatteen mukaisesti ICAO ohjeistaa välttämään kaikkia syyllisyyteen viittaavia ilmaisuja. Tutkijoilta edellytetään laaja-alaista osaamista ja ammatillista herkkyyttä. Myös terveydenhuollossa poikkeamien tutkinnan laatuun ja tutkijoiden kompetenssiin tulee kiinnittää huomiota.

Turvallisuuden kehittämisen edellytyksenä on avoin tiedon jakaminen. Terveydenhuollossa tutkintojen opit ja korjaavat toimenpiteet jäävät usein yksikön tai organisaation tasolle. Muilla turvallisuuskriittisillä toimialoilla turvallisuustietoa jaetaan aktiivisesti sekä organisaation sisällä että ulkopuolisten toimijoiden, kuten laitevalmistajien tai muiden käyttäjäorganisaatioiden välillä. Lisäksi viranomaiset koordinoivat kansainvälistä tiedon jakamista.

Turvallisuustutkinnoista nousevien havaintojen esilläpitäminen nähdään tärkeäksi myös osana arjen johtamista. Esimerkiksi turvallisuustiedotteet ja turvallisuusvartit tarjoavat mahdollisuuksia tutkinnoissa opittujen asioiden levittämiseen ja turvallisuuskulttuurin parantamiseen.

Johdon sitoutuminen turvallisuuteen näkyy työntekijöille sekä sanallisessa viestinnässä että organisaation strategian mukaisessa toiminnassa. Myös terveydenhuollossa turvallisuudesta pitäisi puhua myönteisemmin, avoimemmin ja läpinäkyvämmin osana jokapäiväistä toimintaa (25,26).

Lopuksi

Terveydenhuollon johtajilla on harvoin mittavaa koulutusta tai kokemusta turvallisuudesta tai vaaratapahtumien tutkinnasta. Johdon osallistuminen turvallisuuden varmistamiseen ja turvallisuustutkintojen hyödyntämiseen riippuukin pitkälti johtajien henkilökohtaisesta kiinnostuksesta ja osaamisesta sekä organisaation turvallisuuskulttuurista. Uudessa asiakas- ja potilasturvallisuusstrategiassa tuodaan selvästi esiin, että johdon osallisuus turvallisuustyössä on välttämätöntä (1).

Muiden turvallisuuskriittisten toimialojen tapaan terveydenhuoltoon tulisi jalkauttaa systemaattiset turvallisuusjohtamisjärjestelmät, jotka selkeyttävät turvallisuuteen liittyvät vastuut ja velvollisuudet. Niissä tulisi määritellä johtajilta edellytettävä kompetenssi ja perehtyneisyys turvallisuusasioissa.

Turvallisuusjohtamisjärjestelmien myötä vaaratapahtumien tutkintojen systemaattinen hyödyntäminen oppimisen ja kehittämisen välineenä rakentuisi luonnollisesti osaksi organisaation johtamisjärjestelmää.

Vakavien vaaratapahtumien tutkinta ja siitä saatavat turvallisuussuositukset ovat osa yksiköiden omavalvontaan perustuvaa riskienhallintaa sekä vaaratapahtumien tunnistamista, ehkäisemistä ja korjaamista. Yhdessä tutkintojen tulosten avoimen jakamisen kanssa ne edistävät osaltaan Suomen tavoitetta olla asiakas- ja potilasturvallisuuden mallimaa vuoteen 2026 mennessä.

Vaaratapahtumien tutkinnan velvoittavuutta tulee tarkastella tulevissa lainsäädäntöuudistuksissa ja saattaa systemaattinen vaaratapahtumien tutkinta osaksi terveydenhuollon turvallisuusjohtamista.