Glukoosi on solujen tärkein energianlähde. Etenkin aivojen tasaisen energiansaannin turvaamiseksi veren glukoosipitoisuus pyritään pitämään riittävänä. Glukoosiaineenvaihdunnan säätely on usean elimen yhteistyötä, jossa haiman tuottamalla insuliinilla ja sen vastavaikuttajahormoneilla on keskeisimmät roolit.

Sikiö on riippuvainen glukoosin saannista istukan kautta, ja äidin veren glukoosipitoisuus määrää sikiön veren glukoosipitoisuuden. Sikiön haiman insuliinieritys reagoi tähän, mutta insuliini säätelee sikiökaudella ensisijaisesti kudosten kasvua (1).

Syntymän jälkeen vastasyntyneen on sopeuduttava jaksottaiseen energiansaantiin. Napanuoran katkaisu aiheuttaa veren glukoosipitoisuuden pienenemisen, joka herättää vastasyntyneen imemistarpeen ja käynnistää oman glukoosituotannon eli glykogenolyysin ja glukoneogeneesin entsyymien aktivoitumisen. Terveen täysiaikaisen vastasyntyneen glukoosi on alhaisimmillaan noin 1–2 tunnin iässä ja pysyy keskimäärin matalammalla tasolla (plasman glukoosipitoisuuden keskiarvo 3,0–3,3 mmol/l) ensimmäisten 2–3 elinvuorokauden ajan, kunnes saavuttaa aikuiselle fysiologisen tason (keskiarvo 4,4–4,6 mmol/l, vaihteluväli 3,9–5,6 mmol/l) (1,2,3). Tällä hetkellä on näyttöä, että adaptaatiovaiheessa haiman beetasoluissa on vielä alentunut glukoosin kynnysarvo insuliinin eritykselle kuten sikiöaikana, jolloin sen on todennäköisimmin tarkoitus turvata sikiöaikaista kasvua. Tämän vuoksi adaptaatiovaihe on altis häiriöille ja hypoglykemian ilmaantumiselle (4).

Hypoglykemiaa on raportoitu 5–15 %:lla kaikista vastasyntyneistä ja joka toisella riskiryhmissä, kuten raskausdiabeetikkojen vastasyntyneillä (5,6,7). Ilmaantuvuus on lisääntynyt etenkin raskausdiabeteksen yleistyessä ja vastasyntyneiden voinnin seurannan tarkentuessa. Vaikka vasta syvä tai pitkittynyt hypoglykemia johtaa vaikeaan aivovaurioon, vastasyntyneisyyskauden hypoglykemia voi aiheuttaa lieviä kognitiivisen kehityksen pitkäaikaisongelmia (8,9). Vastasyntyneen hypoglykemiaan liittyy vielä runsaasti ratkaisemattomia kysymyksiä, ja aihetta on viime vuosina tutkittu aktiivisesti (8).

Mikä on vastasyntyneen hypoglykemia?

Yleisesti hypoglykemia on tila, jossa matala veren glukoositaso aiheuttaa aivotoiminnan häiriön merkkejä. Vastasyntynyt voi käyttää laktaattia ja ketoaineita aivojen vaihtoehtoisina energianlähteinä, mutta niiden suojaava merkitys hypoglykemian aikana on ilmeisesti vähäinen (10). Näyttöön perustuvia hypoglykemian hoitorajoja ei voi antaa. Yleisimmin hoitorajana ensimmäisinä elinpäivinä on pidetty plasman glukoosipitoisuutta < 2,6 mmol/l (11,12,13), mutta neurologisen ennusteen turvaamiseksi on suositeltu myös korkeampaa raja-arvoa 2,8 mmol/l (14). Yli 2–3 vuorokauden iässä alarajana pidetään plasman glukoosipitoisuutta 3,3 mmol/l (14,15,16) (liitetaulukko 1 artikkelin verkkoversiossa). Eriäviä näkemyksiä on myös siitä, tulisiko käyttää eri hoitorajoja riippuen vastasyntyneen iästä, oireista tai hypoglykemian riskitekijöistä (2,3,11,14). Lähivuosina valmistuvista pitkäaikaisseurantatutkimuksista odotetaankin lisätarkennusta hypoglykemian hoidon raja-arvoihin.

