Kuumekouristuksen hoito terveyskeskuksessa
• Kuumekouristuksen saaneelle lapselle tehdään tarkka kliininen arvio. Siinä huomioidaan keskushermostoinfektion, vakavan bakteeri-infektion ja muiden kouristelua provosoivien tekijöiden mahdollisuus.
• Päivystyksellinen lähete erikoissairaanhoitoon tehdään ainakin, jos lapsi kouristeli yli 5 minuuttia, kuumekouristus oli monimuotoinen tai tajunnantaso jää alentuneeksi kohtauksen jälkeen. Lähete tehdään myös, jos epäillään keskushermostoinfektiota tai sepsistä tai lapsen yleistila sitä muuten vaatii.
• Vanhempia informoidaan yksinkertaisen kuumekouristuksen hyvänlaatuisuudesta, ja ensiapu ohjeistetaan huolellisesti.
Kuumekouristus tarkoittaa 6 kuukauden – 6 vuoden ikäisen lapsen aivoperäistä kohtausoiretta, joka esiintyy kuumeen aikana ja johon ei liity keskushermostoinfektiota tai kouristuksen muuta sekundääristä syytä. Kuumekouristukset ovat yleisimpiä aivoperäisiä kohtausoireita lapsuudessa. Seitsemään ikävuoteen mennessä niiden ilmaantuvuus on 2–5 % (1).
Tyypillisimmät oireet ovat tajuttomuus, lihasten jäykistyminen, nykiminen tai velttous (1), mutta oirekirjo on samanlainen kuin aivoperäisissä epileptisissä kohtauksissa yleensä. Siksi joskus puhutaankin kuumekohtauksista.
Kuumekouristukset luokitellaan yksinkertaisiin ja monimuotoisiin (taulukko 1). Valtaosa, noin 80–90 % on yksinkertaisia. Yksinkertainen kohtaus on lyhyt, yleensä 1–2 minuutin mittainen mutta korkeintaan 15 minuuttia kestävä symmetrinen kouristuskohtaus lapsella, jolla ei ole aiempia neurologisia taustasairauksia tai kehitysviivettä. Monimuotoinen kouristus kestää yli 15 minuuttia, ja/tai se on epäsymmetrinen ja/tai uusiutuu 24 tunnin kuluessa.
Syyt
Kouristusten syntyperä on todennäköisesti monitekijäinen. Taustalla on yleensä korkeakuumeinen infektio, joka on usein viruksen aiheuttama. Vaikuttaa siltä, että erityisesti mm. influenssa-, entero- ja koronavirukset saattavat altistaa kuumekouristuksille enemmän kuin muut virukset (2). Kuumekouristuksia voi esiintyä myös rokotusten jälkeen ilmenevässä kuumeessa. Infektiotekijöiden lisäksi todennäköisesti myös erilaiset perinnölliset riskitekijät aiheuttavat kehittyvässä keskushermostossa kouristusalttiuden kuumeen aikana tietyssä ikävaiheessa.
Kuumekouristusten riskiä suurentaa selvästi niiden esiintyminen lähisukulaisella (3). Riskitekijöiksi on epäilty myös erilaisia perinataali- ja vastasyntyneisyyskauden komplikaatioita, mahdollista kehitysviivettä sekä päiväkotihoitoa (3).
Tärkeimmät erotusdiagnostiset vaihtoehdot ovat keskushermostoinfektiot (lähinnä aivotulehdus ja aivokalvontulehdus), vakavat bakteeri-infektiot (sepsis), kuumeen yhteydessä ilmenevä aineenvaihdunnallinen ongelma (mm. elektrolyyttihäiriö tai hypoglykemia) tai kuumeen laukaisema epileptinen kohtaus.
Maha-suolikanavan tulehdusten aikana lapsilla esiintyy joskus kohtausoireita ilman varsinaista kuumetta. Tätä pidetään omana kokonaisuutenaan (benign convulsion with mild gastroenteritis) (4), joka on taudinkulultaan ja ennusteeltaan melko samanlainen kuin kuumekouristukset.
