Hyvänlaatuisen niskakivun hoito perusterveydenhuollossa

Niskakivulla tarkoitetaan tässä yleistä epäspesifistä hyvänlaatuista kipua. Terveys 2011 -tutkimuksessa 27 % yli 30-vuotiaista miehistä ja 41 % naisista kertoi poteneensa niskavaivoja edeltäneen kuukauden aikana (1).

Niskakipupotilaan tutkiminen

Kliinisen tutkimisen ja huolellisen haastattelun tarkoituksena on tunnistaa ensin potilaat, joiden oireeseen on ehkä spesifinen syy, kuten hermojuurioire tai tulehduksellinen reumasairaus, tai vakava syy, kuten kasvain, infektio, murtuma tai sisäelinperäinen heijastekipu (1,2).

Valtaosalla niskakipuisista täsmälliseen diagnoosiin ei ole mahdollista päästä (1). Potilas odottaa kuitenkin vastausta kysymyksiin, onko hänellä vakava sairaus, mistä vaiva johtuu, mitä sille voi tehdä ja mikä on sen ennuste. Hänelle on tärkeää kertoa, että niskakipu on tavallista ja että vakavat syyt on suljettu pois. Kipuun liittyvät yksilölliset psykososiaaliset ja mekaaniset tekijät tulee selvittää potilasta kuunnellen ja selittää niiden vaikutus kipuun.

Haastattelu

Oireiden alkaminen vähitellen esimerkiksi pitkään kestäneen staattisen asennon jälkeen tai oireiden helpottuminen välillä viittaa hyvänlaatuiseen vaivaan (2). Anamneesia tarkennetaan kartoittamalla niskakivussa huomioitavia tekijöitä työssä ja vapaa-aikana (taulukko 1) (1,2).

Paikallisen epäspesifisen niskakivun tyypillisiä oireita ovat niska-hartiaseudun jomottelu, jäykkyyden ja heikkouden tunne ja takaraivolla tuntuva päänsärky. Työhön liittyvien oireiden potilas kuvaa yleensä ilmaantuneen vähitellen, ja usein alkuvaiheessa oireet helpottuvat vapaa-aikana.

Toimintakyvyn arvioinnissa kannattaa käyttää strukturoituja toimintakykyä arvioivia kyselyjä (1). Suosittelemme kipupiirrosta kivun arvioinnin osana (http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=ima02269) (kuva 1). Kipuongelman pitkittymistä ja työkyvyttömyyttä ennustavia psykososiaalisia tekijöitä kannattaa arvioida Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire -lomakkeella (taulukko 1).

Kliininen tutkimus

Niskapotilaan mekaanisen kliinisen tutkimuksen voi kerrata aiemmista artikkeleista (1,2). Potilaan havainnoinnin ja kliinisen tutkimuksen aikana kerrotaan potilaalle löydökset ja niiden merkitys helposti ymmärrettävin termein (kuva 2).

Niskavaivan erotusdiagnostiset haasteet on kuvattu tarkemmin muualla (1,2). Laboratoriotutkimuksia tarvitaan vain epäiltäessä vakavaa tai spesifistä sairautta. Kuvantamistutkimuksia tarvitaan akuutissa niskakivussa vain epäiltäessä vakavaa sairautta. Kaularangan (natiivi)röntgenkuvausta voidaan harkita toimintakykyä merkittävästi haittaavan yli kolme kuukautta kestäneen niskakivun perustutkimuksena. Magneettikuvaus voidaan tehdä ensisijaisena kuvantamistutkimuksena, kun epäillään vakavaa tai spesifistä syytä. Oireettomillakin on kaularangan magneettikuvassa paljon rappeumalöydöksiä, joten löydösten tulkinnassa on oltava varovainen (1,2).

Niskavaivojen hoito

Kun kipu pitkittyy tai toistuu, kannattaa puuttua sitä provosoiviin mekaanisiin ja psykologisiin kuormitustekijöihin jo varhain. Niskakipuista rohkaistaan akuutissa vaiheessakin pysymään aktiivisena ja jatkamaan tavanomaisia toimiaan kivusta huolimatta (1).

Kipulääkkeeksi suositellaan ensisijaisesti parasetamolia ja tulehduskipulääkkeitä (1). Kivun hoidossa keskeisiä ovat kuitenkin lääkkeettömät hoidot (3). Hyvä hoitosuhde on oleellinen. Hyvä vuorovaikutus, positiivisten odotusten luominen ja positiiviset viestit näyttäisivät olevan yhteydessä hoidon vaikuttavuuteen kipupotilailla (4).

On olennaisen tärkeää, että oireen pitkittyessä tai pahentuessa potilaalla on mahdollisuus ottaa yhteyttä perusterveydenhuoltoon – mielellään häntä jo aiemmin hoitaneeseen ammattilaiseen. Jos seurantakäynti lääkärille ei onnistu, seuranta voidaan järjestää fysioterapeutille.

Potilasinformaatio

Pelkkä kirjallinen potilasohjaus ei aina riitä niskakivun hoidoksi (5). Yleisesti niskakipuun vaikuttavia tekijöitä (taulukko 1) voi käsitellä potilaan kanssa, kunhan ei kiellä niskan kuormittamista. Vastaanotolla on hyvä kertoa potilaan tarinasta esiin nousseita yksilöllisiä selittäviä tekijöitä kivulle, vakuuttaa siitä, että vakavat syyt on suljettu pois ja kertoa vaivan tavallisuudesta, hyvänlaatuisuudesta sekä hyvästä ennusteesta (1).

Kuvantamislöydökset epäspesifisessä hyvänlaatuisessa niskakivussa tulkitaan positiivisessa valossa, koska poikkeavien kuvantamislöydösten perusteella ei voida ennustaa tulevaa niskakipua (6).