Altistavat tekijät

Vastasyntyneet ovat adaptaatiovaiheessa alttiita hypoglykemialle aivojen suhteellisen isosta koosta johtuvan suuren glukoosintarpeen, niukkojen glykogeenivarastojen ja aineenvaihduntareittien kypsymättömyyden takia. Lisäksi useat verrattain yleiset sikiöaikaiset ja syntymän jälkeiset tekijät lisäävät hypoglykemian riskiä (17) (taulukko 1). Näistä merkittävin on äidin ennen raskautta tai raskauden aikana alkanut diabetes, joka johtaa sikiön lisääntyneeseen insuliinin eritykseen ja vastasyntyneen merkittävästi suurentuneeseen hypoglykemian riskiin. Useamman riskitekijän esiintyminen on yhdistetty suurempaan hypoglykemian tai vaikean hypoglykemian riskiin (6,10).

Oireet ja riskiryhmiin kuuluvien vastasyntyneiden seuranta

Vastasyntyneen hypoglykemia voi olla oireeton tai lieväoireinen tilanteessa, jossa metabolinen adaptaatio etenee ja varaenergianlähteitä glykogeeni- ja rasvavarastoista on tarjolla. Näiden ehtyessä hypoglykemia voi aiheuttaa hyvin moninaisia oireita, kuten syömisongelmia, hengitysvaikeutta, käsittelyarkuutta, täristelyä, poikkeavaa itkuääntä tai heikentynyttä lihasjäntevyyttä. Hypoglykemian syventyessä ilmaantuu neurologisia oireita, kuten tajunnantason heikkenemistä, hengityskatkoksia ja kohtausoireita (16).

Oireiselta vastasyntyneeltä tulee viipymättä mitata plasman glukoosipitoisuus. Myös oireettomien riskiryhmiin kuuluvien vastasyntyneiden plasman glukoosipitoisuutta tulee seurata ensimmäisten elinpäivien aikana. Seurannan tulee olla tiheintä ensimmäisten 24 tunnin aikana, jolloin valtaosa hypoglykemioista ilmaantuu (5). On kuitenkin huomioitavaa, että noin viidennes diabetesta sairastavien äitien vastasyntyneiden hypoglykemioista ilmaantuu tämän jälkeen (18). Seurantaa kannattaa jatkaa, kunnes 2–3 perättäistä arvoa ovat normaalitasolla huomioiden kansalliset suositukset ja hoitokäytännöt (17).

Yleinen käytäntö on seuloa vastasyntyneen hypoglykemiaa pikamittarilla, johon liittyy lukuisia käytännön hyötyjä laboratoriomenetelmiin verrattuna. Tässä tulee käyttää vastasyntyneille soveltuvia plasman glukoosipitoisuutta (10–18 % kokoveren glukoositasoa korkeampi) mittaavia pikamittareita. Pikamittarit ovat epätarkkoja etenkin vähäisten veren glukoosipitoisuuksien määrittämisessä, ja laboratoriomääritykset ovat merkittävästi herkempiä ja tarkempia kuin pikamittarimääritykset. Diagnoosia ja kliinistä päätöksentekoa varten glukoosipitoisuus onkin syytä varmistaa glukoosioksidaatioon perustuvalla laboratoriomenetelmällä. Tämä ei saa kuitenkaan viivästyttää oireisen hypoglykemian hoitoa (19).

Ehkäisy

Riskiryhmiin kuuluvien vastasyntyneiden adaptaatiovaiheen hypoglykemia on usein ehkäistävissä. Synnytyssairaaloissa tulisi olla selkeät toimintaohjeet näistä käytännöistä, sillä hypoglykemiaa ehkäisevien suositusten on esitetty vähentävän hypoglykemian esiintymistä riskiryhmissä (6). Suomalainen käytäntö on kuvattu raskausdiabeteksen Käypä hoito -suosituksessa (20), jonka päivitys on valmistunut keväällä 2022.