Tutkimukset
Kun lapsi on saanut kuumekouristuksen ensimmäistä kertaa, hänen tilastaan tarvitaan lääkärin päivystyksellinen arvio. Lapsen on myös oltava seurannassa ainakin muutama tunti. Yleisen somaattisen tutkimuksen lisäksi on tehtävä tarkka neurologinen tutkimus kouristelun sekundaaristen syiden ja erityisesti keskushermostoinfektion poissulkemiseksi. Laboratoriotutkimuksia (C-reaktiivinen proteiini, perusverenkuva, natrium, kalium, kalsium, verikaasuanalyysi, veren glukoosi jne.) määritetään kliinisen arvion perusteella tarvittaessa. Kuumeen taustalla olevaa infektiota tutkitaan tavallisen käytännön mukaisesti.
Kuumekouristuksen saanut lapsi kuuluu lähettää päivystyksellisesti lastenlääkärin arvioitavaksi erikoissairaanhoitoon ainakin, jos kuumekouristus on kestänyt yli 5 min tai se on ollut monimuotoinen, tajunnantaso jää kohtauksen jälkeen alentuneeksi, jos epäillään keskushermostoinfektiota tai sepsistä tai jos yleistila sitä muuten vaatii (taulukko 2).
Jos 6 kk – 6 v ikäisellä lapsella ei ole aiempia altistavia taustasairauksia, kuumekouristus on ollut lyhyt, yksinkertainen ja lapsi toipuu nopeasti normaalivointiseksi, kliininen tutkimus ja seuranta perusterveydenhuollossa ovat yleensä riittävät toimenpiteet. Uusien myöhempien kuumejaksojen aikana perhe voi hoitaa tällaisen yksittäisen kouristuksen itse kotona.
Jatkotutkimukset, kuten aivosähkökäyrä tai aivojen magneettikuvaus, eivät ole tarpeellisia yksinkertaisen kuumekouristuksen jälkeen (5), mutta ne on syytä tehdä, jos lapselle ilmaantuu yksikin kuumeeton kohtausoire. Osa epilepsiaoireyhtymistä oireilee erityisen herkästi kouristuksilla kuumeen aikana. Tämä mahdollisuus on otettava huomioon, jos lapsi saa monimuotoisia kuumekouristuksia poikkeuksellisessa iässä tai erityisen runsaasti ja/tai jos hänellä todetaan kehitysviivettä.
Hoito
Kuumekouristusten ensiapuhoito toteutetaan kuten epileptisessä kohtauksessa. Yli 5 minuutin mittainen kohtaus vaatii ensiapulääkkeen. Ensisijainen lääke on suun limakalvoille annettava midatsolaami tai diatsepaami peräsuoleen (taulukko 3). Pitkittyvä kuumekouristus hoidetaan kuten epileptinen kohtaus (6,10).
Lapsen kotiutuessa huoltajille neuvotaan huolellisesti kouristuksen lääkkeetön ensiapu ja annetaan ohjeet lapsen voinnin seurannasta. Potilas asetetaan mahdollisuuksien mukaan kylkiasentoon ja pyritään turvaamaan hengitysteiden aukiolo. Lapselta otetaan pois sellaiset lämpimät vaatteet, jotka ovat helposti poistettavissa, mutta fysikaalista viilennystä ei suositella.
Jos kohtaus jatkuu yli 5 minuuttia, annetaan ensiapulääke. Jos kohtaus ei tämän jälkeen lopu muutamassa minuutissa tai jos sen loppumisesta on epäselvyyttä, soitetaan ensihoito paikalle. Ensihoidon kutsuminen on tarpeen myös, jos lapsen tajunnantila ei palaa normaaliksi kohtuullisen nopeasti kohtauksen loppumisen jälkeen.