Työhön kohdistuvat toimenpiteet

Työhön ja työympäristöön liittyviä tekijöitä arvioidaan ensisijaisesti työterveyshuollossa (1). Työfysioterapeutin arvio on tärkeässä roolissa yksilöllisten tekijöiden selvittämiseksi, jos kipu on toistuvaa tai pitkittyy. Tuoreen Cochrane-katsauksen mukaan ergonomiamuutosten vaikuttavuudesta näyttöpäätetyöhön liittyvissä niskaoireissa tarvitaan vielä lisätutkimuksia (7).

Sairauspoissaolon tarve kaularankavaivoissa harkitaan tapauskohtaisesti ottamalla huomioon potilaan toiminta- ja työkyky ja työn kuormittavuus. Jos sairauspoissaoloa tarvitaan, 1–3 päivää on useimmiten riittävä (1). Jos työkyvyttömyys jatkuu yli 2 viikkoa, tilanne on syytä arvioida ensisijaisesti työterveyshuollossa.

Työhön paluun tukemiseen voidaan käyttää työtehtävien muokkausta tai asteittaista työhön paluuta esimerkiksi Kelan osasairauspäivärahan tai työterveyshuollon päätöksellä tehdyn työkokeilun avulla. Pitkittyvässä tilanteessa tarvitaan useimmiten moniammatillista työkyvyn ja kuntoutusmahdollisuuksien arviointia ja toimenpiteitä.

Aktiivinen konservatiivinen hoito

Terapeuttisella harjoittelulla on myönteisiä vaikutuksia niskakipuun, ja sitä voidaan suositella erityisesti pitkittyneestä niskakivusta kärsiville. Akuutin niskakivun hoidossa spesifisestä harjoittelusta ei ole luotettavaa näyttöä (1). Kuitenkin akuutissa vaiheessakin on hyvä tarkistaa potilaan liikunnallinen sekä yleinen aktiivisuuden taso. Harjoittelun ja manuaalisen terapian yhdistäminen ei todennäköisesti ole tehokkaampaa kuin pelkkä harjoittelu (8).

Tutkimuksissa ei ole osoitettu, että jokin harjoitusmuoto olisi selvästi muita parempi (9), mutta harjoittelun tulee olla niska-hartiaseutua tarpeeksi kuormittavaa (10). Yksilöllinen harjoitteluohjelma ja -muoto kannattaa valita potilaan mieltymysten mukaan, sillä pitkäkestoinen ja säännöllinen harjoitteluun sitoutuminen tuo parempia ja pitkäaikaisempia tuloksia (11). Niskakivun pitkittyessä potilas kannattaa ohjata fysioterapeutin vastaanotolle omahoidon ohjausta ja progressiivisen intensiivisen fysioterapian ohjausta varten.

Jotta potilas sitoutuisi harjoitteluun ja liikunta muodostuisi osaksi elämäntapaa, tulee terveydenhuollon ammattilaisen osata kannustaa häntä. Psykososiaalisia ongelmia, kuten pelko-välttämiskäyttäytymistä, voidaan hoitaa moniammatillisesti. Lääkäri ja fysioterapeutti ovat hyvä työpari, joka tarvittaessa konsultoi psykologia tai ohjaa potilaan kipuryhmään.

Passiiviset hoitomuodot

Passiivisilla hoitomuodoilla, kuten hieronnalla, fysikaalisilla hoidoilla (esim. TNS-sähkö, lämpö, kylmä), akupunktiolla, kaulurin käytöllä, rangan traktiolla (venytys) tai nikamakäsittelyllä (manipulaatio tai kevyempi mobilisaatio) ei ole todettu pitkäaikaisvaikuttavuutta niskakipuisilla (1,12,13).

Hoidon porrastus

Niskakipupotilaiden hoito kuuluu pääosin perusterveydenhuoltoon ja työterveyshuoltoon, siltä osin kuin työterveyshuoltosopimuksessa on sovittu. Vakavaa sairautta epäiltäessä lisätutkimukset erikoissairaanhoidossa ovat tarpeen aina.

Kaularangan hermojuurioireyhtymän hoito toteutetaan perusterveydenhuollossa, jos oirekuva on lievä. Jos erikoissairaanhoidon arviota tarvitaan, potilas lähetetään ensisijaisesti fysiatrille. Jos epäillään myelopatiaa tai potilaalla on erityisen vaikea hermojuurioireyhtymä, tehdään lähete neurokirurgin arvioon. Systeemistä tulehduksellista reumasairautta epäiltäessä pyydetään reumatologin arvio (2).

Lopuksi

Niskakipupotilaan arvioinnissa korostuvat haastattelu ja kliininen tutkimus. Konetutkimuksilla on vähemmän sijaa. Keskeistä on vakavien syiden poissulkeminen, potilaan kokemus kuulluksi ja perusteellisesti tutkituksi tulemisesta sekä kivun pitkittymisen riskitekijöiden tunnistaminen.

Epäspesifisen niskakivun hoidossa puolestaan pyritään vakuuttamaan potilas oireiden hyvänlaatuisuudesta, kannustetaan liikkumaan kivusta huolimatta sekä tehdään tarvittaessa yksilöllinen hoitosuunnitelma (kuva 3).

Kiitämme LT, vanhempi asiantuntija Pirjo Juvonen-Postia (Työterveyslaitos, TTL), FT, erikoistutkija, työfysioterapeutti Erja Sormusta (TTL), erityisasiantuntija, TtM (väit.) Johanna Koromaa (TTL) ja LT, johtava asiantuntija Kari-Pekka Martimoa (Elo) hyvistä kommenteista. Erikoiskiitokset Elena Karppiselle ja Mikael Karppiselle kuvien teosta.