Vastasyntyneen hypoglykemiaa voidaan ehkäistä estämällä vastasyntyneen jäähtymistä syntymän jälkeen sekä mahdollistamalla ihokontakti ja imetys ensimmäisen elintunnin aikana synnytyssalissa (13,15). Riskiryhmään kuuluvia vastasyntyneitä tulee ensimmäisinä elinpäivinä imettää tiheästi, 2–3 tunnin välein. Äidinmaidon heruttelu ja talteenotto ennen synnytystä 35. raskausviikon jälkeen ja sen antaminen vastasyntyneelle pian syntymän jälkeen on ilmeisesti turvallista sekä saattaa edistää imetyksen onnistumista (22,23). Tarvittaessa hypoglykemian riskissä olevalle vastasyntyneelle annetaan myös lisämaitoa, jos äidin oma rintamaito arvioidaan riittämättömäksi tai sitä ei ole saatavissa.

Hiljattain julkaistussa riskiryhmään kuuluvien vastasyntyneiden satunnaistetussa ja sokkoutetussa monikeskustutkimuksessa todettiin, että varhaisen rintamaitoruokinnan lisäksi tunnin iässä suun limakalvolle annosteltu 40-prosenttinen glukoosigeeli (200 mg/kg) vähensi merkittävästi hypoglykemian ilmaantumista lumevalmisteen käyttöön verrattuna (23). Profylaktisen glukoosigeelin pitkäaikaisturvallisuudesta ei kuitenkaan vielä ole riittävää tutkimusnäyttöä, joten sen rutiininomaista käyttöönottoa ei toistaiseksi voi suositella (24).

Hoito

Hypoglykemian hoidon tavoitteena on aivosolujen toiminnan turvaaminen palauttamalla veren glukoosipitoisuus normaalille iänmukaiselle tasolle välttäen hyvin nopeita glukoositason vaihteluja (14). Tutkimusnäyttöön perustuvia tarkkoja raja-arvoja hoidon aloittamiseksi ei ole määritelty. Lievän hypoglykemian ensisijainen hoito on suun limakalvolle hierottava 40-prosenttinen glukoosigeeli (200 mg/kg) yhdistettynä maitoruokintaan. (25). Vaikea-asteisessa, toistuvassa tai oireisessa hypoglykemiassa aloitetaan glukoosi-infuusio laskimoon. Glukoosiboluksen antoa ei rutiininomaisesti suositella, sillä se johtaa nopeisiin veren glukoosipitoisuuden muutoksiin, joilla voi hypoglykemian ohella olla yhteyttä neurologisiin pitkäaikaisongelmiin (8).

Lisätutkimukset

Useimmissa tapauksissa hypoglykemia on ohimenevä ja korjaantuu ensimmäisten elinpäivien jälkeen. Etiologiset jatkotutkimukset ovat harvoin aiheellisia, mutta ne tulee muistaa poikkeavan vaikeassa, toistuvassa tai adaptaatiovaiheen jälkeen ilmenevässä hypoglykemiassa. Niitä on syytä harkita myös, jos vastasyntyneellä todetaan oireyhtymäpiirteitä tai rakennepoikkeavuuksia tai jos suvun sairaushistoria herättää epäilyn perinnöllisestä hypoglykemiataipumuksesta.

Taustasyyn selvittely perustuu hypoglykemian aikana otettaviin näytteisiin ja kliiniseen kokonaisarvioon sekä näiden pohjalta suunniteltuihin geneettisiin ja kuvantamistutkimuksiin (14). Vastasyntyneen pitkittyvän tai vaikean hypoglykemian taustasyyn selvittämiseksi suositellut laboratoriotutkimukset on esitetty taulukossa 2, ja tulosten perusteella erotusdiagnostiikassa voidaan edetä kuvion 1 mukaisesti.