Ensiapulääkettä ei määrätä kotiin rutiininomaisesti (6). Kohtauksessa käytettävän ensiapulääkkeen määrääminen ja ohjaaminen sen käyttöön kotona on tarpeellista ainakin silloin, kun lapsella on ollut pitkittynyt kouristus (yli 5 minuuttia) tai kouristus on uusinut saman vuorokauden aikana. Sitä on hyvä harkita myös, jos perhe asuu tai vierailee usein pitkien etäisyyksien päässä ensihoidosta.
Kuumekouristukset uusiutuvat noin 20–30 %:lla potilaista. Käytettävissä ei ole estolääkitystä, joka olisi sekä turvallinen että tehokas (7). Kuumelääkkeet (parasetamoli ja tulehduskipulääkkeet) eivät estä kuumekouristuksia tulevissa kuumeissa, mutta niitä voidaan kuitenkin käyttää hoitamaan kuumeen ja infektion aiheuttamaa epämukavaa oloa samalla tavalla kuin lapsilla yleensä.
Lapsella esiintyvät kuumekouristukset eivät estä normaalin rokotusohjelman toteuttamista. Ennemminkin on tärkeää, että kuumekouristuksille altis lapsi saa hyvän rokotesuojan vakavia infektioita vastaan. Ne voisivat herkästi altistaa hänet kuumekouristuksille.
Ennuste
Yleisesti ottaen kuumekouristusten ennuste on hyvä. Kun aiemmin terve lapsi saa yksinkertaisen kuumekouristuksen, hänen epilepsiariskinsä ja kehityksellisten haasteiden tai muun sairastavuuden riskinsä on samaa luokkaa kuin valtaväestöllä (8). Monimuotoisen kuumekouristuksen sairastaneella epilepsiariski on hieman suurempi kuin valtaväestöllä, 4–6 % (6).
Kuumekouristuksen uusiutumisen tunnettuja riskitekijöitä ovat ensimmäinen kohtaus alle 18 kk:n iässä, kouristuksen ilmaantuminen vajaassa tunnissa kuumeen noustua, kuumekouristusten esiintyminen ensimmäisen asteen sukulaisella ja kuume alle 40 °C kohtauksen yhteydessä. Uusiutumisen riski on sitä suurempi, mitä useampia riskitekijöitä lapsella on (9).
Lopuksi
Kun lapsi saa ensimmäisen kuumekouristuksen, perusterveydenhuollossa on tärkeintä tehdä tarkka kliininen arvio, jossa otetaan huomioon muiden kouristelua aiheuttavien tekijöiden mahdollisuus. Lapsi on lähetettävä päivystyksellisesti erikoisairaanhoitoon, jos kouristelu jatkui yli viisi minuuttia, kuumekouristus oli monimuotoinen tai tajunnantaso ei normalisoitunut kohtauksen jälkeen. Lähete on tehtävä myös, jos epäillään keskushermostoinfektiota tai sepsistä tai lapsen yleistila sitä muuten edellyttää.
Maria Hautala: Apurahat: Arvo ja Lea Ylppö Säätiö, Stiftelsen Alma och K. A. Snellman Säätiö, Duodecim, Lastentautien tutkimussäätiö, Märta Donner Säätiö), luentopalkkiot (Rokuan kuntoutuskeskus).
Kirsi Mikkonen: Apurahat (Arvo ja Lea Ylppö Säätiö, Lastentautien tutkimussäätiö, Suomen Akatemia), korvaus käsikirjoituksen valmistelusta (Suomalainen Lääkäriseura Duodecim), matka-, majoitus- tai kokouskulut (UCB, Orion).
Heli Helander: Apurahat (Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri), matka-, majoitus- ja kokouskulut (Sanofi Genzyme, Teva Finland, Novartis).