Pitkittyneen hypoglykemian hoidossa edetään etiologian mukaisesti. Selvästi yleisin pitkittynyttä hypoglykemiaa aiheuttava sairaus on synnynnäinen hyperinsulinismi. Hyperinsulinismi voi olla muutamissa viikoissa tai kuukausissa ohimenevä (ilmaantuvuus 1:7 500 vastasyntynyttä) tai pysyvä sairaus (ilmaantuvuus 1:11 000–45 000 vastasyntynyttä), joka vaatii pitkäkestoista sairauden syyn mukaista hoitoa. Hyperinsulinismin tunnistaminen ja tehokas hoito ovat ensisijaisen tärkeitä, koska hyperinsulinismi estää aivoille vaihtoehtoisten energialähteiden muodostumisen hypoglykemian aikana (26,27).

Myös moniin oireyhtymiin, kuten Beckwith–Wiedemannin oireyhtymään, ja vastasyntyneenä ilmeneviin sairauksiin, kuten panhypopituitarismiin tai aineenvaihduntasairauksiin, esimerkiksi glukoneogeneesin tai glykogenolyysin, rasvahappo-oksidaation tai hengitysketjun häiriöihin, voi liittyä ensioireena hypoglykemiataipumusta (28).

Ennuste

Ilmeisesti myös oireettomaan tai lieväoireiseen vastasyntyneen hypoglykemiaan liittyy lisääntynyt lievien neurologisen kehityksen häiriöiden riski varhaislapsuudessa (2–5-vuotiaana) (8,29,30). Näyttö vastasyntyneisyyskauden ohimenevän hypoglykemian vaikutuksesta neurologiseen ennusteeseen kouluiässä on vielä ristiriitaista. Yhdysvaltalaisessa 1 395 lapsen kohortissa vastasyntyneisyyskauden ohimenevä hypoglykemia oli yhteydessä huonompaan koulumenestykseen 10-vuotiaana (31). Tuoreessa uusiseelantilaisessa seurantatutkimuksessa (480 lasta, joilla oli vähintään yksi hypoglykemian riskitekijä ja 176:lla vastasyntyneenä hypoglykemia) vastasyntyneenä koettu hypoglykemia ei liittynyt heikompaan koulumenestykseen 9–10-vuotiaana (32). Huomionarvoista oli, että oppimistulokset olivat keskimääräistä huonommat koko kohortissa riippumatta hypoglykemian ilmaantumisesta, mikä viittaa siihen, että vastasyntyneen hypoglykemialle altistavat tekijät voivat itsessään lisätä kehityksen häiriöiden riskiä.

Syvään tai pitkäkestoiseen hypoglykemiaan, jonka taustalta usein löytyy synnynnäinen glukoosiaineenvaihdunnan häiriö, liittyy kuitenkin merkittävästi kohonnut aivovaurion riski. Esimerkiksi hyperinsulinismissa vaihtoehtoisia energianlähteitä ei hypoglykemian aikana ole tarjolla. Pitkäaikaiskehityksen häiriöitä on raportoitu keskimäärin kolmasosalla pysyvää tai ohimenevää synnynnäistä hyperinsulinismia sairastavista potilaista (27).

Lopuksi

Vastasyntyneen hypoglykemiaan liittyy vielä paljon avoimia kysymyksiä. Ehkäisy ja varhainen tunnistaminen, riittävä hoito sekä synnynnäiseen sairauteen liittyvän hypoglykemian erottaminen ohimenevästä adaptaatiovaiheen hypoglykemiasta ovat keskeisiä. Sekä hypoglykemian yli- että alihoitamiseen liittyy mahdollisia haittoja.

Vastasyntyneen hypoglykemia aiheuttaa myös merkittäviä välittömiä ja välillisiä terveydenhuollon kustannuksia sekä elämänlaadun heikkenemistä (33). Tutkimusnäyttöön perustuvat vastasyntyneen hypoglykemian ehkäisy- ja hoitokeinot tulisikin ottaa viipymättä käyttöön kaikissa synnytyssairaaloissa. Vaikea tai pitkittyvä hypoglykemia on tärkeää tunnistaa, koska taustalla voi olla synnynnäinen glukoosiaineenvaihdunnan sairaus.

Liitetaulukko 1. Vastasyntyneen hypoglykemian hoitorajoja