- 1
- Capovilla G, Mastrangelo M, Romeo A, Vigevano F. Recommendations for the management of "febrile seizures": Ad Hoc Task Force of Lice Guidelines Commission. Epilepsia 2009;50 Suppl 1:2-6. doi: 10.1111/j.1528-1167.2008.01963.x. PMID: 19125841.
- 2
- Hautala M, Arvila J, Pokka T ym. Respiratory viruses and febrile response in children with febrile seizures: A cohort study and embedded case-control study. Seizure 2020;84:69–77. doi: 10.1016/j.seizure.2020.11.007.
- 3
- Bethune P, Gordon K, Dooley J, Camfield C, Camfield P. Which child will have a febrile seizure? Am J Dis Child 1993;147:35–9. doi: 10.1001/archpedi.1993.02160250037013.
- 4
- Kang B, Kwon YS. Benign convulsion with mild gastroenteritis. Korean J Pediatr 2014;57:304–9. doi: 10.3345/kjp.2014.57.7.304.
- 5
- Shah PB, James S, Elayaraja S. EEG for children with complex febrile seizures. Cochrane Database Syst Rev 2017;10(10):CD009196. doi: 10.1002/14651858.CD009196.pub4. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2020 Apr 9;4:CD009196.
- 6
- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lastenneurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Epilepsiat ja kuumekouristukset (lapset ja nuoret). Käypä hoito -suositus 27.2.2020. www.kaypahoito.fi
- 7
- Offringa M, Newton R, Cozijnsen MA, Nevitt SJ. Prophylactic drug management for febrile seizures in children. Cochrane Database Syst Rev. 2017;2:CD003031. doi: 10.1002/14651858.CD003031.pub3.
- 8
- Verity CM, Greenwood R, Golding J. Long-term intellectual and behavioral outcomes of children with febrile convulsions. N Engl J Med 1998;338:1723–8. doi: 10.1056/NEJM199806113382403.
- 9
- Berg AT, Shinnar S, Darefsky AS ym. Predictors of recurrent febrile seizures. A prospective cohort study. Arch Pediatr Adolesc Med 1997;151:371–8. doi: 10.1001/archpedi.1997.02170410045006.
- 10
- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Lastenneurologinen Yhdistys ry:n ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Epileptinen kohtaus (pitkittynyt; status epilepticus). Käypä hoito -suositus 30.05.2016.
Patients with febrile seizures in primary healthcare
Febrile seizures (FSs) are seizures associated with fever in the absence of a secondary explanation (e.g. intracranial infection, hypoglycaemia, acute electrolyte imbalance) in children aged 6 months to 6 years. There are two types of FSs. Simple FSs are generalized seizures (usually tonic-clonic) without focal features, with a duration of under 15 minutes and with no recurrences within 24h in a previously neurologically asymptomatic child. Complex seizures have focal features such as asymmetry, and/or they last for more than 15 minutes and/or recur within 24h. After the first FS episode the child needs a medical examination. The patient should immediately be referred to a paediatrician at least in case of a seizure lasting for more than 5 minutes, a complex FS, incomplete recovery of consciousness, or suspicion of a central nervous system infection or sepsis, or if the patient’s condition otherwise requires further action. After short simple FSs, provided that the patient is fully recovered, a detailed clinical and neurologic examination and surveillance for a few hours in primary healthcare is usually sufficient. The patient should be discharged with clear instructions on the acute management of seizures. Antipyretics can be used to treat the discomfort caused by fever but they have no preventive effect on FSs. Emergency antiepileptic medication (buccal midazolam or rectal diazepam) is used if a seizure lasts longer than 5 minutes. The parents should be reassured of the favourable general prognosis of FSs.
Maria Hautala
Kirsi Mikkonen
Heli Helander
M.D., Ph.D., Specialist in Paediatrics and Paediatric Neurology
Oulu University Hospital, Clinic for Children and Adolescents
University of Oulu, MRC Oulu, PEDEGO Research Unit
heli.helander@oulu.fi
